BAB I PENDAHULUAN Pada diskusi ini kami mendapatkan kasus “ Seorang wanita yang mendadak menurun kesadarannya, berbicara mengacau dan demam tinggi”. Diskusi ini dilaksanakan dalam dua kali pertemuan yaitu pada hari rabu tanggal 26 November 2008 (sesi I) dan Jumat tanggal 28 November 2008 (sesi II), dimana tiap pertemuan berdurasi 2 jam. Diskusi dipimpin oleh Nurdiana Dwikarwati dan hasil diskusi dicatat oleh Primaputra Ademukhlis pada sesi pertama dan kedua. Ada beberapa hal yang sempat menjadi masalah dalam diskusi kelompok kami, yaitu bahwa petunjuk awal kasus sangat tidak jelas sehingga mahasiswa menjadi tidak siap untuk menjawab kasus. Hal- hal yang menonjol dalam diskusi kelompok adalah hubungan hipertiroid dengan kesadaran menurun, kehamilan, demam dan meninggalnya bayi ny. Tina. Namun dengan kepustakaan yang kami cari dan lengkapi, serta bimbingan dari tutor kami, dr. Suweino,Sp.Bkm pada sesi I dan dr.Kusumahastuti W,Sp.Bkm, masalah tersebut dapat terselesaikan dengan baik. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Pada diskusi ini kami mendapatkan kasus “ Seorang wanita yang mendadak
menurun kesadarannya, berbicara mengacau dan demam tinggi”. Diskusi ini
dilaksanakan dalam dua kali pertemuan yaitu pada hari rabu tanggal 26 November
2008 (sesi I) dan Jumat tanggal 28 November 2008 (sesi II), dimana tiap pertemuan
berdurasi 2 jam. Diskusi dipimpin oleh Nurdiana Dwikarwati dan hasil diskusi dicatat
oleh Primaputra Ademukhlis pada sesi pertama dan kedua. Ada beberapa hal yang
sempat menjadi masalah dalam diskusi kelompok kami, yaitu bahwa petunjuk awal
kasus sangat tidak jelas sehingga mahasiswa menjadi tidak siap untuk menjawab
kasus. Hal- hal yang menonjol dalam diskusi kelompok adalah hubungan hipertiroid
dengan kesadaran menurun, kehamilan, demam dan meninggalnya bayi ny. Tina.
Namun dengan kepustakaan yang kami cari dan lengkapi, serta bimbingan dari tutor
kami, dr. Suweino,Sp.Bkm pada sesi I dan dr.Kusumahastuti W,Sp.Bkm, masalah
tersebut dapat terselesaikan dengan baik.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
KASUS:
“Seorang wanita yang mendadak menurun kesadarannya, bicara mengacau dan
demam tinggi.”
Kasus Ny. Tina (20 tahun)
Ny. Tina dibawa ke IGD RS tempat saudara bekerja dengan keluhan
mendadak menurun kesadarannya disertai berbicara mengacau. Sehari sebelum
dibawa ke RS, Ny. Tina terlihat bingung dan mengeluh demam yang semakin tinggi.
Ny. Tina yang istri seorang petani itu, 2 hari sebelumnya baru saja melahirkan
bayinya yang pertama dengan bantuan seorang dukun beranak di desanya.
Pada pemeriksaan awal didapatkan:
Ny. Tina dalam keadaan spoor
koma dan pucat
TB: 148 cm
BB: 39 kg
Tekanan darah: 170/90 mmHg
Suhu: 40oC
Nadi: 140x/m regular
Gula darah sewaktu: 175 mg/dl
Hb: 8,9%
Leukosit: 11.000/mm3
Trombosit: 234.000/mm3
SGOT: 76 u/l
SGPT: 81 u/l
Ureum: 50 mg/dl
Kreatinin: 2,0 mg/dl
Ny.Tina pada saat hamil tampak semakin kurus. Sering diare dan kadang-
kadang mengeluh jantungnya berdebar-debar. Sebelum hamil ia jarang sakit. Selalu
2
aktif bekerja di rumah atau membantu suami di sawah. Menurut ibu ny. Tina, saat ny.
Tina melahirkan terdapat kesulitan sehingga prosesnya agak lama dan darah banyak
keluar. Bayi ny.Tina telah meninggal saat dilahirkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Ikterus (-)
Ronki basah halus tak nyaring di bagian basal kedua paru
Bising jantung gr II terutama di apex dengan irama gallop
Abdomen lemas, defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba
Terdapat edema +1/+1 setinggi mata kaki
Hasil pemeriksaan lab tambahan didapat:
TSH : 0,1 (n= 0,5 – 4,7μu/ml)
T4 total : 11,2 ( n = 4,5 – 10,9 μg/dl)
T3 total : 190 ( n = 60 – 181 mg/dl)
HBs Ag : (-), anti HIV : (-)
Gambaran sel darah tepi : anemia normositik normokrom dengan limfositosis
Analisa kasus
A. Anamnesis
1. Identitas
Nama : Ny.Tina
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Status : Menikah
3
Alamat : -
2. Keluhan Utama
Mendadak menurun kesadaran, berbicara mengacau dan demam tinggi.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
o Sehari sebelum dibawa ke RS, Ny.Tina terlihat bingung dan
demamnya semakin tinggi.
o Ny. Tina dalam keadaan soporo koma dan pucat
o Hipertensi stage II
o Gula darah sewaktu terganggu
o Takikardi
o Edema kaki
4. Riwayat penyakit dahulu
oDiare dan kadang-kadang jantungnya berdebar-debar
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran
oSaat hamil tampak semakin kurus, tapi sebelum hamil Ny. Tina jarang
sakit
o2 hari yang lalu baru saja melahirkan bayi yang pertama dengan bantuan
seorang dukun beranak didesanya
oSaat melahirkan terdapat kesulitan sehingga prosesnya agak lama dan
darah banyak keluar
oBayi Ny. Tina telah meninggal saat dilahirkan
6. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan mengenai:
4
oRiwayat hipertensi?
oRiwayat DM?
7. Riwayat kebiasaan
Perlu ditanyakan mengenai:
oBagaimana pola makannya?
oBagaimana nafsu makannya?
8. Riwayat medikasi
Perlu ditanyakan mengenai:
oObat apa saja yang pernah dikonsumsi ?
oPernah diberi obat/jamu oleh dukun?
B. Pemeriksaan fisik
1. Seluruh tubuh
Inspeksi:
Soporo koma dan pucat
Ikterus (-)
Perlu dilihat apakah ada eksoftalmus atau tidak?
2. Thoraks
Auskultasi
Ronki basah halus tak nyaring di bagian basal paru karena adanya
transudasi akibat hipertensi pulmonal
Bising jantung grade II terutama di apeks dengan irama gallop : pada
hipertiroid terdapat peningkatan sensitifitas katekolamin takikardi
5
kompensasi LVH dilatasi atrium kiri bising jantung gr II, irama
gallop
Palpasi (perlu diperiksa lebih lanjut)
Jugular Venous Pressure (JVP) :Untuk mengetahui gagal jantung kanan.
menyebabkan tiroid meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake naik. Sebaliknya
pada destruksi kelenjar misalnya karena radang, inflamasi, radiasi, akan terjadi
kerusakan sel hingga hormone yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam
darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormone tiroid berlebihan. Dalam hal
ini justru radioactive neck-uptake turun
Penyebab tirotoksikosis
Hipertiroid primer Hipertiroid sekunder
Penyakit graves (70%)
Gondok multinoduler toksik
Adenoma toksik
Obat: yodium berlebihan, lithium
Karsinoma tiroid yang berfungsi
Struma ovarii (ektopik)
Mutasi TSH
TSH-secreting tumor chGH secreting
tumor
Tirotoksikosis gestasi (trimester I)
Resistensi hormone tiroid
Diagnosis tirotoksikosis
Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4(T3) dan TSH, namun pada
pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal
keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormone
tiroid sehingga lamban pulih. Untuk memeriksa mata digunakan alat eksoftalmometer
Herthl. Karena hormone tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda
klinisnya ditemukan pada semua organ kita. Pada kelompok usia lanjut gejala dan
tanda tidak sejelas pada usia muda, bahkan dalam beberapa hal sangat berbeda
System Gejala dan tanda System Gejala dan tanda
Umum Tak tahan hawa
panas, hiperkinesis,
capek, BB turun,
tumbuh cepat,
toleransi obat,
youth-fullness
Psikis dan saraf Labil, iritabel,
tremor, psikosis,
nervositas, paralisis
periodik
Gastrointestinal Hiperdefekasi,
lapar, banyak
makan, haus,
muntah, disfagia,
splenomegali
Jantung Dispneu,
hipertensi, aritmia,
palpitasi, gagal
jantung
Muscular Rasa lemah Darah dan limfatik Limfositosis,
anemia,
splenomegali, leher
membesar
Genitourinaria Oligomenorea,
amenorea, libido
turun, infertile,
ginekomastia
Skelet Osteoporosis,
epifisis cepat
menutup, dan nyeri
tulang
Kulit Rambut rontok,
berkeringat, kulit
basah, silky hair
dan onikolisis
Pengobatan
Kelompok obat Efeknya Indikasi
Obat anti tiroid
Propiltiourasil (PTU)
Metimazol (MMI)
Karbimazol (CZMMMI)
Antagonis adrenergic-β
Menghambat sintesis
hormone tiroid dan berefek
immunosupresif (PTU juga
menghambat konversi
T4T3
Pengobatan ini pertama
pada graves. Obat jangka
pendek prabedah/ pra-RAI
Β-adrenergik antagois
Propanolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol
Mengurangi dampak
hormone tiroid pada
jaringan
Obat tambahan kadang
sebagai obat tunggal pada
tiroiditis
Bahan mengandung
iodine
Kalium iodide
Solusi lugol
Natrium ipodat
Asam iopanoat
Menghambat keluarnya T3
& T4
Menghambat T4 & T3
serta produksi T3
ekstratiroidal
Persiapan tiroidektomi.
Pada krisis tiroid, bukan
untuk penggunaan rutin
Obat lainnya
Kalium perklorat
Lithium karbonat
Glukokortikoids
Menghambat transport
yodium, sintesis dan
keluarnya hormone
Memperbaiki efek
hormone di jaringan dan
Bukan indikasi rutin
Pada sub akut tiroiditis
berat, dan krisis tiroid
sifat imunologis
KRISIS TIROID
Krisis tiroid adalah tirotolsikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang
terjadi. Hampir semua kasus diawali oleh faktor pencetus. Tidak satu indikator
biokimiawi pun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan kita
didasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan
yang khas maupun yang tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi kordis
satu atau lebih system organ. Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja
cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga kinipatogenesisnya belum
jelas : free-hormon meningkat, naiknya free-hormon mendadak, efek T3 pasca
transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor resiko krisis
tiroid: surgical krisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid), medical
krisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi dan sebagainya)
Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad :
Menghebatnya tanda tiroksitosis
Kesadaran menurun
Hipertermia
Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor
indeks klinis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok:
hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf.
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly seggestive, 25-44
suggestive of impeding storm, dibawah 25 kemungkinan kecil.
Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky, 1993)Disfungsi pengaturan panas Disfungsi kardiovaskular
Suhu 99-99,0 5 100-100,9 10 101-101,9 15 102-102,9 20 103-103,9 25 >104,0 30Efek pada susunan saraf pusatTidak ada 0Ringan(agitasi) 10Sedang(delirium,psikosis,letargi berat) 20Berat(koma,kejang) 30Disfungsi gastrointestinal-heparTidak ada 0Ringan(diare,nausea/muntah/nyeri perut) 10Berat(ikterus tanpa sebab yang jelas) 20