No RM.00866593
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 004/IX/FOR/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purwokerto
melalui suratnya tanggal 2 Agustus 2014 Nomor Polisi
R/001/IX/2014/Reskrim yang ditanda tangani oleh Aji Pangestu,
Pangkat AKP, NRP 198630200156 dan diterima tanggal 2 Agustus 2014,
jam 14.40 WIB, maka dengan ini saya dr. David Santoso sebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto
menerangkan bahwa pada tanggal 2 Agustus 2014, jam 14.40 WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto
telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas nama Turyanto, usia 60 tahun, jenis laki-laki,
agama Islam, alamat Tunjungmui RT 3 RW 18, Karang Moncol,
Purbalingga, mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda
motor.----------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN
:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
KORBAN:---------------------------
Identitas Umum
:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin :
Laki-laki----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Enam puluh
tahun---------------------------------------------------------------------------
a. Kronologis : Sekitar pukul 10.00 wib pasien mengalami
kecelakaan saat mengendarai sepeda motor di daerah Wangon. Pasien
membonceng saudaranya menuju Majenang. Saat mengendarai sepeda
motor tiba-tiba ada motor dari arah berlawanan dan menabrak motor
yang dikendarai pasien. Kemudian pasien langsung dibawa ke
Puskesmas Wangon dan diberikan penjahitan luka dan diberi obat.
Kemudian pasien mengantar saudaranya yang dirujuk ke RSMS sekitar
pukul 14.40 WIB. Saat di RSMS pasien merasakan kalau kakinya sangat
sakit dan sulit
digerakkan.---------------------------------------------------------B.
FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 2 Agustus
2014:------------------------------------
Keadaan
Umum:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : Composmentis
(E4M6V4)---------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per
menit---------------------------------------
c. Pernafasan : Dua puluh kali per
menit------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter
air raksa ---------------------
e. Suhu : Tiga puluh enam derajat
celsius----------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
:-----------------------------------
1. Kepala :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun
tumpul --------------------
Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
--------------------
Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun
tumpul.-----------------------------------
Hidung : Tidak terdapat tanda truma tajam maupun tumpul
---------------------------------
Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
--------------------------------
Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
--------------------------------
2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun
tumpul.--------------------------------------
3. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun
tumpul---------------------------------------
Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun
tumpul--------------------------
Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun
tumpul-----------------------------
4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
--------------------------------------
5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda
trauma tajam maupun tumpul --------------------------------.
7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
-------------------------------------- 8. Anggota gerak
:-----------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas
:-------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
--------------------------------- Kanan : Tidak terdapat tanda
trauma tajam maupun tumpul ----------------------------- Anggota
gerak bawah : Terdapat luka yang sudah dijahit sekitar 6 jahitan di
lutut sebelah kanan, ukuran panjang 6 cm, batas tidak tegas, warna
merah-----------------------
D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan.KESIMPULAN
:----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang
tersebut dapat kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang
laki-laki bernama Turyanto, enam puluh tahun, warna kulit sawo
matang, terdapat sebuah luka yang sudah dijahit pada lutut sebelah
kanan. Luka tersebut menimbulkan halangan menjalankan
pekerjaan/aktifitas dan dapat mengancam nyawa.
----------------------------
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan
sebagai
dokter------------------------------------------------------------------
Purwokerto, 2 Agustus 2014
Dokter Yang Memeriksa,
dr. David SantosoNIP.G4A013076
Lampiran