LAPORAM KASUS PSPD KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA ODS EPISKLERITIS SIMPLEKS Dokter Pembimbing: dr. Azrief Arhamsyah Ariffin. Sp.M Penyusun: Rebekka Pita Uli NIM 030.09.197 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 0
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAM KASUS
PSPD KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
ODS EPISKLERITIS SIMPLEKS
Dokter Pembimbing:
dr. Azrief Arhamsyah Ariffin. Sp.M
Penyusun:
Rebekka Pita Uli
NIM 030.09.197
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR
PERIODE 17 FEBRUARI – 22 MARET 2014
0
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tapos, Bogor
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2014 di Poli mata RS Dr. H. Marzoeki
Mahdi, Bogor.
A. Keluhan utama
Kedua mata terasa gatal sejak kurang lebih 2 minggu terkahir ini
B. Keluhan tambahan
Kedua mata terasa mengganjal serta tidak nyaman
1
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RS Marzoeki Mahdi untuk kontrol sesuai
dengan ajuran dokter sebelumnya. Pasien mersakan kedua mata terasa gatal. Selain itu
pasien juga merasakan ada yang mengganjal pada matanya serta mata menjadi tidak
nyaman. Selain itu pasien mengatakan jika pada pagi hari sulit unutk mebuka mata
karena kotoran yang mata banyak yang membuat lengket. Pasien mengaku baru
menggunakan kacamata dengan ukuran yang baru baik untuk jarak jauh dan untuk
membacanya, pasien mengaku tidak ada keluhan dengan kacamata barunya.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah seperti ini, hanya mata suka gatal saja. Pasien
juga baru menggunakan kacamata saat ini. Pasien sejauh ini menyangkal adanya alergi
terhadap sesuatu. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus
sebelumnya.
E. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengaku tidak ada yang menggunakan kcamata di keluarganya. Selain itu
pasien juga mengaku tidak ada di keluarga yang memiliki penyakit mata tertentu.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik, tidak tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : afebris
2
Pernafasan : 20x/menit
Status generalis dalam batas normal.
B. Status Oftalmologi
Mata Okular Dextra Okular Sinistra
Palpebra :
Skuama - -
Edema - -
Luka robek - -
Konjungtiva :
Warna Jernih Jernih
Injeksi Episklera Episklera
Penebalan - -
Pigmen - -
Benda asing - -
Sekret - -
Kornea :
Jernih + +
Benda asing - -
Infiltrat - -
Sikatrik - -
Arkus senilis - -
COA :
Volume Normal Normal
Isi Aquos Humor Aquos Humor
Hifema - -
Hipopion - -
Iris :
Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
3
Kripta + +
Pupil
Besar ± 3 mm ± 3 mm
Warna Hitam Hitam
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
RCL/RCTL +/+ +/+
Posisi Ortoposisi Ortoposisi
Lensa
Jernih + +
IOL - -
Gerak bola mata
Visus 2/60 2/60
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan visus menggunakan kartu Snellen (berjarak 20 feet), ditemukan
dan dikoreksi visus :
VOD : 2/60
VOS : 2/60
V. RESUME
Seorang wanita, 54 tahun, datang ke Poliklinik Mata RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
dengan untuk kontrol sesuai anjuran dokter disertai dengan keluhan kedua mata gatal. .
Selain itu pasien juga merasakan ada yang mengganjal pada matanya serta adanya
perasaan tidak nyaman. Selain itu pasien mengatakan jika pada pagi hari sulit unutk
4
mebuka mata karena kotoran yang mata banyak yang membuat lengket. Sebelumnya
pasien hanya merasakan adanya gatal pada kedua mata.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan TD pasien 120/80 mmHg, status generalis lainnya
dalam batas normal. Pada status oftalmologi, didapatkan injeksi episklera pada kedua
belah mata. Pada pemeriksaan visus didapatkan VODS : 2/60. Status oftalmologi lainnya
dalam batas normal.
VI. DIAGNOSIS KERJA
ODS Episkleritis Simpleks
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan rutin mata setiap 6 bulan ataupun jika keluhan bertambah
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Obat tetes mata:
Polydex 4x1 tetes
Obat oral :
Natrium dikofenak 2 x 1 tablet
Vitanorm 2 x 1 tablet
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
5
BAB II
PEMBAHASAN KASUS
Pasien datang dengan keluhan utama kedua mata gatal, rasa gatal ini bisa menunjukkan
adanya reaksi inflamsi pada mata. Selain itu pasien merasa ada yang mengganjal pada mata serta
adanya perasaan yang tidak nyaman pada mata. Rasa mengganjal ini yang membuat pasien
menjadi tidak nyaman. Keluhan pada saat pagi mata sulit dibuka karena kotoran mata yag
banyak serta membuat lengket kedua mata pasien. Dari keluhan yang disebutkan oleh pasien
semua mengarahkan adanya proses peradangan yang terjadi pada kedua mata pasien.
Dari pemeriksaan oftalmologi yang didapatkan hanya ada injeksi episklera dikedua mata..
Hal ini semakin menyemptikan diagnosis yang untuk pasien, yaitu peradangan yang terjadi
bukan di conjungtiva dan kemungkinan penyebabnya juga bukan dari virus ataupun bakteri.
Maka dari itu dapat ditegakkan diagnosis episkleritis simpleks dikarenakan keluhan dari
pasien dan pemeriksan oftamologi yang didapatkan hanya ada injeksi episkelera.
6
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
EPISKLERITIS
Definisi
Episkleritis merupakan reaksi radang jaringan ikat vaskuler yang terletak antara
konjungtiva dan permukaan sclera. Radang episklera disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas
terhadap penyakit sistemik seperti TB, rheumatoid arthritis, lues, SLE, dll. Dapat juga terjadi
secara spontan dan idiopatik.
Klasifikasi
Ada 2 jenis episkleritis, yaitu:
a. Episkleritis simplek
Episkleritis ini paling umum terjadi. Peradangan biasanya ringan dan terjadi dengan
cepat. Hanya berlangsung selama sekitar 7-10 hari dan akan hilang sepenuhnya setelah 2-3
minggu. Pasien dapat mengalami serangan dari kondisi tersebut, biasanya setiap 1-3 bulan.
Penyebab seringkali tidak diketahui. Biasanya jinak, sering bilateral, ada injeksi episklera,
reaksi inflamasi terjadi pada usia muda yang berpotensi mengalami rekurensi. Gejala klinis
yang muncul berupa rasa mengganjal pada mata, disertai berbagai derajat inflamasi dan
fotofobia. Terdapat pelebaran pembuluh darah baik difus maupun segmental. Wanita lebih
banyak terkena daripada pria dan sering mengenai usia dekade 40-an.
b. Episkleritis nodular
Penyakit ini lebih menyakitkan daripada episkleritis simplek dan berlangsung lebih
lama.Peradangan biasanya terbatas pada suatu bagian mata saja dan mungkin terdapat suatu
daerah penonjolan atau benjolan pada permukaan mata. Ini sering berkaitan dengan kondisi
kesehatan, seperti rheumatoid arthritis, colitis, dan lupus. Sekitar 30% penyebab skleritis nodular
7
dihubungkan dengan dengan penyakit sistemik, 5% dihubungkan dengan penyakit kolagen
vaskular seperti artritis rematoid, 7% dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus dan 3%
dihubungkan dengan gout.
Penyebab
Kebanyakan kasus adalah idiopatik, namun sampai sepertiga dari kasus mungkin memiliki
kondisi sistemik yang mendasarinya.
a) Penyakit kolagen vascular: Rheumatoid arthritis, SLE, Poliartritis nodosa, Seronegatif