Kasus Dr Josef

Dokter Pembimbing: Dr Josef Setia Budi, SpA

Disusun oleh:Selly Jaimon11-2012-233

LAPORAN KASUS KECIL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYUPERIODE 31 MARET 2014 – 7 JUNI 2014

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : By. ABA Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Kudus, 04

Mei 2014

Suku bangsa : Jawa

Usia : 10 jam Agama : Islam

Pendidikan: Belum sekolah Alamat : Piji Bakaran, RT06RW07,

Dawe, Kudus

Hubungan dengan orang tua: Anak

kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. S Ibu : Ny. M

Usia : 34 tahun Usia : 22 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa (ayah OS) dan rekam medisTanggal : 04-05-2014 Jam: 20.30 WIB

Keluhan Utama: sesak nafasKeluhan Tambahan: merintih, tidak mau

minum

Riwayat Penyakit Sekarang

OS dibawa ke UGD RSMR oleh ayahnya karena sesak nafas mulai tadi siang sekitar jam 12.00 WIB. Menurut ayah OS, OS tidak biru.

Mulai merintih dan malas minum juga sejak siang. OS sudah diberi minum ASI oleh ibunya beberapa jam setelah lahir. Awalnya masih mau minum, namun semakin berkurang mulai siang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami riwayat penyakit serupa. Riwayat asma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-) dan alergi (-).

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KehamilanIbu G2P1A0 berusia 22 tahun. Ibu

memeriksakan kehamilannya ke bidan, selanjutnya kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, menurut ayah OS, istrinya tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan.

Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah menurut ayah OS, dinyatakan normal.


KelahiranPada hari minggu tanggal 4 Mei 2014,

ibu OS dibawa ke bidan kurang lebih jam 03.00 WIB, setelah sebelumnya merasakan kencang-kencang pada perutnya saat kehamilannya berusia 39 minggu. Bayi lahir jam 05.00 WIB secara spontan. Warna ketuban tidak diketahui ayah OS, tidak ada lilitan tali pusat, tetapi bayi tidak menangis.


Paska LahirOS seorang bayi perempuan, tidak

menangis sesaat setelah lahir. BB 2600 gram, PB 48 cm, LK dan LD tidak diketahui ayah OS. APGAR skor tidak diketahui oleh ayah OS. Kelainan bawaan tidak ada. Ayah OS tidak tahu anaknya sudah diberikan suntikan apa saja.

OS sempat diberikan minum ASI namun ia tidak mau minum kurang lebih jam 12.00 WIB dan tampak sesak.

Riwayat Imunisasi

VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)

0 1 2 3 4 6 9

BCG - - - - - - -

DPT /

DT

- - - - - - -

Polio - - - - - - -

Campak - - - - - - -

Hepatiti

s B

- - - - - - -

Kesan: Imunisasi dasar belum diberikan

Riwayat Nutrisi

Susu : ASI diberikan sejak lahirMakanan sekarang : Hanya ASI

Pemeriksaan Fisik

Tanggal pemeriksaan : 04-05-2014 Pukul 17.55 WIB

Keadaan umum : Tampak lemah, merintihKesadaran : SomnolenTanda-tanda vital:

Denyut nadi : 147 x/ menit (kuat)Suhu (rectal) : 36,8°C (rectal)Laju nafas : 32 x/menit, reguler, apnea (-)Saturasi : 89% → O2 nasal canule 2 lpm →

95%

Skor Downes

Skor 3 – sesak nafas ringan

Antropometri

Berat Badan : 2600 gramPanjang Badan : 48 cmLingkar kepala : 34,5 cmLingkar dada : 31 cmLingkar lengan atas : 10,5 cm

Kesan : sesuai dengan usia gestasi

Status Gizi

Menggunakan -1 SD :WAZ: 2,6-3,2/|3,2-2,8| = -0,6/0,4 = -0,24 SD

Kesan : Gizi baikHAZ: 46-49,1/|49,1-47,3| = -3,1/1,8 = -1,72

SDKesan: Gizi baik

WHZ: 2,6-2,6/|2,4-2,6| = 0/ 0,2 = 0 SDKesan: Gizi baik

Kesimpulan: Gizi baik

Pemeriksaan Sistematis

KEPALA Normosefal, rambut hitam terdistribusi merata, tipis, ubun-ubun besar – cekung

WAJAH Tidak ada bekas luka, kulit wajah tidak terlihat ikterik maupun sianosis

MATA Mata cekung, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, membuka spontan, pupil isokor, RCL/RCTL +/+, bulu mata tipis dan berwarna hitam

TELINGA Normotia, liang telinga lapang, sekret tidak ada

HIDUNG Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, PCH +/+

MULUT Bentuk normal, lidah tidak membesar, bibir kering, sianosis (-)

LEHER KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS


Anus dan Rektum : Anus (+) normal. Tidak terdapat luka / tanda-tanda inflamasi.

Genitalia : Perempuan, tidak ditemukan kelainan.

Kulit : ikterik (-), sianosis (-),Turgor kulit perut normal, tekstur kulit halus dan lembab


Pemeriksaan Ballard Score



Kesan: usia gestasi sekitar 38 minggu

Pemeriksaan Neurologis

Refleks PrimitifSucking refleks : (+)Moro refleks : (+)Tonic-neck refleks : (+)Head lag refleks : (+)Parachute refleks : tidak dilakukanPalmar & Plantar Grasp : (+) Refleks Patologis : ( - )Tanda rangsang meningeal : (-)

RESUME

OS dibawa ke UGD RSMR oleh ayahnya karena sesak nafas mulai tadi siang sekitar jam 12.00 WIB. Menurut ayah OS, OS tidak biru. Mulai merintih dan malas minum juga sejak siang. OS sudah diberi minum ASI oleh ibunya beberapa jam setelah lahir. Awalnya masih mau minum, namun semakin berkurang mulai siang.

OS lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 39 minggu. Penyakit sebelum kehamilan tidak ada, lahir pervaginam dan sesaat setelah lahir OS tidak menangis namun tidak tampak biru.

RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak lemah, tidak aktif bergerak, merintih, kesadaran somnolen, denyut nadi 147 x/mnt - pulsasi kuat, suhu rectal 36,8°C, laju nafas 32 x/mnt (regular, pernapasan cuping hidung), saturasi oksigen 89% setelah diberikan oksigen 2 lpm menjadi 95%.

Tidak terdapat mukosa bibir sianosis. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan adanya retraksi ICS dan epigastrium. Pada auskultasi didapatkan adanya bunyi ronki basah kasar pada kedua lapang paru. Kekuatan pada keempat-empat ekstremitas didapatkan 3. Didapatkan skor Downes 3 (sesak nafas ringan).

RESUME

Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan kesan OS sesuai dengan usia gestasi. Status nutrisi didapatkan kesan status gizi baik. Pemeriksaan New Ballard Score didapatkan usia gestasi sekitar 38 minggu.

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

A. Neonatus Aterm Sesuai Masa KehamilanB. DD untuk sesak nafas:Asfiksia Neonatorum (ringan)Sindrom Aspirasi MekoniumPneumonia

DIAGNOSIS KERJA

Neonatus Aterm dengan Asfiksia ringan

Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan foto rontgen thoraksPemeriksaan Analisa Gas DarahPemeriksaan elektrolit darah

PENATALAKSANAAN

Non-Medika mentosa:Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital,

tanda asfiksia serta pulse oxymeter setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

Bila dalam observasi gangguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya, terapi untuk kemungkinan besar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang atau berat.

Non Medica-Mentosa

Dimasukkan ke dalam inkubator.Rangsang pernapasan dengan menepuk

telapak kaki apabila belum ada reaksi.Antisipasi terjadinya perburukan dan

menyiapkan alat-alat resusitasi.

Medica-mentosa

Membersihkan dan membuka saluran napas (agar jalan nafas bebas, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala). Bila perlu dilakukan pengisapan lendir.

O2 nasal canule 2 liter per menitKurangi pemberian O2 secara bertahap bila

ada perbaikan gangguan napas. Pasang jalur infus umbilikal dan beri cairan D

4:1 8 tetes per menit.Merofenem injeksi 3 x 100 mg

Medica-mentosa

Medica-mentosa

Dietetika:Pemberian minum melalui pipa lambung

(gavage feeding) jika bayi tidak mampu mengisap

Pemberian minum awal: ≤10ml/kgBB/hariASI PERAH/term formula

Edukasi

Menjelaskan orang tua tentang keadaan anaknya.

Menjelaskan kepada orang tua tentang resiko komplikasi dari keadaan yang dialami anaknya.

Mengajari orang tua OS untuk mengenali tanda-tanda kegawatdaruratan.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

Kasus Dr Josef

Documents