Asuhan Keperawatan pada Tn.G dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman: Nyeri di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan Oleh Martina Roganda Sihombing 142500013 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2017 Universitas Sumatera Utara
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Asuhan Keperawatan pada Tn.G dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman:
Nyeri di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia
Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Martina Roganda Sihombing
142500013
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
i
Universitas Sumatera Utara
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan kasihnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.G dengan Prioritas Masalah Gangguan
Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman: Nyeri di Lingkungan 1 Kelurahan Sari Rejo
Medan Polonia“ yang merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan
Program Studi DIII Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan.
Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa bantuan, bimbingan, dan
arahan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan
ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kp, Ns, M.Kep selaku Pembantu Dekan 1 Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara
3. Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II serta
Dosen Pembimbing Akademik dan Dosen Pembimbing TA yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan
Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku Wakil Dekan III
nyeri dan kaji tingkat nyeri dengan standar PQRST.
Rasional : Untuk memulihkan pengawasan keefektifan intervensi, tingkat
ansietas dapat mempengaruhi persepsi atau reaksi terhadap nyeri.
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Rasional : Membatu dalam menghilangkan ansietas.
3. Beri rasa nyaman dengan mempertahankan klien dengan kesejajaran tubuh
tetap.
Rasional : Kesejajaran tubuh yang tepat dapat membedakan nyeri, mengurangi
ketegangan sendi serta mencegah kontraktur.
4. Ajarkan teknik non farmakologi. Contoh, relaksasi, nafas dalam, imajinasi dan
sentuhan terapeutik.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi perifer.
5. Monitor tanda-tanda vital, observasi kondisi umum pasien dan keluhan pasien.
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien.
6. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang sakit.
Rasional : Nyeri dan spasme dikontrol dengan imobilisasi.
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan nyeri atau spasme otot.
Diagnosa 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri di bagian
ekstremitas bawah
Definisi : keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik :
1. Penurunan waktu reaksi.
2. Kesulitan membolak-nalik posisi tubuh.
3. Dispnea setelah beraktivitas.
4. Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas, dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping).
Universitas Sumatera Utara
23
5. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus.
6. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus.
7. Keterbatasan rentang pergerakan sendi.
8. Ketidakstabilan postur.
9. Pergerakan lambat.
10. Pergerakan tidak terkoordinasi.
Faktor yang berhubungan :
1. Intoleransi aktivitas.
2. Perubahan metabolism selular.
3. Ansietas.
4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia.
5. Gangguan kognitif.
6. Konstraktur.
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia.
8. Fisik tidak bugar.
9. Penurunan ketahanan tubuh.
10. Penurunan kendali otot.
11. Penurunan massa otot.
12. Gangguan muskuloskletal.
13. Gangguan neuromuscular.
14. Nyeri.
15. Program pembatasan gerak.
Tujuan :
Pasien dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.
Kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi
yang mungkin mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau
fungsi yang sakit.
Universitas Sumatera Utara
24
Intervensi :
1. Instruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang besar.
Rasional : Menghindar cedera akibat jatuh.
2. Bantu pasien dalam rentang gerak, latih dan bantu ROM (Range Of Motion)
pasif/aktif.
Rasional : Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi.
3. Hindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit.
Rasional : Menurunkan resiko cedera.
4. Anjurkan klien menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat
melakukan aktivitas.
Rasional : Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan mobilitas.
Diagnosa 3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi/
kelemahan
Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
Batasan Karakteristik :
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi.
2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh.
3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi.
4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air.
5. Ketidakmampuan mengatur air mandi.
6. Ketidakmampuan membasuh tubuh.
Faktor Berhubungan :
1. Gangguan kognitif.
2. Penurunan motivasi.
3. Kendala lingkungan..
4. Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh.
5. Ketidakmampuan merasakan hubungan spesial.
6. Gangguan muskuloskletal.
7. Gangguan neuromuscular.
8. Nyeri.
9. Gangguan persepsi.
Universitas Sumatera Utara
25
10. Kelemahan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien ataupun keluarga
pasien mampu melakukan tindakan personal hygiene.
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
2. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemapuan sendiri.
3. Mempertahankan aktivitas dalam penyediaan mandi.
Intervensi :
1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri secera mandiri.
Rasional : Membantu dalam merencakan pemenuhan secara individual.
2. Pantau kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi, berpakaian, toileting, dan
makan.
Rasional : Mengarahkan klien dalam kebersihan diri.
3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat
kemapuan.
Rasional : Membantu dalam mengantisipasi /merencanakan pemenuhan
kebutuhan secera individual.
4. Mengarahkan klien dalam kebersihan diri.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan
mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu.
Universitas Sumatera Utara
26
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.G
Jenis kelamin : laki - laki
Umur : 28 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Karya Bakti 1 Sari Rejo Medan
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 10 juni 2017
Diagnose Keperawatan : Fraktur Tibia Dan Fibula
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan kesakitan pada kaki sebelah kanan nya akibat
fraktur dibagian tibia dan fibula dengan skala nyeri 4.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengalami nyeri setelah kecelakaan, nyeri karena fraktur cruris.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Universitas Sumatera Utara
27
Klien mengatakan kaki kanan pasien terasa seperti ditusuk-tusuk disertai
sulit untuk bergerak.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak gelisah, meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian ekstremitas bawah sebelah kanan.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dialaminya tidak menyebar.
D. Severity (Mengganggu aktivitas)
Klien mengatakan saat ini pada ekstremitas bawah sebelah kanan tidak bisa
digerakkan dan mengalami nyeri dengan skala nyeri 4 dikaji menggunakan
skala deskriptif verbal yang mengakibatkan sulit untuk melakukan
aktivitas.
E. Time
Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 1 bulan lalu keluar dari rumah
sakit dan dirawat dirumah, nyeri timbul tiba-tiba (Nyeri berlangsung 5-10
menit).
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami asam lambung
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika asam lambung klien kambuh, klien membeli obat
ke warung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat.
F. Imunisasi
Klien mengatakan bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Universitas Sumatera Utara
28
Klien mengatakan keluarga yakni orangtua dan saudaranya tidak ada yang
mengalami riwayat sakit dan di dalam keluarga klien tidak ada penyakit
keturunan. Keluarga klien juga tidak ada yang memiliki riwayat atau mengalami
gangguan jiwa.
Genogram:
Keluarga Ayah Keluarga Ibu
Keterangan:
= Klien
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani
keadaannya dan terus berusaha agar bisa sembuh dan bisa beraktivitas
seperti biasanya.
B. Konsep diri
1. Gambaran diri
Klien menerima keadaan yang sekarang, dan tetap semangat untuk
dirinya sembuh.
2. Ideal diri
Universitas Sumatera Utara
29
Klien berharap untuk cepat sembuh agar sehingga dapat beraktivitas
seperti biasanya, dan dapat kembali berkumpul dengan keluarganya.
3. Harga diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang ini, karena
keluarga selalu memberi semangat untuk menghadapi kondisi yang
diderita saat ini.
4. Peran diri
Klien berperan sebagai orang tua.
5. Identitas
Klien berperan sebagai seorang Ayah
C. Keadaan emosi
Pasien dapat mengontrol dirinya dengan baik.
D. Hubungan social
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan istri dan anak-anaknya yang sangat berarti karena istri
dan anaknya yang merawatnya sekarang ini dirumah sakit dan yang
membantu dalam melakukan aktivitas.
b. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan dengan hubungannya dengan keluarga baik dan tidak
ada yang bermasalah.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan dengan orang lain juga tidak ada masalah.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan orang-
orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta bantuan.
e. Spiritual
Klien beragama Islam, pasien mengatakan tidak pernah menjalankan
ibadah sholat karena ia sedang sakit.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, klien tampak meringis kesakitan dengan
skala nyeri 4.
Universitas Sumatera Utara
30
B. Tanda – Tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36O C
b. Tekanan darah : 130/80 mmHg
c. Nadi : 80x/menit, denyut kuat, mudah teraba seakan- akan
memantul terhadap ujung jari serta tidak mudah hilang
: + 3
d. Pernafasan : 20x/menit
e. TB : 167 cm
f. BB : 63 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
a. Bentuk : Simetris dan bulat
b. Kulit kepala : Berminyak dan berketombe
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata
berwarna hitam dan putih, keadaan
rambut kusam
b. Bau : Rambut berbau
c. Warna kulit : Kuning langsat
Mata
a. Kelengkapan mata : Kedua mata lengkap dan simetris.
b. Palpebra : Tidak ada kelainan, dan tidak ada
infeksi.
c. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva anemis, tidak ada
kelainan.
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasal : Tulang hidung, septum masih
berada posisi normal.
b. Lubang hidung : Simetris dan bersih
Universitas Sumatera Utara
31
Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
b. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
c. Lubang telinga : Ada kotoran dan tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : Tampak tidak bersih, gigi
terdapat skaries, tidak ada perdarahan pada
gusi.
Leher
a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
c. Suara : Suara jelas
d. Denyut nadi kronis : Teraba dan tidak menonjol
Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Tampak kurang bersih kedua lengan
tangan terdapat lesi
b. Warna : Kecoklatan, sawo matang
c. Turgor : Turgor kulit akan kembali dalam waktu < 2
detik.
d. Kelembaban : Lembab
e. Warna luka : Terdapat lesi berwarna hitam pada lengan
tangan
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
g. Aksila dan clavicula : Tidak terdapat benjolan
Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inpeksi thoraks : Pergerakan dada simetris
b. Pernafasan : 20x/menit
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Universitas Sumatera Utara
32
a. Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada edema
b. Ekstremitas Bawah : Pasien mengalami kelemahan pergerakan
pada ekstremitas bawah sebelah kanan
karena memakai gips dikaki sebelah
kanan sehingga sulit untuk melakukan
aktivitasnya.
Gerakan ROM
Pinggul
Gerakan Penjelasan Rentang
Kanan
Rentang
Kiri
Fleksi Menggerakan tungkai ke depan dan
atas,
10° 100°
Ekstensi Menggerakan kembali ke samping
tungkai yang lain,
10° 100°
Hiperekstensi Mengerakan tungkai ke belakang
tubuh,
0° 30°
Abduksi Menggerakan tungkai ke samping
menjauhi tubuh,
10° 30°
Adduksi Mengerakan tungkai kembali ke posisi
media dan melebihi jika mungkin, 10° 30°
Rotasi dalam Memutar kaki dan tungkai ke arah
tungkai lain, 0° 30°
Rotasi luar Memutar kaki dan tungkai menjauhi
tungkai lain, 0° 90°
Universitas Sumatera Utara
33
Lutut
Gerakan Penjelasan Rentang
Kanan
Rentang
Kiri
Fleksi Mengerakan tumit ke arah belakang
paha,
20° 120°
Ekstensi Mengembalikan tungkai kelantai, 20° 120°
Mata kaki
Gerakan Penjelasan Rentang
Kanan
Rentang
Kiri
Dorsifleksi Menggerakan kaki sehingga jari-jari
kaki menekuk ke atas,
10° 30°
Plantarfleksi Menggerakan kaki sehingga jari-jari
kaki menekuk ke bawah,
25° 50°
Kaki
Gerakan Penjelasan Rentang
Kanan
Rentang
Kiri
Inversi Memutar telapak kaki ke samping dalam, 0° 10°
Eversi Memutar telapak kaki ke samping luar, 0° 10°
Jari-Jari Kaki
Gerakan Penjelasan Rentang
Kanan
Rentang
Kiri
Fleksi Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, 30-60° 40°
Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki, 30-60° 50°
Abduksi Menggerakan jari-jari kaki satu dengan
yang lain,
5° 15°
Adduksi Merapatkan kembali bersama-sama, 5° 15°
Universitas Sumatera Utara
34
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/selera makan : Baik.
c. Nyeri ulu hati : Tidak mengalami nyeri ulu hati
d. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan
e. Masalah makan dan minuman: Tidak ada masalah
B. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Tampak kurang bersih, kotor
b. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut berbau, gigi kurang bersih, ada
karies pada gigi
C. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi : Mandi 1 kali sehari dibantu oleh istri klien dan terkadang
memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (bagian
ekstremitas bawah).
Makan : Pasien terkadang masih dibantu untuk makan oleh istrinya
D. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : 1x/hari
b. Karakteristik feses : Konsistensi semua padat, warna cokelat
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
d. Diare : Tidak ada mengalami diare
e. Penggunaan laksatif : Tidak ada menggunakan laksatif
2. BAK
a. Pola BAK : 5 kali sehari
b. Karakter urine : Bening, tidak berbau
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada mengalami kesulitan
d. Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik
Universitas Sumatera Utara
35
IX. TERAPI OBAT
No Nama Obat Dosis Fungsi Efek Samping
1
Oral Ranitidin
150mg/24jam
Tukak lambung dan
usus 12 jari,
hipersekresi patologik
sehubungan dengan
syndrome zollinger-
Ellison.
Diare, nyeri otot,
pusing, timbul ruam
pada kulit, malaise,
eosinofila, konstipasi,
penurunan jumlah sel
darah putih, sedikit
peningkatan kadar
serum kreatinin.
2
Oral Ketorolac
30mg/24jam
Untuk penatalaksanaan
jangka pendek terhadap
nyeri akut sedang
sampai berat.
Diare, dispepsia, nyeri
gastrointestial, sakit
kepala, pusing,
mengantuk,
berkeringat.
Pasien mengkomsumsi obat oral saat merasakan nyeri timbul, dalam pengobatan
dirumah diberikan :
1. Oral Ranitidin
2. Oral Ketorolac
Universitas Sumatera Utara
36
ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1 DS:
Tn. G mengatakan nyeri dibagian
kaki kanan bawah.
DO:
1. Klien tampak gelisah, meringis
kesakitan.
2. Pada saat di kaji, klien tampak
menunjukkan sikap menglindungi
diri, khususnya kaki sebelah
kanan yang terpasang gips.
P : Nyeri setelah kecelakaan, nyeri
karena fraktur cruris.
Q : nyeri dirasa menusuk-nusuk.
R : Nyeri di bagian ekstremitas
bawah (tibia dan fibula.
S : Sulit untuk bergerak dengan
skala nyeri : 4 (sedang).
T : Nyeri timbul tiba-tiba ( nyeri
berlangsung 5-10 menit).
TD : 130/80mmhg
HR : 80x/menit
R : 20x/menit
T : 36O C
Terapi obat oral :
1. Oral Ranitidin
2. Oral Ketorolac
Fraktur
�
Pergeseran
fragmen
tulang
�
Merusak
jaringan
sekitar
�
Pelepasan
mediator
nyeri
(histamine,
prostaglandin
, bradikinin,
serotonin)
�
Ditangkap
reseptor nyeri
perifer
�
Implus ke
otak
Nyeri akut
Universitas Sumatera Utara
37
�
Persepsi
nyeri
�
Nyeri akut
2 DS:
1. Tn. G mengatakan bahwa kaki
sebelah kanan nya belum bisa
digerakkan karena masih
terpasang gips.
2. Tn. G mengatakan masih takut
menggerakkan kaki nya
karena jika digerakkan nyeri
timbul.
DO:
1. Tampak gips terpasang pada
kaki sebelah kanan pasien.
2. Pasien tampak lemah dan
takut
3. Pasien dimandikan dengan
cara di lap oleh keluarganya
(istri).
4. Dalam aktivitas nya pasien
tampak dibantu oleh
keluarganya..
Fraktur
�
Pemasangan
gips
�
Immobilisasi
�
Kelemahan
anggota
gerak
�
Keterbatasan
gerak
�
Hambatan
mobilitas
fisik
Hambatan Mobilitas
Fisik
Universitas Sumatera Utara
38
3 DS:
1. Klien belum mampu
bergerak bebas
2. Klien mengatakan
belum mampu mandi
sendiri, dan belum
bisa beraktivitas.
DO:
1. Klien mandi 1 kali
sehari.
2. Klien mandi dibantu
oleh istrinya dengan
cara dilap.
3. Gigi tampak kurang
bersih, dan ada skaries
pada gigi.
4. Rambut tampak
kurang bersih,
berminyak,
berketombe, dan
kusam.
Fraktur
�
Kelemahan
anggota gerak
�
Deficit
perawatan diri
Deficit perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
39
RUMUSAN MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN
1. NYERI AKUT
2. HAMBATAN MOBILITAS FISIK
3. DEFISIT PERAWATAN DIRI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan cedera fisik dibagian kaki sebelah
kanan ditandai dengan pasien tampak meringis dan menahan sakit.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan klien
mengatakan takut untuk menggerakkan tubuhnya karena takut nyeri timbul.
3. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan
klien belum mampu bergerak bebas dan tidak mampu mandi sendiri, sehingga
aktivitas mandi dibantu oleh istrinya.
Universitas Sumatera Utara
40
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Hari/
Tang
gal
No
DX
Perencanaan Keperawatan
Sabtu
10/06
/2017
1 Tujuan:
Nyeri berkurang/hilang
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Pain control
1. Klien mampu mengontrol nyeri (klien tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakn teknik nonfarmakologi napas dalam untuk mengurangi
nyeri)
2. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
teknik nonfarmakologi napas dalam
Pain level
1. Skala nyeri hilang atau ringan (skala 1-3)
2. Ekspresi wajah klien terhadap nyeri : secara obyektif klien tidak
mendesis, menyeringai kesakitan
Rencana Tindakan Rasional
1) Evaluasi keluhan nyeri atau
ketidaknyamanan,
perhatikan lokasi,
karakteristik nyeri dan kaji
tingkat nyeri dengan standar
PQRST.
2) Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan,
3) Beri rasa nyaman dengan
mempertahankan klien
dengan kesejajaran tubuh
tetap.
4) Ajarkan teknik non
1. Untuk memulihkan pengawasan
keefektifitan intervensi, tingkat
ansietas dapat mempengaruhi
persepsi atau reaksi terhadap
nyeri.
2. Membantu dalam menghilangkan
ansietas.
3. Kesejajaran tubuh yang tepat
dapat membedakan nyeri,
mengurangi ketegangan sendi
serta mencegah kontraktur.
4. Meningkatkan sirkulasi perifer.
5. Untuk mengetahui perkembangan
Universitas Sumatera Utara
41
farmakologi. Contoh,
relaksasi, nafas dalam,
imajinasi dan sentuhan
terapeutik.
5) Monitor tanda-tanda vital,
observasi kondisi umum
pasien dan keluhan pasien.
6) Pertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit.
7) Kolaborasi dalam pemberian
terapi farmakologi sesuai
indikasi.
kesehatan klien.
6. Nyeri dan spasme dikontrol
dengan imobilisasi.
7. Menurunkan nyeri atau spasme
otot.
Sabtu
10/06
/2017
2 Tujuan:
Tn. G dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.
Kriteria hasil :
1. Klien mampu bergerak secara mandiri
2. Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh
3. Klien mampu untuk mengubah letak tubuh secara mandiri
Rencana Tindakan Rasional
Positioning (Pengaturan posisi)
1. Instruksikan klien untuk
memperhatikan kesejajaran
tubuh yang benar.
2. Bantu pasien dalam rentang
gerak, latih dan bantu ROM
(Range Of Motion) pasif/aktif.
3. Hindari menempatkan klien
dalam posisi yang
meningkatkan rasa sakit.
4. Anjurkan klien menggunakn
postur dan mekanika tubuh
yang benar saat melakukan
Positioning (Pengaturan posisi)
1. Menghindari cedera akibat jatuh.
2. Untuk mempertahankan atau
mengembalikan fleksibilitas sendi.
3. Menurunkan resiko cedera.
4. Memaksimalkan fungsi sendi,
mempertahankan mobilitas.
Universitas Sumatera Utara
42
aktivitas.
Sabtu
10/06
/2017
3 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien ataupun
keluarga pasien mampu melakukan tindakan personal hygiene.
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
2. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
sendiri.
3. Mempertahankan aktivitas dalam penyediaan mandi.
Rencana Tindakan Rasional
Self care assistance (Bantuan
perawatan diri)
1. Monitor kemampuaan klien
dalam perawatan diri secara
mandiri.
2. Pantau kebutuhan klien untuk
kebersihan pribadi,
berpakaian, toileting, dan
makan.
3. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari dengan tingkat
keampuan.
4. Ajarkan keluarga untuk
mendorong kemandirian
klien, namun campur tangan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Self care assistance (Bantuan
perawatan diri)
1. Membantu dalam merencanakan
pemenuhan secara individual.
2. Mengarahkan klien dalam
kebersihan diri.
3. Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual.
4. Meningkatkan perasaan makna
diri, meningkatkan kemandirian
dan mendorong pasien untuk
berusaha secara kontinu.
Universitas Sumatera Utara
43
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
tanggal
pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Sabtu
10 juni
2017
08 : 00
wib
08 : 15
Wib
09 : 00
wib
09 : 30
wib
10 : 00
wib
10 : 15
wib
11 : 00
wib
12 : 00
wib
13 : 00
wib
Memberikan salam terapeutik dan
memperkenalkan diri.
Melakukan hubungan saling percaya antara
perawat dan pasien.
Mengobservasi KU (Kondisi Umum), TTV
(Tanda-Tanda Vital) pasien.
TD = 130/80mmhg, HR=80x/menit, R-
20x/menit, T : 36ºC.
Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan
PQRST.
Mengajarkan tarik nafas dalam kepada
pasien apabila nyeri timbul.
Mempertahankan imobilisasi pada kaki
kanan dan mengatur posisi tidur terlentang.
Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
Memberikan rasa nyaman dengan
mempertahankan klien dengan kesejajaran
tubuh tetap.
Menganjurkan tidur atau istirahat yang
adekuat untuk mengurangi nyeri.
Memberikan terapi farmakologi : oral
ketorolac dan oral ranitidin sesuai indikasi.
S : Klien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan bawah. O : Klien tampak menahan sakit dan meringis. P : Klien mengalami nyeri setelah kecelakaan, nyeri karena fraktur cruris. Q : Klien mengatakan kaki kanan pasien terasa seperti ditusuk-tusuk. R : Nyeri di bagian ekstremitas bawah (tibia dan fibula. S : Sulit untuk bergerak dengan skala nyeri : 4 (sedang). T : Klien mengatakan nyeri timbul tiba-tiba (nyeri berlangsung 5-10 menit). A : Masalah sebagian teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. 1. Kaji tingkat nyeri. 2. Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien. 3. Atur posisi aman dan nyaman 4. Imobilisasikan bagian yang sakit.
Mingu
11 Juni
2017
08 : 00
wib
Memberikan salam terapeutik.
Memberikan instruksi kepada klien untuk
memperhatikan kesejajaran tubuh yang
S : Pasien mengatakan
masih takut
menggerakkan kaki nya
Universitas Sumatera Utara
44
08 : 15
wib
09 : 00
wib
10 : 00
wib
11 : 00
wib
12 : 00
wib
benar.
Mengobservasi KU (Kondisi Umum), TTV
(Tanda-Tanda Vital) pasien.
TD=130/80mmhg, HR=80x/menit,
R=19x/menit, T : 37ºC.
Mengkaji kekuatan otot Tn.G (0-5 skala)
pada ekstremitas bawah dengan
menginstruksikan Tn.G mengangkat kaki
kiri kearah lurus dan sejajar dengan kaki
kanan saya beri tekanan maksimal.
Menghindari menempatkan klien dalam
posisi yang meningkatkan rasa sakit.
Mengajurkan klien menggunakan rostur dan
mekanika tubuh yang benar saat melakukan
aktivitas.
Menganjurkan klien istirahat dan tidur siang.
karena jika digerakkan
nyeri timbul.
O : Pasien tampak lemah
Tn. G tampak sulit
melakukan aktivitas ,
pasien tampak takut dan
kesakitan jika untuk
bergerak, aktivitas
kebutuhan pasien sehari-
hari dibantu keluarga .
Kekuatan otot
ekstremitas bawah Tn.G
( ekstremitas kanan
bawah = 3, ekstremitas
kiri bawah = 5).
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
dengan cara :
1. Mempertahankan
imobilisasi
2. Membantu
pasien dalam
rentang gerak
latih dan bantu
ROM (range of
motion)
pasif/aktif seperti
menggerakkan
.
Universitas Sumatera Utara
45
Senin
12 juni
2017
08 : 15
wib
09 : 00
wib
10 : 00
wib
11 : 00
wib
12 : 00
wib
Memonitor kemampuan klien dalam
perawatan diri secara mandiri. Melakukan
oral hygiene secara mandiri.
Memantau kebutuhan klien untuk kebersihan
pribadi, berpakaian, toileting, dan makan.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
normal sehari-hari dengan tingkat
kemampuan klien.
Mengajarkan keluarga untuk mendorong
kemandirian klien, namun campur tangan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
Menganjurkan tidur atau istirahat yang
adekuat.
S : Klien mengatakan
merasakan segar dan
nyaman setelah
mandi/dilap
O :
1. kulit klien tampak
kurang bersih.
2. klien mampu
melakukan perawatan
oral hygiene secara
mandiri walupun dengan
dibantu oleh istri.
A : masalah sebagian
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan.dengan cara :
Menganjurkan klien
mandi 2x sehari dipagi
hari dan sore hari.
Mendukung kemandirian
klien untuk melakukan
perawatan diri.
Mendukung melakukan
oral hygiene secara
mandiri.
Universitas Sumatera Utara
46
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 KESIMPULAN
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal disebabkan
oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Stimulus
nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan / atau mental, sedangkan kerusakan
dapat terjadi pada jaringan actual atau pada fungsi ego seorang individu.
1. Dari hasil pengkajian dengan gangguan rasa nyaman nyeri pada Tn.G dimana
Tn.G mengatakan nyeri dibagian ekstremitas bawah kanan karena fraktur
cruris. Dari hasil analisa data yang didapat, prioritas masalah keperawatan
yaitu: nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik dibagian kaki sebelah
kanan ditandai dengan pasien tampak meringis dan menahan sakit dengan
skala nyeri : 4.
2. Diagnosa yang di temukan pada saat pengkajian adalah rasa nyaman nyeri.
3. Rencana asuhan keperawatan dengan kebutuhan dasar rasa nyaman nyeri pada