KARTU PEMANTAUAN RUMAH TANGGA SEHAT NO.RUMAH NAMA KK JUMLAH KK DLM RUMAH TANGGA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA RT / RW DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN KETERANGAN :....................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... NO INDIKATOR TAHUN 2016 TAHUN 2017 TRIWULAN TRIWULAN III IV I II III IV 1 PERSALINAN DITOLONG TENAGA KESEHATAN 2 MEMBERI BAYI ASI EKLUSIF 3 MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN 4 MENGGUNAKAN AIR BERSIH 5 CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS) 6 MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT 7 MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH 8 MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI 9 MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SETIAP HARI 10 TIDAK MEROKOK DLM RUMAH 11 PEKARANGAN BERSIH 12 RUMAH BEBAS TIKUS 13 KANDANG TERPISAH DARI RUMAH 14 TIDAK PADAT PENGHUNI 15 JENDELA/VENTULASI BERFUNGSI Tulis YA apabila persalinan ditolong Tenaga Kesehatan dan tulis TIDAK apabila sebaliknya. Tulis YA apabila Ibu aktif datang ke POSYANDU dan tulis TIDAK apabila tidak aktif Tulis YA apabila Rumah Tangga menggunakan Air Bersih dan tulis TIDAK apabila tidak memenuhi. Tulis YA apabila selalu mencuci tangan menggunakan sabun dan tulis TIDAK apabila tidak CTPS. Tulis YA apabila menggunakan Jamban dan tulis TIDAK apabila tidak menggunakan Jamban. Tulis YA apabila selalu memberantas jentik setiap minggu dan tulis TIDAK apabila tidak Tulis YA apabila selalu mengkonsumsi Buah & Sayur setiap hari dan Tulis TIDAK apabila tangga tidak Tulis YA apabila rutin melaksanakan aktitas sik / olahraga dan Tulis TIDAK apabila tidak Tulis YA apabila salah satu anggota Keluarga tidak merokok di dalam rumah, dan tulis TIDAK apabila sebaliknya. Tulis YA apabila pekarangan terlihat bersih dan tulis TIDAK apabila sebaliknya. Tulis YA apabila rumah tangga bebas atau tidak didatangi tikus dan tulis TIDAK apabila sebaliknya. Tulis YA apabila kandang terpisah dari rumah tangga dan tulis TIDAK apabila sebaliknya Tulis YA apabila lokasi rumah tangga tidak padat penghuni dan tulis TIDAK apabila rumah padat penghuni Tulis YA apabila jendela rumah tangga berfungsi dan tulis TIDAK apabila sebaliknya I II III IV TAHUN 2018 TRIWULAN Tulis YA apabila keluarga selalu memberikan ASI Ekslusif dan Tulis Tidak apabila sebaliknya. KETERANGAN 1. Nomer atau kolom nomor 1 sampai 10 diisi oleh petugas PROMOSI KESEHATAN. 2. Kolom atau nomor 11 sampai 15 diisi oleh petugas KESEHATAN LINGKUNGAN. 3. Petugas Pemantau Rumah Tangga Sehat diharapkan aktif memberikan penyuluhan. 4. Keluarga atau anggota Rumah Tangga diharapkan aktif berkoordinasi bersama petugas terkait sesuai keterangan PARAF PETUGAS PROMOSI KESEHATAN PARAF PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN GANTUNGKAN PADA KARTU LISTRIK / PLN atau SEDIAKAN TEMPAT GANTUNGAN KHUSUS YANG MUDAH DIPANTAU ATAU DIJANGKAU PETUGAS DIPERBANYAK OLEH DINAS KESEHATAN LOMBOK TIMUR