KARS 2 ^ FFB 2019 - rsud.wonosobokab.go.id · PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO RSUD KRT. SET J ONEGORO Jl. Setjonegoro 1 ® (0286) 321091 / Fax. (0286) 323873 Email : [email protected]

/

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO RSUD KRT. SET J ONEGORO

Jl. Setjonegoro No 1 S 321091 / Fax 323873 E m a i l : rsudsetjonegoro@ yahoo.co.id

W ebsite : rsud.w onosobokab.go.id W O N O S O B O

56311TERAKREDITASI l’ARIPURNA

KARS

N om or : 005/CBUH/H/2019/RSUDSifat : SegeraLam piran : -H al : Undangan.

W onosobo, 2 ^ FFB 2019K epada Yth. :

1. Sekretaris D aerah Kab. W onosobo

2. Kepala Kejaksaan Negeri W onosobo3. Cam at W onosobo

4. K epala D inas Kesehatan Kab. W onosobo

5. Lurah D esa Sam bek

6. Lurah W onosobo Barat7. K epala Kajari

8. Tokoh M asyarakat

W O N O S O B O

D engan horm at, m engharap kehad iran Bapak / Saudara pada :

H ari / tanggal

J a m

Tem pat

Acara

Kam is, 21 Februari 2019

09.00 W IB

R uang W ijaya K usum a Lt. 2 (Aula)

RSUD KRT. Setjonegoro W onosobo

U ji Konsekuensi In form asi Pub lik yan g di kecualikan

D em ikian undangan kam i sam paikan, un tuk m enjad ikan periksa

dan atas kehad irannya d isam paikan terim a kasih.

Pit. D IR EK TU R RSU D KRT. SETJO NEG O RO H , JUPATEN W O NO SO BO

; DOK* TO SK E S M A S W O NO SO BO I P IN A S KE [A m N KABU PATEN W O NO SO BO

rail T sud

dr. R . D AN ANG SANANTO SASO NG KO .M M N IP : '19691206 200701 1 009

DAFTAR HADIRUJI KONSEKUENSI INFORMASI PUBLIK YANG DIKECUALIKAN

Wonosobo, 21 FEBRUARI 2019Tempat : AULA WIJAYAKUSUMA LANTAI 2 RSUD KRT. SET J ONEGORO WONOSOBO, PUKUL : 09.00 WIB

Mengetahui

Pit. D IR E K TU R R SU D KRT. SETJO NEG O RO

K AB U PATE N W O N O SO B O

D O K TE R PU SK E SM A S W O N O S O B O 1

D IN A S K ESE H ATAN K AB U PA TE N W O N O SO B O

NIP. 19691206 200701 1 009

c~

Judul Rapat

Hari

Tanggal

Pukul

Jumlah Peserta

IS I R A PA T :

NOTULEN\

i ^ o n ? e l L U g n f ' i Ih -fo rm aS i VulyUU ^ O^g U'L 0>

U a Wi f f '

iP'l Februari

(J °" ~ te (j J'o i

3G O ran%

U n J a n ^ - U i ' - i d a i o t j : I h j u r f r v W i

- P e t /v j ? r a y a v > VJn c l a i / \ ^ - U K i J c f v i ^ I c m j t •

- b a \p 1 l^ v -fv j/ r J U J' p w > y » c « - ^ c i d a P c / ^ M L c .•

4 - f c M n b y j a Y a -vo G-f L t c > J t •

V U | \ ju b K U •

d u p £ f k * _ •

4 U P ̂ w w <■ - Vj l L •

cU W v .-|t j r y>-\ c ts ~ A >— .

St Uj£ l / M —°<-^ by# -(xScx ^ XT*O ,)

______^-gUt p <^<?qV' ll̂ V 'OrlO-n^^i P<j WCj L .Z .

— \lA f o / 'r Y i ^oV ? U W ^ a w . P 7 U< c»--CA-X4 U £>--- « CVyO_)*^C\« I t J T j P ^ t—\ C'-'~«- ^ CA^-O ’y o ’ i

P e V< J v -p p o o - — J ciaJ n V k U-^~ ^ — « - y ^ - ^ —eLj^r~ uv\ K^U. V ^ '’ rj~> r \̂a>J\ V\J U A j U_ o i— cAli L-e. Ca-/&~0-4 k- o>—i— -

NOTULIS

( )

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO RSUD KRT. SET J ONEGORO

Jl. Setjonegoro 1 ® (0286) 321091 / Fax. (0286) 323873 Email : [email protected]

Website : rsud.wonosobokab.go.id W O N O S O B O

56311

K E P U T U S A N D IR E K T U R R S U D K R T . S E T J O N E G O R O K A B U P A T E N W O N O S O B O

N O M O R : 4 4 5 / O 2 > O l/ III/ 2 0 1 9 / R S U D

T E N T A N G

P E N E T A P A N D A F T A R IN F O R M A S I P U B L IK Y A N G D IS E D IA K A N D A N IN F O R M A S I Y A N G D IK E C U A L IK A N P A D A R U M A H S A K IT U M U M D A E R A H K R T

S E T J O N E G O R O W O N O S O B O K A B U P A T E N W O N O S O B O

D IR E K T U R R S U D K R T . S E T J O N E G O R O K A B . W O N O S O B O , M en im bang : a. bahw a in form asi m erupakan kebutuhan pokok setiap orang

bagi pengem bangan pribad i dan lingkungan sosia lnya serta

m erupakan bagian pen tin g bagi ketahanan nasional;

b. bahw a hak m em peroleh in form asi m erupakan h ak asasi

m anusia dan keterbukaan in form asi pub lik m erupakan

salah satu ciri pen ting negara dem okratis yang m en jun jung

tinggi kedau latan rakyat un tuk m ew ujudkan

penyelenggaraan negara yan g baik;

c. bahw a sebaga im ana pertim bangan h u ru f a dan b m aka

perlu Penetapan D aftar In form asi Pub lik Yang D ised iakan

dan In form asi Y an g D ikecualikan dengan Keputusan

D irektur RSUD KRT. Setjonegoro.

M engingat : 1. U ndang-undang Nom or 33 Tahun 2004 ten tang

Perim bangan Keuangan An tara Pem erin tah Pusat dan

D aerah (Lem baran Negara R epub lik Indonesia Tahun 2004

Nom or 126, Tam bahan Lem baran N egara Republik

Indonesia Nom or 4438);

2. U ndang-undang Repub lik Indonesia Nom or 36 tahun 2009

ten tang Kesehatan (Lem baran N egara R epub lik Indonesia

Tahun 2009 N om or 144 Tam bahan Lem baran Negara

Repub lik Indonesia Nom or 5063);

3. U ndang-undang R epublik Indonesia Nom or 44 tahun 2009

ten tang Rum ah Sakit (Lem baran Negara R epublik Indonesia

Tahun 2009 Nom or 153 Tam bahan Lem baran Negara

R epublik Indonesia Nom or 5072);

4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pem erin tahan D aerah (Lem baran N egara R epub lik Indonesia

Tahun 2014 Nom or 244, Tam bahan Lem baran Negara

M enetapkanKESATU

KED U A

R epub lik Indonesia Nom or 5587) sebaga im ana telah diubah

beberapa ka li terakh ir dengan U ndang-undang nom or 3

Tahun 2015 ten tang Perubahan K edua atas U ndang-undang

Nom or 23 Tahun 2014 ten tang Pem erin tahan Daerah

(Lem baran Negara R epublik Indonesia Nom or 5679);

5. U ndang-U ndang Nom or 25 Tahun 2009 ten tang Pelayanan

Publik;

6. U ndang-U ndang Nom or 14 Tahun 2018 ten tang

Keterbukaan In form asi Publik;

7. Peraturan Pem erin tah N om or 25 Tahun 2000 ten tang

Kew enangan Pem erin tah dan Kew enangan Prop insi sebagai

Daerah O tonom i;

8. Peraturan Presiden Nom or 76 Tahun 2013 ten tang

Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik;

9. Peraturan Bupati W onosobo N om or 51 Tah un 2010 tentang

Pola Tata K elo la Rum ah Sakit U m um D aerah KRT.

Setjonegoro (Berita D aerah K abupaten W onosobo Tahun

2011 Nom or 51) sebaga im ana te lah diubah beberapa kali

terakh ir dengan Peraturan B upati W onosobo N om or 12

Tahun 2017 ten tang Perubahan K edua A tas Peraturan

B upati W onosobo Nom or 51 Tahun 2010 ten tang Po la Tata

Kelo la Rum ah Sakit U m um D aerah KRT. Setjonegoro (Berita

D aerah K abupaten W onosobo Tahun 2017 Nom or 12).

M EM UTUSKAN:

; Penetapan Daftar Informasi Publik Yang Disediakan dan Informasi

Yang Dikecualikan) pada Rumah Sakit Umum Daerah KRT.

Setjonegoro Kabupaten Wonosobo;

Informasi Yang disediakan adalah :

In form asi yang dapat d isam paikan atau d iberikan kepada

seluruh m asyarakat yan g m em butuhkan, b isa m ela lu i w eb site,

Instagram , datang langsung ke pusat layanan in form asi di

RSUD KRT. Setjonegoro dengan m engisi b lanko perm ohonan

yang telah d ised iakan (sesuai SOP)

Informasi Yang Dikecualikan adalah :

In form asi yang tidak dapat d iberikan secara um um kepada

selu ruh m asyarakat, karen a apab ila d ibuka dapat :

mengungkap rahasia pribadi misalnya Visum Et Repertum,

R ekam M edis Pasien (riw ayat kesehatan , pendidikan ) harus

seijin atau ada Surat K uasa berm etera i dari yan g bersangkutan ,

KETIG A

KEEM PAT

in form asi yan g tidak boleh d iungkap berdasarkan Undang-

Undang, M em orandum /surat-su rat an tara Badan Pem eriksa

atau in tra Badan Pem eriksa yang s ifa tnya rahasia kecuali atas

putusan Kom isi In form asi atau Pengadilan.

: B iaya yang tim bu l ak ibat d iterb itkannya Surat Keputusan in i

d ibebankan Anggaran RSUD KRT. Setjonegroro;

: Surat Keputusan in i berlaku sejak tanggal d itetapkan, dan

apab ila d ikem udian hari terdapat kekeliruan akan d iadakan

perbaikan sebaga im ana m estinya;

D itetapkan di : W onosobo Pada Tangga l :

Pit. DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO .'••'^T^’̂ AaUPATEN WONOSOBO

Lampiran I : SK Direktur RSUD KRT. SetjonegoroKabupaten WonosoboNomor : 445/<3^O"i/K»j/2019/RSUD

Tanggal:

D A F T A R IN F O R M A S I P U B L IK Y A N G D IS E D IA K A N D A N D A F T A R IN F O R M A S I P U B L IK Y A N G D IK E C U A L IK A N P A D A R U M A H S A K IT U M U M D A E R A H K R T .

S E T J O N E G O R O K A B U P A T E N W O N O S O B O

D A F T A R IN F O R M A S I Y A N G D IS E D IA K A N

1. Profil RS, D RH D irektur RS, S truktur O rgan isasi rsud.w onosobokab.go.id

2. DPA, RENSTRA, RENJA, LRA, RBA, BOR, LOS, TO I rsud.w onosobokab.go.id

3. Pelayanan di RSUD, Fasilitas, Jum lah TT, Kelas RS rsud .w onosobokab .go.id

4. P restasi RS, Aset RS, Layanan Unggu lan rsud .w onosobokab .go.id

5. B iaya raw at Inap, B iaya Pem eriksaan rsud .w onosobokab .go.id

D A F T A R IN F O R M A S I Y A N G D IK E C U A L IK A N

1. K on tak Person Karyawan rs

2. Isi Rekam M edis Pasien

3. Is i V isum E t R epertum Pasien

4. D ata Pribadi karyaw an rs

Pit. DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO

i

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK ( RANGKAP DUA )

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

RSUD KRT. SETJONEGORO _ _Jl. Setjonegoro N o .l S 321091 / Fax 323873 «8 1

E m ail : rsudsetjonegoro@ vahoo.co .id W ebsite : rsud-w onosobo.net

W O N O S O B O - 56311

P E J A B A T P E N G E L O L A IN F O R M A S I D A E R A H ____________________________________ (P P ID ) P E M B A N T U ______________________________

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (d iisipetugas)* ......................................

Nama : .............................................................................................

Alamat : .................................... ........... ................... .......................

Pekerjaan : ............................................................................................

Nomor Telepon/Email : .............................................................. .............................

Rincian Informasi yang dibutuhkan : .............. ..................................................... .........................(tambahkan kertas bila perlu ) ............................. ................. ................................................. ...............................

Tujuan Penggunaan Informasi : ............................................................................................ .

Cara Memperoleh Informasi** : 1. □ Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat* * *

2 D Mendapatkan salinan informasi (hard copy/softcopy)***

Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. □ Mengambil Langsung

2. | | Kurir

3] | Pos

Faksimili

5.| | Email

Wonosobo, , .201.

Petugas Pelayan Informasi (penerima Permohonan)

Pemohon Informasi

(• •)

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Keterangan:♦Diisi oleh petugas berdasrkan nomor registrasi permohonan informasi publik ♦♦Pilih salah satu dengan member tanda (v)♦♦♦Coret yang tidak perlu________ ____________________________________________

Hak-hak Pemohon Informasi

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik

kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat:

Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan

intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan

keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi

nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat

pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi;

Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya

dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh

diungkapkan berdasarkan Undangundang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi

yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

II. P A S T IK A N AN D A M EN D APAT TAN D A B U KTI PERM O H O NAN INFO RM ASI

BERUPA NO M O R PEND AFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti

permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin

permintaan informasi anda kurang lengkap.

III. Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya

permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya

permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk

memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum

dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk

informasi yang dikecualikan atau tidak.

IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan

Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)

V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak

permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi

dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja

sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib

memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-

lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register

keberatan.

VL Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi

dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas)

hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.