kardioloogia Uneapnoe raviseade võib toetada …lugemist.unekliinik.ee/files/20130403-Uneapnoe-raviseade.pdf · datud hüperventilatoorse vastu-se, mis viib pCO 2 taseme allapoole

kardioloogia

Uneapnoe raviseade võib toetada südamepuudulikkusega patsienti Uneaegsed hingamishäired, valdavalt kas obstruktiivne uneapnoe või tsentraalne uneapnoe, esinevad 70%-l diastoolse ja 76%-l süstoolse südamepuudulikkusega patsientidel.MAE PINDMAA, kardioloog, Mae Pindmaa Unekliinik

ASV seade unekliiniku ravitoas. FOTO: RAUL MEE

Uneapnoe sündroomi tunnuseks on öised hingamise katkestused (sleep dis ordered breathing e SDB), mis põhjustavad une

fragmenteerumist, päevast unisust ja uneaegseid oksü hemoglobiini desaturatsioone ja/või normist madalamat keskmist saturatsiooni taset. Une­apnoe raskusastet hinnatakse apnoe­hüpopnoe indeksiga (AHI), mis on apnoede­hüpopnoede arv tunnis. AHI 5–15 on kerge, 15–30 mõõduka ja >30 raske raskusastmega uneapnoe.

Mõnel patsiendil esinevad koos mõlemad hinga­mishäired. Peamiselt on need kauakestnud obst­ruktiivse apnoe või südamepuudulikkusega pat­siendid, kellel on kujunenud krooniliselt alatalit­lev hingamise regulatsioon.

49

kardioloogia

Meditsiin Fookuses • aprill • 2013

Uneapnoe raviseade võib toetada südamepuudulikkusega patsienti

Obstruktiivne uneapnoe (obstructive sleep apnea e OSA) on iseseisev südamepuudulikkuse riskifak­tor, suurema mõjuga pigem meestele kui naistele. Südamepuudulikkuse süvenedes ning kardiaalse funktsiooni halvenedes muutub olulisemaks aga tsentraalne uneapnoe (central sleep apnea e CSA) koos Cheyne’i­Stokesi hingamisega (Cheyne-Stokes res-piration e CSR). CSA­CSRi esinemine ja raskus aste peegeldab südametöö häirumise taset ning võib olla halva prognoosi iseseisvaks näitajaks. Seda ka juhul, kui patsient on saanud maksimaalselt süda­mepuudulikkuse ravi.

Kui obstruktiivne apnoe on põhjustatud öis­test ülemiste õhuteede kokkuvajumistest koos säilunud apnoe­hüpopnoehoogude aegse hinga­

mispingutusega, siis CSA puhul hingamislihas­te liigutused nõrgenevad või puuduvad täielikult. Cheyne’i­Stokesi hingamisele on iseloomulikud vä­hemalt kolme või enama järjestikulise crescendo ja decrescendo mustriga hingamisamplituudi muutu­mise tsüklid ja üle kümne minuti kestvad või roh­kem kui viie tsentraalse apnoe või hüpopnoe epi­soodi esinemine tunnis. CSR on märk halvenenud hingamise kontrollist ning südame, kopsude ja aju koostöö häirumisest. OSA ja SCA diagnoosimise ja üksteisest eristamise kuldseks standardiks on po­lüsomnograafiline uuring. CSA korral peab üle 50% hingamishäiretest olema tsentraalset päritolu.

Enamik südamepuudulikkusega patsiente hin­geldavad ka päeval. Selline hüperventileerimine

võib olla põhjustatud kopsupaisust tingitud pulmo­naalsete vagaalretseptorite ärritusest koos tsent­raalsete ja perifeersete kemoretseptorite tundlik­kuse tõusu ning pikenenud vereringluse ajaga.

CSA­CSRi esinemisel on südamepuudulikkuse­ga patsientidel muutunud süsinikdioksiidist (CO2) sõltuva apnoe lävi, mis teeb need patsiendid pal­ju tundlikumaks alanenud CO2 partsiaalrõhuga (pCO2) apnoede suhtes. Seetõttu võib isegi vähe­ne ventilatsiooni tõus (nt reaktsiooniks aju virgu­misele) neil patsientidel provotseerida tsentraalse apnoehoo. Apnoehoo ajal tõuseb pCO2, kuni ületab taas apnoekünnise. Ka mitmed muud mehhanis­mid aitavad kaasa kujunevale crescendo­hingami­sele: nendeks on nii retseptorite suurenenud tund­likkus CO2­le kui ka südamepuudulikkusega pat­siendi pikenenud vereringluse ajast põhjustatud halvenenud tagasiside.

Seega, peamised tegurid CSA­CSRi patsientidel on madal pCO2­tase ja hüperventilatsioon, mis eris­tavad neid OSA­patsientidest ja tingivad seega ka ravistrateegiate erinevuse. Et stabiliseerida CSA­CSRi hingamist, peab langenud pCO2 väärtust tõst­ma või normilähedast väärtust hoidma. See on ot­se vastupidine OSA patsientidele, kelle puhul ravi­võtted on suunatud kõrgenenud või kõrgemapool­se pCO2­taseme alandamisele või uneaegsete eba­adekvaatsete pCO2­taseme tõusude ennetamisele.

EESMÄRK HOIDA HAIGEL ÄRA ÕHUTEE AHENEMINEASV kontseptsiooni töötas välja Teschleri töögrupp eesmärgiga tagada puuduliku tööga südamele ma­dalad lõppekspiratoorse püsiva positiivrõhu (positi-ve airway pressure e PAP) tasemed, et tagada südame­le kasulik hemodünaamiline efekt. Selle eesmärk on hoida uneapnoehaigel ära potentsiaalne õhutee ahenemine või sulgus tsentraalse apnoehoo lõpul ning toetada spontaanset ventilatsiooni erinevate inspiratoorsete (sissehingatavate) rõhutoetustega. Kui patsiendil spontaanne hingamine lakkab, tõs­tab ASV sissehingatavat rõhku või toetab ventilat­siooni kasutades kohandatud hingamise sagedust ja mahtu. Kui spontaanne hingamine paraneb, vä­heneb toetus järk­järgult. Erinevate ASV­aparaatide algortimid võivad erineda, kuid kõigi ASVde taot­letav eesmärk on tagada madalam ventilatsiooni­tase, kui on pikaaegne keskmine spontaanne ven­tilatsioon. Nii saab pCO2­taseme normaliseerimi­sega vähendada öist hüperventilatsiooni ja hüper­ventilatsiooni riski.

RAVI MÕJUTAB VERERÕHKU JA MUUDKIRavi ASV abil võib langetada vererõhku (vahel ka liigselt) ja südamesagedust, tõsta südame löögi­mahtu ja väljutusfraktsiooni, vähendades nii süs­teemset veresoonkonna resistentsust. ASV kasuta­mine tõstab intratorakaalset rõhku ja vähendab va­sema vatsakese transmuraalset rõhugradienti, see­ga vähendades vasema vatsakese järelkoormust.

Kanadas tehtud CANPAP (Canadian continuous po-sitive airway pressure) uuring selgitas, et efektiivne öiste hingamishäirete mahasurumine parandab

51Meditsiin Fookuses • aprill • 2013

ASV on tõestanud end kui kõige efektiivsem ja paljutõotavam kättesaadav ravimeetod muude kõrval.

südamepuudulikkusega CSA­CSRi patsientide prognoosi.

Südamepuudulikkusega patsientide soostumus raviks on ASV puhul kõrgem kui muud tüüpi PAP­aparaatide puhul. Lähtuvalt kirjandusest, peab apnoe­hüpopnoe indeks AHI püsiva positiivrõhu raviga langema alla teatud taseme (vähemalt alla 15), see saavutatakse ASV­ravil kõige usaldusväär­semalt ja efektiivsemalt.

Ka elukvaliteedi (QOL) tõus on uuringute and­metel parem ASVd kasutavatel patsientidel. Süda­mepuudulikkuse sümptomite taandumist (NYHA funktsionaalse klassi alusel) ja elukvaliteedi para­nemist on ASV kasutajatel väitnud mitu uuringut, ka seda, et paranevad biokeemiliste parameetrite (nt natriureetilise peptiidi kontsentratsiooni) näi­tajad ning vasema vatsakese väljutusfraktsioon, kuue minuti kõndimise testi ja kardiopulmonaal­se koormustesti tulemused.

Pikaaegse ravi korral on täheldatud, et koos sü­dametöö paranemisega on vähenenud mitraalklapi regurgitatsioon. See võib olla tingitud vasema vat­sakese täitumisrõhkude alanemisest ja pulmonaal­sete J­retseptorite aktiveerumise vähenemisest – mis on CSA­ CSRi puhuse hüperventilatsiooni võt­memehanismideks. Seega, lõpptulemusena saavu­tatakse stabiilsem gaasivahetus koos paranenud hingamise kontrolliga.

OSAd ja eriti CSA­CSRi seostatakse suurenenud sümpaatilise närvisüsteemi erutusega, mis on ise­seisvalt seotud südamepuudulikkuse puhuse halva prognoosiga. Kombinatsioonis teiste ebasoodsate faktoritega, nagu hapniku desaturatsioon, tõusnud vasema vatsakese seina pinge ja järelkoormus, ve­rerõhu kõikumised, võib see viia halvaloomuliste ventrikulaarsete rütmihäirete tekkele.

ASV­ ravi võib vähendada selliseid eluohtlikke

kardioloogia

Cheyne’i-Stokesi episoodide kompenseerimine AutoSet CSi abil.

rütmihäireid (vähemalt osaliselt) sekundaarselt sümpaatilise närvisüsteemi toonuse vähenemise kaudu. See võib kaasa aidata südamepuudulikku­sega patsientide paremale elumusele.

Kuigi uuringuid CSA­CSRi kohta on tehtud alles piiratud mahus, on ASV tõestanud end kui kõige efektiivsem ja paljutõotavam kättesaadav ravi­meetod muude meetodite kõrval (ravimid atse­tasolamiid, teofülliin, hapnikravi, surnud ruu­mi ja CO2­taseme suurendamine, n. phrenicus’e sti­mulatsioon). Edasised uuringud sellel alal pea­vad tuginema põhjalikele kardiovaskulaarsetele uuringutele.

Oluline on diagnoosida uneaegseid hingamis­häireid südamepuudulikkusega patsientidel ja eristada, kas tegemist on OASA või CSA­CSRiga, et valida õige püsiva positiivrõhu seade ja ravi algo ritm.

Kui uneapnoe on diagnoositud, on kõigepealt vaja elimineerida raskendavad tegurid, st hoiduda

alkoholist ja sedatiivsetest ravimitest, tõsta voodis peaosa (päitsi) ning eelista­da magamisel küliliasendit seliliasendi­le, et hoida ära ülemise õhutee obstrukt­sioon keele allavajumise tõttu. Kehakaalu tuleb langetada, sest populatsioonipõhis­te uurin gute andmetel korreleerub keha­kaalu alandamine 10% ulatuses AHI ala­nemisega 26%.

Südamepuudulikkuse puhul tuleb ta­gada efektiivne diurees ekstravaskulaar­se vedeliku kogunemise vähendamiseks. AKE inhibiitorid ja beetablokaatorid on tõestanud oma toimet kroonilise süda­mepuudulikkuse puhuses OSA­ravis, tõe­näoliselt parandades varjatud südame­puudulikkust.

Standardraviks OSA puhul on püsiva positiivrõhu (CPAP e continuous positive airway pressure) ravi hästiistuva ninamas­kiga. CPAP­ravi likvideerib öised hinga­miskatkestused, lisatoimena alandab ve­rerõhku, vähendab öiseid rütmihäireid ja kolesteroolitaset, vähendab insuliini re­sistentsust ja hõlbustab dia beediravi juh­timist, alandab põletikuliste tsütokiinide taset, pöörab tagasi auto noomsed häired ja parandab endoteeli funktsiooni.

Südamepuudulikkusega patsiendid va­javad erilist tähelepanu, kuna neil või­vad esineda nii OSA kui ka CSA. Kellel on ülekaalus OSA, võivad saada abi CPAP­ ravist, sest CPAP alandab sümpaatilist aktivatsiooni, parandab südame süstool­set funktsiooni, märkimisväärselt vä­hendab vasema vatsakese lõppsüstool­set dia meetrit ja parandab elukvaliteeti.

Ühe uuringu põhjal parandas CPAP vase­ma vatsakese väljutusfraktsiooni keskmi­selt 25%­lt kuni 33,8%­ni.

CSA­ravi südamepuudulikkusega pat­sientidele võib abiks olla kahetasemelise positiivrõhu ventilaator (BiPAP e VPAP), mis moduleerib sissehingatava õhurõ­hu taset, et saavutada eesmärgiks seatud inspiratoorne rõhk. Tõenäoliselt saab se­dasi mõjutada nii kopsuturset kui ka ala­nenud kopsuvenitatavust.

Adaptatiivse servoventilatsiooni (ASV) ravi on positiivse rõhu tehnoloogia ravi, mis jälgib patsiendi hingamismustrit ja kohandab igale hingetõmbele vastava rõ­hu toetuse, et tasakaalustada hingamise mahu muutlikkust.

Hüperventilatsiooni perioodide ajal alandab see rõhutoetusega ventilatsiooni taset ja apnoede ajal tõstab. ASV parandab

Uneapnoe ravi üldisemalt

Lisaseletusi CSA puhul tuimeneb keha ventila-

toorne vastusreaktsioon ning kaob hingamise kontrollsüsteemi peen kooskõlastus. Eriti tavaline on see südamepuudulikkuse või insuldiga patsientidel, kellel on häirunud une-aegsed hingamise kontrolli mehha-nismid. CSA-patsientidel on tõus-nud kemoretseptoorne tundlikkus: suhteliselt tagasihoidlikud öise pCO2 tõusud võivad neil esile kutsuda liial-datud hüperventilatoorse vastu-se, mis viib pCO2 taseme allapoole apnoe läve. Selle tulemusena järg-nev apnoe põhjustab CO2 astmeli-se tõusu, muutes sellise tsüklilisu-se püsivaks. Pikenenud vereringluse aeg võib edaspidi veelgi edasi lükata (viivitada) kemoretseptorite vastust hüpoksiale ja hüperkapniale, järgne-valt veelgi desünkroniseerides tsir-kulatoorseid, respiratoorseid ja neu-roloogilisi süsteeme.

52

kardioloogia

Meditsiin Fookuses • aprill • 2013

Soomes on käimas rahvusvaheline uuring, kus 3 aasta jooksul jälgitakse eri ravimeetodite mõju.

nii südamefunktsiooni näitajaid (LVEF, NYHA klass, NT­proBNT, CRV) kui ka elu­kvaliteeti, füüsilist jõudlust ja hingami­se stabiilsust CS­hingamisega südame­puudulikkusega patsientidel.

Tänapäevased juhendmaterjalid ei soo­vita öist hapnikravi uneapnoe haigete­le, kuna lisatav hapnik võib pikendada apnoehooge ja potentsiaalselt süvenda­da öist hüperkapniat hingamishäiretega patsientidel.

Patsientidele, kellel esineb CPAP­ ravi talumatus, võivad osutuda kasulikuks vähema efektiivsusega meetodid, nt suu­sisesed vahendid, teatud ninaneelu piir­konna kirurgiline ravi, hääleharjutused, kaelalihaste toonust tõstvad meetodid, isegi didgeridoo mängimine. Uus meetod või menetlus tulekul on transvenoosne n. phrenicus’e elektrostimulatsioon, et er­gutada CSA­haigetel diafragma liikumist.

Soomes on käimas rahvusvaheline uuring SERVE­HF, kus jälgitakse kolme aasta jooksul alanenud kontraktsioonivõi­mest (EF<45%) põhjustatud kroonilise sü­damepuudulikkusega CSAga haigete ravi ja võrreldakse nii medikamentoosselt kui ka CS­seadme abil ravitud haigeid.

TSENTRAALSET UNEAPNOED (central sleep apnea e CSA) esineb uneaegsetest hinga­mishäiretest u 10%­l. Seda iseloomusta­vad korduvad hingamisseiskused kestvu­sega ≥ 10 sekundi ning sagedusega üle viie korra tunnis, kusjuures selliste hoogude puhul lakkab hingamislihaste pingutus ning hoogudega kaasnevad sagedased aju

lühiaegsed ärkamised (arousals) ja/või päe­vane unisus.

Sageli esineb Cheyne’i­Stokesi tüüpi crescendo-decrescendo­hingamismuster, kui tahhü­ ja bradüpnoed esinevad vaheldu­valt hüperpnoede ja apnoedega.

Selliste hingamishäirete puhul sõltub ventilatsioon väga olulisel määral meta­boolsest kontrollsüsteemist ja eriti arte­riaalse pCO2 tasemest. Tavaliselt on päe­vane CO2 normaalne e eukapniline.

Soodustavad faktorid on südamepuu­dulikkus, insult, neerupuudulikkus. Kui haigel on uneapnoe, siis on riskifaktori­teks meessugu, vanus üle 60 aasta, koda­de fibrillatsiooni olemasolu ja hüpokapnia (s.o ärkvel PaCO2 ≤38 mmHg).

CHEYNE’I-STOKESI HINGAMINE (Cheyne- Stokes respiration e CSR) esineb tavaliselt südamepuudulikkusega patsientidel, kuid seda kirjeldatakse ka neuroloogiliste, neu­rovaskulaarsete häirete, neuromusku­laarsete häirete ja dementsuse puhul ning teatud ravimite kasutamise järgselt (tok­siline entsefalopaatia).

CSRi iseloomustab tõusnud päevane unisus, insomnia või episoodiline öine düspnoe. Tavaliselt esineb üleminekul ärkvelolekust NREM­unne ning S1 ja S2 (pindmine uni) ajal. Tavaliselt hajub S3, S4 (sügav uni) ja REMis. Arousal’id on kas ap­noede lõppedes või ka mõned hingetõm­bed pärast ventilatsiooni taasalustamist. Apnoede ja hüpopnoedega kaasneb tava­liselt tagasihoidlik oksühemoglobiini de­saturatsioon, mis langeb harva <80–85%.

Polüsomnograafia andurid, mis edastavad biosignaale. FOTO: RAUL MEE