Kardioembolizační mozkové příhody z pohledu kardiologa

Kardioembolizační mozkové příhody z pohledu kardiologa

MUDr. David Zemánek

Kardiologické oddělení

KC FN Motol Praha

Cévní mozkové příhody - etiologie

Cévní mozkové příhody

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CMP

ischemickéCMP

intracereb.krvácení

subarach.krvácení

Ischemické CMP

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ateroembolické

ostatní

kardioembol.

malé tepny

ateroembolické

Warlow Ch, Lancet, 2003

Kardioembolizační CMP - příčiny

Zdroj embolizace Doložené příčiny Suspektní příčiny

Pravo-levý zkrat - PFO, DSS

plicní AV malformace

Levá síň fibrilace síní

myxom, jiné nádory

aneurysma septa

Mitrální chlopeň revmatická choroba

infekční endokarditis

mitrální náhrada

kalcifikace anulu

prolaps Mi chlopně

non-infective IE, SLE

Levá komora AIM, DKMP

Nádory, srdeční selhání

aneurysma LK

kontuze

Aortální chlopeň infekční endokarditis

aortální náhrada

kalcifikace chlopně, RCHS

non-infective IE, SLE

Srdeční manipulace srdeční operace

katetrizace, intervence

-

Kardioembolizační CMP - diagnostika

EKG – poruchy srdečního rytmu, Holterovo 24-h monit. Zobrazovací metody:

- echokardiografie – je základní zobrazovaci metodou- TTE – zhodnotí srdeční funkci, velikost odd.,

nedobré zobrazení LAA a septa síní (PFO, ASD), neinvazivní

- TEE dobrá senzitivita na zobrazení útvarů a trombů v srdečních odd., vegetace, dobré zobrazení a kvanti-fikace zkratů, zobrazení aorty, ale semiinvazivní metoda- multislice CT – dobré zobrazení srdečních struktur, radiační zátěž, špatné zobrazení a kvantifikace zkratů- magnetická resonance – dobré zobrazení srdečních struktur, neinvazivní, částečná schopnost zobrazení zkratů, vysoká cena

Kardioembolizační CMP - diagnostika

Trombus v oušku levé síně (TEE) Defekt septa síní 2.typu (TEE)

Kardioembolizační CMP - diagnostika

Spont. echokontrast u pacienta s mitrální náhradou (TEE)

Vegetace při IE na mitrální chlopni (TTE)

Kardioembolizační CMP - diagnostika

Trombus v hrotu levé komory (CT) Trombus v hrotu levé komory (MRI)

Fibrilace síní

Nejčastější příčina kardioembolické CMP Epidemiologie - nejčastější porucha

srdečního rytmu, její prevalence vzrůstá s věkem (0,1% u mladších 55 let, 9,0% u osob starších 80 let) a také se mírně zvyšuje (dříve 0,45% a dnes 0,95%)

Patofyziologie - vzniká z ektopické aktivity jednoho nebo více fokusů v přítomnosti jednoho nebo více re-entry okruhů

Klinický obraz – velmi různorodý (palpitace, dušnost, …) až po asymptomatické pacienty

Prevalence fibrilace síní

Stewart S, Int J Cardiol, 2002

Fibrilace síní

Klasifikace: První dokumentovaná – první epizoda Paroxysmální – spont. ukončení do 48 h Perzistentní – ataky končí po intervenci Permanentní – arytmie zůstává i přes léčbu

Léčba: Kontrola rytmu versus frekvence – výsledky ve studiích

podobné, záleží na pacientovi Farmakologická – amiodaron, dofetilid, propafenon, … Nefarmakologická – kardiostimulace, neselektivní RF

ablace, selektivní ablace, chirurgická léčba (MAZE) Prevence tromboembolických komplikací

Fibrilace síní – prevence

Harg RG, NEJM, 2003 ACC/AHA/ESC guidelines, 2001

Embolizační příhody a kardioverze

Gallagher, J Am Coll Cardiol, 2002 Berger, Am J Cardiol, 1998

Fibrilace síní – doporučení

Antikoagulační léčba je doporučena pro všechny pacienty s FiS, kteří mají více než jeden z těchto rizikových faktorů (věk ≥ 75 let, hypertenze, srdeční selhání, EF LK ≤ 35% a diabetes mellitus) (IA)

Učinná léčba má rozmezí INR 2-3 (IA) Antikoagulační léčbě je indikována u

pacientů s mechanickou náhradou (IA) dle typu náhrady je třeba zvážit vyšší INR (IB)

Antiagregační léčba je alternativou warfarinu u pacientů s nízkým rizikem (IA)

Fibrilace síní – doporučení

Antitrombotická léčba (ASA 325mg) je vhodná pro pacienty s jedním nebo s žádným rizikovým faktorem (věk ≥ 75 let, hypertenze, srdeční selhání, EF LK ≤ 35% a diabetes mellitus) (IIa A)

Antiagregační léčba má stejná kritéria u perma-nentní, perzistentní a paroxysmální FiS (IIa B)

Antikoagulační léčbě v rozmezí INR 1,5-2,0 u pacientů starších 75 let bez jasné kontraindikace její léčby, ale se zvýšeným rizikem krvácení (IIa C)

Antikoagulační léčbe je indikována pro pacienty mladší 60 let bez rizikového faktoru (III C)

Další poruchy rytmu

Embolizační příhody jsou rizikem nejen u fibrilace síní, ale i u dalších supraventri-kulárních artymií s prolongovaným trváním (např. typický i atypický flutter síní, síňové reentry, …)

U těchto pacientů je indikována antiagregační a antikoagulační léčba jako u fibrilace síní

Optimální léčbou je kurabilní nefarmakolgická léčba (pokud je to možné), jako např. radiofrekvenční ablace (vysoká úspěšnost až 80-100%)

Novinky v antikoagulační léčbě

Warfarin – zavedený účinný lék s četnými nevýhodami (pravidelné odběry krve, interakce s řadou léků a s potravou, nemožnost predikce účinku)

Nové perorální léky:- přímé inhibitory trombinu (dabigatran, ximelagatran – NÚ hepatopatie)- přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban, apixaban)

Srdeční selhání a CMP

u srdečního selhání je riziko ischemické CMP v rozmezí 1,3 až 2,4 procenta/rok

U pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory dochází k relativní stáze krve, a tak se zvyšuje pravděpodobnost formace trombu

akutní infarkt myokardu (především přední stěny) zvyšuje riziko nejvíce v prvních 3 měsících (v době reperfůzní léčby je pozorováno zlepšení)

Srdeční selhání a CMP

Je tedy indikováno léčení antikoagulancii? ANO:

- současná fibrilace síní permanentní nebo paroxysmální

- proběhlá embolizační příhoda (včetně ischemické CMP)

- po rozsáhlém IM přední stěny po 3 měsíce NE: u ostatních není postup jasný (probíhá

studie WARCEF – warfarin/ASA)

Kryptogenní CMP

asi 35-40% ischemických CMP je kryptogenních Otevřené foramen ovale (PFO) a aneurysma

síňového septa jsou považovány za možné příčiny kryptogenní CMP

Jedním z možných mechanismu je tzv. paradoxní embolizace malý trombus ze systémového řečiště se dostane pravo-levým zkratem do systémoveho arteriální řečiště (PFO)

Aneurysma síňového septa je rizikové pro možnost tvorby trombů

U pacientů s kryptogenní CMP je významně vyšší zastoupení PFO než u kontrolní populace především u mladších (36–54% vs 15-25%)

PFO a aneurysma síňového septa

Diagnostika:- transkraniální doppler – obecně P-L zkrat- transtorakální echokardiografie- jícnová echokardiografie – semiinvazivní metoda

Léčba:- prevence embolizačních příhod

- antikoagulační th – PFO a aneurysma po CMP

- antiagregační th – PFO nebo aneurysma septa - perkutánní uzávěr PFO – bezpečná metoda, která je technicky dobře zvládnutá, vhodná především pro mladší nemocné ebo některé rizikové skupiny, nejsou randomizovaná data

Foramen ovale patens

Průnik mikrobublin do levé síně přes PFO při Valsalvově manévru

Uzávěr PFO Amplatzovým okludérem

Ostatní kardiální příčiny iCMP

Infekční endokarditis – mozková embolizace z vegetací je indikací k chirurgické léčbě

Chlopenní protézy – mají výrazný trombogenní potenciál, proto jsou standardně antikoagulovány (mitrální > aortální), antikoagulace není indikována u bioprotéz

Srdeční nádory – jedinou léčbou je i v případě benigních nádorů kardiochirurgie (diferenciálně je někdy těžké odlišit trombus)

Srdeční katetrizace má riziko cerebrovaskulární příhody 0,07% (Scanlon, JACC, 1999)

Závěr:

Kardioembolizační mozkové cévní příhody představují závažný medicínský problém

Ačkoliv jsme v jejich diagnostice a léčbě v poslední době postoupily kupředu, zůstává v této oblasti ještě mnoho nezodpovězených otázek