KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI MASYARAKAT SEKITAR …

KUESIONER PENELITIAN

JUDUL :

KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI MASYARAKAT SEKITAR

AMAL USAHA MUHAMMADIYAH DI SELOTO SUMBAWA BARAT

Dalam rangka penyempurnaan pelaksanaan penelitian ini, saya sangat mengharapkan

bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i dapat membantu memberikan keterangan berkaitan dengan

pertanyaan penelitian. Keterangan yang diberikan Bapak/Ibu/Saudara/i sangat berguna

dalam kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Setiap keterangan

yang disampaikan akan dirahasiakannya.

Segela keterangan yang diberikan Bapak/Ibu/Sdr/i dalam mendukung kelancaran dan

penyempurnaan data, atas kerjasama dan bantuannya disampaikan penghargaan dan terima

kasih.

Mengetahui, Petugas Wawancara

Peneliti

Ibrahim [ ............................. ]

No. Quesioner

I. Identitas Responden

1. Nama Responden [KK] :

2. Jenis Kelamin : [ ] Laki-Laki [ ] Perampuan

3. Umur : Tahun

4. Alamat : RT : Dusun :

Desa : Kec :

5. Struktur Anggota Keluarga :

No Nama Hubungan

Dengan

Kepala

Rumah

Tangga

[Kode]

Jenis

Kela-

min

[Kode]

Umur

[Tahun]

Status

Penik-

ahan

[Kode]

Pendidikan

Terakhir

Yang

Tamatkan

[Kode]

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Keterangan :

Kode Kolom [7]

1. Tidak Pernah

Sekolah/Belum

Tamat SD

2. SD/Sederajat

3. SLTP/Sederajat

4. SMU/Sederajat

5. Perguruan Tinggi

Kode Kolom [6]

1. Belum

Kawin

2. Kawin

3. Cerai

Hidup

4. Cerai Mati

Kode Kolom [4]

1. Laki-Laki

2. Perempuan

Kode Kolom [3]

1. Kepala

Keluarga

2. Istri / Suami

3. Anak

4. Famili Lain

Lainnya ......

II. Jenis Pekerjaan Pekerjaan / Mata Pencaharian

6. Jenis Pekerjaan/Mata Pencaharian Rumah Tangga

No

Nama Anggota

Keluarga

Hubungan

dalam

Keluarga

Pekerjaan Nilai

Pendapatan Pokok Sampingan

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

Keterangan :

7. Kepemilikan lahan

No Status Penguasaan

Lahan

Luas Lahan Menurut Jenis [m2]

Total

Sawah Tegal/kebun Pekarangan

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

A. Milik Sendiri

1 Dikerjakan Sendiri

2 Digadai

3 Disakap

4 Disewa

B Bukan Milik Sendiri

5 Menyewa

Kode Kolom [4]

1. PNS

2. Polisi/TNI

3. Karyawan

4. Pengusaha

Kode Kolom [5]

1. Pertanian

2. Tukang

3. Bengkel

4. Nelayan

5. Pedagang

6. Buruh

5. Petani

6. Pedagang

7. Tukang

8. Lainnya.......

6 Menggadai

7 Menyakap

C Total Punguasaan

8. Usaha Rumah tangga

No Usaha Hasil Per Bulan

[Rp]

Pendapatan Se

Tahun [Rp]

Ket

[1] [2] [3] [4] [5]

1 Pertanian/Pekebunan

1. Padi

2. Sayur

3. Buah

4. Lainnya......

2 Perikanan/hasil laut

1. Ikan

2. Udang

3. Kepiting

4. Lainnya ....

3. Peternakan

1. Kerbau

2. Sapi

3. Kuda

4. Kambing

5. Domba

6. Ayam

7. Lainnya....

4 Jasa

5. Perdagangan

6. Lainnya .....

Total pendapatan

9. Pengeluaran Rumah Tangga

No Pengeluaran Untuk Makanan Selama Seminggu [berasal dari

pembelian, produksi sendiri dan pemberian]

Jumlah

[Rp.]

[1] [2] [3]

1. Padi-padian [Beras, jagung, terigu tepung beras, tepung

jagung dll]

2. Umbi-umbian [Ketela pohon, ketela rambat, kentang,

gaplek, talas, sagu, dll]

3. Ikan [Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang dll]

4. Daging [Daging sapi/kerbau/kambing/domba/ babi /ayam,

jeroan, hati, limpa, abon, dendeng, dll]

5. Telur dan susu [Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu

kental, susu bubuk dll]

6. Sayur-sayuran [Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang

panjang, buncis, bawang, cabe, tomat, dll]

7. Kacang-kacangan [Kacang tanah/hijau/ kedele/

merah/tunggak/mete, tahu, tempe,tauco, oncom, dll]

8. Buah-buahan [Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak,

duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dll ]

9. Minyak dan lemak [Minyak kelapa/goreng, kelapa,

mentega, dll ]

10. Bahan minuman [Gula pasir, gula merah, teh,kopi, coklat,

sirup, dll ]

11. Bumbu-bumbuan [Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi,

kecap, vetsin, dll ]

12. Konsumsi lainnya [Mie instant, mie basah, bihun,

makaroni/mie kering]

13. Makanan dan minuman jadi [Makanan jadi roti, biskuit,

kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, dll ]

14. Minuman non alkohol [Soft drink, es sirop, limun, air

mineral, dll]

15. Tembakau dan sirih [Rokok (rokok kretek, rokok putih,

cerutu]

16. Jumlah makanan [Rincian 1 s/d 15 ]

10. Pengeluaran Rumah tangga [ lanjutan ]

No Pengeluaran Bukan Makanan Sebulan Yang Lalu

[Rp]

12 Bulan Yang

Lalu

[1] [2] [3] [4]

17. Perumahan dan fasilitas rumah

tangga

a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa

rumah [Milik sendiri, bebas

sewa,dinas dll ]

b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan

ringan

c. Rekening listrik, air, gas, minyak

tanah, kayu bakar, dll

18 Aneka barang dan jasa [Sabun

mandi/cuci, kosmetik, perawatan

rambut/muka, tissue dll ]

19 Biaya pendidikan [uang pendaftaran,

SPP, POMG/BP3, uang pangkal/daftar

ulang, pramuka, prakarya, kursus, dan

lainnya]

20 Biaya kesehatan [rumah sakit,

puskesmas, dokter praktek, dukun,

obat-obatan dll ]

21 Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala

[pakaian jadi, bahan pakaian, sepatu,

topi dll ]

22 Barang tahan lama [alat rumah

tangga, perkakas, alat dapur, alat

hiburan [elektronik], alat olahraga,

perhiasan, kendaraan, payung, arloji,

kamera, HP, pasang telepon, pasang

listrik, barang elektronik dll ]

23 Alat Komunikasi [pulsa, handpone dll

]

24 Pajak, pungutan, dan asuransi [PBB,

pajak kendaraan, Asuransi kesehatan,

dll ]

25 Keperluan pesta dan upacara/

kenduri [perkawinan, ulang tahun,

khitanan, upacara keagamaan, upacara

adat, dan lainnya]

Total Pengeluaran Non Makanan

III. Kondisi Perumahan dan Lingkungan

11. Berapa luas rumah/bangunan yang ditempati sekarang.........m²

12. Status kepemilikan bangunan tempat tinggal

a. Milik sendiri

b. Kontrak/sewa

c. Milik orang tua

d. Keluarga

e. Lainnya.....

13. Jenis atap terluas

a. Beton

b. Genteng

c. Seng

d. Asbes

e. Lainnya ...

14. Jenis dinding terluas

a. Tembok

b. Kayu

c. Bambu

d. Lainnya....

15. Jenis lantai terluas

a. Keramik

b. Semen biasa

c. Kayu

d. Bambu

e. Lainnya...

16. Sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk minum

a. PDAM

b. Air bersih bersama

c. Sumur

d. Air hujan

e. Lainnya.....

17. Penggunaan fasilitas MCK digunakan rumah tangga

a. Milik sendiri

b. Bersama

c. Sungai

d. Kebun

e. Lainnya....

18. Apa sumber penerangan rumah tangga dimalam hari

a. Listrik PLN

b. Listrik Non PLN

c. Generator

d. Petromak

e. Lainnya......

19. Bahan bakar yang digunakan untuk memasak sehari-hari

a. Kompor Gas/LPG

b. Kompor minyak tanah

c. Kayu bakar

d. Arang

e. Lainnya.....

IV. Aksessibilitas

20. Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke ibukota kabupaten, kecamatan dan pusat desa

No Tempat Tinggal

Jarak Tempuh Ke

Ket Kabupaten

[Km]

Kecamatan

[Km]

Kantor Desa

[Km]

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

21. Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ketempat sarana pendidikan dan kesehatan

No Tempat

Tinggal

Pendidikan Kesehatan

Ket SD

[km]

SMP

[km]

SMA

[km]

PT

[km]

Postu

[km]

Puskesmas

[km]

Rumah

sakit

[km]

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

22. Berapa jarak tempu ke tempat fasiltas ekonomi dan ibadah

No Tempat

Tinggal

Fasilitas Ekonomi Fasilitas Ibadah

Ket pasar

[km]

Toko

[km]

Warung

[km]

Mesjid

[km]

Musholla

[km]

[1] [2] [3] [4] [5] [7] [8]

23. Fasilitas transortasi yang dimiliki keluarga

No Fasilitas Kendaraan Yang Dimiliki Jumlah

[Unit]

Ket

[1] [2] [3] [4]

1. Mobil

2. Sepeda Motor

3. Sepeda Ontel

4. Cidomo/Andong/Dokar

5. Lainnya ...

24. Sumber informasi dan komunikasi yang dimiliki dan sering diakses

No Sumber Informasi Jumlah Ket

[1] [2] [3] [4]

1. Televisi

2. Handpone

3. Koran

4. Radio

5. Internet

6. Lainnya ........

25. Apakah dalam sebulan ini pernah mengalami sakit

a. Ya

b. Tidak

26. Jenis penyakit yang sering di alami oleh anggota keluarga.....

a. Panas

b. Pilek

c. Batuk

d. Sesak napas

e. Lainnya......

27. Cara Penggulangan Penyakit oleh anggota keluarga......

a. Obat buatan sendiri

b. Dukun

c. Mantri kesehatan

d. Obat warung [ balsem, minyak angin, bodrex ]

e. Lainnya........

28. Akses yang sering dikunjungi setiap mengalami sakit

No Fasilitas Kesehatan Jumlah Kunjungan Berobat Ket

[1] [2] [3] [4]

1. Rumah Sakit Pemerintah

2. Rumah Sakit Swasta

3. Dokter Praktek

4. Poliklinik

5. Lainnya .......

29. Jenis Jaminan kesehatan dalam keluarga

a. Askes

b. Jamsostek

c. Jamkesmas

d. Tidak punya

e. Lainnya.....

30. Akses sumber pinjaman keuangan keluarga

a. Bank

b. Koperasi

c. Rentenir

d. Keluarga

e. Lainnya.........

V. Partisipasi

Berilah tanda [√] pada jawaban menurut anda sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dengan

kriteria sebagai berikut :

Sangat Setuju [SS] 5

Setuju [S] 4

Ragu – Ragu [R] 3

Tidak Setuju [TS] 2

Sangat Tidak Setuju [STS] 1

Program Pemerintah

No Pertanyaan Pendapat Ket

SS S R TS STS

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

31 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i

mengetahui adanya program

pengembangan desa wisata Aik

Bual di Desa ini

a. Ya

b. Tidak

32. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i pernah

dilibatkan dalam perencanaan

program tersebut

33. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i pernah

dilibatkan dalam pelaksanaan

program tersebut

34. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i pernah

dilibatkan dalam evaluasi program

tersebut

35. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i

mendukung program dari

pemerintah

36. Apakah program membawa

perubahan ke arah yang baik

khususnya ekonomi