Kansallinen DRG -keskus DRG -opas FINAL 2015 DRG-keskus_DRG-opas... · • DRG–piste (= painotettu hoitojakso) ... 007 Hermostoon liittyvä muu tp,kompl 3,08 016 Aivoverenkierron

1 (31)

FCG Konsultointi Oy Osmontie 34, PL 950, 00601 Helsinki Puh. 010 4090, fax 010 409 5001, www.fcg.fi

Y-tunnus 2474027-3

Kotipaikka Helsinki

DRG–opas v. 2015

Kansallinen DRG–keskus

FCG KONSULTOINTI OY 2 (31)

Contents

1 JOHDANTO ..................................................................................................... 3 1.1. DRG–oppaan tausta ja tarkoitus ........................................................................ 3

1.2. Käsitteitä ........................................................................................................ 4

2 POTILASLUOKITTELUJÄRJESTELMÄT .................................................................. 5 2.1 DRG ............................................................................................................... 5

2.1.1 MDC .................................................................................................. 5 2.1.2 DRG–ryhmittely .................................................................................. 6 2.1.3 Casemix index .................................................................................... 6 2.1.4 DRG–ryhmittelijä ................................................................................. 7

2.2 pDRG ............................................................................................................. 7

3 NORDDRG ...................................................................................................... 8 3.1 NordDRG-ryhmittelijän logiikka ......................................................................... 9

3.2 Esimerkkejä NordDRG-ryhmittelystä: ............................................................... 10

3.2.1 Konservatiivinen ................................................................................ 10 3.2.2 Operatiivinen .................................................................................... 11 3.2.3 Kaatoluokat ...................................................................................... 11

3.3 NordDRG–manuaali ....................................................................................... 12

3.3.1 THL - Tautiluokitus ICD-10 koodit NordDRG-manuaalissa ....................... 15 3.3.2 THL – Toimenpideluokituksen koodit NordDRG-manuaalissa .................... 18

3.4 NordDRG-ryhmittelijän versiot ........................................................................ 18

3.5 NordDRG-ryhmittelijän kehittämistyö ............................................................... 18

3.6 NordDRG-ryhmittelijän muutosprosessi ............................................................ 19

3.7 NordDRG–ryhmittelijän testausprotokolla ja raportointi ...................................... 20

4 NORDDRG:N KÄYTÖN EDELLYTYKSET .............................................................. 21 4.1 Kirjaamisen merkitys ja periaatteet ................................................................. 21

4.2 Kustannuslaskennan merkitys ......................................................................... 23

5 DRG–RYHMITTELYYN VAIKUTTAVAT LUOKITUKSET ............................................ 24 5.1 THL - Tautiluokitus ICD-10 ............................................................................. 24

5.2 ICPC-2 - Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus .................................... 24

5.3 THL - Toimenpideluokitus ............................................................................... 24

5.4 Koodistomuutokset ........................................................................................ 25

6 POTILASLUOKITTELUJÄRJESTELMIEN KÄYTTÖ ................................................... 26 6.1 NordDRG:n käyttö Suomessa .......................................................................... 26

6.2 NordDRG:n käyttö eri maissa .......................................................................... 28

6.3 Kansainväliset luokitukset .............................................................................. 28

7 DRG:N KÄYTTÖÖNOTON OHJEISTUS ................................................................ 30 8 TULEVAISUUDEN NÄKYMÄT ............................................................................ 30

8.1 Haasteet DRG–ryhmittelyn kehittämisessä ........................................................ 30

8.2 Episodiajattelu .............................................................................................. 31

9 YHTEYSTIEDOT ............................................................................................. 31 10 LÄHTEET JA LINKIT ........................................................................................ 31


1 JOHDANTO

Kansallinen DRG-keskus toimii NordDRG:n kansallisena osaamiskeskuksena ja sen tehtävänä on kehittää DRG-ryhmittelyä suomalaisesta näkökulmasta ja tukea asiakkaitaan DRG:tä koskevissa asioissa. Kansallinen DRG-keskus tarjoaa lisäksi koulutus- ja asiantuntijapalveluita.

Kansallisen DRG–keskuksen tärkeimpiä asiakkaita ovat sairaanhoitopiirit ja kunnat. Kansallinen DRG-keskus toimii läheisessä yhteistyössä Nordic Casemix Centren kanssa ja tärkeä yhteistyökumppani on Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella (THL) on monia lakisääteisiä tehtäviä, joista keskeisiä ovat:

• tilastolain (280/2004) 2 §:n 2 momentissa tarkoitettuna tilastoviranomaisena toimiminen ja alan tiedostojen ja rekisterien ylläpitäminen siten kuin niistä erikseen säädetään sekä tehtäväalueensa tietoperustasta ja sen hyödyntämisestä huolehtiminen; [1]

• sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedon sähköisen käsittelyn, siihen liittyvän tietohallinnon ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käytön ja toteuttamisen suunnittelusta, ohjauksesta ja seurannasta vastaaminen; (21.12.2010/1231) [2]

• sosiaali- ja terveysalan keskeisten termien, määrityksien ja luokitusten kehittäminen ja ylläpitäminen; (21.12.2010/1231). [2]

Näitä lakisääteisiä tehtäviä toteuttaessaan THL:lla on käytössään monia eri oppaita ja ohjeistuksia, kuten esim. HILMO-opas, AvoHILMO-opas, hoitoonpääsyohjeistukset, implanttirekisteriohjeistus, lisääntymisrekisteriohjeistukset. Koodistopalvelu on yksi THL:n lakisääteisistä tehtävistä. Koodistopalvelun tehtävänä on vastata laajasti käytössä olevien sosiaali- ja terveydenhuollon koodistojen, luokitusten, lomakerakenteiden tai muiden tietosisältöjen ja niihin liittyvien sanastojen ja termistöjen sisällöstä, laadusta ja ylläpidosta sekä valtakunnallisesta jakelusta (668/2008). Koodistopalvelu tuottaa kaikki yhdenmukaiset sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset koodistot, joita tarvitaan potilas- ja asiakasasiakirjojen käsittelyssä ja valtakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa (159/2007). [3] [4] Mikäli DRG-oppaan ja THL:n ohjeissa on ristiriitaisuuksia, ensisijaisesti noudatetaan THL:n

koodistopalvelimella määriteltyjä tietosisältöjä, luokituksia, termistöjä ja koodistoja sekä

muita THL:n erillisiä ohjeistuksia.

1.1. DRG–oppaan tausta ja tarkoitus

Sairaaloiden tuotteistuksen standardointi–hanke, SaTu–hanke, toteutettiin v. 2005 – 2007 ja lopputuotoksena luotiin 38 suositusta tuotteistuksen käyttöönottoon. SaTu -hankkeen jatkohankkeena toteutettu DRG:n kansallinen käyttöhanke, v. 2008–2011, tuotti suositusten pohjalta Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen käsikirjan, jonka pohjalta on laadittu DRG–opas. DRG-opas on tarkoitettu sairaanhoitopiirien eri asiantuntijoiden käyttöön, lääkäreille, klinikoiden johdolle sekä tietoja taloushallinnon henkilöstöille DRG:n käyttöönoton ja käytön tueksi. Sen tarkoituksena on auttaa käyttäjiä ymmärtämään DRG:tä, sen logiikkaa ja siihen liittyviä taustatekijöitä, kuten kirjaamisen merkitystä ja DRG:n käyttömahdollisuuksia.


1.2. Käsitteitä

• DRG Diagnosis Related Groups Erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmä

• DRG–ryhmittely Perustuu potilaasta rutiinisti kirjattuun ja tallennettuun tietoon ja tavoitteena on lääketieteellisesti ja kustannuksiltaan samankaltaisten ryhmien muodostaminen.

• DRG–ryhmittelijä Sovellus, joka ryhmittelee potilaan hoitojaksot ja käynnit käyttäen hyväkseen potilaasta kirjattua tietoa

• DRG–tuote DRG–ryhmitelty käynti tai hoitojakso.

• DRG–tuotteistus Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistusjärjestelmä, joka perustuu DRG–ryhmittelyyn ja hinnoiteltuihin DRG–tuotteisiin

• DRG–paino DRG-ryhmän hoitojaksojen keskimääräisen kustannuksen ja kaikkien hoitojaksojen keskimääräisen kustannuksen suhde.

• DRG–piste (= painotettu hoitojakso) Kuvaa sairaalan tuotantovolyymin kustannuspainotettuina hoitojaksoina eli DRG-pisteinä. Painotetut hoitojaksot eli DRG–pisteet kuvastavat hoidon vaikeusastetta ja ne saadaan kertomalla hoitojaksot (avo- ja laitoshoito) DRG–painoilla.

• MDC Major Diagnostic Category, on muodostettu jakamalla päädiagnoosit yhden elinjärjestelmän tai etiologian mukaan MDC-luokkiin. MDC ryhmittyy pääasiassa diagnoosien perusteella.

• Komplisoitunut / ei komplisoitunut DRG:n yhteydessä komplisoituneella tarkoitetaan hoitojaksoa, jolla on enemmän resursseja vaativia osa-alueita. Hoitojakson voi komplisoida sivudiagnoosit, Z -koodit tai sydämen hätätilanteiden hoidot, jotka ilmaistaan lisätoimenpidekoodeilla.

• Casemix

Casemix kuvaa DRG-ryhmien kirjoa ja potilasrakennetta.

• Casemix indeksi (CMI) Kuvaa sairaalassa hoidettujen potilaiden keskimääräistä hoidon vaikeusastetta. Mitä suurempi casemix indeksi on, sitä vaikeampihoitoisia potilaita sairaalassa hoidetaan.


2 POTILASLUOKITTELUJÄRJESTELMÄT

Kuntaliitto ry omistaa NordDRG–erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmän ja pDRG–perusterveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmän ja niiden hallinnointi on luovutettu FCG Finnish Consulting Oy:llle.

2.1 DRG

DRG on erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmä, joka on kehitetty Yhdysvalloissa, Yalen yliopistossa (Robert Fetter, John Thompson et al), 1970-luvulla. Sen alkuperäinen tarkoitus oli luoda sairaalan johdolle työkalu sairaalan suoritteiden mittaamiseen ja arviointiin sekä sairaaloiden toiminnan vertailemiseen. DRG–ryhmittelyä voidaan käyttää toiminnan ja talouden suunnittelussa ja seurannassa, erikoissairaanhoidon palveluiden tuotteistuksessa ja hinnoittelussa, erikoissairaanhoidon kustannusten ja laadun arvioinnissa sekä johtamisen tukena. DRG-ryhmittely perustuu päädiagnoosiryhmiin (MDC), jotka jakautuvat päädiagnoosien mukaisiin alaryhmiin. DRG-ryhmien sisältö on määritelty ryhmäkohtaisesti. Osa ryhmistä on nk. komplisoituneita tai ongelmallisia DRG-ryhmiä, jotka ovat kustannuksiltaan ja hinnaltaan korkeampia kuin ei-komplisoituneet DRG-ryhmät. Komplisoivia tekijöitä voivat olla potilaan sivudiagnoosit, sydänhätätilanne ja joissakin tapauksissa toimenpiteen kesto. Toimenpiteen päivystyksen komplisoiva ominaisuus poistui v. 2014 ryhmittelijässä, mutta vaikuttaa DRG-ryhmittelijän aiempiin versioihin.

2.1.1 MDC

Major Diagnostic Category, on muodostettu jakamalla päädiagnoosit yhden elinjärjestelmän tai etiologian mukaan MDC-luokkiin. MDC ryhmittyy pääasiassa diagnoosien perusteella.

MDC MDCNAME 00 PreMDC DRG 01 Hermojärjestelmän sairaudet 02 Silmän sairaudet 03 Korvan, nenän ja kurkun sairaudet 04 Hengityselinten saiaudet 05 Verenkiertoelinten sairaudet 06 Ruuansulatuskanavan sairaudet 07 Maksan, sappiteiden ja haiman sairaudet 08 Tuki- ja liikuntaelinten ja sidekudoksen sairaudet 09 Ihon, ihonalaisen kudoksen ja rintrauhasen sairaudet 10 Endokriiniset, nutritionaaliset ja metaboliset sairaudet 11 Munuaisten ja virtsateiden sairaudet 12 Miehen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 13 Naisen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 14 Raskaus, synnytys ja lapsivuodekausi 15 Vastasyntyneet tai perinataalikaudella alkavat ongelmat

16 Veren, vertamuodostavan kudoksen ja immunologisen järjestelmän sairaudet

17 Myeloproliferatiiviset sairaudet ja erilaistumattomat kasvaimet 18 Infektiosairaudet 19 Psyykkiset sairaudet 21 Vammat, myrkytykset ja lääkkeiden toksiset vaikutukset


22 Palovammat 23 Terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä 30 Rintarauhasen ongelma 99 Epäspesifinen tai virheellinen informaatio

2.1.2 DRG–ryhmittely

Ryhmittely tapahtuu DRG–ryhmittelijäsovelluksen avulla hoitojakson tai käynnin päätyttyä. Se perustuu potilaasta hoidon aikana kirjattuun ja tallennettuun tietoon. Tavoitteena on lääketieteellisesti ja kustannuksiltaan samankaltaisten ryhmien muodostaminen. DRG–ryhmittelyyn vaikuttavat alla olevassa kuvassa 1. esitetyt parametrit. NordDRG-ryhmiä on yhteensä noin 900 sisältäen sekä avohoidon (NordDRG Full) että vuodeosastohoidon (NordDRG Classic) ryhmät. NordDRG Classic–versio sisältää vuodeosastohoito- ja päiväkirurgiajaksot, nämä DRG–ryhmät ovat 0 – 500-alkuisia. NordDRG Full sisältää vuodeosastohoito- ja päiväkirurgiajaksojen lisäksi avohoitokäynnit, joihin sisältyy myös tähystykset (700 -alkuiset), pientoimenpiteet ja laajat tutkimukset (800 -alkuiset) ja lyhyt hoidot ilman toimenpidettä tai tutkimusta (900 –alkuiset). Lisäksi lyhyt hoitoryhmiä ovat 0 – 500 -alkuiset O- ja P -loppuiset ryhmät. Kuva 1. DRG–ryhmittelyyn vaikuttavat tekijät

2.1.3 Casemix indeksi

Casemix indeksi (CMI) on kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa jaettuna hoitojaksojen määrällä. Keskimäärin CMI on yksi (1), siitä korkeampi arvo viittaa vaikeampihoitoisiin potilaihin ja päinvastoin, jos CMI on <1, sitten hoidon vaikeusaste on matalampi.

Kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa

CMI=-------------------------------------------------------- Hoitojaksojen N määrä

THL - Tautiluokitus ICD10

Päädiagnoosi Sivudiagnoosit

THL - Toimenpideluokitus

Kirurginen toimenpide

Muu toimenpide

Lisätietoa toimenpiteen suorittamisesta:

Toimenpiteen kesto

Potilaan ikä päivinä hoidon alussa

Potilaan sukupuoli Potilaan poistumistapa Hoidon kesto päivinä

DRG


Esim. Kahdeksan hoitojaksoa eri DRG-ryhmässä, jokaisella hoitojaksolla on oma painokerroin.

DRG Nimi Painokerroin 001E Muu kallonsisäinen toimenpide paitsi vamman k 2,38 007 Hermostoon liittyvä muu tp,kompl 3,08 016 Aivoverenkierron häir,diffuusi,kompl 0,99 078 Keuhkoembolia 0,68 112D Sepelvalt laaj, ei inf, kompl 1,36 219 Säär,nilk,olkavarr leik,aik,ei kompl 1,03 221 Polvileikkaus,kompl 1,66 235 Reisiluun murtuma 0,52

Laskentakaava:

Kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa 11,70

CMI=-------------------------------------------------------- = --------- = 1,46 Hoitojaksojen N määrä 8

2.1.4 DRG–ryhmittelijä

DRG-ryhmittelijä on sovellus, joka käyttää hyväkseen sairaalan tietojärjestelmiin potilaasta kirjattua tietoa. DRG–ryhmittelijän voi tuottaa tietojärjestelmätoimittaja, jolla on Nordic Casemix Centren myöntämä sertifikaatti.

Asiakkaalla pitää olla voimassa oleva DRG–lisenssisopimus FCG Konsultointi Oy:n kanssa, jonka jälkeen asiakas voi hankkia DRG–ryhmittelijän.

2.2 pDRG

pDRG, Primary Care Diagnosis Related Groups, on erikoissairaanhoidon tuotteistusta (NordDRG) vastaava käyntisyy-/diagnoosiperusteinen perusterveydenhuollon avohoidon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä. Se pohjautuu perusterveydenhuollon avohoidon kontaktien aikana rutiinisti tallennettavien potilastietojen sekä taloushallinnossa kertyvien tietojen käyttöön. pDRG–järjestelmä kehitettiin perusterveydenhuollon tuotteistuksen standardointi-hankkeen aikana (2008 – 2010). pDRG-järjestelmän omistaa ja sen kehittämistä ohjaa ja valvoo Suomen Kuntaliitto ry. FCG konsernilla on määräaikainen yksinomainen käyttöoikeus pDRG-järjestelmään vuosina 2012 - 2019.

Tuotteistusta varten kerätään potilaan hoitoa koskevat tiedot, jotka perustuvat kansallisesti yhdenmukaisten ja suositeltujen luokitusten käyttöön. Keskeisimpiä potilaan hoitoon liittyviä tietoja ovat muun muassa käyntisyy/diagnoosi (ICPC2/ICD10) sekä erilaiset tutkimukselliset toimenpiteet, kuten laboratoriokokeet ja kuvantamiset. Potilaan hoidon tarkastelu tapahtuu tietyn sairauden hoitoon liittyvinä hoidollisina kokonaisuuksina, episodeina. Potilaskohtaisiin ja hoidon toteutusta koskeviin tietoihin yhdistetään yhdenmukaisilla perusteilla lasketut kustannuslaskennan tiedot. Perusterveydenhuollon avohoidon tuotteet (pDRG-tuotteet) muodostetaan ryhmittelemällä kaikki ICPC2-luokituksen mukaiset sairaudet ja oireet järkeviksi ryhmiksi siten, että ryhmien sisäinen kustannusvaihtelu on vähäistä ja tuotteet muodostavat sekä lääketieteellisesti että keskimääräisiltä kustannuksiltaan riittävän yhdenmukaisia kokonaisuuksia.


pDRG:n avulla tuotetaan tietoa palveluiden käytön syistä ja resurssien käytöstä.

pDRG-järjestelmää voidaan käyttää esimerkiksi

• toiminnan ohjauksen ja tietoon perustuvan johtamisen tukena, • laskutuksen ja budjetoinnin perustana sekä hinnoittelun apuna, • perusterveydenhuollon asiakaskunnan kuvaamiseen, • laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamiseen, • työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkasteluun sekä • käyttäjien väliseen vertailuun (benchmarking), yhteiseen tietokantaan tallennettujen

tietojen pohjalta.

3 NORDDRG

NordDRG on Pohjoismaiden omistama potilasluokittelujärjestelmä, jonka ylläpidosta vastaa Nordic Casemix Centre. Suomessa erikoissairaanhoidossa on käytössä NordDRGn Suomen versio, jonka omistaa (yhdessä muiden Pohjoismaiden kanssa) ja sen kehittämistä ohjaa ja valvoo Suomen Kuntaliitto ry. FCG konsernilla on määräaikainen yksinomainen käyttöoikeus NordDRG-potilasluokittelujärjestelmään vuosina 2012–2019 ja sitä hallinnoi Kansallinen DRG-keskus. Oheisessa kuvassa kuvataan NordDRG:n kehittymistä.

Kuva 2. NordDRG:n kehittyminen


3.1 NordDRG-ryhmittelijän logiikka

Potilastiedot ryhmitellään päädiagnoosin mukaan elinkohtaisiin MDC-ryhmiin (Major Diagnostic Category) (esim. Hermojärjestelmän sairaudet ja Silmän sairaudet jne.), jonka jälkeen MDC-ryhmät jaetaan DRG-ryhmiksi OR-tietojen (leikattu / ei leikattu) ja CC-tietojen (komplisoitunut / ei komplisoitunut) perusteella. Joissakin tapauksissa huomioon otetaan myös potilaan ikä ja hoidon kesto.

Kuva 3. NordDRG logiikka


3.2 Esimerkkejä NordDRG-ryhmittelystä:

NordDRG–ryhmittely huomioi konservatiivisissa DRG–ryhmissä ensisijaisesti päädiagnoosin ja operatiivisissa DRG–ryhmissä toimenpiteet.

3.2.1 Konservatiivinen

DRG 91B Pneumonia tai pleuriitti, lapsi, ei komplisoitunut

Kuva 4. DRG 91B logiikka

Päädiagnoosin mukaan potilastiedot ryhmitellään MDC 4 (Hengityselinten sairaudet). Potilaalla ei ole keuhkoahtaumatautia -> annettu ehto ei ole täyttynyt ja tieto liikkuu alas seuraavaan laatikkoon. Potilaalla on keuhkokuumeeseen viittaava diagnoosi -> annettu ehto on täyttynyt ja tieto liikkuu oikealle.

Potilas on alle 18 vuotta vanha, jolloin annettu ehto ei ole täyttänyt ja tieto liikkuu alas seuraavaan laatikkoon.

Potilalla ei ole komplikaatiota eikä liitännäissairautta (CC) – annettu ehto ei ole täyttänyt ja tieto liikkuu alas ja ryhmittyy DRG 91B.


3.2.2 Operatiivinen

DRG 154B Muu vatsan, ruokatorven tai pohjukaissuolen toimenpide, aikuinen, komplisoitunut

Kuva 5. DRG 154B logiikka

Päädiagnoosin mukaan potilastiedot ryhmitellään MDC 6 (Ruuansulatuskanavan sairaudet).

Potilaalle on tehty kirurginen toimenpide (punainen laatikko, OR=1) – annettu ehto on täyttynyt ja tieto liikkuu oikealle. Potilaalle ei ole tehty laajaa vatsan, ruokatorven ja suolen toimenpidettä (tmp ominaisuus 06S21) – annettu ehto ei ole täyttänyt ja tieto liikkuu alas seuraavaan laatikkoon.

Potilaalle on tehty muu vatsan, ruokatorven tai suolen toimenpide (tmp ominaisuus 06S01) – annettu ehto on täyttynyt ja tieto liikkuu oikealle.

Potilaan ikä on ≥18 – annettu ehto on täyttynyt ja tieto liikkuu oikealle. Mikäli ehto ei täyty, tieto liikkuu alas seuraavaan laatikkoon.

Potilaalla on komplikaatiota tai liitännäissairaus (CC) – annettu ehto on täyttynyt ja tieto liikkuu oikealle ja ryhmittyy DRG:n 154B Muu vatsan, ruokatorven tai pohjukaissuolen toimenpide, aikuinen, komplisoitunut .

3.2.3 Kaatoluokat

Kaatoluokiksi kutsutaan DRG–ryhmiä, joihin ryhmittyvien hoitojaksojen ja käyntien koodauksessa on virheitä tai poikkeavuuksia tai päädiagnoosi ja leikkaussalitoimenpiteet ovat epäsopivia keskenään.

• 468 (468O) - Epätavallinen toimenpiteen ja diagnoosin yhdistelmä, laaja toimenpide (lyhyt hoito)

• 477 (477O) - Epätavallinen toimenpiteen ja diagnoosin yhdistelmä, suppea toimenpide (lyhyt hoito)

• 470 - Puutteellinen tai virheellinen tieto tai diagnoosi puuttuu • 999O - Lyhyt hoito ilman diagnoosia

Potilaan hoitojaksot (käynnit) ohjautuvat DRG –ryhmiin 468(O) tai 477(O), kun kirjatut päädiagnoosit eivät vaadi leikkausta, potilaalle on kehittynyt leikkaussalitoimenpidettä vaativa komplikaatio ja tämän vuoksi potilaan päädiagnoosi ja toimenpidekoodit ovat


epäsopivia keskenään tai potilaalle on tehty diagnostinen toimenpide, joka liittyy sivudiagnoosiin. Epäsopivat diagnoosi – toimenpideyhdistelmät on jaettu kahteen ryhmään, laajaan ja suppeaan. Esimerkkejä:

• Potilaan päädiagnoosi on sydämen vajaatoiminta ja potilaalla ilmenee sairaalassa ollessa akuutti sappirakon tulehdus, jonka vuoksi on tehty sappirakon poisto, tämä hoitojakso ohjautuu DRG–ryhmään 468, koska sappirakon poisto on laaja toimenpide eikä ole looginen asetetun päädiagnoosin kanssa.

• Jos potilaan päädiagnoosi on rytmihäiriöt ja hänellä todetaan sairaalassa rinnassa kyhmy, josta otetaan koepala, tämä hoitojakso ohjautuu DRG 477, koska koepalan ottoa pidetään suppeana toimenpiteenä ja on epälooginen päädiagnoosiin nähden.

Potilaan hoitojaksot ohjautuvat DRG-ryhmään 470, jos tallennettussa koodauksessa on virhe. Esimerkiksi virheellinen, puuttuva tai puutteellinen ICD-10 –koodi on päädiagnoosina tai jos potilaan ikä tai sukupuoli vaikuttavat ryhmittelyyn ja ne ovat keskenään epäsopivia. Esimerkkejä:

• P:lla alkavan diagnoosin, vastasyntyneen diagnoosi, käyttö aikuisella • naistentautien diagnoosin käyttö miehillä.

Mikäli diagnoosi- ja toimenpidekoodistot ovat eri vuoden versioita kuin DRG-ryhmittelijä-versio, päätyvät hoitojaksot myös näissä tapauksissa kaatoluokkiin.

Hoitomenetelmien kehittyessä aikaisempien vuosien DRG-ryhmittelijä ei tunnista uusia koodeja ja myös tällaiset tapaukset päätyvät kaatoluokkiin. Mikäli esille tulee diagnoosi- ja toimenpidepareja, joiden pitäisi sopia keskenään ja siitä huolimatta hoitojaksot menevät kaatoluokkiin, niistä on raportoitava Kansalliselle DRG- keskukselle.

3.3 NordDRG–manuaali

NordDRG-järjestelmä on ryhmittelijä, joka käyttää ICD-10+ ja NCSP+ (NOMESCO luokittelu Leikkaukset) perustuvia määrittelyjä. THL – Tautiluokitus ICD10 ja THL – Toimenpideluokitukset päivitetään vuosittain osaksi ICD+ ja NCSP+-luokituksiin. Ensimmäinen NordDRG-ryhmittelijä valmistui vuonna 1996 ja ryhmittelijä päivitetään vuosittain. NordDRG versiot löytyvät Nordic Casemix Centren sivuilta http://www.nordcase.org/eng/manuals/versions/finnish/ Toistaiseksi saatavilla on ainoastaan v. 2012 manuaali. V. 2015 julkaistaan seuraava päivitetty manuaali. Symbolit ja värit NordDRG logiikkatauluissa NordDRG-manuaalissa käytettyjen symbolien ja värien merkitykset on selitetty alla. Nuolet, arvot ja varjostukset Nuolet osoittavat, miten prosessit kulkevat päätelmästä toiseen ja lopulta valikoituun DRG–ryhmään.


Oikealle menevä nuoli tarkoittaa, että annettu ehto on täyttynyt, alas suuntautuva nuoli tarkoittaa päinvastaista. Suluissa oleva arvo nuolessa osoittaa ominaisuuden tai luokan kyseessä olevassa välikoodissa. (alla esimerkkejä). Laatikon väri kertoo lisätiedosta. Reunaviivat Ryhmittelijälle tarpeeton tieto muuttujassa on merkitty katkoviivalla.

Tarpeeton tieto diagnoosikategorioissa päättyy tavallisesti ‘M99’. MDC tietoa (alla olevassa esimerkissä ’02’) on käytetty logiikassa.

Laatikoiden värit Punainen väri viittaa kirurgiaan. Sitä on käytetty laatikoissa, joissa on toimenpideominaisuus (Procprop), leikkaussalitoimenpide–ominaisuus (OR=1) ja kirurgisissa DRG-ryhmissä.

Sininen väri viittaa diagnostiseen tietoon. Sitä on käytetty laatikoissa, jotka osoittavat MDC –ryhmän (major diagnosis categories), diagnoosiryhmät (Dgcat), diagnoosiominaisuuden (Dgprop) sekä päädiagnoosiominaisuuden (Pdgprop).

Liila väri viittaa komplikaatioihin ja liitännäissairauksiin (CC). Sitä on käytetty CC–laatikoissa ja komplisoituneissa DRG–ryhmissä.


Mustaa on käytetty viittamaan muihin potilasta koskeviin muuttujiin ja muilla sivuilla olevaan logiikkaan.

Kun ‘kuollut’ tietoa käytetään logiikassa, se on merkitty valkoisella tekstillä mustassa laatikossa.

Keltaista väriä käytetään viittaamaan linkkeihin, jotka eivät ole osa logiikkaa.

Punainen laatikko valkoisella tekstillä kertoo merkittävästä erityistiedosta.

Harmaa laatikko viittaa tiettyyn tai mahdolliseen virheeseen potilastiedossa.

Vihreä väri viittaa lapseen (ikä <18 vuotta). Sitä on käytetty ainoastaan DRG –laatikoissa.

DRG laatikot Jokainen DRG–ryhmä on linkitetty kyseiseen DRG laatikkoon. Laatikot käyttävät pääsääntöisesti yllä esitettyjä sääntöjä. Lisäksi on käytetty muutamia poikkeussääntöjä. Konservatiiviset aikuisten DRG–ryhmät ovat valkoisella pohjalla, mustilla reunoilla.

DRG–ryhmissä, joissa on käytetty toimenpideominaisuutta ilman leikkaussaliominaisuutta (OR), on käytetty valkoista pohjaa punaisilla reunoilla.

Kirurginen DRG–ryhmä lapsilla on merkitty punaisella pohjalla ja vihreillä reunoilla.


Kirurginen komplisoitunut DRG–ryhmä on merkitty punaisella pohjalla ja liiloilla reunoilla.

DRG–ryhmä, jossa on virhe potilastiedoissa, on merkitty harmaalla pohjalla ja katkoviivalla. Kirurgisilla ryhmillä katkoviiva on punainen, muilla ryhmillä katkoviiva on musta.

3.3.1 THL - Tautiluokitus ICD-10 koodit NordDRG-manuaalissa

THL - Tautiluokitus ICD-10–koodit ja miten ne vaikuttavat ryhmittelyyn, löytyvät NordDRG-manuaalista vasemmasta sarakkeesta kohdista 4 ja 5.

Klikkaamalla “Listing of ICD-10 codes with corresponding MDC and DRG” vasemmalla näkyy lista ICD10 luvuista. Riippuen diagnoosista klikkaamalla vastaava luku vasemmalla (esim. I luku) oikealla näkee mihin MDC:n ja DRG:n se diagnoosi koodi voi johtaa.


ICD 10 koodi

MDC DRG ICD 10 koodin otsikko

A00.0 Klassinen kolera A00.1 El Tor-kolera A00.9 Määrittämätön kolera 6 183 Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö,

aikuinen, ei komplisoitunut Child 6 184B Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö, lapsi,

ei komplisoitunut Neon. 15 390 Vastasyntynyt, syntymäpaino 2500 g tai enemmän, muu

merkittävä ongelma CC 6 182 Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö,

aikuinen, komplisoitunut Child&CC 6 184A Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö, lapsi,

komplisoitunut 1 day 6 906O Ruuansulatuskanavan sairaus, lyhyt hoito ilman merkittävää

toimenpidettä Päädiagnoosien listan etsiminen NordDRG-manuaalista. (esim. DRG 1A)

Avaa NordDRG manuaalista Suomen 2012 versio http://www.norddrg.net/norddrgmanual/NordDRG_2012_FIN/index.htm


Klikkaa MDC 1 ja sen jälkeen ’Browse classic grouping logic’

Päädiagnoosit, jotka johtaa DRG:n 1A löydy klikkaamalla tätä laatikkoa

Tästä näkee myös, että sama päädiagnoosi voi johtaa myös DRG:n 2A. DRG, mihin hoitojakso loppujen lopuksi joutuu, riippuu hj:lla tehdyistä tmp:sta ja muista kirjatuista diagnooseista.


3.3.2 THL – Toimenpideluokituksen koodit NordDRG-manuaalissa

THL - Toimenpideluokitus Klikkaamalla “Listing of all procedures with corresponding MDC and DRG” näkee vasemassa sarakkeessa listan NCSP luvuista. Riippuen toimenpiteestä, klikkaamalla vastaava lukua vasemmalla (esim. luku E,) oikealta näkee mihin MDC:n ja DRG:n se tmp koodi voi johtaa.

NCSP koodi

MDC DRG NCSP koodin otsikko

EAA10 Huulimuutoksen poisto, eksisio EAA20 Ylähuulen poisto osittain EAA30 Alahuulen poisto osittain EAA99 Muu huulien poistoleikkaus OR 1 OR-leikkaus 3 168 Suun alueen leikkaus, komplisoitunut 3 169 Suun alueen leikkaus, ei komplisoitunut 3 169O Suun alueen leikkaus, lyhyt hoito 9 269 Ihon tai ihonalaisen kudoksen muu toimenpide, komplisoitunut 9 270 Ihon tai ihonalaisen kudoksen muu toimenpide, ei komplisoitunut 9 270O Ihon tai ihonalaisen kudoksen muu toimenpide, lyhyt hoito 477 Epätavallinen toimenpiteen ja diagnoosin yhdistelmä, suppea

toimenpide

3.4 NordDRG-ryhmittelijän versiot

NordDRG–ryhmittelijän Common versio toimii pohjana kansallisille versioille. Jokaisella maalla on oma kansallinen versio, jossa on otettu huomioon kansalliset tarpeet. DRG–ryhmittelijä päivitetään vuosittain vastaamaan hoitokäytäntöjen muutoksia ja hyödyntämään uusia diagnoosi- ja toimenpidekoodeja. Kansallinen DRG–keskus huolehtii, että ryhmittelijän päivityksessä huomioidaan tulevat koodistomuutokset. Suositeltavaa on käyttää kuluvan vuoden ryhmittelijää tai korkeintaan edellisen vuoden versiota. Ryhmittelijä ei tunnista uusia koodeja ja näin hoitojaksoja ja käyntejä ryhmittyy kaatoluokkiin, mikäli uusia koodeja käytetään. DRG-ryhmittelijän suunnitteluversio julkaistaan kesällä ja tuotantoversio lokakuussa. NordDRG:n seuraavan vuoden Suomen versioon tulevat muutokset on esitetty liitteessä 1.

3.5 NordDRG-ryhmittelijän kehittämistyö

NordDRGtä kehitetään sekä pohjoismaisella että kansallisella tasolla. Nordic Casemix Centren hallitus päättää vuosittain kehittämiskohteet ja laatii prioriteettilistan, jonka mukaan pyritään toimimaan myös kansallisesti. Prioriteettilistan kehittämiskohteiden työryhmiin osallistuu myös Nordic Casemix Centren edustaja. Kansallinen DRG–keskus koordinoi kehittämistyöryhmien työskentelyä tavoitteenaan kansallisesti parantaa DRG–ryhmittelyä. Kehittämistyö käynnistetään sairaanhoitopiireiltä tulleiden ehdotusten perusteella tai mikäli Kansallinen DRG–keskus arvioi muutoksen olevan tarpeellinen jossain MDC-ryhmässä. Mikäli


muutostarve on laaja, perustetaan työryhmä pohtimaan ongelmaa ja tekemään tarvittavat muutosehdotukset. Työryhmät muodostetaan pyytämällä sairaanhoitopiirejä nimeämään asiantuntijoita, sekä lääkäreitä että taloushallinnon edustajia. V. 2015 kehittämistyöryhmät: • DRG–oppaan ylläpito • Psykiatria • Kuntoutus • Avohoito • Muut kehittämiskohteet

• Virheryhmien analysointi, tehdään pääosin Kansallisessa DRG-keskuksessa • CC-ryhmittelijän analysointi ja arviointi

Osa-alueet valitaan ryhmittelijän arvioinnin ja sairaanhoitopiireiltä tulevien ehdotusten pohjalta • Ehdotuksia kehittämiskohteiksi:

• Kardiologia • Nefrologia • Syöpätaudit ja hematologia, kun lääkehoito ratkeaa

3.6 NordDRG-ryhmittelijän muutosprosessi

Kansallinen DRG–keskus huolehtii kansallisista muutostarpeista ja laatii tarvittavat ehdotukset pohjoismaiselle asiantuntijaryhmälle.

Prosessikuvaus: Sairaanhoitopiiriltä tulee yhteydenotto Kansalliseen DRG–keskukseen koskien DRG–ryhmässä havaittua ongelmaa.

Kansallinen DRG–keskus tarkastelee DRG–ryhmää, analysoi ja antaa vastauksen jatkotoimenpiteistä kysymyksen tehneelle sairaanhoitopiirille.

Mikäli kyseessä on kirjaamisongelma � Pyritään antamaan kirjaamisohjeet

Mikäli kyseessä on tekninen virhe ryhmittelijän logiikassa � Tehdään korjausehdotus pohjoismaiselle asiantuntijaryhmälle

Mikäli kyseessä on muutostarve, johtuen esim. hoitokäytäntöjen muutoksesta � Asiantuntijan kannanotto � Perustetaan tarvittaessa työryhmä pohtimaan muutostarvetta

Tehdään muutosehdotus pohjoismaiselle asiantuntijaryhmälle, jossa

� Käsitellään ehdotukset � Huomioidaan muiden maiden kannanotot � Tehdään lisäanalyysejä tarvittaessa � Päätös jatkotoimenpiteistä

o Virheen korjaus o Muutos

� Common versioon, mikäli muut maat hyväksyvät ehdotuksen � Kansalliseen versioon, mikäli on sopiva vain omassa maassa

Muutospäätöksistä tiedotetaan sairaanhoitopiireille ja muutokset julkaistaan nettisivuilla www.norddrg.fi


Kuva 4. Ryhmittelijän muutosprosessi

3.7 NordDRG–ryhmittelijän testausprotokolla ja raportointi

Kansallinen DRG–keskus testaa uudet ryhmittelijäversiot Nordic Casemix Centren aikataulun mukaisesti http://www.nordcase.org/eng/norddrg_/timetable/. Lyhenteet PL = Planning version, suunnitteluversio PR = Production version, tuotantoversio Aineisto Käytetään edellisen vuoden yliopistosairaaloiden yhteistä aineistoa. Aineisto ryhmitellään testausversiolla ja viimeisimmällä tuotantoversiolla. Testaus Muutokset arvioidaan DRG–ryhmittäin lukumäärinä ja euromäärinä (absoluuttinen muutos ja prosentuaalinen muutos). Testaus tehdään käyttäen apuna Qlikview-ohjelmaa.

• Ensimmäinen testaus tehdään PL0–versioon

• Toinen testaus tehdään PL1–versioon, johon on korjattu PL0–versiossa todetut virheet

• Kolmas testaus tehdään PR1–versioon, johon on korjattu PL1–versiossa todetut virheet

PR1 versiossa on primaariluokitukset päivitetty. Kun PR1–versio on testattu ja todettu hyväksi, Kansallinen DRG–keskus antaa luvan Nordic Casemix Centrelle tuottaa seuraavan vuoden ryhmittelijän, Datawell toteuttaa.


Tulokset Tuotetaan vertailutaulukkosarjat muutoksista, jotka esitetään erillisissä taulukkokokoelmissa:

• muuttuneet ryhmät • DRG-ryhmät • virheryhmät • eri painokerroinsarjat

Taulukkojen sarakkeet:

• lukumäärä o erotus o prosentuaalinen muutos

• kokonaiskustannus o erotus o prosentuaalinen muutos

• keskikustannus o erotus o prosentuaalinen muutos

• variaatiokerroin Tarkastetaan:

• tarkoitetut muutokset • virheelliset muutokset • virheryhmät

Testauspöytäkirja julkaistaan nettisivuilla sekä lähetetään DRG–yhdyshenkilöille.

4 NORDDRG:N KÄYTÖN EDELLYTYKSET

NordDRG:n käyttö perustuu hyvään kirjaamisen ja kustannuslaskennan tasoon. Kirjaaminen antaa kuvan sairaalan toiminnasta ja perustuu potilaalle annettaan hoitoon. DRG:tä varten ei tarvitse kirjata mitään lisää. Potilaskohtainen kustannuslaskenta on johtamisen väline, joka antaa erinomaisen pohjan prosessiajattelulle sekä lääketieteellisen toiminnan johtamiselle.

4.1 Kirjaamisen merkitys ja periaatteet

Potilaan hoito niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin perustuu hänen terveysongelmiensa diagnosointiin, joka on yksi lääkärin työn perustehtävistä. Diagnoosien esittäminen määrämuotoisina ja luokiteltuina edesauttaa laadukkaan tutkimuksen ja hoidon toteuttamista. Eri henkilöstöryhmät kirjaavat erilaista tietoa potilaan hoitotapahtumista moniin eri tietojärjestelmiin. Kirjaaminen, joka liittyy erilaisiin välisuoritetapahtumiin, vaikuttaa myös omalta osaltaan DRG-ryhmien tausta- ja kustannustietoihin. Pelkkä diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaaminen ei riitä. DRG:n kohdalla on mietittävä, missä prosessin vaiheessa kaikki tarvittava tieto on ryhmittelijän käytettävissä ja tapahtuuko ryhmittely esimerkiksi potilastietojärjestelmässä vai erillisessä tietovarastokäsittelyssä. Terveydenhuollossa käytettävien tietojärjestelmien kehittyessä, määrämuotoisiin diagnooseihin voidaan liittää tutkimus- ja hoito-ohjeita, tarkistuksia asianmukaisesta laboratorioseurannasta ja lääkehoidosta sekä mahdollisia varoituksia diagnoosien vaikutuksesta potilaalle annettavaan muuhun hoitoon. Esimerkkejä tällaisesta ovat


lääkehoidonvasta-aiheisuuteen liittyvät diagnoosit. ICD-10-muotoisia diagnooseja käytetään terveydenhuollossa useissa yhteyksissä. Potilaskertomusmerkintöjen lisäksi niitä tarvitaan hoitoilmoituksia ja muita erilaisia lakisääteisiä rekisteri-ilmoituksia laadittaessa, kuolintodistuksissa, sosiaalivakuutukseen ja tapaturmavakuutuksiin liittyvissä lääkärinlausunnoissa sekä vakuutuspäätöksiä tehtäessä. Kun potilasta hoitavat useat lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattihenkilöt, on tärkeää että eri toimijat ymmärtävät potilaan tilasta tehdyt merkinnät mahdollisimman samalla tavalla. Tätä semanttista yhteensopivuutta pyritään edistämään siten, että useisiin ICD-10 luokituksen luokkiin sisältyy niitä kuvaavia merkintöjä. Jos potilaalla on useita hänen terveydentilaansa ja sen hoitoon vaikuttavia diagnooseja, niin ne merkitään tärkeysjärjestyksessä hoitavan lääkärin valinnan mukaan. Päädiagnoosiksi valitaan se sairaus (tauti, vika, vamma tai kemiallisen aineen haittavaikutus), joka on kyseisessä hoitotapahtumassa vaatinut eniten hoitoa tai tutkimuksia. Muut kuin päädiagnoosi merkitään järjestyksessä saman tärkeysperiaatteen mukaisesti. Nämä sivudiagnoosit kuvaavat sairaustiloja, jotka esiintyvät samanaikaisesti päädiagnoosin kuvaaman tilan kanssa ja vaikuttavat potilaan tutkimuksiin, hoitoon tai ennusteeseen. Nykytilaan vaikuttamattomia aikaisempiin sairauksiin liittyviä tiloja ei oteta mukaan. Diagnoosien pitää olla mahdollisimman spesifisiä. Jos hoitoon tulon aiheuttaneiden oireiden syyksi osoitetaan jokin tietty sairaus, koodataan sairauden diagnoosinumero, ei oireen diagnoosinumeroa. Jos diagnoosi jää epävarmaksi tai voidaan hoitotapahtuman aikana sulkea pois, koodataan oireen tai oireiden diagnoosinumerot sekä soveltuvin osin tutkimus- tai havainnointitapaukseen viittaava tunnus. Poikkeuksena tästä säännöstä ovat ne sairaudet, joille on varattu erityinen epäillyn tapauksen tunnus (mm. glaukooman epäily H40.0, astmaepäily J45.9, hermosairauden epäily Z03.3). Kun potilaalla on samanaikaisesti useita samasta syystä aiheutuneita sairauksia tai vammoja, valitaan näistä päädiagnoosiksi se, joka on selvästi vaikein ja eniten hoitoa vaativa. Jos tällaista ei ole, voidaan päädiagnoosiksi valita esim. ”useat murtumat”, ”useat päävammat”, ”useat murskavammat”, ”useisiin infektioihin johtanut HIV-tauti” tms., ja mukaan liitetään erillisten vammojen luettelo. Lähde: ICD-10 Tautiluokitus [5] Toimenpideluokituksen lähtökohtana on se, että potilas/asiakastoimenpiteitä tekevän ammattihenkilön tulisi voida yksilöidä jokainen tehty toimenpide koodilla mahdollisimman tarkasti. Luokituksessa mainittujen leikkaustoimenpiteiden koodien käyttö on pakollista. Asiasta on sosiaali- ja terveysministeriö antanut määräyksen (1995:81) liittyen potilasasiakirjoihin tehtäviin merkintöihin. Myös henkilötietorekisteriä varten (hoitoilmoitus) kerättävät toimenpidetiedot merkitään THL:n toimenpideluokituksen mukaisilla koodeilla. Luokitus on osa sähköisen potilaskertomuksen ydintietoja ja sitä käytetään myös hallinnollisissa prosesseissa ja tilastotoimessa. Toimenpideluokitusta hyödynnetään myös kliinisessä tutkimus- ja kehittämistyössä. Lähde: THL - Toimenpideluokitus [6] Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja on laadittu yhtenäistämään ja helpottamaan terveydenhuollossa tehtävää sairauksien ja niiden oireiden, vammojen sekä terveyspalveluiden käytön syiden rekisteröimistä erityisesti silloin, kun käytetään ICD-10 Tautiluokitusta. Kirja on ensisijaisesti tarkoitettu palvelemaan lääkäreiden ja


hammaslääkäreiden sekä näiden alojen opiskelijoiden tarpeita silloin, kun he taudinmäärityksen tehtyään hyödyntävät diagnooseja erilaisissa tarkoituksissa, kuten potilaskertomusmerkinnöissä, rekisteri-ilmoituksissa ja lääkärinlausunnoissa. Kirjassa on hyödyllistä tietoa myös muille terveydenhuollossa toimiville ammattiryhmille ja se sisältää jopa eräitä tietojärjestelmätoimittajille tarkoitettuja osia. Nimensä mukaisesti Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja on tarkoitettu kuvaamaan hyviä toimintatapoja, eikä siinä aseteta normatiivisia määräyksiä. Paikoitellen kirjassa kuitenkin viitataan lainsäädäntöön ja viranomaisohjeistukseen, joiden mukaan terveydenhuollossa luonnollisesti on toimittava. Lähde: THL - Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja [7]

4.2 Kustannuslaskennan merkitys

Kustannuslaskennan ohje antaa yhteisen viitekehyksen, jonka avulla erikoissairaanhoidon resurssien kulutus yhdistetään kliinisesti mielekkäisiin hoitokokonaisuuksiin. Kustannuslaskennan käsikirjaa seuraamalla voidaan toteuttaa potilaskohtainen kustannuslaskenta. Ks. Kustannuslaskennan ohje.

Potilaskohtainen kustannuslaskenta on johtamisen väline, joka antaa erinomaisen pohjan prosessiajattelulle sekä lääketieteellisen toiminnan johtamiselle. Potilaskohtainen kustannuslaskenta on välttämätön edellytys eri palveluntuottajien eli sairaaloiden väliselle kustannusvertailulle. Vertailun toteuttaminen edellyttää mahdollisimman yhteneväisiä kohdistussääntöjä potilaskohtaisen kustannuslaskennan perustaksi.

Järjestelmä perustuu ajatukseen kohdistaa sairaanhoidosta aiheutuvat kustannukset aiheuttamisperiaatteella hoitoa saaneeseen potilaaseen. Potilaaseen kohdistetaan kaikki hänen hoitamisestaan aiheutuneet kustannukset, kuten lääkäri- ja hoitajatyö, lääkkeet, tutkimukset ja toimenpiteet sekä yleiskustannukset kuten kiinteistö- ja hallintokustannukset. Kustannukset on mahdollista kohdistaa potilaalle annettuun hoitoon erittäin tarkasti, mutta tarkkuuden kasvaessa myös laskentaan kuluva työmäärä kasvaa.

Välisuoritelaskennan tehtävänä on selvittää välisuoritteiden kustannukset. Laskennan tuloksena saadaan suoritekohtainen kustannus, jota yleensä käytetään perusteena välisuoritteen hinnan määrittämisessä. Välisuoritelaskennan perusteella voidaan suunnitella tarkemmin resurssien kohdentamista ja pyrkiä mahdollisimman kustannustehokkaaseen toimintaan. Yhtenä laskennan tavoitteena on tuotannon ohjaaminen tulosten avulla. Välisuoritelaskennassa kohdennetaan kokonaiskustannuslaskennassa saadut pääkustannuspaikan kustannukset eri välisuoritteiden yksikkökustannusten selvittämiseksi. Kustannusten kohdentamisessa käytetään aiheuttamisperiaatetta aina kun se on mahdollista, muissa tapauksissa jakoperusteena käytetään yhtenäisesti sovittuja systemaattisesti kerättyjä jakosääntöjä.


5 DRG–RYHMITTELYYN VAIKUTTAVAT LUOKITUKSET

DRG–ryhmittelyyn vaikuttavat diagnoosit ja toimenpiteet ja näiden koodauksessa hyödynnetään THL – Tautiluokitus ICD 10, THL - Toimenpideluokitusta sekä tulevaisuudessa myös ICPC–luokitusta.

5.1 THL - Tautiluokitus ICD-10

THL - Tautiluokitus ICD-10 on kansainvälinen, maailman terveysjärjestön (WHO) ylläpitämä kuolemansyitä, sairauksia, tapaturmia ja terveyspalveluiden käytön syitä kuvaava luokitus. Useat maat – Suomi mukaan lukien – ovat käyttäneet ICD-10:n paikallistettua versiota, johon on tehty paikallisiin olosuhteisiin sopivia, luokituksen käyttöä helpottavia täsmennyksiä tai poistoja. THL seuraa WHO:n tautiluokituksen kansainvälistä kehittymistä ja tekee tarvittaessa muutoksia luokituksen suomalaiseen versioon ja ne päivitetään Kansalliseen koodistopalveluun. THL - Tautiluokitus ICD-10 päivityksestä on tiedotettava aktiivisesti eri terveydenhuollon työyhteisöissä. [5]

5.2 ICPC-2 - Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus

Potilaan hoidon kannalta keskeisimmät tiedot tulee dokumentoida sähköisissä järjestelmissä sovittuja luokituksia käyttäen. Kuntaliiton Suomessa hallinnoima ICPC-2 on yksi kansallisesti käyttöön otettavista luokituksista, joiden jakelu tapahtuu koodistopalvelimelta. Kuntaliiton lähtökohtana ICPC-2:n ylläpidossa ja käytön edistämisessä on tukea rakenteiseen kirjaamiseen siirtymistä ja potilaskertomustietojen käytettävyyttä perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollon toimijoiden käyttöön ja edelleen yhteistoimin kehitettäväksi tarjotaan apuvälinettä, joka mahdollistaa mm. potilaskohtaiset koosteet vastaanottokäynneillä käsitellyistä terveysongelmista ja potilaan historiasta. Tämän ohessa kunnat voivat saada tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.

ICPC-2-luokitus soveltuu perusterveydenhuollon vastaanottotyön arkeen ja huomioi työn ensikontaktiluonteen. ICPC-2:llä kirjataan ensisijaisesti vastaanottokäynnillä (tai muun vastaavan kontaktin aikana) käsitellyt taudit, sairaudet, oireet ja vaivat. ICPC-koodin/otsikon valinta perustuu terveydenhuollon ammattilaisen näkemykseen ja arvioon käyntiin johtaneesta terveysongelmasta. [8]

ICPC koodeja voidaan hyödyntää DRG–ryhmittelyssä käyttäen muuntotaulukkoa.

5.3 THL - Toimenpideluokitus

Toimenpideluokituksen lähtökohtana on se, että potilas/asiakastoimenpiteitä tekevän ammattihenkilön tulisi voida yksilöidä jokainen tehty toimenpide koodilla mahdollisimman tarkasti. Luokituksessa mainittujen leikkaustoimenpiteiden koodien käyttö on pakollista. Asiasta on sosiaali- ja terveysministeriö antanut määräyksen (1995:81) liittyen potilasasiakirjoihin tehtäviin merkintöihin. Myös tilastoja varten (hoitoilmoitus) kerättävät toimenpidetiedot merkitään THL:n määräyksen mukaan toimenpideluokituksen koodeilla. Luokitus on osa sähköisen potilaskertomuksen ydintietoja ja sitä käytetään myös hallinnollisissa prosesseissa ja tilastotoimessa. Toimenpideluokitusta hyödynnetään myös kliinisessä tutkimus- ja kehittämistyössä. Kansalliset asiantuntijaryhmät Suomessa edustavat oman erikoisalansa näkemyksiä pohjoismaisen toimenpideluokituksen kehittämistyössä. Suomen edustaja vie Suomen


kannanotot koodeista NCC:lle. Asiantuntijaryhmät on nimetty siten, että kaikilla toimenpideluokituksessa olevilla koodeilla on vähintään yksi asiantuntijaryhmä, joka seuraa koodin toimivuutta ja osallistuu sen päivitykseen ja käännöstyön hyväksymiseen. Ryhmät voivat tehdä ehdotuksia myös muiden koodien osalta yhteistyössä toisten asiantuntijaryhmien kanssa. Suomen toimenpideluokitus pohjautuu Pohjoismaiseen toimenpideluokitukseen (NCSP, NOMESCO Classification of Surgical Procedures), joka päivitetään kerran vuodessa. Pohjoismaisen päivitystyön organisointivastuu on Pohjoismaiden luokituskeskuksella (NCC) ja sen tekijänoikeudet ovat NOMESCO:lla. Päätös luokituksen päivityksistä tehdään NCC/johtoryhmässä, jossa THL:lla on edustaja. Viimeiset muutos-/lisäysehdotukset voi tehdä helmi/maaliskuussa. Asiantuntijakonsultaatiokierroksen jälkeen NCC/Referensgruppen för nordiska klassifikationsfrågor suosittelee tehtävät muutokset Pohjoismaiden luokituskeskuksen johtoryhmälle, joka hyväksyy luokituksen uuden päivitysversion touko-kesäkuussa. Luokitus on sen jälkeen vapaasti kaikkien pohjoismaiden käytettävissä omiin kansallisiin tarpeisiinsa. [6]

5.4 Koodistomuutokset

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos päivittää vuosittain THL - Tautiluokitus ICD-10 – ja THL - Toimenpideluokituksen. Muutokset ovat nähtävillä:

• Tautiluokitus http://91.202.112.142/codeserver/pages/classification-view-page.xhtml?classificationKey=23&versionKey=58

• Toimenpideluokitus http://91.202.112.142/codeserver/pages/classification-view-page.xhtml?classificationKey=57

Mikäli koodistoihin toivotaan muutoksia, organisaation tulee ottaa yhteyttä THL:een.

http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/palvelut/koodistopalvelu/valmistelu


Asiantuntijaryhmä käsittelee ehdotuksen alkuvuonna 1-4, jonka jälkeen ehdotus käsitellään � Koordinaatioryhmä � Koodistopalvelun johtoryhmä � Koodistopalvelun julkaisutoimikunta (Laaturyhmä)

Koodimuutokset hyväksytään kesäkuun loppuun mennessä, joten mahdollisuuksien mukaan ehdotus kannattaa tehdä ennen vuoden vaihdetta. Ehdotuksessa kuvataan hoitomuoto, miksi sitä tarvitaan, miten poikkeaa vanhoista hoitomuodoista. Kliiniset asiantuntijaryhmät

o Valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisiä luokituksia koordinoiva asiantuntijaryhmä

o Anestesiologian ja tehohoidon sekä neurokirurgian ja neurologian kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Gastroenterologian, gastro-, yleis-, ja plastiikkakirurgian kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Gynekologian ja urologian kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Hematologian ja onkologian kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Ihotautien ja allergologian kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Kardiologian sekä sydän-, rintaelin-, ja verisuonikirurgian valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Korva- nenä- ja kurkkutautien kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Lastentautien ja lastenkirurgian tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Ortopedian, fysiatrian ja liikuntalääketieteen luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä

o Psykiatrian tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä o Silmätautien kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen

kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä o Sisätautien ja keuhkosairauksien tietojärjestelmäpalvelujen kliinisten kysymysten

asiantuntijaryhmä o Suun kliinisten luokitusten ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden

kliinisten kysymysten asiantuntijaryhmä 6 POTILASLUOKITTELUJÄRJESTELMIEN KÄYTTÖ

DRG:n tavoite on olla muutakin kuin laskutusväline, järjestelmää voidaan hyödyntää johtamisen välineenä, toiminnan ja talouden suunnittelussa, seurannassa ja raportoinnissa. DRG:tä voidaan käyttää myös potilasrakenteen vakioimiseen, kuten esim. THL:n ylläpitämässä sairaaloiden tuottavuusvertailuissa tehdään.

6.1 NordDRG:n käyttö Suomessa

Vuonna 2015 NordDRG:n käyttö sairaanhoitopiireissä ja THL:lla.


SHP DRG –ryhmittelijä-versio

Toiminnan suunnit-telussa

Toiminnan seuran-nassa

Hinnoit-telussa

Lasku-tuksessa

Paino-kertoimien käyttö

Muussa?

HUS

NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Ei

PSHP NordDRG Full 2012

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Ei Vos ja päiväkir tuotteistuksena (pl psykiatriassa). Ei avohoidossa.

PPSHP NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Ei

PSSHP NordDRG Full 2014

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä

VSSHP NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Ei Laskutuksessa classic tuotteita. Raportoinnissa 2015 full ja classic.

EKSOTE NordDRG Classic 2010

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä

EPSHP NordDRG Classic 2013

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä, valtakunnallisia

Tulevaisuudessa tarkoituksena on laskea omat painokertoimet

ESSHP 2015 Ei Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä avohoidossa

ISSHP NordDRG Classic 2012

Ei (Tavoitteena 2016)

Kyllä Ei Ei Ei Ryhmittelijä ei vielä tuotantokäytössä

KAINUU NordDRG Full 2013

Ei Kyllä Kyllä Ei Ei

KHSHP NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Käytämme välisuoritehintoja

KPSHP NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Ei Ei

KSSHP NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä, omat painokertoimet

KYMSHP Ei vielä päätetty, selvityksessä

Vähäisessä määrin

Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä

LSHP NordDRG Full 2015

Kyllä Ei

LPSHP NordDRG Full 2014

Ei Ei Ei Ei Ei Muutokset jäädytetty Sote –uudistuksen vuoksi.

PKSSK

NordDRG Full 2015

Kyllä Kyllä Ei Ei Ei


PHSOTEY

NordDRG Classic 2014

Kyllä, somaattinen vos ja päiväkirurgia




Ei, hinnoittelu perustuu kustannuslaskentaan.

Tuottavuuden seurannassa hyödynnämme Full-ryhmittelyä ja HUS:n painokertoimia.

SATSHP NordDRG Full 2014

Osittain Osittain Kyllä Kyllä Kyllä

VSHP NordDRG Classic 2014/2015

Kyllä Kyllä (2014 ja 2015)

Kyllä Kyllä (2014 ja 2015)

Kyllä (ei omia)

THL Tilasto-vuoden mukainen ryhmittelijä

Painokertoimien käyttö

Tilastoinnissa ja tutkimustyössä

6.2 NordDRG:n käyttö eri maissa

NordDRG on Pohjoismaiden yhteisesti omistama potilasluokittelujärjestelmä, jonka kehittämisestä ja ylläpidosta vastaa Nordic Casemix Centre. Nordic Casemix Centren hallitus muodostuu omistajamaiden edustajista ja puheenjohtaja valitaan kahdeksi vuodeksi kerrallaan. V. 2013 – 2014 puheenjohtajuus on Suomessa. NordDRG on käytössä kaikissa Pohjoismaissa, tosin Tanska on tehnyt järjestelmästä oman versionsa. Lisäksi NordDRGtä käyttää Viro ja Latvia. Kaikilla mailla on oma kansallinen versio, joka pohjautuu Common versioon. Suurimpana erona pohjoismaisissa versioissa tällä hetkellä on ruotsalaisten kehittämä ja käyttämä CC (complications and comorbidities) –versio, jossa on erotettu paljon resursseja vaativat hoitojaksot, ns. MCC–ryhmät. Useimpien maiden tavoitteena on ottaa jatkossa käyttöön CC–ryhmittelijä, mutta sen käyttöönotto vaatii vielä lisää testauksia. Linkki Nordic Casemix Centren vuosikelloon http://www.nordcase.org/eng/norddrg_/timetable/

6.3 Kansainväliset luokitukset

DRG:n eri variaatiot ovat laajimmin käytetty sairaalatoiminnan hinnoitteluväline ja luokitusjärjestelmä maailmassa.


Kuva 5. DRG:n kehittyminen, Lähde: Geissler et al 2011

Kuva 6. DRG:n eri versiot maailmalla

LFK •Itävalta

HRG •Englanti

NordDRG •Suomi, Viro, Ruotsi jm

GHM •Ranska

G-DRG •Saksa

AR-DRG •Irlanti

DBC •Alankomaat

JPG •Puola

AP-DRG •Portugal

AP-DRG (CMS-DRG) •Espanja (Katalonia)


7 DRG:N KÄYTTÖÖNOTON OHJEISTUS

Suunniteltaessa DRG –ryhmittelyn käyttöönottoa (toiminnan ja talouden suunnittelu ja seuranta, hinnoittelu ja laskutus, raportointi), lähtötilanteessa on kartoitettava johdon odotukset, huomioitava tietojärjestelmien moninaisuus ja toiminnan laajuus ja monimuotoisuus sekä päätettävä toivottava raportoinnin taso.

Kirjaamisen on oltava kokonaisvaltaista, hoitoprosessit huomioiden ja käytössä on oltava kansalliset koodistot, jonka vuoksi on tärkeää kartoittaa, mikä on kirjaamisen taso organisaatiossa.

Jotta DRG:n käyttöönotossa voidaan edetä, tarvitaan DRG -ryhmitellyt potilaskohtaiset kustannustiedot sisältävä aineisto, jonka tuottamiseen liittyy seuraavat tehtäväkokonaisuudet:

• luodaan rajapinnat poimittavaista tiedoista (nk. perus- ja välisuoritteet) • määritetään tietojärjestelmät, joista tiedot poimitaan • määritetään erilaiset kohdistamis- ja hinnoittelusäännöt tietovarastokäsittelyyn • tuotetaan tarvittavat välisuoritehinnastot ja mahdolliset tuotehinnastot • analysoidaan aineisto • toteutetaan tarvittavat/mahdolliset korjausliikkeet toimintatapoihin ja mm.

kirjaamiseen liittyen • toteutetaan tarvittavat raportit

Tätä varten tarvitaan tietovarasto, jossa

• eri tietojärjestelmistä poimittu aineisto käsitellään • erilaiset välisuoritteet hinnoitellaan ja kohdistetaan avohoitokäynneille ja

hoitojaksoille • aineisto DRG-ryhmitellään ja hinnoitellaan mahdollista laskutusta varten.

8 TULEVAISUUDEN NÄKYMÄT

8.1 Haasteet DRG–ryhmittelyn kehittämisessä

DRG: käyttö edellyttää potilaiden ryhmittelemistä kustannushomogeenisiin ryhmiin, jotka perustuvat diagnoosi- ja toimenpidekirjauksiin ja sairaaloiden toiminta voidaan rahoittaa ryhmiteltyjen potilaiden hoidon keskikustannuksilla. Samanlaisen ryhmittelylogiikan soveltaminen muussa kuin akuuttihoidossa on riittämätöntä, esim. kuntoutuksessa ja psykiatriassa. Yksi syy tähän on hoidon kesto ja hoitotavat niin psykiatriassa kuin kuntoutuksessakin. Hoito saattaa vaihdella suuresti, vaikka diagnoosi on sama ja näin homogeenisten ryhmien muodostaminen kustannusten näkökulmasta on haasteellista.

DRG logiikan kehittäminen avohoidossa on monimutkaista. Avohoidon ryhmittelyssä tärkeää on erilaisten diagnoosi- ja hoitomenetelmien yhdistäminen, kalliit lääkkeet ja lääkinnälliset laitteet, ei niinkään pelkkä diagnoosi, joka on ollut tärkein ajatus alkuperäisessä sairaalahoidon DRG logiikassa.

Psykiatrian, kuntoutuksen ja avohoidon ryhmittelyn toteuttamisessa on kansainvälisesti olemassa erilaisia malleja. Näiden käyttöönotto vaatisi testausta ja mukauttamista kansallisiin tarpeisiin.


8.2 Episodiajattelu

Viime aikoina on keskusteltu yhä enemmän siitä, että maksutapoja kehitetään yhden käynnin tai hoitojakson sijasta hoitokokonaisuuden mukaiseksi. Näin pyritään parantamaan terveydenhuollon laatua ja tuottavuutta. Ns. episodimaksu on yksi hinta kaikille potilaan taritsemille palveluille (esim. lonkkaleikkausta edeltävät ja sen jälkeiset käynnit tai diabetespotilaat, jotka tarvitsevat säännöllistä seurantaa).

Haasteellista on, miten jaksot määritellään, mikä sisältyy episodiin, kuinka pitkä episodi on ja miten kustannukset voidaan laskea. Lisäksi on haasteellista, miten palvelujen tarjoajat ja maksajat voivat muuttaa maksurakennetta nykyisestä.

9 YHTEYSTIEDOT

Kansallinen DRG–keskus ylläpitää internet–sivuja www.norddrg.fi. Nettisivuilta löytyy yhteystiedot, tietoa DRG:stä sekä ajankohtaisia tietoja mm. koulutuksista, painokertoimista, auditoinnista. Sähköposti [email protected] ja [email protected]

10 LÄHTEET JA LINKIT

[1] Tilastolaki (280/2004) 2 §:n 2 momentti [2] Laki Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta [3] Koodistopalvelu [4] Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista

tietojärjestelmäpalveluista

[5] THL - Tautiluokitus ICD-10 http://www.julkari.fi/handle/10024/80324

[6] THL- Toimenpideluokitus http://www.julkari.fi/handle/10024/104401

[7] Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja http://www.julkari.fi/handle/10024/70398

[8] ICPC : Kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus http://www.julkari.fi/handle/10024/77745

Kansallinen DRG–keskus, www.norddrg.fi

Nordic Casemix Centre, www.nordcase.org

http://www.thl.fi/koodistopalvelu

PCSI, Patient Classification Systems International www.pcsinternational.org

Kansallinen DRG -keskus DRG -opas FINAL 2015 DRG-keskus_DRG-opas... · • DRG–piste (= painotettu hoitojakso) ... 007 Hermostoon liittyvä muu tp,kompl 3,08 016 Aivoverenkierron

Documents