KAN GRUPLARI, KAN ÜRÜNLERİ VE KAN TRANSFÜZYONLARI · Plazma amonyak Ensefalopati pCO 2 pH Metabolik asidoz Mikroagregatlar ...

KAN GRUPLARI, KAN ÜRÜNLERİ VE KAN TRANSFÜZYONLARI

Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç

DEÜTF- Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD - 2011

TARİHÇE

1628 “İngiliz doktor William Harvey tarafından kan dolaşımının keşfi

1665 “ ilk kan transfüzyonu, köpekten köpeğe,

1667, koyundan insana, hastaların

ölmesi ile transfüzyona 150 yıl ara

1795 “ ilk homolog kan transfüzyonu” Philedelphia

TARİHÇE

1900 “ Avusturyalı doktor Karl Landsteiner tarafından kan gruplarının keşfi (ABO)”

1932 “İlk kan bankası kuruluşu”

1939-1940 “Rh kan grubu keşfi”

1943 “ACD (Asit Sitrat Dekstroz) bileşimi kullanılarak kan ürünlerinin daha uzun süre saklanılması

Kan Grupları

Transfüzyon pratiğinde kan grubu sistemleri

Eritrositlerde bulunan antijen çeşidine göre kan grupları belirlenir

A B O sistemi Rh Sistemi

Diğer kan grupları

Kell, Lutheran, Lewis, Kidd, Dufy

Sık transfüzyon alanlarda

A B O Sistemi özellikleri

1. Hücresel özellikler

A antijeni

B antijeni

2. Serum özellikleri

Anti-A

Anti-B

ABO kan grubu sistemine göre antijen- antikor özellikleri

Grup Antijen Antikor

(Eritrositte) (Serumda)

A A Anti-B

B B Anti-A

AB A ve B Yok

O Yok Anti-A ve Anti-B

Kan grubu sistemlerinin serum özellikleri

Doğal antikorlar

Bulunmayan antijene karşı gelişirler

• ABO sistemindeki Anti-A ve Anti-B

• Ig M yapısındadırlar

Kan grubu sistemlerinin serum özellikleri

İmmün antikorlar

İmmünizasyonla gelişirler ( hatalı transfüzyon, gebelik )

Anti-D antikorları, Soğuk antikorlar

Çoğunluğu Ig G dir

Rh sistemi

Gen özellikleri

Kromozomda bir gen lojunda

• D, d • C, c • E, e

Rh antijenlerini kodlarlar

Rh antijenleri eritrosit duvarındadır

Rh sistemi

D pozitifler Rh pozitiftir

D negatifler E veya C özelliği varsa Rh pozitiftirler

Rh negatiflere kan veremezler

Gerçek Rh (-) in gen yapısı dd cc ee ’dir

Transfüzyon öncesinde neler yapılır ?

Serolojik testler (Hepatit, SY, HIV)

Serolojik Uygunluk Testleri (Cross Match)

• Hasta serumunda

• Torba kan ( Donör ) serumunda

İmmün antikorların varlığı araştırılır

Kan Ürünlerinin Depolanması

Asit (A)-Sitrat ©-Dekstroz (D) (ACD) 21 gün

Sitrat ©-Fosfat (P) -Dekstroz (D) (CPD) 21 gün

CPDA-1 ( glukoz oranı artırılmış) 35 gün

SAG-M (Salin-Adenin-Glukoz-Mannitol) 42 gün

Heparin ( Açık kalp cerrahisi - sitratın Ca bağlama

etkisi görülmez ) 24 - 48 saat

Kan Ürünlerinin Depolanması

Sitrat : Ca ++ 'u bağlar, pıhtılaşmayı önler

Dekstroz : Eritrositler için enerji kaynağıdır

Fosfat : 2-3-DPG enzimini daha iyi korur

Adenin : ATP sentezini sağlar

DEPO KANDA OLUġAN DEĞĠġĠKLĠKLER

2-3 DPG Hb’in O2 affinitesinde

Doku oksijenasyonu

Eritrositlerden K+ kaybı Hiperkalemi

Plazma amonyak Ensefalopati

pCO2 pH Metabolik asidoz

Mikroagregatlar Pulmoner hasar

Trombositler, FV, FVIII Koagülopati

KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON

Kan her biri farklı fonksiyonlara sahip özel hücreler

barındıran canlı bir dokudur

Kan transfüzyonu özel bir doku transplantasyonu

Modern transfüzyonun amacı belirlenen eksikliklerin tanımlanıp yerine konmasıdır

Kan Transfüzyonu

Allojenik (Homolog) kan transfüzyonu Aynı türün bireyleri arasında uygulanan transfüzyon

Otolog kan transfüzyonu Hastanın kendi kanının transfüzyonu

KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON

Modern kan bankacılığında temel olan hastaya ‘ kan bileşenlerinin’verilmesidir

Tam kan santrüfüj edilerek bileşenlerine ayrılır

Aferez tekniği (apheresis= ayırmak): Kanın bir komponenti alınıp geri kalanı donöre verilir

Kanın bileşenleri: - Eritrosit

- Trombosit

- Lökosit süspansiyonları

- Taze plazma

- Kriyopresipitat

TAM KAN VE ENDİKASYONLARI

Eritrosit ve plazma hacminin birlikte azaldığı kanamalarda

kullanılır

450 ml kan ve 63 ml antikoagülan + koruyucu

En önemli endikasyon; Aktif olarak kanayan ve total kan

hacimlerinin %25 inden fazlasını kaybeden hastalar

Bir ünite tam kan, kanaması devam etmeyen hastada Htc’i

%3, Hb’i 1 gr/dL artırır

Acil kan transfüzyonunun en sık nedenleri

Travma ve Cerrahi giriĢimler

Akut kanama sebepleri

Travma

Solid Organ

yaralanmaları

Akciğer yaralanması

Miyokard rüptürü

Büyük damar

yaralanmaları

Periton arkasına kanama

Kemik kırıkları

Kafatası yaralanmaları

Burun kanamaları

Gastrointestinal sistem

Özofagus varisleri

Ülser kanaması

Gastrit/özofajit

Mallory Weiss yırtığı

Damar anomalileri

Kadın hastalıkları

Vajinal kanamalar

(plasenta previa, Ca, metroraji)

DıĢ gebelik rüptürü

Over kisti yırtılması

Vasküler

Anevrizmalar

Aort Diseksiyonları

AV malformasyonlar

“TAZE TAM KAN” 24 saatten daha kısa süre

beklemiş kandır

Sterilize edilemez, verici tarama yöntemleri ile

her zaman belirlenemeyen enfeksiyon riski

taşır

ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES)

Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kan dır Htc: % 65-70, volüm 300 ml dir, 154 ml eritrosit 1 Ü ES - Htc’ i % 3 arttırır

Semptomatik anemi, doku oksijenizasyonunun sağlanmasının

gerektiği ciddi kan kayıplarında kullanılır

Klinik durum, yandaş hastalıkla birlikte Hb değeri

değerlendirilerek transfüzyon yapılır

Hb 10 gr/dL üzerinde trans gereksizdir 6gr/dL↓→ mutlaka

uygulanır 6-10 gr/dl → kliniğe göre karar

YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU

Kan plazmasında bulunan, allerjik ve anaflaktik transfüzyon

reaksiyonundan sorumlu proteinlerden arındırılmış ES dir

Endikasyonlar

* otoimmun hemolitik anemi

* paroksismal nokturnal hemoglobinüri

* lökosit ve plazma proteinlerine bağlı reaksiyonlar

* transplantasyon yapılacak hastalar

Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu

Lökositler febril atakların en sık sebebidir

Önceden transfüzyon ve/veya geçirilmiş gebeliği olan alıcıda, lökosit ve trombositlere karşı antikor gelişmesi halinde,

Nonhemolitik febril reaksiyonları önlemek, alloimmünizasyonu önlemek veya geciktirmek, CMV enfeksiyonu geçişini azaltmak amacıyla kullanılır

Trombosit Süspansiyonu

RANDOM

Tam kandan elde edilir

Volüm: 200 ml

Trombosit sayısını: 5000-10000/mm3 ↑

Tedavi dozu: 4-6 Ü (erişkin)

1Ü/ 10 kg (çocuk)

AFEREZ

6-8 random üniteye eşit

Volüm: 150-350 ml

Trombosit sayısını :

30-60000/mm3 ↑

Tedavi dozu: 1 Ü

Trombosit Transfüzyonu Endikasyonları

10.000-20.000/mm3 , Spontan hemoraji riski (+)

< 50.000/mm3 ,cerrahi veya invaziv girişimlerde risk (+)

50.000-100.000 , kanama riskine dikkat

> 100.000 , nadiren endike

Taze Donmuş Plazma (TDP)

İçerisinde, koagülasyon faktörlerini özellikle Faktör V ve VIII,

albumin ve globulin içerir

Eritrosit, trombosit ve lökosit içermez

Tam kan en geç 6-8 saat içinde satrüfüj edilerek plazması

ayrılır

- 25 C0 de 1-5 yıl saklanabilir

TDP Endikasyonları

Kanıtlanmış faktör eksiklikleri olan ve aktif kanamalı

hastalarda uygulanır

Warfarin tedavisinin acilen geri döndürülmesi

Uzamış PT (>1.5 kat) ve PTT durumunda mikrovasküler

kanamanın düzeltilmesi

Trombotik Trombositopenik Purpura

Antitrombin III replasmanı

Kriyopresipitat

TDP eritildikten sonra santrifüj edildiğinde dipte kalan çökeltidir

Bir ünite TDP 2- 4 mg fibrinojen

150-250 mg/ Ü F VIII ve Von Willebrand Faktör

F- XIII

Fibronektin içerir

Çözündükten sonra 6 saat içinde 200ml/h hızda verilmelidir

Kriyopresipitat Endikasyonları

Fibrinojen konsantrasyonu 80-100 mg/dL ise ve aşırı mikrovasküler kanama varsa

Masif transfüzyonda mikrovasküler kanama varsa ve fibrinojen düzeyi ölçülemiyorsa

Konjenital fibrinojen eks ( Von Willebrand)

Diğer ürünler

Faktör-VIII konsantresi

Faktör-XI konsantresi

Antitrombin-III

Albumin ve plazma protein preparatları

Granülosit süspansiyonu

Kabul Edilebilir Minimal Hb Düzeyleri

Önceleri kritik Hb düzeyi < 10 g/dL

Son yayınlarda kritik Hb düzeyi < 6 g/dL olarak belirtilmiş

(yandaş sorun olmayan erişkin hasta)

Bu Hb düzeyinde hastanın hemodinamisi stabil ve O2

sunumunun bozulduğuna ait bir bulgu yoksa transfüzyon

yapılmayabilir

Tehlikeli Oksijenizasyon Belirtileri

Normovolemi ve optimal anestezi derinliğine rağmen hipotansiyon ve taşikardi gözlenmesi

O2 tüketiminin %50’den fazla artışı

Miks venöz O2 basıncının ( PvO2) ; <25 mmHg olması (normal ~ 40mmHg)

Kan Transfüzyonu Öncesinde

Torba kanın grubu,

Hastanın kan grubu,

Torba ve belgelerdeki numaraların uyumluluğu,

İsim, doğum tarihi,

Cross-Match tarihinin geçerliliği,

Kanın son kullanım tarihi

Tranfüzyonda önemli noktalar

Hastanın yazılı oluru alınmalıdır

Yatak baĢında, torbadaki kan veya kan ürününün

etiketinde yazılı ABO ve Rh grubu ile hastanınkinin aynı

olup olmadığı ve son kullanma tarihi kontrol edilmelidir

Hastada hipotermi oluĢmasını önlemek amacıyla kan

transfüzyonundan önce ısıtılmalıdır (özel cihazlarla, 38

C’yi geçmeyecek Ģekilde)

Transfüzyon için büyükçe (18 veya 16 G) IV kateter

uygundur

Tranfüzyonda önemli noktalar

Kan ve kan ürünleri filtre (170-250 mikron) kullanılarak

infüze edilmelidir. Lökosit azaltma filtreleri ise özel

durumlarda kullanılır

Kan ile birlikte verilebilecek en uygun solüsyon %0.9’ luk

NaCL’dür

Hipotonik %5 Dekstroz solüsyonları hemolize, Laktatlı

Ringer gibi Ca++ içeren solüsyonlar pıhtı oluĢumuna yol

açabileceğinden kullanılmamalıdır

Kan ve kan ürünlerine hiç bir ilaç eklenmemelidir

Tranfüzyonda önemli noktalar

Transfüzyona hemen başlanamayacak ise kan 30 dk içinde buzdolabına geri gönderilmelidir

Açılmış ise oda havasında 4 saat içinde verilmelidir (Bakteriyel çoğalma riski)

Kan ayrı bir İV girişten filtreli set ile verilmelidir

İlk 30 dakika hasta çok yakın izlenir

Kan volümünün hesaplanması

Erişkinler

Kadın: 75 mL/kg

Erkek: 77 mL/kg

Çocuk ve Bebekler

80-100 mL/kg

Akut hemorajik hastalarda organizma hesaplanan kan hacminin %30 kaybından sonrasını tolere edemezken, %70 e kadar eritrosit kaybını tolere edebilir

Bu nedenle kanamalı hastaların tedavisinde öncelikle, volüm kayıpları (kan volümünün % 25-30 unun kaybı) kristaloidler ve plazma genişleticilerle yerine konulmalı

Kanama hala devam ediyor ise kan transfüzyonuna başlanmalıdır

Total kan hacminin kaybı, %60 a ulaştığı zaman kristaloidler, plazma genişleticiler ve kana ilaveten TDP, %100 ulaştığı zaman ise trombosit ilave edilmelidir

Transfüzyon endikasyonu koyarken kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalarının eritrosit kaybına toleranslarının daha az olduğu unutulmamalıdır

Çocuklarda total kan hacminin % 10-15 kaybından sonra kan transfüzyonuna başlanabilir

Özetle, kan transfüzyonunda tedaviye başlama kriterleri kabaca hemoglobin miktarı üzerinden olmaktadır

Bilinen sağlık sorunu olmayanlarda normovolemi sağlamak kaydıyla Hb miktarı 7 g/dl rahatlıkla tolere edilebilirken

Koroner arter hastalığı ve serebrovasküler yetersizliği olan hastalarda bu sınır 10g/dl olarak tanımlanmaktadır

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

Kan ve kan bileşenlerinin infüzyonuna bağlı

oluşan her türlü yan etki ‘ transfüzyon reaksiyonu’ olarak adlandırılır

Transfüzyon reaksiyonları gelişme süresine göre ‘erken’ ve ‘geç’ reaksiyonlar

Oluş mekanizmasına göre ‘immünolojik’ ve ‘immünolojik olmayan’ reaksiyonlar olarak ikiye ayrılır

İMMÜNOLOJİK

Akut Hemolitik Reaksiyon

Geç Hemolitik Reaksiyon

Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu

Alloimmünizasyon

Ürtiker ve Anaflaktik Reaksiyonlar

Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı (TRALI)

Post Transfüzyonel Purpura

Graft Versus Host Hastalığı (GVHH)

İMMÜNOLOJİK OLMAYAN

Dolaşım Yüklenmesi

Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis

Mikroagregatlar ve Pulmoner Emboli

Soğuğa Bağlı Trombopati

Viral Ve Bakteriyel Bulaşma

ERKEN GEÇ

1. Akut hemolitik reaksiyon

2. Febril reaksiyon

3. Ürtikeryal-allerjik reaksiyon

4. Anafilaktik reaksiyon

5. Dolaşım yüklenmesi

6. Mekanik hemoliz

7. Hava embolisi

1. Geç hemolitik reaksiyon

2. Alloimmünizasyon

3. Posttransfüzyonel purpura

4. GVHH

5. Bakteriyel viral bulaşma

6. Hemosideroz

AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON

Genellikle ABO uygunsuz kan transfüzyonu ile gelişir. Alıcıda verici eritrositlerine karşı hazır antikor bulunması gerekir

En tehlikeli transfüzyon reaksiyonudur ve sıklıkla ölümcüldür. Mortalite ve morbidite verilen kan miktarı ile orantılıdır. Sıklığı 1/25000

10-15 ml kan verilmesi reaksiyon için yeterlidir

İntravasküler hemoliz gelişir

AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON

İlk bulgular ateş, titreme, sırt ağrısı, hipotansiyon, ve sonrasında hemoglobinüridir

Anestezi altındaki hastalarda hipotansiyon, taşikardi, hemoglobinüri ve sızıntı tarzında kanamalardır

Kural olarak transfüzyondan hemen sonra ortaya çıkan tüm reaksiyonlar aksi ispatlanana kadar hemolitik reaksiyondur.!!!

AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON - TEDAVİ

Transfüzyon durdurulur

İdrar çıkışı 75-100 ml/sa arasında tutulur

( sıvı replasmanı, mannitol veya furasemid )

İdrar alkalileştirilir 40-70 mEq / 70 kg bikarbonat

İdrar ve plazma Hg konsantrasyonları,

Trombosit, PT, PTT, serum fibrinojen düzeyleri kontrol edilir

Hipotansiyon önlenir

GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON

Transfüzyonu takiben 2-21 gün sonra gelişir

Hafif semptomatik veya asemptomatik

Önceki kan transfüzyonları veya gebelik ile eritrosit antijenlerine hassaslaşmış alıcılarda

Dikkat çekici bulgu hemoglobin düzeyinde geç dönemde görülen azalmadır

GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON

Ekstravasküler Hemolizis (RES)

Rh sistemi (non-D antijenleri)

Kell, Duffy, Kidd antijenleri

Genellikle ılımlı seyreder

Hemoglobin yıkımına bağlı bilirübin artar

Destekleyici tedavi uygulanır

FEBRİL NON-HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU

Lökosit veya trombosit sensitizasyonu sonucu oluşur

Tüm t. reaksiyonların % 43-75

Lökositi azaltılmış eritrosit süs ile oran ↓

Ateş, titreme, başağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, göğüs ağrısı veya sırt ağrısı eşlik edebilir

Antipiretikler ile tedavi edilir

ALLOİMMÜNİZASYON

Allojenik kan transfüzyonu sonucunda hastalar, eritrosit, lenfosit, granülosit ve trombosit yüzey antijenlerine veya plazma proteinlerine karşı antikor oluştururlar

Bu sonraki transfüzyonlarda sorun olabilir

ALLERJİK REAKSİYONLAR

Transfüzyonların %1-2’sinde oluşur

Transfüze edilen plazma proteinlerine karşı hastanın sensitizasyonu sonucu oluşur

Belirtiler ürtiker, eritem, ve kaşıntı şeklindedir

Tedavi: Antihistaminikler

ANAFLAKTİK REAKSİYONLAR

Nadir, ancak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur

Bir kaç mL kan transfüzyonundan sonra oluşabilir. IgA eksikliği olan anti-IgA antikorları taşıyan hastalara IgA içeren kanın transfüzyonu sonucu oluşur

Anaflaktik reaksiyon tedavisi uygulanır

AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI)

Transfüzyon başladıktan sonraki ilk 4 saatte ortaya çıkar

Ateş, hipotansiyon, taşipne, dispne ve grafide diffüz pulmoner infiltratlar saptanır

Etyolojide lökosit antikorları var

Tedavi semptomatik

TRALI

(Transfusion related acute lung injury)

POST TRANSFÜZYONEL PURPURA

Transfüzyondan 1 hafta sonra trombositopeni ve buna bağlı purpuralarla karekterize tablodur

Trombosit antijeni negatif kişilerde duyarlılaşma sonrası oluşan antikorların, donör trombositlerini parçalaması sonucu oluşur

Reaksiyon genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır

Tedavi; Kortikosteroidler, IVIG

GRAFT-VERSUS-HOST HASTALIĞI

Kan ve kan ürünleri içindeki canlı lenfositlerce oluşturulur

Ciddi immün yetmezliği olan hastalarda transfüze edilen lenfositler çoğalır ve ateş, karaciğer disfonksiyonu, döküntüler, diyare ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize sendroma neden olurlar, %90 fataldir

Önlem Kan ve kan ürünlerinin ışınlanması

TRANSFÜZYONLA OLUŞABİLECEK ENFEKSİYONLAR

VİRAL PARAZİTİK Hepatitler Malarya AİDS(HIV 1-2) Toksoplazma HTLV 1-2 Chagas hastalığı CMV

BAKTERİYEL EBV Sifiliz Parvo B 19 Bruselloz Salmonelloz Yersinioz Riketsiyozlar

MASİF TRANSFÜZYON

Hastanın kan volümünün replasmanı / 24 saat

Hastanın kan volümünün %50’inden fazlasının transfüzyonu / 3 saat

Yetişkinlerde 150 mL/dk’dan daha fazla kan kaybı

MASİF TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

Trombositopeni

Koagülopati

Hipotermi

Asit-baz dengesizliği

Hb-oksijen affinitesinde

Sitrat toksisitesi

Hiperkalemi

Pulmoner komplikasyonlar

Doğru Hasta (Kime?)

Doğru Endikasyon (Ne için, ne?)

Doğru Kan (Testleri uygun)

Doğru Uygulama (Sıcaklık, filtre)

Etkinliğin değerlendirilmesi

Komplikasyonlardan kaçınmak ve Güvenli

kan kullanımı için