-
Kaiser Permanente Senior Advantage de Medicare y Medi-Cal, Plan
North (HMO) que ofrece Kaiser Foundation Health Plan, Inc., región
del norte de California
Aviso Anual de Cambios para 2016 Usted está actualmente inscrito
como miembro de Kaiser Permanente Senior Advantage
de Medicare y Medi-Cal, Plan North. El próximo año habrá algunos
cambios en los costos y
beneficios de nuestro plan. En este folleto se le explican los
cambios.
Recursos adicionales Esta información se ofrece sin costo en
otros idiomas. Si desea información adicional, llame al
número de nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros
al 1-800-443-0815. (Losusuarios de TTY deben llamar al 711).
Nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., siete días a lasemana.
Servicios a los miembros también dispone de servicios gratuitos de
interpretación para
las personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages.
Please contact our Member
Service Contact Center number at 1-800-443-0815 for additional
information. (TTY users
should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.
Member Services
also has free language interpreter services available for
non-English speakers.
Se puede obtener esta información en un formato diferente para
las personas con problemas
visuales llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a
los Miembros.
Acerca de Kaiser Permanente Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal, Plan North Kaiser Permanente es un plan de la
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) SNP
con un contrato con Medicare y con el programa Medi-Cal. La
inscripción en Kaiser Permanente
depende de la renovación del contrato.
Cuando en este folleto se utilizan los términos "nosotros",
"nos", "nuestro" o "nuestros", se está
aludiendo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc., región del
norte de California (Health Plan).
Cuando se utilizan los términos "plan" o "nuestro plan", se
refiere a Kaiser Permanente Senior
Advantage Medicare Medi-Cal Plan (Senior Advantage Medicare
Medi-Cal Plan).
H0524_16AE030SP accepted 60301616 N 030
-
1 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare
y Medi-Cal para 2016
Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo
año
Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de
medicamentos. Es importante revisar su cobertura cada otoño para
asegurarse que satisfará sus necesidades para el año próximo.
Pasos importantes que se deben seguir:
Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para ver
si le afectan. ¿Afectan los cambios los servicios que utiliza? Es
importante revisar los cambios en los beneficios y costos para
asegurarse que le servirán el próximo año. Consulte la Sección 1 si
desea información sobre los cambios en los beneficios y costos de
nuestro plan.
Verifique los cambios en nuestra cobertura de medicamentos de
venta con receta
médica para ver si le afectan. ¿Tendrán cobertura sus
medicamentos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Puede seguir usando
las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para
asegurarse que nuestra cobertura de medicamentos le servirá el
próximo año. Consulte las Secciones 1.6 y 2, si desea información
sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
Verifique si sus médicos y otros proveedores seguirán en nuestra
red el próximo año. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Y los
hospitales y los demás proveedores que utiliza? Consulte la Sección
1.3, si desea información sobre nuestro Directorio de
Proveedores.
Piense en sus costos generales de atención médica. ¿A cuánto
equivaldrán los gastos de su propio bolsillo por los servicios y
medicamentos de venta con receta médica que usa regularmente?
¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales
con otras opciones de cobertura de Medicare?
Piense si está contento con nuestro plan.
Si decide seguir en nuestro plan:
Si desea quedarse con nosotros el próximo año, es fácil—no
necesita hacer nada. Si no hace ningún cambio, seguirá inscrito en
nuestro plan automáticamente.
Si decide cambiar de planes:
Si decide que otra cobertura satisface mejor sus necesidades,
puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un
plan nuevo, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes
siguiente a que solicite el cambio. Consulte la Sección 3.2 si
desea información adicional sobre sus opciones.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
2 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare
y Medi-Cal para 2016
Resumen de costos importantes para 2016 En la tabla a
continuación se comparan los costos de 2015 y de 2016 de nuestro
plan en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este solo es
un resumen de los cambios. Es importante que lea este Aviso Anual
de Cambios y que revise la Evidencia de Cobertura adjunta para ver
si le afectan otros cambios en los beneficios o costos.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual del plan* *Su prima puede ser mayor o menor que
esta cantidad. Vea los detalles en la Sección 1.1.
*$14.80 si no reúne los requisitos
para recibir "Ayuda adicional".
*$19.80 si no reúne los requisitos para recibir "Ayuda
adicional".
Visitas al consultorio del médico Visitas para atención médica
primaria o especializada:
$0 por consulta.
Visitas para atención médica primaria o especializada:
$0 por consulta.
Hospitalizaciones de pacientes internos Incluye atención de
problemas médicos agudos de pacientes hospitalizados,
rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales de atención
a largo plazo y otros tipos de servicios para pacientes
hospitalizados. La atención de pacientes hospitalizados empieza el
día en que se le admite formalmente en el hospital con una orden
médica. El día antes de que se le dé de alta es su último día como
paciente hospitalizado.
$0 por día $0 por día
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
3 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare
y Medi-Cal para 2016
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Costo compartido durante la Etapa inicial de Cobertura de
medicamentos de venta cobertura (con un suministro máximo de 30
días),
si no reúne los requisitos para recibir (Vea los detalles en la
Sección 1.6).
con receta médica de la Parte D
"Ayuda adicional":
Nivel de Nivel de medicamento 1: $8 medicamento 1: $8
Nivel de Nivel de medicamento 2: $17 medicamento 2: $19
Nivel de Nivel de medicamento 3: $45 medicamento 3: $47
Nivel de Nivel de medicamento 4: $95 medicamento 4: $100
Nivel de Nivel de medicamento 5: 25% medicamento 5: 25%
Nivel de Nivel de medicamento 6: $0 medicamento 6: $0
Cantidad de gastos máximos de su bolsillo Esta es la cantidad
máxima que pagará de
$3,400 $3,400su propio bolsillo por sus servicios cubiertos de
la Parte A y de la Parte B. (Vea los detalles en la Sección
1.2).
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
Aviso Anual de Cambios para 2016
Índice
Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo
año............................ 1
Resumen de costos importantes para 2016
...............................................................
2
Sección 1. Cambios en los beneficios y costos del próximo año
............................ 4
Sección 1.1. Cambios en la prima mensual
...............................................................................4
Sección 1.2. Cambios en la cantidad de gastos máximos de su
bolsillo....................................4
Sección 1.3. Cambios en la red de
proveedores.........................................................................5
Sección 1.4. Cambios en la red de
farmacias.............................................................................6
Sección 1.5. Cambios en los beneficios y costos de servicios
médicos ....................................6
Sección 1.6. Cambios en la cobertura de medicamentos de venta
con receta médica dela Parte
D...............................................................................................................9
Sección 2. Otros cambios
..........................................................................................
12
Sección 3. Cómo decidir qué plan escoger
..............................................................
12
Sección 3.1. Si desea seguir en nuestro plan
...........................................................................12
Sección 3.2. Si decide cambiar de
plan....................................................................................12
Sección 4. Fecha límite para cambiar de plan
.......................................................... 13
Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare........ 13
Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos de
venta con
receta médica
..........................................................................................
14
Sección 7.
¿Preguntas?..............................................................................................
14
Sección 7.1. Cómo obtener ayuda de nuestro plan
..................................................................14
Sección 7.2. Cómo obtener ayuda de
Medicare.......................................................................15
Sección 7.3. Cómo obtener ayuda de Medi-Cal
(Medicaid)....................................................15
-
4 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare
y Medi-Cal para 2016
Sección 1. Cambios en los beneficios y costos del próximo
año
Sección 1.1. Cambios en la prima mensual
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual (Además debe seguir pagando la prima de Medicare
Parte B, a menos que Medi-Cal (Medicaid) la pague por usted.)
$14.80 si no reúne los requisitos para recibir "Ayuda
adicional".
$19.80 si no reúne los requisitos para recibir "Ayuda
adicional".
Su prima mensual del plan será mayor si se requiere que pague un
recargo por inscribirse tarde. Si alguna vez pierde el subsidio
para bajos ingresos ("Ayuda adicional"), debe mantener su
cobertura de la Parte D o podrían aplicarle una sanción por
inscripción tardía si alguna vez desea inscribirse en la Parte D en
el futuro.
Si sus ingresos son más altos, tal como se informa en su última
declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que tenga que
pagar directamente al gobierno una cantidad adicional mensual para
su cobertura de medicamentos de venta con receta médica de
Medicare.
Su prima mensual del plan será menor si está recibiendo "Ayuda
adicional" en los costos de sus medicamentos de venta con receta
médica.
Sección 1.2. Cambios en la cantidad de gastos máximos de su
bolsillo Para protegerle, Medicare requiere que todos los planes de
salud limiten la cantidad que usted paga de costos de "su propio
bolsillo" en el transcurso del año. Este límite se llama "cantidad
de gastos máximos de su bolsillo". En cuanto llegue a esta
cantidad, por lo general usted no paga nada por los servicios
cubiertos de las Parte A y B (y otros servicios de atención médica
que no cubre Medicare según se describe en el Capítulo 4 de la
Evidencia de Cobertura) el resto del año.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal para 2016 5
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Cantidad de gastos máximos de su bolsillo Como nuestros miembros
también reciben ayuda de Medi-Cal (Medicaid), muy pocos miembros
alcanzan los gastos máximos de bolsillo.
Sus costos por los servicios médicos cubiertos (tales como los
copagos) cuentan para la cantidad de gastos máximos de su bolsillo.
Su prima y sus costos por medicamentos de venta con receta médica
de su plan no cuentan para la cantidad de gastos máximos de su
bolsillo.
$3,400 $3,400
Una vez que haya pagado $3,400 de su propio bolsillo por
servicios cubiertos de las Partes A y B (y algunos servicios de
atención médica que no cubre Medicare), no pagará nada por estos
servicios cubiertos durante el resto del año calendario.
Sección 1.3. Cambios en la red de proveedores El próximo año hay
cambios en nuestra red de proveedores. Puede encontrar un
Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web
kp.org/directory. También puede llamar a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros para obtener información
actualizada de los proveedores o pedirnos que le mandemos por
correo un ejemplar del Directorio de Proveedores. Revise el
Directorio de Proveedores de 2016 para ver si sus proveedores
(proveedor de atención médica primaria, especialistas, hospitales,
etc.) están en nuestra red.
Es importante que sepa que es posible que en el transcurso del
año hagamos cambios en los hospitales, médicos y especialistas
(proveedores) que forman parte de su plan. Existen diversos motivos
por los cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico
o especialista deja su plan, usted tiene ciertos derechos y
protecciones que se resumen a continuación:
Aunque nuestra red de proveedores cambie en el transcurso del
año, Medicare requiere que le proporcionemos acceso ininterrumpido
a médicos y especialistas calificados.
Siempre que sea posible le notificaremos con un mínimo de 30
días de anticipación informándole que su proveedor dejará nuestro
plan con el fin de que tenga tiempo para seleccionar un nuevo
proveedor.
Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para
que siga atendiendo sus necesidades de atención médica.
Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar
que no se interrumpa el tratamiento necesario desde el punto de
vista médico que esté recibiendo y nosotros colaboraremos con usted
para asegurar que así sea.
Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado
para reemplazar a su proveedor previo, o que no se ha administrado
apropiadamente su atención, tiene derecho a apelar nuestra
decisión.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
6 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare
y Medi-Cal para 2016
Si se entera de que su médico o especialista va a dejar su plan,
comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un
proveedor nuevo y a administrar su atención.
Sección 1.4. Cambios en la red de farmacias Es posible que las
cantidades que paga por sus medicamentos de venta con receta médica
dependan de la farmacia que use. Los planes de medicamentos de
Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los
casos solo se cubren sus recetas médicas si se surten en una de las
farmacias de nuestra red.
El próximo año hay cambios en nuestra red de farmacias. Un
Directorio de Farmacias se ubica en nuestro sitio web en
kp.org/directory. También puede llamar a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros para obtener información
actualizada de los proveedores o pedirnos que le mandemos por
correo un ejemplar del Directorio de Farmacias. Revise el
Directorio de Farmacias 2016 para ver qué farmacias forman parte de
nuestra red.
Sección 1.5. Cambios en los beneficios y costos de servicios
médicos Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios solo le
informa sobre los cambios en los beneficios y costos de
Medicare.
Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios
médicos el próximo año. Estos cambios se describen en la siguiente
información. Si desea ver detalles sobre la cobertura y los costos
de estos servicios, consulte el Capítulo 4, "Cuadro de beneficios
(qué tiene cobertura y la cantidad que paga)" en su folleto
Evidencia de cobertura para 2016. Se incluye un ejemplar de la
Evidencia de Cobertura en este sobre.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Beneficios dentales Los beneficios dentales, las limitaciones y
las exclusiones se han revisado de acuerdo con los beneficios
dentales cubierntos por el plan dental de Medi-Cal. Para obtener
más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
Diagnósticos Frecuencia de serie completa de imágenes
radiográficas: 1 en 24 meses.
Frecuencia de serie completa de imágenes radiográficas: 1 en 36
meses.
Otros procedimientos patológicos bucales: Cubiertos.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal para 2016 7
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Preventivos Limpieza profiláctica adicional en el período de 6
meses: Cubiertos.
Mantenedores de espacio: Cubiertos.
Limpieza profiláctica adicional en el período de 6 meses: Sin
cobertura
Mantenedores de espacio: Sin cobertura.
Aplicación tópica de fluoruro (sin barniz): Cubiertos.
Restauración Coronas: Cobertura amplia.
Incrustaciones (inlays)/recubrimientos (onlays): Cubiertos.
Coronas: Cobertura limitada.
Incrustaciones (inlays)/recubrimientos (onlays): Sin
cobertura.
Endodoncia Endodoncia: Cobertura amplia.
Tratamientos de conductos radiculares: Cubiertos.
Endodoncia: Cobertura limitada.
Tratamientos de conductos radiculares: Sin cobertura excepto la
repetición de un tratamiento previo de conducto radicular (solo
para dientes anteriores).
Periodoncia Cirugía ósea, irrigación gingival y gingivoplastía:
Cobertura amplia.
Cirugía ósea, irrigación gingival y gingivoplastía: Sin
cobertura.
Prostodoncia (removible) Dentaduras postizas parciales:
Cubiertos.
Dentaduras postizas parciales: Sin cobertura.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
8 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare
y Medi-Cal para 2016
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Servicios de implantes Sin cobertura. Remoción del implante
necesario desde el punto de vista médico y recementación de
implante/pilares: Cobertura limitada.
Prostodoncia (fija) Puente, incrustaciones (inlays),
recubrimientos (onlays) y coronas: Cubiertos.
Puente, incrustaciones (inlays), recubrimientos (onlays) y
coronas: Sin cobertura.
Procedimientos de prostodoncia fija: Cobertura limitada.
Cirugía oral y maxilofacial Procedimientos de frenulectomía:
Cubiertos.
Procedimientos de frenulectomía: Sin cobertura.
Servicios generales Sedación/anestesia Sedación/anestesia
complementarios general y sedación
moderada intravenosa: Cobertura limitada.
general y sedación moderada intravenosa: Cobertura
adicional.
Audífonos Usted paga cualquier monto que supere los $1,200 por
oído, por audífono, cada tres años.
Sin cobertura.
Tratamiento residencial (abuso de sustancias)
Limitado a 60 días por año calendario y no más de 120 días en un
período de cinco años.
Sin límite de días (cubierto cuando sea necesario desde el punto
de vista médico).
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal para 2016 9
Sección 1.6. Cambios en la cobertura de medicamentos de venta
con receta médica de la Parte D Cambios en nuestra Lista de
medicamentos Nuestra lista de medicamentos con cobertura se llama
un formulario o Lista de medicamentos (Formulario Abreviado de
Kaiser Permanente 2016). Le enviamos un ejemplar de nuestra Lista
de medicamentos en este sobre. En la Lista de medicamentos adjunta
en este sobre se incluyen muchos de los medicamentos, aunque no
todos, que cubriremos el próximo año. Aunque no vea su medicamento
en esta lista, es posible que sí tenga cobertura. Puede obtener la
Lista de medicamentos completa (Formulario Completo de Kaiser
Permanente 2016) llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio
a los Miembros (consulte la contraportada) o visitando nuestro
sitio web (kp.org/seniormedrx).
Efectuamos cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos
cambios en los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que
se aplican a nuestras coberturas de ciertos medicamentos. Revise la
Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos
tendrán cobertura el próximo año y ver si habrá alguna
restricción.
Si le afecta uno de los cambios en la cobertura de medicamentos,
puede: Colaborar con su médico (u otra persona que expida la
receta) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el
medicamento. Si desea información sobre lo que debe hacer para
solicitar una excepción, vea el Capítulo 9 de su folleto Evidencia
de Cobertura, "Qué hacer si tiene un problema o una queja informal
(decisiones, apelaciones y quejas informales de la cobertura)" o
llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Colabore con su médico (o la persona que expida la receta) para
encontrar un medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a
nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros para obtener
una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma
afección médica.
En algunas situaciones, estamos obligados a cubrir un único
suministro temporal de un medicamento que no está en el formulario
en los primeros 90 días de cobertura del año del plan. (Si desea
información adicional sobre cuándo puede obtener un suministro
temporal y cómo solicitar uno, vea la Sección 5.2 del Capítulo 5 de
la Evidencia de Cobertura). Durante el tiempo que reciba el
suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico
para decidir lo que debe hacer cuando se agote el suministro
temporal. Puede cambiar a otro medicamento con cobertura del plan o
pedirle al plan que haga una excepción en su caso y que cubra su
medicamento actual.
Debido a que nuestro formulario cubre todos los medicamentos que
pueden tener cobertura con uno de los planes de medicamentos de
venta con receta médica de la Parte D de Medicare, es improbable
que hagamos una excepción del formulario en su caso para 2015 para
cubrir un medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos.
Sin embargo, en el caso raro de que sí hagamos una excepción del
formulario en 2015, la excepción podría continuar en 2016 siempre
que su proveedor de la red siga recetándole el medicamento.
Cambios en los costos de los medicamentos de venta con receta
médica Importante: Si participa en un programa que ofrece ayuda
para pagar sus medicamentos ("Ayuda adicional"), la información de
los costos de los medicamentos de venta con receta
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
10 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de
Medicare y Medi-Cal para 2016
médica de la Parte D no le corresponde a usted. Le enviaremos un
documento aparte titulado "Cláusula de la Evidencia de Cobertura
para quienes reciben Ayuda adicional para sus medicamentos de venta
con receta médica" (conocida también como "Cláusula de subsidio de
bajos ingresos" o la "Cláusula LIS") en el cual se explican los
costos de sus medicamentos. Si recibe "Ayuda adicional" y no ha
recibido este documento para el 31 de diciembre de 2015, por favor
llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros y
pida la "Cláusula LIS". Los números de teléfono de nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los Miembros se encuentran en la sección
7.1 de este folleto.
Hay cuatro "etapas de pagos de medicamentos". La cantidad que
usted paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de
pagos de medicamentos en que se encuentre. (Si desea información
adicional sobre las etapas, puede consultar la Sección 2 del
Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura).
En la información a continuación se muestran los cambios para el
próximo año de las dos primeras etapas: la Etapa de deducible anual
y la Etapa de cobertura Inicial. (La mayoría de los miembros no
llega a las otras dos etapas: la Etapa de período de intervalo en
la cobertura o la Etapa de cobertura catastrófica. Si desea
información acerca de sus costos en estas etapas, consulte su
Resumen de Beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la
Evidencia de Cobertura adjunta.
Cambios en la Etapa de deducible
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de deducible anual
Debido a que no tenemos deducibles, esta etapa de pagos no se
aplica en su caso.
Debido a que no tenemos deducibles, esta etapa de pagos no se
aplica en su caso.
Cambios en su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial
Para averiguar cómo funcionan los copagos y los coseguros, consulte
la Sección 1.2 del Capítulo 6, "Tipos de costos de su propio
bolsillo que puede tener que pagar por medicamentos cubiertos", en
su Evidencia de Cobertura.
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Etapa 2: Etapa de cobertura inicial En esta etapa, el plan paga
la parte del costo de sus medicamentos que le corresponda y usted
paga su parte del costo.
Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de
la red que cuenta con costos compartidos estándar, si no reúne los
requisitos para recibir "Ayuda adicional": Nivel 1 – Medicamentos
genéricos preferidos: Usted paga $8 por receta médica.
Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de
la red que cuenta con costos compartidos estándar, si no reúne los
requisitos para recibir "Ayuda adicional": Nivel 1 – Medicamentos
genéricos preferidos: Usted paga $8 por receta médica.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal para 2016 11
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Los costos en esta fila son Nivel 2 – Medicamentos Nivel 2 –
Medicamentos para un suministro de un genéricos no preferidos:
genéricos: mes (30 días) cuando usted Usted paga $17 por receta
Usted paga $19 por receta surta su receta médica en médica. médica.
una farmacia de la red que cuenta con costos compartidos estándar.
Si desea información
Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos: Usted paga $45 por
receta médica.
Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos: Usted paga $47 por
receta médica.
sobre los costos de un Nivel 4 – Medicamentos de Nivel 4 –
Medicamentos de suministro a largo plazo o marca no preferidos:
Usted marca no preferidos: Usted medicamentos de venta paga $95 por
receta médica. paga $100 por receta médica. con receta médica por
correo, vea la Sección 5 del Capítulo 6 de su
Nivel 5 – Medicamentos especializados: Usted paga el 25% del
costo total por
Nivel 5 – Medicamentos especializados: Usted paga el 25% del
costo total por
Evidencia de Cobertura. receta médica. receta médica. Cambiamos
este nivel para algunos de los medicamentos en nuestra Lista de
medicamentos. Para verificar si sus
Nivel 6 – Vacunas inyectables de la Parte D: Usted paga $0 por
receta médica.
Nivel 6 – Vacunas inyectables de la Parte D: Usted paga $0 por
receta médica.
medicamentos estarán en En cuanto sus costos totales por En
cuanto sus costos totales por un nivel diferente, medicamentos
equivalgan a medicamentos equivalgan a consulte la Lista de $2,960,
pasará a la siguiente $3,310, pasará a la siguiente medicamentos.
etapa (la Etapa de período de
intervalo en la cobertura). etapa (la Etapa de período de
intervalo en la cobertura).
Cambios en las Etapas de período de intervalo en la cobertura y
de cobertura catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de
medicamentos—la Etapa de período de intervalo en la cobertura y la
Etapa de cobertura catastrófica—son para personas con costos altos
de medicamentos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa de
período de intervalo en la cobertura o la Etapa de cobertura
catastrófica. Para la etapa de cobertura catastrófica, para los
medicamentos de los niveles 1–5, su costo compartido cambia de un
copago a un coseguro. Si desea información acerca de sus costos en
estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios o las Secciones 6 y
7 del Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura adjunta.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
-
12 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de
Medicare y Medi-Cal para 2016
Sección 2. Otros cambios
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Límites en las cantidades de los medicamentos de la Parte D de
Medicare
Es posible que limitemos la cantidad del suministro que
dispensaremos de un medicamento de la Parte D de Medicare a un
suministro de menos de 30 días, cuando la cantidad recetada sea
mayor.
No corresponde.
Sección 3. Cómo decidir qué plan escoger Sección 3.1. Si desea
seguir en nuestro plan No necesita hacer nada si desea quedarse en
nuestro plan. Si no se inscribe en un plan diferente o si se cambia
al plan Original Medicare, usted seguirá automáticamente inscrito
como miembro de nuestro plan para 2016.
Sección 3.2. Si decide cambiar de plan Esperamos que siga siendo
miembro de nuestro plan el próximo año, pero si desea cambiar en
2016, siga estos pasos:
Paso 1: Infórmese más y compare sus opciones
Puede afiliarse a un plan de salud de Medicare diferente. O
puede cambiarse al plan Original Medicare. Si se cambia al plan
Original Medicare,
necesitará decidir si se afilia a un plan de medicamentos de
Medicare y si compra una póliza suplementaria de Medicare
(Medigap).
Si desea información adicional sobre el plan Original Medicare y
los diferentes tipos de planes de Medicare, lea el manual Medicare
y Usted 2016, llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro
Médico (vea la Sección 5) o llame a Medicare (vea la Sección
7.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su área
utilizando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de
Medicare. Visite el sitio http://www.medicare.gov y haga clic en
"Find health & drug plans" ("Buscar planes de salud y de
medicamentos"). Ahí podrá encontrar información sobre los costos,
la cobertura y las clasificaciones del nivel de calidad de los
planes de Medicare.
Como recordatorio, Kaiser Permanente ofrece otros planes de
salud de Medicare. Dichos planes pueden diferir en las cantidades
de la cobertura, las primas mensuales y los costos compartidos.
Paso 2: Cambie su cobertura
Si desea cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente,
inscríbase en el nuevo plan. Se cancelará automáticamente su
afiliación a nuestro plan.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
http:http://www.medicare.gov
-
Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal para 2016 13
Si desea cambiar al plan Original Medicare con un plan de
medicamentos de venta con receta médica, inscríbase en el nuevo
plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su afiliación a
nuestro plan.
Si desea cambiar al plan Original Medicare sin un plan de
medicamentos de venta con receta médica, puede: Enviarnos una
solicitud por escrito para cancelar su afiliación. Comuníquese con
nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita
información adicional sobre cómo hacerlo (encontrará los números de
teléfono en la Sección 7.1 de este folleto).
O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, siete días a la semana y pida que cancelen su
afiliación. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4. Fecha límite para cambiar de plan Como reúne los
requisitos tanto para Medicare como para Medi-Cal (Medicaid), puede
cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede
cambiarse a cualquier otro plan de salud de Medicare (con o sin la
cobertura para medicamentos de venta con receta médica de Medicare)
o a Original Medicare (con o sin otro plan con cobertura para
medicamentos de venta con receta médica de Medicare) en cualquier
momento.
Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare El Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (State
Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del
gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En
California el SHIP se llama Programa de Asesoramiento y Defensoría
del Seguro Médico.
El Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro Médico es
un programa independiente (no está relacionado con ninguna compañía
de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene
financiamiento del gobierno federal y que ofrece asesoramiento
gratuito sobre seguros de salud a las personas que tienen Medicare.
Los asesores del Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro
Médico pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare.
Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y
contestar sus preguntas sobre el cambio de planes. Puede llamar al
Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro Médico al
1-800-434-0222 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Puede
obtener información adicional sobre el Programa de Asesoramiento y
Defensoría del Seguro Médico en su sitio web
(www.aging.ca.gov).
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
http:www.aging.ca.gov
-
14 Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de
Medicare y Medi-Cal para 2016
Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos de
venta con receta médica Usted podría reunir los requisitos para
recibir ayuda para pagar los medicamentos de venta con receta
médica. A continuación, mencionamos diferentes tipos de ayuda:
"Ayuda adicional" de Medicare. Es posible que las personas con
ingresos limitados reúnan los requisitos para obtener "Ayuda
adicional" para pagar los costos de sus medicamentos de venta con
receta médica. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta
el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las
primas mensuales de medicamentos de venta con receta médica,
deducibles anuales y coseguro. Además, quienes reúnan los
requisitos no tendrán un período de intervalo en la cobertura ni la
sanción por inscripción tardía. Muchas personas califican y ni
siquiera lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame a:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048, las 24 horas, siete días a la semana;
La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a
viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778 (solicitudes); o bien,
La oficina estatal de Medi-Cal (Medicaid) (solicitudes).
Asistencia en el costo compartido de las recetas médicas para las
personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia para comprar
medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)
ayuda a asegurar que las personas con VIH/SIDA que califican para
el ADAP tengan acceso a medicamentos contra el VIH que salven la
vida. Las personas deben reunir ciertos requisitos, incluida una
prueba de residencia en el estado y su condición de VIH, bajos
ingresos conforme a la definición del estado y sin seguro o con
seguro insuficiente. Los medicamentos de venta con receta médica de
la Parte D de Medicare que también cubre el ADAP califican para
ayuda en el costo compartido de las recetas médicas por medio del
Programa de asistencia para comprar medicamentos contra el SIDA
(ADAP) de California. Si desea información sobre los requisitos de
elegibilidad, los medicamentos con cobertura o cómo inscribirse en
el programa, por favor llame a Ramsell Public Health Rx al
1-888-311-7632 o visite el sitio web
(www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx).
Sección 7. ¿Preguntas? Sección 7.1. Cómo obtener ayuda de
nuestro plan ¿Preguntas? Estamos a sus órdenes para ayudarle. Por
favor llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-443-0815. (Para los usuarios de TTY, llame al
711). Estamos disponibles para recibir llamadas de 8 a. m. a 8 p.
m., siete días a la semana, y las llamadas a estos números son
gratuitas.
Lea su Evidencia de Cobertura de 2016 (contiene detalles sobre
los beneficios y costos del próximo año) Este Aviso Anual de
Cambios contiene un resumen de los cambios en sus beneficios y
costos en 2016. Si desea obtener los detalles, consulte la
Evidencia de Cobertura 2016 de nuestro plan. La Evidencia de
Cobertura es la descripción legal detallada de los beneficios de su
plan. Explica sus derechos y las reglas que necesita seguir cuando
use su cobertura para recibir servicios cubiertos y obtener
medicamentos de venta con receta médica. Se incluye un ejemplar de
la Evidencia de Cobertura en este sobre.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx
-
Aviso Anual de Cambios en el plan Senior Advantage de Medicare y
Medi-Cal para 2016 15
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web kp.org. Como
recordatorio, nuestro sitio web contiene la información más
actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de
Proveedores) y nuestra lista de medicamentos con cobertura
(Formulario Completo de Kaiser Permanente 2016).
Sección 7.2. Cómo obtener ayuda de Medicare Si desea obtener
información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). Contiene información sobre el costo, la
cobertura y las clasificaciones del nivel de calidad para ayudarle
a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar
información sobre los planes disponibles en su área utilizando el
Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para
ver la información sobre los planes, visite el sitio
http://www.medicare.gov y haga clic en "Find health & drug
plans" ["Buscar planes de salud y de medicamentos"]).
Lea el manual Medicare y Usted 2016
Puede leer el manual Medicare y Usted 2016. Este folleto se
envía por correo anualmente en otoño a las personas con Medicare.
Contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las
protecciones de Medicare y responde a las preguntas más comunes
sobre Medicare. Si no tiene un ejemplar de este folleto, puede
obtenerlo en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Sección 7.3. Cómo obtener ayuda de Medi-Cal (Medicaid) Para
obtener información de Medi-Cal (Medicaid), puede llamar a Medi-Cal
(el programa de Medicaid para California) al 1-800-952-5253. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-952-8349.
1-800-443-0815, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY 711)
http:http://www.medicare.govhttp:http://www.medicare.govhttp:http://www.medicare.gov
-
Servicios a los miembros del plan Kaiser Permanente Senior
Advantage de Medicare y Medi-Cal
MÉTODO Servicios a los miembros (información de contacto)
LLAME AL 1-800-443-0815 Las llamadas a este número son
gratuitas. Siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Servicios a
los miembros también dispone de servicios gratuitos de
interpretación para las personas que no hablan inglés.
Línea TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Siete
días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
ESCRIBA A Oficina de Servicios a los miembros ubicada en un
centro de la red (consulte el Directorio de Proveedores para
obtener las ubicaciones).
SITIO WEB kp.org
Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro Médico (SHIP
de California) El Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro
Médico (HICAP) es un programa estatal que recibe dinero del
gobierno federal para dar asesoramiento gratuito sobre los seguros
de salud locales a personas que tienen Medicare.
MÉTODO Información de contacto
LLAME AL 1-800-434-0222
Línea TTY 711
ESCRIBA A Su oficina de HICAP de su condado.
SITIO WEB www.aging.ca.gov
Aviso Anual de Cambios para 2016Resumen de costos importantes
para 2016Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo
añoAviso Anual de Cambios para 2016- ÍndiceSección 1. Cambios en
los beneficios y costos del próximo añoSección 1.1. Cambios en la
prima mensualSección 1.2. Cambios en la cantidad de gastos máximos
de su bolsilloSección 1.3. Cambios en la red de proveedoresSección
1.4. Cambios en la red de farmaciasSección 1.5. Cambios en los
beneficios y costos de servicios médicosSección 1.6. Cambios en la
cobertura de medicamentos de venta con receta médica de la Parte
D
Sección 2. Otros cambiosSección 3. Cómo decidir qué plan
escogerSección 3.1. Si desea seguir en nuestro planSección 3.2. Si
decide cambiar de plan
Sección 4. Fecha límite para cambiar de planSección 5. Programas
que ofrecen asesoramiento gratuito sobre MedicareSección 6.
Programas que ayudan a pagar los medicamentos de venta con receta
médicaSección 7. ¿Preguntas?Sección 7.1. Cómo obtener ayuda de
nuestro planSección 7.2. Cómo obtener ayuda de MedicareSección 7.3.
Cómo obtener ayuda de Medi-Cal (Medicaid)
Servicios a los miembros del plan Kaiser Permanente Senior
Advantage de Medicare y Medi-Cal