PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGATVAIAN DAERAH Jalan Mojopahit No. 5 Larangan, Candi, Sidoarjo Kode Pos 61271 Telp. i (031)8921307 Fax: (031)8948507 E-mail : [email protected]Webside : www.bkd.sidoariokab.go.id Nomor Sifat Lampiran Perihal Tembusan I Yth. Bapak Bupati Sidoarjo (sebagailaporan) 800t / ao| I 404.6.412017 Penting Pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama Kabupaten l\.,ladiun Tahun 2017 Sidoarjo, a9 Juni 2017 Kepada Yth. Sdr. Kepala Organisasi Perangkat Daerah (OPD) se-Kabupalen Sidoarjo di SIOOARJO Berdasarkan Surat Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten l\.,ladiun tanggal 03 Mei 2017 Nomor : o3/PANSEL/JPTPillli2ol7 perihal sebagaimana pokok surat, namun surat tersebut baru kami terima langgal 05 Juni 20'17. Bersama ini disampaikan Pengumuman Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun, untuk posisi jabatan yang lowong sebagai berikut : 1 . Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; 2. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda Dan olahraga; 3. Kepala Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan; 4. Kepala Dinas Lingkungan Hidup; 5. Kepala Satuan PolisiPamong Praja. Sehubungan dengan hal tersebut, diminta bantuannya untuk menginformasikan kepada Pejabat Adminislrator (Eselon lll) di lingkungan unit kerja Saudara. Bagi yang berminat dan memenuhi syarat dapat mendaftar sesuai ketentuan dalam pengumuman yang dapat dllihat dan diunduh di website resmi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sidoarjo pada alamat : www.bkd.sidoarbkab.oo.d Demikian untuk menjadikan maklum. EGAWAIAN DAERAH l\.4uda NIP, 1'1201 199103 2 003
17
Embed
KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGATVAIAN DAERAHkp.bkd.sidoarjokab.go.id/website/uploads/informasi/a7208d7fff4943e... · Sehat jasmani dan rohani; '14. Bebas dari Narkoba apabila dinyatakan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
BADAN KEPEGATVAIAN DAERAHJalan Mojopahit No. 5 Larangan, Candi, Sidoarjo Kode Pos 61271
k) Fotokopi hasil penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) dan Perilaku
Tahun 2015 dan Tahun 2016 yang dilegalisir;
i) Fotokopi NPWP;
m) Fotokopi SPT tahun terakhir;
n) Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar dengan latar belakang
warna merah dengan memakai Pakaian Sipil Lengkap;
o) Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan
atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pameriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980. Peraturan Pemerinlah Nomor 53
Tahun 2010 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 1'1 Tahun 2017 yang
dibubuhi materai Rp 6.000,00 (Formulir lV);
p) Surat Persetujuan/Rekomendasi mengikuti Seleksi Terbuka dari Peiabat
Pembina Kepegawaian (Formulir \0;
q) Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Milik Pemerintah;
r) Surat Keterangan Sehat Rohani dari Dokter Jiwa yang bertugas di Rumah
Sakit Milik Pemerintah,
3. Berkas pendaftaran dilampiri bukti pendaftaran secara daring dikirimkan kepada :
SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Madiun
Jalan Alun-Alun Timur Nomor 1 Mejayan
Kabupaten Madiun Provinsi Jawa Timur lelp. (0351) 3890558
D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
KEGiATAi\i WAKTU PELAKSANAAi.I
Persrapan kegratan Seleksi Terbuka. 15 s/d 23
Penyusunan dokumen persiapan
kegiatan Seleksi Terbuka.
15 sid 23 Me,
-4-
! pengajuan 3 terbaik. i
NU
29 Mei s/d 18 Juni Madiun
Madiun
M-dru;
Pengumuman lulus seleksi administrasi. 21 Juni
Uji Kompetensi ft,lanaJ€,rd Dan '1 '1 s/d 13 Juli
18 s/d 20 Juli
Pengumuman hasil penilaian uli
kompetensi manajerial, teknis dan
kompetensi sosial kuliural serta
21 Juli
Mad iu n
Surakarta
Madiun
l0 Laporan proses Seleksi Terbuka i
24 Juli
L 1l!Y'lCatatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan
melalui pemberitahuan lebih lanjut.
E. KETENTUAN LAIN
'1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai
dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak
dikembalikan dan menjadi arsip Paniiia Seleksi;
3. Contoh Surat Lamaran, Formulir Persetu.iuan Atasan Langsung, Daftar Riwayat
Hidup dan Surat Pakta lntegritas dapat diunduh melalui situs
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Madiun dengan alamai
situs . www.bkd.madiunkab.go.id
4 Peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun kecuali biaya
uji kesehatan jasmani dan rohani serta bebas narkoba,
I Madiun- 1 Madiun i
Uji Kompetensi Teknis Dan Kompetensi
Sosial Kultural.
4
Surabaya
5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar membei'ikan data/keterangan tidak benar,
maka Panitia Seleksi berhak membatalkan Hasil Seleksi:
6. Setiap tahapan seleksi akan diumumkan melalui daring dengan alamat
situs : www.bkd.madiunkab.go.id
Kelalaian mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar,
Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
MadiL!n 2.q Mei 20
PANITIA SELEPRATAI\/A
EN MADIUN
Utama MudaNtP. 19651110 199208 1 00'1
Formulir I
2017
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
Perihal : Permohonan untuk mengikuti di lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun
Seleksi Pengisian Jabatan di -
Pimpinan Tinggi Pratama. MEJAYAN
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah KabupatenMadiun, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan T ngg
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,00
NIP.
') Tuliskan pilihan iabatan yang dilamar
Formulir ll
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara
terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun, dengan ini menyatakan bahwa saya
1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi
kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesua
ketentuan yang bedaku.
3. akan bersikap jujur, oblektif dan akuntabel dalam melaksanakan seluruh rangkaian
seleksi.
4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik
bagi kemajuan Kabupaten Madiun.
5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi
masyarakat dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta lntegritas ini, saya
b€rsedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Madiun,... ...... ... ... . ........... 2017
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,00
N IP,
PAKTA INTEGRITAS
Formulir lll
] KETERANGANPERORANGAN
Pas Foto3x4cm
1. Nama lengkap
2. NIP
3. Pangl{at dan golongan ruang
Tempat Lah r/Tgl. Lahir4. (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat
kelahiran)
5 Jenis kelamin PriaManita ")
6. Agama
7. Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda t)
o Alamat" Rumah
a. Jalan
b- Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9.KeteranganBadan
a. Tinggi(cm)
b. Berat Badan(kg)
c. Rambut
d. Beniuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran (HobbY)
-). Coret Yang tidak Perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
t-
TINGKATSTTB/TANDA
LULUS/IJAZAHrAHUN
SPESIALIS I'
PENDIDIKAN'1. Pendidikan di dalam dan di tuar
NAMA KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
Kursus/latihan di datam dan di luar n
NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYATGL/BLN/THN
SiDTGUBLN/THN
IJAZAH/ TANDALULUS/SURATKETERANGAN
TAHUN
KETERANGAN
GOL, RUANGPENGGAJIAN
TERHITUNGi,ULAI
TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat topanqkatan
IV. TANDA JASAJPENGHARGAAN
PERATURANYANG
DIJADIKANDASAR
MULAI DANSAMPAI
GOL RUANGPENGGAJIAN
SURAT KEPUTUSAN
NONAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAANTAHUN
PEROLEHANNAMA NEGARAJINSTANSI YANG
l\,lEMBERl
1 2 3
GAJIPOKOK
JABATAN/PEKERJMN
l 1-_
l___L
PENGALAMAN KELUAR NEGERI
VI. KETERANGAN KELUARGA1. lsteri/Suami
PEKEII.JAAN KETERANC;AN
KETERANGAN
7-
kand
k dan lbu mertua
YANG IV]EMBIAYAI
TEIVIPATLAHIR
SEKOI-AH/PEKERJAAN
3 Baoak dan lbu kanduNO MIVA TGL. LAHIR/UIVUR PEKERJAAN KE-TERANGAN
1 2 3
n
NO TGL, LAHIR/UIV]UR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3
-ll
l
TANGGALLAHIR
r- t-
5. Saudara KandunTANGGAL
LAHIR/UMTJR KETERANGAN
1. Semasa men kuti pendidikan a SLTA ke bawahNAMA PII\,'IPINAN
ORGANISASI
JENISKELAMIN PEKERJMN
\/II. KETERANGAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALANIORGANISASI
NAIV]A ORGANISASINAMA PIIUPINAN
ORGANISASI
r.r-_
2. Semasa
DALAIU IHS/D TH
3.lqesudah selesai p6ndidikan dan atau selama men
NO NAIVA ORGANISASINAMA PIMPINAN
ORGANISASI
KEDUDUKANDALAIV
ORGANISASI
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NAI/lA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabira dikemudian hariterdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadiran serla bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
2417
Yang membuat,
Perhalian :1. Harus ditulis menggunakan huruf kapitat/cetak dan tinta hitam2. Kolom kosong dibei tanda o
TANGGAL
Formulir lV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 30 Tahun 1980, Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 maupun Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Mnajemen Pegawai Negeri Sipil.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun Tahun 2017.
...., .................... 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp 5.000,00
NIP,
aI
KOP OPD
Formulir V
SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
NAMA :
JABATAN : Bupati ...... /Vvalikota
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, dengan ini menyetujui ;
NAMA :
NIP
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
INSTANSI :
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
.....*) di Kabupaten Madiun.
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.