KIỂM SOÁT NHỊP TIM CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KỶ NGUYÊN CỦA CAN THIỆP CẮT ĐỐT TS.BS. PHẠM TRẦN LINH, FAsCC Viện Tim mạch Việt Nam
KIỂM SOÁT NHỊP TIM CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
KỶ NGUYÊN CỦA CAN THIỆP CẮT ĐỐT
TS.BS. PHẠM TRẦN LINH, FAsCC
Viện Tim mạch Việt Nam
Là loại rối loạn nhịp tim thường gặp:
Rung nhĩ + Cuồng nhĩ ≈ 1/3 các RLNT
Tỷ lệ rung nhĩ (theo NC Framingham):
Nam: 2,1%.
Nữ: 1,7%.
70% bệnh nhân rung nhĩ > 65 tuổi.
Rung nhĩ tăng nguy cơ:
Đột quỵ: 3 – 5 lần.
Suy tim: 3 lần.
Tử vong: 1,5 lần.
TỔNG QUAN
RN NGUY CƠ TỬ VONG ĐỘC LẬP
Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Circulation 1998; 98:946.
Framingham study, 10 year follow-up (n: 5.209)
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ĐƯỢC CẢI THIỆN KHI DUY TRÌ
NHỊP XOANG SAFE – T STUDY
DUY TRÌ NHỊP XOANG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ….
Nói thì dễ… làm thì khó
CHỈ ĐỊNH TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ
HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2006
CHỈ ĐỊNH TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ
HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2017
CHỈ ĐỊNH TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ
HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2019
Multiple wavelets Rapidly automatic foci Single reentrant circuit
Rotors or spiral waves Dissociation between epicardial and endocardial layers
GIẢ THUYẾT VỀ CƠ CHẾ RUNG NHĨ
HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2017
TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ NHƯ THẾ NÀO?
Cô lập tĩnh mạch phổi
Triệt đốt cắt các dẫn truyền
trong nhĩ
Triệt đốt các vùng điện thế
thấp (Low Voltage zone)
Triệt đốt rotors…
CHIẾN LƯỢC TRIỆT ĐỐT RN
Cô lập TM phổi (PVI)?
Rung nhĩ do cơ chất nhĩ trái
dẫn truyền trong nhĩ chậm chễ
NTT/N khởi kích RN
Phần lớn NTT/N khởi kích từ
TMP
90% BN RN kịch phát Nhịp
xoang khi cô lập TMP.
Haissaguerre M, et al. Mapping-guided ablation of PVs to cure AF. Am J Cardiol 2000; 86 (Suppl 1): K9-19
Cô lập tĩnh mạch phổi thành công
* Kết quả triệt đốt cho BN. Luu Van B. 69T Số BA: 180002196
Tiếp xúc mô tốt
Có thể giảm thời gian can thiệp
Kết quả tương tự như điều trị bằng RF
↑ Nguy cơ liệt thần kinh X
Chi phí ↑
CRYOBALLOON ABLATION
Kuck, K. H. et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 374, 2235–2245
Laser balloon ablation Pulsed field ablation
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG CRYO CAO HƠN 30% SO VỚI RF
Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho
bệnh nhân rung nhĩ điều trị bằng
RF khoảng $21,000 và khoảng
$28,000 khi điều trị bằng Cryo.
Premier Healthcare Database
2013–2014 records
Hospitals using both RF and
cryoablation for AF ablation
Hunter TD, et al. J Med Econ 2016 Oct;19(10):959–64.
$11,743 $16,085
$11,647 $13,339
$9,820
$11,869
$8,204 $9,198
$0
$5,000
$10,000
$15,000
$20,000
$25,000
$30,000
$35,000
Inpatient RF(n = 293)
Inpatient CRYO(n = 221)
Outpatient RF(n = 968)
Outpatient CRYO(n = 1055)
Un
adju
sted
Mea
n C
ost
per
Pro
ced
ure
MEAN COST OF CARE IN PATIENTS WITH AND WITHOUT REPEAT ABLATION3
Variable
Fixed
$21,563
$27,954
$19,850
$22,537
30% higher total cost ($6,391) 14% higher
total cost ($2,687)
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ TÁI PHÁT BẰNG RF
16 – 62% rung nhĩ tái phát sau điều trị
bằng RF thông thường hoặc Cryo
17% bệnh nhân rung nhĩ phải đốt lại do
tái phát (12,027 patients in this U.S.
claims dataset).
Chi phí sau điều trị RF tái phát tăng 46%
(mean increase of $6,209; p < 0.001)
1. Shurrab, J Am Heart Assoc 2015 Sep 21;4(9):e002476. 2. Cheng, Int J Cardiol 2015;181:297–302. 3. Mansour, JACC Clin Electrophysiol. 2017 Feb;3(2):129-138.
MEAN COST OF CARE IN PATIENTS WITH AND WITHOUT REPEAT ABLATION3
REPEAT NEEDED IN 17% OF PATIENTS
Reddy, V.Y. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74(3):315–26
TẦN SUẤT CÔ LẬP TĨNH MẠCH PHỔI BỀN VỮNG QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU (12 THÁNG)
RIPV
SVC
CSp
CSd
Cô lập thành công TMP
TMPDP
LOW VOLTAGE IDENTIFICATION (LOW-V ID)
• Low-V ID cho phép đồng thời hiển thị điện áp
(voltage) và thời gian (timing) trên bản đồ
• Xác định P-P cơ sở cho Low-V ID sẽ hoạt động
• Các vùng có điện áp bằng hoặc nhỏ hơn P-P cơ sở
được hiển thị dưới dạng màu xám trên bản đồ
điện học
• Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho vùng cơ
nhĩ bị xơ hoá hoặc đã được triệt đốt
LOW-V ID
Distribution of LVZ during SR on the high-density voltage map (color bar setting: 0.1–0.4 mV) with SR-AEs
Distribution of TZ (color bar setting: 0.4–1.3 mV) with SR-AEs.
SELECTIVE VOLTAGE–GUIDED ABLATION OF PERSISTENT AF
Jadidi S et al, Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2016;9
Triệt đốt qua LVZ
Sascha Rolf, et al Electroanatomical mapping of atrial fibrillation: Review of the current techniques and advances Jafib Dec 2014-Jan 2015| Volume 7| Issue 4
CFAE ARE OBSERVED IN ROTOR REGIONS
Narayan et al. Ablation at AF Sources JACC Vol. 60, No. 7, 2012 August 14, 2012:628–36
BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC ROTOR 3D TRONG RUNG NHĨ
Radiofrequency Catheter Ablation to Rotor Mapping and Ablation
Prystowsky EN JAMA 2015, 314: 278-288
Triệt đốt RN thành công
* Kết quả triệt đốt cho BN. Trần Đình C. 66T Số BA: 180025529
Bản đồ điện học trong RN Bản đồ CFAE
Complex Fractionated Atrial Electrograms
More Organized / Less Fractionated
Atrial Electrograms with wider AFCL
Less Organized / More Fractionated
Atrial Electrograms with narrower AFCL
Courtesy of Dr. Vivek Reddy, Boston, MA
TẠI SAO TÁI PHÁT RUNG NHĨ • Rung nhĩ tái phát thường là do dẫn truyền lại trong tĩnh mạh phổi do sự hình
thành tổn thương hồi phục trong quá trình can thiệp ban đầu.
• TỔN THƯƠNG VỊ TRÍ TRIỆT ĐỐT PHỤ THUỘC NHIỀU YẾU TỐ:
– Tiếp xúc giữa đầu điện cực đốt và tổ chức mô
– Mức năng lượng
– Thời gian triệt đốt
– Nhiệt độ tổn thương
– Kỹ năng can thiệp
Làm sao để điện cực đốt tiếp xúc tốt?
INSUFFICIENT CONTACT
• Lengthy procedure
• Wide variability
• Ineffective lesions
EXCESSIVE CONTACT
• Risk of tamponade
• Risk of esophageal injury
• Risk of steam pops
Ikeda et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7(6):1174–80.
SAFELY CREATE DURABLE TRANSMURAL LESIONS
Efficacy Balancing Act Safety
$11,528
CONTACT FORCE – TĂNG TỶ LỆ THÀNH CÔNG
A 2015 meta-analysis showed a significant
reduction in AF recurrences with contact force
compared with conventional RF ablation
procedures
• Recurrence rates were reduced by 38% for CF
ablation catheters when all 10 studies reporting
this endpoint were included (n = 1378 patients)
• Recurrence rates were reduced by 52% in the
studies including only paroxysmal AF patients
Shurrab, J Am Heart Assoc 2015; 21;4(9):e002476.
35%
15%
46%
31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
AF recurrences(N=10 AF studies)
AF recurrences(N=4 PAF studies)
Contact force Conventional RF
AF ABLATION META-ANALYSIS
P = 0.004
P = 0.007
$11,528
CONTACT FORCE GIẢM THỜI GIAN CAN THIỆP
Reductions in AF ablation procedure times were
reported for contact force procedures compared
with conventional RF ablation in a 2015 meta-
analysis
• Total procedure time was reduced by
17 minutes (p = 0.009)
• Ablation time was reduced by 4 minutes
(p = 0.007)
• Total fluoroscopic time was reduced by 8
minutes (p = 0.01)
There was no significant difference in rates of
major complications (1.3–1.9%) or cardiac
tamponade (1.2–1.4%)
Shurrab, J Am Heart Assoc 2015; 21;4(9):e002476.
AF ABLATION META-ANALYSIS
156
28
173
36
0
25
50
75
100
125
150
175
200
Procedure time (min) Fluoro time (min)
Contact force Conventional RF
P = 0.009
P = 0.01
FIBEROPTIC FORCE-SENSING TECHNOLOGY ACCURATE AND PRECISE
1. Bourier F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2017;28:109–14. 2. Bourier F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27(3):347–50. ‡ Indicates a third-party trademark, which is property of its respective owner
Based on independent expert bench testing. Accuracy tested in 100 measurements at each orientation: with catheter shaft perpendicular (axial/ 0° tip angle), 45°, 85° (nearly parallel) and parallel (90°tip angle) to surface; and 50 measurements each with irrigation, deflection, and sheath proximal to electrodes 2 and 4. Accuracy measured as mean absolute difference between contact force (CF) value measured by catheter and value measured using a calibrated, custom-made force sensor. Precision reflected by percentage variation between repeated catheter force measurements in each test scenario
TactiCath™ Quartz catheter fiberoptic contact force (CF) technology was confirmed to be highly accurate and precise across experimental conditions simulating clinical use: • Contact force measurement accuracy: ≤ 1.2 g • Mean error: ± 0.5 g • Maximum error: ≤ 5.0 g • Correlation between catheter measurement and
reference force measurements: R2 ≥ 0.996 • Precision: within 3.8%
Imag
e: B
ou
rier
F, e
t a
l. J
Ca
rd E
lect
rop
hys
iol.
20
17
;28
(1):
109
-11
4. L
ink.
© 2
01
7 b
y Jo
hn
W
iley
& S
on
s, In
c.
TactiCath™ Catheter, Sensor Enabled™ early European experience
MAGNETIC SENSOR ENABLED CONTACT FORCE CATHETER PROCEDURAL DATA
Paroxysmal atrial fibrillation (PAF, de novo) ablation was the most common indication for ablation across 38 European centers (63.0% of 208 total cases)
Bidirectional catheters were utilized in 64.3% of cases (207/208 reporting)
Steerable sheath was used in 73.1% of cases (197/208 reporting)
In de novo PAF ablation, mean procedure and RF times were 144.9 ± 57.7 and 33.2 ± 15.6 minutes, respectively
JL Lloret, S James, S Trines, RA Dehnavi, JL Merino, D Raine, N Clappers, D Jones, A Pisapia, P Gora. Early European experience with a magnetic sensor enabled
contact force-sensing catheter. Poster presentation at EHRA 2018, March 18, 2018, Barcelona, Spain. Abstract P367. EP Europace 1 Mar 2018;20(suppl 1):i63-64.
0
30
60
90
120
150
180
Procedure Time RF Time Fluoro Time
Pro
ced
ura
l Tim
es (
Min
ute
s)
TactiCath™ Catheter, Sensor Enabled™ Procedures1
PAF (de novo) PAF (redo)
AF ablation using TactiCath™ catheter and HD mapping
STUDY SHOWED IMPROVED FREEDOM FROM AF FOLLOWING HD MAPPING AND ABLATION OF PVI PLUS LOW VOLTAGE SIGNALS (LVS) VS. PVI ALONE
• Single center case control comparison study using TactiCath™ ablation catheter for AF ablation:
– 150 patients underwent HD mapping-guided PVI plus LVS ablation
• Bidirectional PVI confirmed in 149; low-voltage activation mapping identified residual LVS (<0.5 mV) in PV antra for further ablation in 31 cases
• AF recurrence in 9.3% (n=14, after 298 ± 275 days)
– 452 historical controls underwent circular mapping catheter-guided PVI alone
• Bidirectional PVI confirmed in all 452 cases
• AF recurrence in 26.1% (n=118, after 542 ± 884 days)
1. Segerson, et al. Heart Rhythm. 2018 Aug;15(8):1158-64.
KẾT LUẬN
Triệt đốt rung nhĩ có tỷ lệ thành công cao trên 70% với RN cơn và trên
50% với RN dai dẳng
Nhiều công nghệ tiên tiến được ứng dụng và phát triển nhanh chóng
với mục đích: “Make it as simply as possible”
Triệt đốt rung nhĩ hiệu quả, an toàn, cải thiện chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân và giảm gánh nặng bệnh tật cho xã hội
Trân trọng cảm ơn