A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154 Review Outcome Perinatal pada kasus oligohidramnion terisolir pada kehamilan matur dan post matur: review sistemik dengan meta-analisis A. Cristina Rossi a ,*, Federico Prefumo b a Department of Obstetrics and Gynecology, University of Bari, Bari, Italy b Maternal-Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Brescia, Brescia, Italy INFO ARTIKEL Riwayat artikel: Diterima 28 Desember 2012 Diterima dengan peninjauan dari 6 Maret 2013 Disetujui 8 maret 2013 Kata kunci: Oligohidramnion terisolir Cairan amion Kehamilan matur Kehamilan postmatur AFI (indeks cairan amnion) Outcome perinatal ABSTRAK Objektif: manajemen oligohidramnion terisolir (IO) pada kehamilan post/matur masih kontroversial. Tujuan paper ini untuk mengulas outcome kehamilan matur dan postmatur dengan IO dibandingkan dengan AF (cairan amnion) yang normal pada evaluasi persalinan Desain penelitian: penelitian pada PubMed, Medline, EMBASE dan berbagai referensinya akan diulas. Kriteria inklusi untuk pemilihan artikel yaitu: kehamilan tunggal. definisi oligohidramnion dengan kriteria AFI < 5 cm, AF dinilai pada usia gestasi 37-42 minggu. Kriteria ekslusi: malformasi janin, persalinan prematur, KPD, IUGR. Outcome perinatal: intevensi obstetrik tanpa menilai laju DJJ (SC, persalinan operatif), cairan amnion dengan pewarnaan mekonium, skor APGAR < 7 pada 5 menit pertama, pH arteri umbilikus < 7.0, kecil masa kehamilan (SGA), perawatan NICU dan kematian perinatal. Meta analisis membandingkan outcome kehamilan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
Review
Outcome Perinatal pada kasus oligohidramnion terisolir pada kehamilan matur dan post matur: review sistemik dengan meta-analisis
A. Cristina Rossia,*, Federico Prefumob
aDepartment of Obstetrics and Gynecology, University of Bari, Bari, ItalybMaternal-Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Brescia, Brescia, Italy
INFO ARTIKEL
Riwayat artikel:Diterima 28 Desember 2012Diterima dengan peninjauan dari 6 Maret 2013Disetujui 8 maret 2013
Kata kunci:Oligohidramnion terisolirCairan amionKehamilan maturKehamilan postmaturAFI (indeks cairan amnion)Outcome perinatal
ABSTRAK
Objektif: manajemen oligohidramnion terisolir (IO) pada kehamilan post/matur masih kontroversial. Tujuan paper ini untuk mengulas outcome kehamilan matur dan postmatur dengan IO dibandingkan dengan AF (cairan amnion) yang normal pada evaluasi persalinanDesain penelitian: penelitian pada PubMed, Medline, EMBASE dan berbagai referensinya akan diulas. Kriteria inklusi untuk pemilihan artikel yaitu: kehamilan tunggal. definisi oligohidramnion dengan kriteria AFI < 5 cm, AF dinilai pada usia gestasi 37-42 minggu. Kriteria ekslusi: malformasi janin, persalinan prematur, KPD, IUGR. Outcome perinatal: intevensi obstetrik tanpa menilai laju DJJ (SC, persalinan operatif), cairan amnion dengan pewarnaan mekonium, skor APGAR < 7 pada 5 menit pertama, pH arteri umbilikus < 7.0, kecil masa kehamilan (SGA), perawatan NICU dan kematian perinatal. Meta analisis membandingkan outcome kehamilan dengan cairan amnion IO dibandingkan dengan normal. Penelitian-penelitian intern yang heterogen diperiksa. OR (odd ratio) dan CI ( confidence interval ) 95% dihitung. Perbedaan antara 2 kelompok dipertimbangkan signifikan bila CI 95% tidak memlebihi 1. Diikuti dengan guideline MOOSE.Hasil: 4 artikel memuat 679 kasus (17.2%) dengan IO dan 3264 (82.8%) dengan AF yang normal. Intervensi obstetrik terjadi lebih sering pada kelompok IO dibandingkan dengan kelompok AF yang normal (IO: 89/679, 13% vs normal; AF:166/3354, 5%; OR: 2.30; 95% CI: 1.00–5.29). meta analisis tidak menunjukkan perbedaan dengan perbedaan variabel yang berkenaan dengan mekonium, Apgar, pH, SGA, NICU dan kematian perinatal.Kesimpulan: pada kehamilan matur maupun postmatur, IO berhubungan dengan peningkatan risiko intervensi obstetrik tetapi outcomenya ternyata sama saja dengan kehamilan dengan AF yang normal.
2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
1
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
kelompok kontrol :24/2914, 0.8%) (gambar 5), dan perawatan di NICU
( kelompok penelitian 18/316, 5.7% vs kelompok kontrol 27/428, 6.3%)
(gambar 6). Dari 2 artikel, insidensi neonatus SGA dianalisis [7,8]. Ditemukan
pada kelompok penelitian ini (57/547; 10.4%) dan pada kelompok kontrol
(166/2914; 5.7%) dengan frekuensi yang sama (gambar 7).
Kematian neonatus ditemukan hanya pada 1 kehamilan. Ini terjadi pada
usia gestasi 41.2 minggu, diikuti dengan kehamilan tanpa komplikasi dengan AFI
10 cm dan mungkin sekunder disebabkan oleh terlipatnya tali pusat dan 3 lilitan
pada leher [7].
6
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
Ketika meta analisis dilakukan hanya dengan menggunakan kehamilan
dengan risiko rendah, outcome perinatal sama antara pada OI dan kelompok
kontrol (tabel 2).
Gambar 2. Meta-analisis untuk intervensi obstetrik
Gambar 3. Meta-analisis untuk cairan amnion yang terwarnai mekonium
Gambar 4. Meta-analisis untuk skor Apgar < 7
Gambar 5. Meta-analisis untuk pH<7.0
4. Diskusi
7
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
Review ini menunjukkan IO pada kehamilan matur dan postmatur tanpa
komplikasi berhubungan dengan peningkatan risiko 2 kali lipat untuk persalinan
operatif dan SC karena adanya fetal distress. Meskipun demikian, fetal distress
sekunder karena oligohidramnion tidak menyebabkan meningkatnya risiko nilai
Apgar yang rendah, pH arteri umbilikalis yang rendah, dan perawatan di NICU
dan angka mortalitas dibandingkan dengan kehamilan dengan cairan amnion yang
normal. Hal ini dapat menjadi perdebatan bahwa outcome perinatal secara
signifikan tidak berbeda antara kelompok oligohidramnion dan cairan amnion
yang normal karena intervensi yang disebabkan oleh oligohidramnion mencegah
mortalitas perinatal pada kelompok oligohidramnion. Tidak ada evidence,
bagaimanapun, yang menentukan volume cairan amnion dan identifikasi IO pada
kehamilan matur untuk mengurangi mortalitas perinatal [10].
Masalah utama dalam menyajikan data ini yang mana dari semua
penelitian termasuk diantaranya pengaturan yang acak untuk menghasilkan
penilaian cairan amnion dan 2 diantaranya secara spesifik dari institut tertentu
mengindikasikan induksi persalinan pada kasus IO. Oleh karena itu, janin dengan
AFI < 5 cm lebih cenderung akan dilakukan induksi persalinan dan pemeriksaan
janin dengan kardiotokografi. Karena interpretasi peningkatan DJJ sangatlah
subjektif, ini dapat dispekulasikan adanya oligohidramnion memmpengaruhi ahli
kandungan untuk melakukan intervensi obstetrik yang mungkin sebenarnya tidak
diperlukan, karena outcome bayi yang normal pada persalinan. Pandangan ahli
kandungan terhadap intervensi yang dilakukannya pada kasus IO dibandingkan
dengan kehamilan normal didemonstrasikan oleh Elsandabesee dkk [11], yang
melaporkan tidak adanya ketetapan umum yang spesifik, 50% wanita dengan
risiko rendah oligohidramnion berisiko dilakukan intervensi obstetrik, terutama
dengan dilakukannya induksi persalinan yang mana ini meningkatkan
kemungkinan risiko persalinan operatif [12]. Pendapat kami, ini akan menarik bila
dilakukan penelitian mengenai manajemen ahli kandungan pada persalinan yang
dapat berubah bila mereka tidak mengetahui penilaian USG dari cairan amnion.
Selain itu, bila penelitian ini yang memasukkan kehamilan risiko tinggi
disingkirkan, masih terdapat insidensi yang lebih tinggi untuk intervensi obstetrik
8
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
pada bayi gawat janin pada kelompok penelitian oligohidramnion dibandingkan
dengan kelompok kontrol, walaupun perbedaannya secara statisitik tidak
signifikan. Ini juga penting untuk meneliti lebih jauh lagi mengenai peningkatan
persalinan operatif yang diobservasi pada review ini yang sekunder disebabkan
oleh induksi persalinan atau oligohidramnion.
Gambar 6. Meta-analisis untuk perawatan di NICU
Gambar 7. Meta-analisis untuk SGA
Berdasarkan dari review yang kami lakukan, monitoring elektronik janin
digunakan, oligohidramnion secara konsisten berhubungan dengan abnormalitas
DJJ pada saat persalinan, yang mana ini sebagai indikasi utama dilakukannya
intervensi obstetrik.
Kontroversi yang ada mengenai hubungan antara oligohidramnion dengan
amnion yang berwarna mekonium. Review yang kami lakukan menunjukkan IO
tidak menyebabkan keluarnya mekonium dan konfirmasi lebih lanjut
menunjukkan kondisi ini tidak menimbulkan faktor risiko pada janin.
Ini telah disugestikan bahwa berkurangnya cairan amnion pada kehamilan
matur dapat berhubungan dengan involusi plasenta; yang menyebabkan
pertumbuhan janin yang terhambat [13]. Oleh karena itu, oligohidramnion
diajukan sebagai metode skrining tunggal untuk mendeteksi neonatus yang SGA
9
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
pada kehamilan matur, karena kehamilan matur tanpa komplikasi meningkatkan >
2 kali lipat risiko neonatus yang menjadi SGA [7]. Kami menemukan insidensi
neonatus dengan berat lahir < 10 persentil lebih tinggi pada kelompok
oligohidramnion (10%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (5%), tetapi
perbedaan ini tidak mencapai tingkat yang signifikan secara statistik. Pada ulasan
artikel tersebut, tidak ada informasi yang ada mengenai pertumbuhan janin selama
kehamilan. Ketidak berkurangnya cairan amnion ditemukan pada usia kehamilan
< 37 minnggu, intervensi obstetrik dapat menyebabkan janin yang lahir kurang
berat badan. Walaupun hubungan antara oligohidramnion dan neonatus SGA
premature jelas dipengaruhi oleh prematuritas iatrogenik, hubungan antara
oligohidramnion dan menurunnya laju pertumbuhan pada kehamilan matur masih
belum begitu jelas.
Dibandingkan dengan meta-analisis sebelumnya [4], kami sepakat dengan
adanya peningkatan risiko yang signifikan untuk SC pada kehamilan dengan
gawat janin dengan IO pada persalinan. Bagaimanapun, Chauhan dkk, juga
melaporkan Apgar yang rendah pada 5 menit pertama pada kelompok
oligohidramnion, namun tidak ditemukan morbiditas neonatus yang lebih tinggi
[4]. Penjelasan yang memungkinkan mengenai hal ini yang mana termasuk
diantaranya pH arteri umbilikalis < 7.0, perawatan bayi di NICU sebagai outcome
neonatus tambahan, dan yang berbedanya dengan penelitian yang dilakukan
Chauhan dkk, yang hanya memeriksa skor Apgar karena karena kurangnya
informasi dari artikel yang mereka miliki. Selain itu, Chauhan dkk, dimana
artikelnya dipublikasikan pada periode 1987-1997. Karena artikel yang kami
telaah ini dipublikasikan pada dekade terakhir ini, ini beralasan untuk menarik
kesimpulan bahwa kami menemukan angka morbiditas yang lebih rendah dengan
perbaikan pelayanan pada obstetrik dan pediatrik dalam 10 tahun terakhir ini.
Keterbatasan review ini mesti dijelaskan. Dalam satu artikel,
oligohidramnion dianggap sebagai kehamilan dengan risiko tinggi, dan ini dapat
berhubungan dengan kondisi maternal dibandingkan dengan terisolasi. Kami
percaya, bagaimanapun, adanya suatu penyakit pada maternal tidak menyebabkan
bias pada hasil penelitian kami, karena hal tersebut mempengaruhi wanita dari
10
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
kelompok penelitian maupun juga pada kelompok kontrol. Tambahan pula,
morbiditas dan mortalitas neonatus sama antara 2 kelompok, dan hal tersebut
tidak dipengaruhi oleh kondisi maternal. Ini dikonfirmasi dengan temuan kami
pada penelitian ini dengan menyingkirkannya dari meta-analisis kami, outcome
perinatal sama antara kehamilan dengan IO dengan kontrol.
Karakteristik obstetrik lainnya pada cairan amnion yang berukurang ini
dapat berperan pada adanya perbedaan jumlah persalinan operatif dan SC. Ini
dikonfirmasi oleha Locatelli dkk, yang menemukan persalinan SC yang lebih
tinggi pada kehamilan matur dengan komplikasi dengan oligohidramnion
dibandingkan dengan kehamilan matur dengan volume cairan amnion yang
normal [7]. Perbedaan ini, bagaimanapun, hilang setelah dikontrol dengan
nulliparitas dan induksi persalinan. Waktu interval antara penilaian cairan amnion
dan persalinan tidak ditetapkan dalam meta-analisis yang kami lakukan ini. Ini
karena pada kenyataannya sekitar 30% wanita melahirkan dengan diinduksi, dan
ini tentu saja memperpendek penilaian waktu persalinan.
Selain itu, penelitian ini juga berfokus pada membandingkan antara
kehamilan dengan oligohidramnion dan dengan kehamilan dengan volume cairan
amnion yang normal. Kami percaya penelitian selanjutnya diperlukan untuk
membandingkan manajemen konservatif vs intervensi obstetrik pada kehamilan
dengan IO. Dalam satu artikel, yang terbatas oleh ukuran sampel yang kecil,
penulis tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara morbiditas dan
mortalitas neonatus pada janin dengan oligohidramnion yang dalam fase induksi
persalinan atau dengan SC elektif karena oligohidramnion sebagai indikasi unik
dan janin dengan oligohidramnion yang ditangani secara konservatif [10]. Sama
halnya, penelitian acak yang membandingkan manajemen konservtif dan induksi
persalinan pada kehamilan dengan oligohidramnion dibawah 40 minggu tidak
dapat mendeteksi adanya perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok tersebut
dipandang dari pH arteri umbilkalis yang < 7.0, skor apgar pada 1,5 dan 10 menit
pertama, dan perawatan di NICU [3].
11
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
Tabel 2Meta-analisis wanita dengan kehamilan risiko rendah
Model efek random dihasilkan bila heterogenitas > 25%. OR: odd ratio; CI; confidence interval.
Karena kurangnya informasi, kami tidak dapat membandingkan antara
kehamilan matur dengan post-matur. Evidence yang ada kurang memenuhi dalam
kapan melakukan penilaian cairan amnion yang tepat perlu dilakukan . Ini kritis,
karena dengan dilakukan secara rutin sebagai suatu tes skrining pada kehamilan
41-42 minggu, dan bertujuan dalam memutuskan apakah kehamilan dilanjutkan
atau disarankan untuk diinduksi persalinan.
Kami tidak menganalisa apakah metode lainnya dalam menentukan
volume cairan amnion, seperti persentil terhadap usia gestasi dan dalamnya
kantung vertikal, yang mana ini lebih sensitif dalam mendeteksi janin dengan
risiko tinggi mengalami outcome neonatus yang kurang baik. Magann dkk,
menunjukkan baik AF < 5 cm maupun kedalaman kantung vertikal < 2 cm tidak
berbeda dalam menentukan volume cairan yang abnormal [14].
Jumlah sampel pada review ini dapat saja tidak seimbang, karena 17%
pada kelompok penelitian dan 83% pada kelompok kontrol. Ini karena artikel
yang direview tidak memperhitungkan jumlah sampel untuk mencapai 80%
kemampuan mendeteksi perbedaan statistik pada level alfa dengan two-tailed P
≤0.05.
Kesimpulannya, IO pada kehamilan matur berhubungan dengan
meningkatknya risiko intervensi obstetrik. Literatur ini masih kekurangan
informasi, bagaimanapun, apakah intervensi cenderung dilakukan karena adanya
IO karena kemungkinan DJJ yang tidak stabil atau karena perilaku/keinginan dari
ahli obstetrik. Pada review kami ini, literatur sekarang ini tidak memberikan
12
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
informasi yang lebih jauh dalam memahami signfikansi oligohidramnion pada
usia gestasi tertentu, baik itu dalam patofisiologinya maupun manajemennya.
Kemungkinan untuk vaildasi kebenaran adalah dengan dilakukan penelitian RCT
(randomized controlled trial), pada wanita dengan oligohidramnion yang diacak
untuk diinduksi dan dengan manajemen ekspektan, dan pada mereka yuang
ditangani dengan manajemen ekspektan dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Referensi
[1] Hill LM, Breckle R, Wolfgram KR, O’Brien PC. Oligohydramnios: ultrasonically detected incidence and subsequent fetal outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1983;147:407–10.
[2] Mercer LJ, Brown LG, Petres RE, Messer RH. A survey of pregnancies complicated by decreased amniotic fluid. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1984;149:355–61.
[3] Ek S, Andersson A, Johansson A, Kublicas M. Oligohydramnios in uncomplicated pregnancies beyond 40 completed weeks. A prospective, randomised, pilot study on maternal and neonatal outcomes. Fetal Diagnosis and Therapy 2005;20:182–5.
[4] Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, Magann EF, Devoe LD. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181:1473–8.
[6] Alchalabi HA, Obeidat BR, Jallad MF, Khader YS. Induction of labor and perinatal outcome: the impact of the amniotic fluid index. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology 2006;129:124–7.
[7] Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies. Archives of Gynecology and Obstetrics 2004;269:130–3.
[8] Manzanares S, Carrillo MP, Gonzalez-Peran E, Puertas A, Montoya F. Isolated oligohydramnios in term pregnancy as an indication for induction of labor. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2007;20:221–4.
[9] Rainford M, Adair R, Scialli AR, Ghidini A, Spong CY. Amniotic fluid index in the uncomplicated term pregnancy. Prediction of outcome. The Journal of Reproductive Medicine 2001;46:589–92.
[10] Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, Menezes EV, Darmstadt GL, Bhutta ZA. Reducing stillbirths: screening and monitoring during pregnancy and labour. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9(Suppl. 1):S5.
13
A.C. Rossi, F. Prefumo / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 169 (2013) 149–154
[11] Elsandabesee D, Majumdar S, Sinha S. Obstetricians’ attitudes towards ‘isolated’ oligohydramnios at term. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007;27:574–6.
[12] Xenakis EM, Piper JM, Conway DL, Langer O. Induction of labor in the nineties: conquering the unfavorable cervix. Obstetrics and Gynecology 1997;90: 235–9.
[13] Bar-Hava I, Divon MY, Sardo M, Barnhard Y. Is oligohydramnios in postterm pregnancy associated with redistribution of fetal blood flow? American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;173:519–22.
[14] Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Amniotic fluid index and single deepest pocket: weak indicators of abnormal amniotic volumes. Obstetrics and Gynecology 2000;96:737–40