Jurnal Inbar

Tinjauan Radiologis Klasifikasi TNM Baru Untuk Kanker ParuSeth Kligerman1, Gerald Abbott2

Diterima pada tanggal 21 Juli 2009 dan dipublikasikan pada tanggal 1 September 2009

Tujuan: Pada tahun 2009, sistem staging TNM baru telah dipublikasikan oleh

International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer.

Edisi baru ini juga mencakup kanker paru non-small cell, kanker paru small cell,

dan karsinoid bronkopulmoner. Artikel ini berisi tinjauan mengenai perubahan-

perubahan penting pada sistem staging baru yang telah direvisi ini.

Kesimpulan: Penting bahwa ahli radiologi mempelajari sistem baru ini dan

memahami alasan-alasan dibuatnya perubahan dalam sistem staging ini, yaitu

untuk menentukan stadium klinis yang lebih akurat.

Kata kunci: International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC),

kanker paru, staging, TNM

Di Amerika Serikat, kanker paru masih menduduki tingkat pertama

penyebab kematian terkait kanker baik pada laki-laki maupun perempuan. Pada

tahun 2008, diperkirakan bahwa kanker paru menyebabkan sekitar 57% kematian

yang disebabkan penyakit kanker, persentase yang bahkan melebihi persentase

kematian yang disebabkan oleh kanker payudara, prostat, kolon, rektal, dan

pankreas bila dijumlahkan bersama [1]. Pada tahun 2009, edisi ketujuh sistem

staging TNM untuk kanker paru telah dipublikasikan oleh International Union

Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer, berdasarkan proposal

yang diajukan oleh International Association for the Study of Lung Cancer

(IASLC), sistem klasifikasi baru ini akan digunakan untuk menentukan stadium

kedua jenis kanker paru small cell (SCLC) dan tumor karsinoid bronkopulmoner.

Banyak revisi-revisi penting telah dibuat dalam klasifikasi TNM untuk kanker

paru ini, dan penting bagi ahli radiologi untuk mempelajari perubahan-perubahan

tersebut untuk menentukan stadium klinis yang lebih akurat.

Populasi dan Metodologi IASLC (International Assosiation for the Study of

Lung Cancer)

Antara tahun 1990 dan 2000, diperoleh data dari 100.869 kasus kanker

paru primer yang baru didiagnosis dan data ini dikirim ke Cancer Research and

Biostatistics (CRAB). Data ini diperoleh dari 46 database berbeda yang berasal

dari 19 kota di Amerika Utara, Asia, Eropa, dan Australia. Dari 100.869 pasien,

sebanyak 19.854 pasien dieksklusi karena data histologis yang tidak diketahui,

data survival yang tidak lengkap, informasi mengenai stadium penyakit yang tidak

lengkap, rekurensi penyakit, atau data yang diambil diluar periode waktu

penelitian [2]. Neoplasma paru yang lebih jarang, seperti tumor karsinoid dan

sarkoma, juga dieksklusi. Pada sisanya yaitu sebanyak 81.105 kasus yang

memenuhi syarat, sebanyak 67.725 (83,5%) adalah kasus NSCLC (Non Small

Cell Lung Carcinoma) dan 13.290 (16,4%) adalah kasus SCLC (Small Cancer

Lung Cancer) [3].

Pada 81.105 pasien dengan kanker paru primer, 36% diterapi dengan

pembedahan saja, 11% dengan radioterapi saja, 21% dengan kemoterapi saja, 23%

dengan kombinasi beberapa teknik terapi, dan 9% mendapat terapi suportif saja

[4].

Dua metode utama untuk staging kanker paru yaitu staging klinis dan

staging patologi. Pada staging klinis, informasi diperoleh dengan cara non invasif

atau minimal invasif seperti misalnya pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis,

ultrasound endoskopik, bronkoskopi, meddiastinoskopi, dan torakoskopi. Pada

stadium patologi, informasi diperoleh dari staging klinis digabungkan dengan

temuan dari sampel yang diperoleh dari pembedahan dan pemeriksaan patologi

dari jaringan yang dieksisi [5]. Menentukan staging klinis adalah hal yang penting

karena dapat menentukan langkah selanjutnya untuk terapi, seperti misalnya

mementukan apakah sudah saatnya untuk dilakukan pemeriksaan patologi.

Namun, perbandingan kedua sistem ini secara langsung adalah sulit karena adanya

bias pemilihan yang menyebabkan pasien yang mendapatkan staging patologi

memiliki hasil akhir (outcome) yang lebih baik bila dibandingkan dengan pasien

yang hanya mendapatkan staging klinis saja [4]. Penting diingat bahwa staging

patologi adalah dasar yang standar, karena level kesamaan antara kedua sistem ini

hanya berkisar antara 35% hingga 55% saja [5]. Dari 67.725 kasus NSCLC pada

penelitian IASLC, stadium klinis terdapat pada 53.640 kasus, sedangkan stadium

patologi terdapat pada 33.933 kasus [4, 6]. Tumpang tindihnya data terjadi ketika

pasien selain mendapatkan stadium klinis, juga mendapatkan stadium patologi.

Dengan menggunakan set data yang besar, statistik mengenai harapan

hidup dihitung berdasarkan prognosis yang diperoleh dari berbagai macam faktor,

termasuk diantaranya penandaan dengan T, N, dan M, begitu juga dengan stadium

akhir. Pengaturan dibuat untuk jenis sel, jenis kelamin, umur, dan daerah dimana

data berasal. Semua data divalidasi secara internal berdasarkan asal dan tipe

database. Sebagai tambahan, validasi eksternal didapatkan dengan menguji hasil

yang diperoleh dengan data yang diambil pada periode tahun 1990 hingga 2002

oleh National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results

(SEER).

Tabel 1: Edisi Ketujuh Klasifikasi TNM Kanker Paru Dibandingkan dengan Edisi Keenam

Penandaan Tumor Sistem Lama(Edisi Keenam)

Sistem Baru(Edisi Ketujuh)

Rerata Harapan Hidup 5 Tahun

(%)Ukuran ≤ 2 cm > 2 tapi ≤ 3 cm > 3 tapi ≤ 5 cm > 5 tapi ≤ 7 cm > 7 cm

T1T1T2T2T2

T1aa

T1ba

T2aa

T2ba

T3a

77d

71d

58d

49d

35d

Invasi pleural atau perikardial Pleura viseralis Pleura parietalis Pleura mediastinalis Perikardium parietalis

T2T3T3T3

T2ab/T2bc

T3T3T3

NAe

NAe

NAe

NAe

Invasi jalan napas sentral Tumor memasuki bronkus utama > 2 cm dari karina Tumor memasuki bronkus utama ≤ 2 cm dari karina Tumor memasuki karina

T2

T3

T4

T2ab/T2bc

T3

T4

NAe

NAe

NAe

Atelektasis paru Tumor menyebabkan atelektasis sebagian

T2 T2ab/T2bc NAe

Tumor menyebabkan atelektasis seluruh paru

T3 T3 NAe

Invasi jaringan lunak Dinding dada dan sulkus superior Diafragma Mediastinum Jantung/pembuluh darah besar Trakea Esofagus

T3T3T4T4T4T4

T3T3T4T4T4T4

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

Invasi ke jaringan tulang Kosta Vertebra

T3T4

T3T4

NAe

NAe

Invasi ke jaringan saraf Nervus frenikus Nervus laringeal rekurens

T3T4

T3T4

NAe

NAe

Nodul satelit Lobus yang sama Paru yang sama, lobus berbeda

T4M1

T3T4

28f

22f

Penandaan nodus limfe Tidak ada limfadenopati Keterlibatan zona ipsilateral, periferal, atau hilar-interlobar Keterlibatan zona ipsilateral atas, aortikopulmoner, bawah, atau subkarinal Keterlibatan zona supraklavikular, kontralateral atas, aortikopulmoner, bawah, hilar-interlobar, atau periferal

N0N1

N2

N3

N0N1

N2

N3

56g

38g

22g

6g

Penandaan penyakit metastatik Metastasis ke paru kontralateral Diseminasi pleural/perikardial Metastasis jauh

M1T4M1

M1aM1aM1b

3h

2h

1h

Catatan – sel dengan huruf tebal adalah perubahan dari edisi keenam, NA berarti Non Applicable.aT digunakan untuk tumor yang sepenuhnya ditutupi oleh jaringan paru. Staging akan meningkat sesuai dengan tampakan dan invasinya.bT2a digunakan bila tumor memiliki ukuran diameter aksis panjang ≤ 5 cm.cT2b digunakan bila tumor memiliki ukuran diameter aksis panjang > 5 cm tetapi ≤ 7 cm.dHarapan hidup berdasarkan staging patologi pasien dengan reseksi total tumor (R0) dan tidak terdapat metastasis nodal atau ekstranodal (N0M0).eStatistik harapan hidup individual tidak dihitung karena terbatasnya informasi. Sebagai sebuah kelompok, harapan hidup 5 tahunan pada pasien dengan staging patologi T3 dan T4 (tidak termasuk tumor dengan ukuran > 7 cm atau nodul satelit, semua R, semua N, dan M0 adalah 31% dan 22%.fHarapan hidup berdasarkan pasien yang mendapat staging patologi dengan reseksi tumor total atau non total (semua R), semua N, dan M0.gHarapan hidup berdasarkan pasien yang mendapat staging patologi dengan semua T dan M0.hHarapan hidup berdasarkan pasien yang mendapat staging patologi dengan semua T dan semua N.

Penandaan T

Penandaan tumor (T) ditentukan oleh ukuran tumor primer, diukur dalam

diameter aksis panjang, tingkat invasi tumor primer, dan ada tidaknya nodul

satelit (Tabel 1). Dari 67.725 kasus NSCLC yang awalnya termasuk dalam

database IASLC, 18.198 kasus masuk dalam kriteria inklusi untuk analisis

penandaan T dengan staging klinis atau patologis yang akurat dan tidak adanya

metastasis. Dengan menggunakan kasus-kasus tersebut, statistik harapan hidup

dihitung berdasarkan ukuran tumor pada pasien yang sudah mendapat staging

patologi dan reseksi secara bedah untuk tumor primernya. Setelah reseksi, pasien

diklasifikasikan ke dalam R0 bila tidak terdapat penyakit residual, R1 bila

terdapat penyakit residual mikroskopis, atau R2 bila terdapat penyakit residual

makroskopis. Pada pasien dengan nodul berukuran 2 cm atau kurang, yang

seluruhnya ditutupi oleh jaringan paru atau pleura viseralis, tanpa adanya

metastasis nodal atau ekstranodal (N0M0) dan reseksi total tumor (R0), harapan

hidup 5 tahunannya adalah 77%. Bila dibandingkan, pasien dengan nodul

berukuran lebih dari 2 cm, tapi lebih dari sama dengan 3 cm dengan kriteria lain

yang sama, harapan hidup 5 tahunannya adalah sebesar 71% [7]. Dengan dasar

temuan statistikal yang signifikan ini, penandaan T1 dibagi menjadi T1a dan T1b

(Gambar 1), dengan cut point adalah 2 dan 3 cm.

Gambar 1 – perubahan dari penandaan T1 untuk karsinoma paru non small cell

A. Gambar CT aksial pada laki-laki berusia 53 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 1,6 x 1,5 cm pada lobus kanan bagian atas. Semua tumor berukuran ≤ 2 cm pada diameter terbesarnya dan ditutupi seluruhnya oleh jaringan paru atau pleura viseralis ini diklasifikasikan sebagai T1a.B. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 67 tahun dengan adenokarsinoma berukuran 2,2 x 1,5 cm pada lobus kanan atas. Semua tumor berukuran > 2 cm hingga 3 cm dan seluruhnya ditutupi oleh jaringan paru atau pleura viseralis kini diklasifikasikan sebagai T1b.

Perhitungan yang sama juga dilakukan pada kasus massa paru yang

direseksi total, dengan ukuran lebih dari 3 cm pada pasien dengan staging

patologik N0M0, dan perbedaan harapan hidupnya dioptimisasi dengan cut point

3, 5, dan 7 cm. Tumor berukuran lebih dari 3 cm tapi kurang dari atau sama

dengan 5 cm memiliki harapan hidup 5 tahunan sebesar 58%. Tumor berukuran

lebih dari 5 cm tapi kurang dari atau sama dengan 7 cm memiliki harapan hidup 5

tahunan sebesar 49% [7]. Dengan dasar penemuan-penemuan ini, penandaan T2

telah dibagi berdasarkan ukurannya: tumor berukuran lebih dari 3 cm tapi kurang

dari atau sama dengan 5 cm diklasifikasikan ke dalam T2a dan tumor yang lebih

besar dari 5 cm tapi kurang dari atau sama dengan 7 cm diklasifikasikan ke dalam

T2b (Gambar 2). Untuk tumor yang berukuran lebih dari 7 cm, harapan hidup 5

tahunannya adalah 35%, yang sama dengan harapan hidup 5 tahunan pada tumor

dengan stadium patologi T3N0M0 sebesar 41% [7]. Hal ini menyebabkan

reklasifikasi tumor yang berukuran lebih dari 7 cm termasuk dalam klasifikasi T3

(Gambar 3).

Gambar 2 – Perubahan penandaan T2 untuk karsinoma paru non small cell

A. CT scan aksial pada laki-laki berusia 72 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 3,2 x 2,2 cm pada lobus kanan bagian atas. Semua tumor berukuran > 3 cm tapi ≤ 5 cm dan ditutupi seluruhnya oleh paru kini dikasifikasikan sebagai T2a.

B. CT aksial dada pada laki-laki berusia 77 tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa berukuran 5,5 x 5,2 cm pada lobus kiri bagian atas. Semua tumor berukuran > 5 cm dan ≤ 7 cm dan ditutupi seluruhnya oleh jaringan paru atau pleura viseralis termasuk dalam T2b.

Gambar 3 – Revisi untuk penandaan T3 untuk karsinoma paru non small cell

A. CT aksial dada pada perempuan berusia 78 tahun menunjukkan karsinoma large cell berukuran 8,3 x 6,4 cm pada paru kanan bagian atas. Semua tumor berukuran ≥ 7 cm kini diklasifikasikan sebagai setidaknya T3.B. Gambar CT Curved coronal multiplanar reformation pada laki-laki berusia 71 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran kecil, 1,6 cm pada paru kiri bagian atas dengan nodul satelit di seberangnya yang berukuran 8 mm. Adanya nodul satelit pada lobus yang sama telah diklasifikasikan ke dalam T3 pada sistem staging yang baru.

Pada edisi sistem staging TNM yang sebelumnya, tumor yang termasuk

dalam T2 tidak hanya berdasarkan ukurannya, tetapi juga berdasarkan tingkat

invasi. Tumor yang menginvasi pleura viseralis dan meluas hingga bronkus utama

tapi lebih besar dari 2 cm dari karina dan menyebabkan atelektasis atau

pneumonia postobstruktif tanpa kolaps seluruh paru juga termasuk dalam

klasifikasi T2. Namun, diperlukan perubahan untuk penandaan subdivisi T2

dengan dasar ukuran pada sistem staging yang telah direvisi. Sekarang, semua

tumor yang berukuran kurang dari atau sama dengan 5 cm yang memiliki kriteria

invasi sama dengan yang sudah disebutkan di atas, termasuk dalam klasifikasi

T2a. Hal yang sama, tumor yang berukuran lebih dari 5 cm tapi kurang dari atau

sama dengan 7 cm dengan derajat invasi yang sama dimasukkan dalam klasifikasi

T2b.

Perbedaan patologi yang akurat mengenai derajat invasi pleura viseralis

telah menjadi indikasi prognostik yang penting, sebagai indikasi untuk harapan

hidup [8]. Namun, karena invasi dapat terjadi dimana saja pada pleura viseralis,

dari empat sampai 6 lapisan histologis, maka definisi pasti mengenai invasi pleura

viseralis masih diperdebatkan sampai saat ini. Oleh karena itu, IASLC telah

mendefinisikan invasi pleura viseralis sebagai invasi yang meluas hingga lapisan

elastik pleura viseralis hingga permukaan pleura viseralis dan telah

direkomendasikan pewarnaan elastin untuk kepentingan penentuan karakteristik

ini [8].

Perubahan-perubahan penting juga telah dibuat pada penandaan T3 pada

klasifikasi TNM yang telah direvisi. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya,

tumor yang berukuran lebih besar dari 7 cm kini dimasukkan dalam klasifikasi

T3. Sebagai tambahan, pasien dengan nodul satelit pada lobus yang sama, yang

dulunya diklasifikasikan ke dalam T4 kini diklasifikasikan ke dalam T3 (Gambar

3). Pada pasien yang menunjukkan pola penyakit nodal (semua N), M0, dengan

atau tanpa reseksi total (semua R), harapan hidup 5 tahunannya adalah sebesar

28%, yang sama dengan lesi T3 lainnya yang sebesar 31% dengan menggunakan

kriteria staging yang sama [7].

Banyak penandaan T3 tidak mengalami perubahan pada revisi yang baru,

terutama karena insidensinya tidak cukup tinggi untuk analisis harapan hidup

statistikal yang akurat. Tumor yang menginvasi diafragma, nervus frenikus, pleura

mediastinal, atau perikardium parietal (Gambar 4) masih termasuk dalam

klasifikasi T3. Sama pula dengan tumor yang menginvasi pleura parietal atau

dinding dada, termasuk tumor di sulkus superior atau tumor yang menghancurkan

kosta, masih termasuk dalam klasifikasi T3. Tumor pada bronkus utama yang

kurang dari 2 cm dari karina namun tidak melibatkan karina atau tumor ukuran

apapun yang menyebabkan atelektasis atau pneumonia postobstruktif pada seluruh

bagian paru (Gambar 4) masih termasuk dalam klasifikasi T3.

Gambar 4 – Penandaan T3 untuk karsinoma paru non small cell

A. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 47 tahun yang menunjukkan massa berukuran 6,7 x 4,2 cm pada linguladengan invasi ke dinding dada (panah berwarna putih). Massa juga menginvasi nervus frenikus (tanda bintang), yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologiB. Gambar CT koronal dada pada perempuan berusia 44 tahun yang menunjukkan karsinoma large cell berukuran 6,8 x 5,6 cm pada lobus kanan bagian bawah dengan invasi ke diafragma dan tanpa invasi ke hepar yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologiC. Gambar CT koronal dengan kontras oada laki-laki berusia 66 tahun menunjukkan atelektasis total pada paru akibat massa berukuran 6,4 x 3,5 cm pada daerah hilus kiri (panah berwarna putih),

yang sulit dibedakan dari lingkungan paru yang kolaps di sekitarnya. Massa meluas dari bronkus utama (panah berwarna hitam) 1,9 cm dari karina namun tidak melibatkan karina.

Gambar 5 – Revisi untuk penandaan T4 untuk karsinoma paru non small cell.

Gambar CT koronal pada laki-laki berusia 64 tahun menunjukkan karsinoma large cell berukuran 5,2 x 4,5 cm pada lobus kanan bagian atas dengan nodul metastatik berukuran 1,4 cm pada lobus kanan bagian tengah (panah). Nodul satelit pada paru yang sama, namun pada lobus yang berbeda dari tumor primer yang dulunya diklasifikasikan sebagai penyakit metastatik, kini diklasifikasikan ke dalam T4.


A. Gambar CT aksial pada laki-laki berusia 51 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 8,8 x 6,5 cm yang mengivasi mediastinum, dengan invasi pada arteri pulmoner kanan, bronkus intermedius, dan karina.B. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 63 tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa berukuran 7,2 x 6,1 cm yang meluas hingga ke mediastinum, dengan invasi ke trakea (panah berwarna putih) dan esofagus (panah berwarna hitam).C. Gambar aksial multiplanar reformation dengan ketebalan 8 mm pada perempuan berusia 84 tahun dengan karsinoma sel skuamosa besar yang hampir ‘menelan’ arteri koroner kiri yang sebelumnya telah mengalami kalsifikasi berat (ditunjukkan lingkaran). Massa juga menginvasi dan mengobstruksi vena pulmoner kiri, inferior dan superior (panah). Semua massa yang menginvasi mediastinum, esofagus, trakea, karina, atau pembuluh darah besar masih termasuk dalam klasifikasi T4.

Tumor dengan nodul ganas pada lobus yang berbeda pada paru yang sama

diklasifikasikan sebagai penyakit M1 pada sistem yang lama. Namun, harapan

hidup 5 tahunannya adalah sebesar 22% pada pasien dengan stadium patologi ini,

semua pola penyakit nodal (semua N), dengan atau tanpa reseksi total (semua R).

Hal ini indentik dengan harapan hidup 5 tahunan pada pasien dengan tumor

stadium T4 dengan kriteria lain yang sama, yaitu sebesar 22%, yang menyebabkan

reklasifikasinya sebagai T4 [7] (Gambar 5 dan Tabel 1). Massa lain yang

termasuk dalam klasifikasi T4 yaitu tumor yang menginvasi mediastinum, karina,

trakea, esofagus, pembuluh darah besar, dan jantung (Gambar 6). Invasi pada

nervus laringeal rekurens atau vertebra juga diklasifikasikan ke dalam T4

(Gambar 7). Oleh karena insidensi invasi ke struktur-struktur vital tersebut

termasuk jarang dalam populasi penelitian, statistik harapan hidup tidak dapat

dihitung, sehingga kriteria penandaannya tidak berubah.

Banyak perubahan yang telah dibuat untuk penandaan T untuk NSCLC

antara klasifikasi TNM yang lama dan yang baru (Tabel 1). Perubahan-perubahan

tersebut divalidasi secara internal oleh database CRAB dan secara eksternal oleh

database SEER. Sebagai tambahan, banyak publikasi-publikasi baru yang

memvalidasi rekomendasi tersebut, sehingga menambah bantuan untuk revisi

yang baru [9-12].


A. Gambar CT koronal pada perempuan berusia 48 tahun dengan suara serak yang semakin parah dan kelemahan pada lengan kiri menunjukkan adanya massa besar yang menginvasi mediastinum dan menyelubungi aortam arteri subklavia kiri, dan nervus laringeal rekurens kiri (panah berwarna hitam). Massa juga meluas ke arah superior ke dalam jaringan lunak leher dengan edema pada jaringan subkutan pada bagian kiri, oleh paralisis yang disebabkan oleh invasi pleksus brakhialis (panah berwarna putih)

B. Gambar CT aksial pada laki-laki berusia 55 tahun dengan adenokarsinoma pada apeks kanan menginvasi vertebra dan menekan korda spinalis. Semua tumor yang menginvasi nervus laringeus rekurens atau vertebra termasuk dalam T4, yang tidak berbeda dengan sistem lama.

Penandaan N

Penandaan nodal (N) ditentukan oleh ada tidaknya keterlibatan metastatik

ke nodus limfe di dalam toraks (Tabel 1). Untuk menentukan apakah diperlukan

perubahan pada penandaan N untuk NSCLC, 68.463 pasien dengan penyakit M0

dievaluasi. Namun, terdapat sedikit perbedaan antara American Thoracic Society

(Mountain-Dressler) dan peta nodal Jepang, sehingga analisis statistikal menjadi

cukup sulit. Untuk menyatukan perbedaan ini, peta nodal baru telah dibuat, yang

membagi nodus limfe menjadi 7 area yang spesifik: supraklavikula, atas,

aortikopulmoner, subkarina, bawah, hilar-interlobar, dan periferal [13] (Gambar

8). Meskipun nomenklaturnya berubah, namun konsep dasarnya tetaplah sama.

Pasien tanpa metastasis nodal dimasukkan dalam N0. Pasien dengan penyakit N1

didefinisikan sebagai adanya keterlibatan metastatik nodus limfe di area periferal

ipsilateral atau hilar (Gambar 9). Penandaan N2 berarti perluasan metastatik ke

nodus limfe ipsilateral mediastinal (atas, aortikopulmoner, bawah) atau area nodus

limfe subkarina (Gambar 10). Penandaan N3 termasuk keterlibatan metastatik

nodus manapun pada area nodus limfe supraklavikula atau nodus pada

kontralateral mediastinal, hilar-interlobar, atau area periferal (Gambar 11). Ketika

statistik harapan hidup dievaluasi berdasarkan area-area nodal tersebut, harapan

hidup semakin menurun secara kontinyu baik pada pasien dengan staging klinis

maupun patologis seiring dengan meningkatnya jumlah keterlibatan nodal.

Sebagai contoh, pada pasien dengan stadium semua T dan tanpa metastasis

ekstranodal (M0), harapan hidup 5 tahunnya yaitu sebesar 42%, 29%, 16%, dan

7% untuk N0, N1, N2, dan N3 [3].

Perbedaan harapan hidup juga dihitung dengan dasar jumlah area nodus

limfe yang terlibat pada masing-masing penandaan nodal. Sebagai contoh, pada

pasien dengan stadium patologis semua T dan M0, yang mengalami metastasis ke

satu nodul di area N1 memiliki median harapan hidup 52 bulan, sedangkan yang

mengalami metastasis ke banyak nodul (multipel) di area N1 memiliki median

harapan hidup 31 bulan [3]. Penurunan harapan hidup yang sama juga terlihat

pada pasien dengan keterlibatan area nodal N2 multipel (median harapan hidup 19

bulan) bila dibandingkan dengan pasien dengan keterlibatan area nodal N2

tunggal (median harapan hidup 35 bulan) [3]. Menariknya, hasil-hasil tersebut

menunjukkan bahwa harapan hidup lebih tinggi pada kasus keterlibatan area nodal

N2 tunggal bila dibandingkan dengan kasus keterlibatan area nodal N1 multipel.

Temuan ini baru-baru saja divalidasi secara eksternal oleh penelitian [14],

meningkatkan kemungkinan untuk membagi klasifikasi N1 dan N2 menjadi N1a

(area tunggal N1), N1b (area multipel N1), N2a (area tunggal N2), dan N2b (area

multipel N2). Namun, ketika kategori-kategori tersebut dianalisis dengan

konjungsi terhadap masing-masing stadium kategori T, jumlah pasien yang ada di

masing-masing kelompok tidak cukup untuk analisis statistikal yang valid.

Meskipun tidak ada perubahan yang dibuat untuk penandaan N dalam edisi

ketujuh sistem klasifikasi TNM, penemuan-penemuan di atas menandakan bahwa

beratnya penyakit secara keseluruhan, sebagai tambahan untuk lokasi anatomis

dan keterlibatan patologis ke nodus limfe, mempengaruhi harapan hidup.

Penandaan M

Penandaan M merujuk pada ada tidaknya metastasis di dalam atau diluar

thoraks (Tabel 1). Untuk evaluasi penandaan M, analisis statistikal harapan hidup

dilakukan pada 5.592 pasien dengan stadium T4M0 dan M1. Pasien dengan

diseminasi pleural, semua derajat metastasis nodal (semua N), dan tanpa

metastasis ekstranodal (M0) memiliki harapan hidup setahun 36% dan harapan

hidup lima tahunan 2%, dalam hal ini, sama dengan harapan hidup pada pasien

dengan nodul paru kontralateral, yaitu 45% untuk harapan hidup setahun dan 3%

untuk harapan hidup 5 tahun. Angka harapan hidup ini jauh lebih buruk dengan

signifikan bila dibandingkan dengan pasien T4, semua N, dan M0, yaitu sebesar

53% untuk harapan hidup setahun dan 15% untuk harapan hidup 5 tahun [15].

Berdasarkan temuan-temuan di atas, penyebaran penyakit ke pleura atau

perikardium sepertihalnya nodul metastatik ke paru yang berseberangan kini

dimasukkan dalam klasifikasi M1a (Gambar 12). Penyakit metastatik diluar

rongga thoraks memiliki angka harapan hidup yang lebih buruk lagi, yaitu 22%

untuk harapan hidup setahun dan 1% untuk harapan hidup 5 tahun, yang kini

diklasifikasikan sebagai M1b [15] (Gambar 13). Terdapat perbedaan kecil, namun

signifikan antara harapan hidup pasien dengan metastasis ekstrathorakal tunggal

dengan yang multipel, namun tidak terdapat cukup kasus untuk analisis yang

dapat mendukung penelitian lebih jauh pada hal ini, yang mungkin dapat

membagi stadium M1b menjadi beberapa subdivisi lagi [15].

Sepertihalnya penandaan T dan N, validasi eksternal telah mengkonfirmasi

pentingnya revisi penandaan M [11, 12]. Ketika 12.901 pasien dengan stadium

penyakit T4 atau M1 dievaluasi di Californian Cancer Registry, hasil analisis

mengkonfirmasi bahwa penandaan M yang direvisi memiliki korelasi yang lebih

baik dengan persentase harapan hidup bila dibandingkan dengan sistem staging

TNM yang terdahulu [12]. Satu-satunya ketidaksesuaian adalah penurunan

persentase harapan hidup pada pasien yang mengalami penyebaran penyakit ke

perikardium, yang bahkan sama dengan harapan hidup pada pasien dengan

metastasis jauh.

Gambar 8 – International Association for the Study of Lung Cancer, area nodal yang telah direvisi dalam sistem staging untuk kanker paru

A. Perbandingan antara 7 area baru nodus limfe (baris berwarna) dengan pembagian nodus limfe klasifikasi Mountain-Dressler yang digunakan dalam sistem lama.B-E. Gambar CT koronal tunggal dan tiga aksial melalui mediastinum, menunjukkan peta berdasarkan gambaran dari 7 area baru nodus limfe (lingkaran berwarna) pada klasifikasi yang sudah direvisi.

Gambar 9 – Penandaan N1 untuk karsinoma paru non small cell

A. CT Scan curved coronal multiplanar reformation image pada perempuan berusia 55 tahun dengan adenokarsinoma lobus kanan bagian atas berukuran 1,7 cm dan pembesaran nodus limfe di area hilar kanan (panah)B. Gambaran PET pada pasien yang sama menunjukkan uptake 18F-FDG pada kedua nodul dan nodus limfe. Metastasis ke nodus limfe pada hilus ipsilateral dikategorikan N1, yang tidak berubah.

Kanker Paru Small Cell

Tidak seperti NSCLC, SCLC hampir seluruhnya hanya ditemukan pada

perokok dan dikenal karena kecepatan pertumbuhannya, fraksi pertumbuhan yang

tinggi, cepatnya metastasis, dan sensitivitas inisial terhadap kemoterapi dan

radioterapi [16-19]. Dulu SCLC mencakup hampir seperempat dari semua kasus

baru kanker paru, namun kini insidensinya mulai menurun [19]. Meskipun SCLC

berespon baik terhadap terapi, tapi harapan hidup jangka panjang pada

penderitanya sangat rendah dan jauh lebih buruk bila dibandingkan dengan

penderita NSCLC [18].

Dari 81.015 pasien dengan kanker paru primer dalam database CRAB,

ditemukan 13.290 (16,4%) kasus SCLC. Tidak seperti NSCLC, staging SCLC

sebelumnya telah dibagi menjadi dua kategori utama, penyakit terbatas dan

penyakit luas. Penyakit terbatas diklasifikasikan sebagai penyakit yang terbatas

pada hemithoraks tunggal, bisa terdapat penyebaran lokal dari tumor primer dan

limfadenopati supraklavikular yang berasal dari radiation port yang sama dengan

tumor primer [20, 21]. Semua penyakit lain diluar kriteria ini termasuk penyakit

luas.

Dari 13.290 kasus SCLC, terdapat 3.430 kasus SCLC tanpa metastasis

jauh dan data TNM yang lengkap yang dapat dianalisis secara statistikal. Selain

dari kurangnya signifikansi statistikal antara pasien dengan N0 dan N1, hasil

analisis menunjukkan penurunan harapan hidup yang signifikan seiring dengan

naiknya penandaan T dan N [21]. Sama dengan hal ini, harapan hidup menurun

seiring naiknya stadium penyakit, kecuali pada satu sub kelompok dimana 8

pasien dengan stadium IIA yang menyimpang secara statistikal [21]. Dengan

adanya temuan-temuan tersebut, IASLC telah merekomendasikan sistem staging

TNM baru untuk SCLC (Gambar 14). Rekomendasi ini didukung oleh adanya

validasi eksternal yang juga menunjukkan bahwa harapan hidup tampaknya dapat

diperkirakan secara lebih akurat dengan sistem staging TNM yang baru ini [22].


Gambar CT curved axial multiplanar reformation pada perempuan berusia 46 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 3,8 x 1,8 cm (T2a) pada lobus kiri bagian atas dan keterlibatan metastatik pada kedua area nodus limfe hilus ipsilateral (panah berwarna putih) dan aortikopulmoner (panah berwarna hitam). Metastasis ke mediastinal ipsilateral atau nodus limfe subkarinal masih dimasukkan dalam klasifikasi N2.


Gambar CT curved coronal multiplanar reformation pada perempuan berusia 62 tahun dengan adenokarsinoma berukuran 3,2 x 2,8 cm (T2a) pada lobus kiri bagian atas menunjukkan pembesaran yang patologis dari nodus limfe pada area subkarinal (panah), area ipsilateral atas (panah berwarna putih), dan nodus limfe supraklavikular (panah berwarna hitam). Keterlibatan metastatik pada nodus limfe mana saja pada area subklavikular dimasukkan dalam klasifikasi N3 yang tidak berubah dari sistem staging yang lama.

Gambar 12 – Perubahan pada penandaan M1 untuk karsinoma paru non small cell

A. Gambar CT koronal pada laki-laki berusia 51 tahun dengan adenokarsinoma berukuran 3,4 x 3,2 cm (T2a) pada lobus kanan bagian bawah dan nodul tunggal berukuran 5 mm pada lobus kiri bagian bawah (panah), yang secara patologis sama dengan tumor primer dan dicurigai merupkana nodul metastatik kontralateral.B. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 37 tahun dengan massa paru besar yang menginvasi mediastinum (T4). Efusi parikardial dan pleural yang kompleks ditemukan ganas pada pemeriksaan sitologi. Nodul pada paru kontralateral dan penyakit perikardial atau pleural diklasifikasikan sebagai M1a pada sistem staging yang baru.

Tumor Karsinoid Bronkopulmoner

Tumor karsinoid bronkopulmoner adalah tumor ganas neuroendokrin yang

dapat dibagi menjadi subtipe tipikal dan non tipikal berdasarkan gambaran

patologisnya. Tumor karsinoid yang berupa tumor neuroendokrin pada paru dapat

berkisar antara tumor karsinoid tipikal grade rendah hingga tumor karsinoid

atipikal grade sedang, serta karsinoma small cell grade tinggi dan karsinoma large

cell [23]. Dengan data kombinasi dari database IASLC dan SEER, analisis

harapan hidup dilakukan pada 1.829 pasien dengan tumor karsinoid

bronkopulmoner yang sudah mendapatkan staging dengan kriteria staging TNM

yang baru. Sepertihalnya pada penandaan T, N, dan M pada NSCLC dan SCLC,

peningkatan pada staging tumor karsinoid bronkopulmoner menyebabkan

turunnya harapan hidup 5 tahunan secara signifikan [8]. Dengan berdasarkan pada

temuan-temuan tersebut, telah direkomendasikan agar tumor karsinoid

bronkopulmoner diklasifikasikan dengan sistem staging TNM yang baru (Gambar

15).

Gambar 13 – Perubahan penandaan M1 untuk karsinoma paru non small cell

A. Gambar gabungan CT/PET pada laki-laki berusia 49 tahun menunjukkan nodul berukuran 2,8 cm pad lobus kanan bagian bawah dengan uptake 18F-FDG yang intens.B. Fused coronal image dari PET/CT menunjukkan peningkatan uptake FDG pada kelenjar adrenal kanan (panah) dan tulang. Penyakit metastasis diluar thoraks kini diklasifikasikan sebagai M1b.

Gambar 14 – Klasifikasi kanker paru small cell (SCLC) menggunakan sistem TNM baru.

Gambar CT aksial dari perempuan berusia 59 tahun menunjukkan SCLC berukuran 6,2 cm yang meluas hingga ke mediastinum dan menginvasi arteri pulmoner; tidak ada tanda-tanda penyakit menyebar ke tempat lain (T4N0M0). SCLC kini sebaiknya diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi TNM untuk kanker paru.

Gambar 15 – Klasifikasi tumor karsinoid bronkopulmoner menggunakan sistem TNM yang baru

Gambar aksial ketebalan 10 mm maximum intensity projection pada perempuan berusia 38 tahun dengan tumor karsinoid atipikal menunjukkan nodul multipel dan massa yang terbatas pada lobus kanan bagian bawah tanpa penyebaran penyakit ke tempat lain (T3N0M0).

Faktor Prognostik

Dari beberapa faktor prognostik yang diamati, mulai dari stadium

patologis, jenis kelamin, tipe sel, dan umur, seluruhnya signifikan secara

independen [24] (Tabel 2). Faktor-faktor tersebut juga signifikan pada kasus-

kasus dengan stadium klinis dievaluasi dalam analisis yang terpisah [2]. Faktor

prognostik yang baik mencakup stadium yang masih awal ketika diagnosis

ditegakkan, jenis kelamin perempuan, dan usia yang masih muda [24].

Berdasarkan tipe sel, pasien dengan karsinoma bronkoalveolar, baik murni

maupun campuran, memiliki harapan hidup tertinggi dari semua perhitungan [24].

Harapan hidup yang baik ini sudah banyak dideskripsikan dalam berbagai literatur

[25-30]. Harapan hidup pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa dan

adenokarsinoma adalah sama ketika dihitung berdasarkan umur dan jenis kelamin.

Namun, ketika harapan hidup dihitung kembali dengan menambahkan stadium

patologis, tipe sel, jenis kelamin, dan umur, terdapat peningkatan harapan hidup

yang signifikan pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa bila dibandingkan

dengan pasien adenokarsinoma dan karsinoma large cell [24]. Peningkatan

harapan hidup yang sama juga ditemukan pada pasien-pasien karsinoma sel

skuamosa stadium IIIA [2]. Meskipun temuan-temuan ini mendukung teori bahwa

pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki harapan hidup yang lebih tinggi

bila dibandingkan dengan adenokarsinoma dan karsinoma large cell, hal ini masih

diperdebatkan dalam berbagai literatur [31-35].

Sebanyak 2.467 dari 9.173 pasien yang mendapatkan stadium patologis

juga memiliki riwayat merokok. Perokok yang masih aktif merokok memiliki

insidensi terjadinya karsinoma sel skuamosa yang meningkat, begitu pula dengan

prognosis yang jauh lebih buruk bila dibandingkan dengan kelompok pasien yang

tidak pernah merokok atau sudah lama berhenti merokok [24]. Temuan-temuan

tersebut telah divalidasi oleh penelitian-penelitian eksternal yang banyak [26, 36-

38]. Prognosis antara mantan perokok dan bukan perokok masih kurang banyak

dijelaskan dan pada sebagian besar kasus, tidak terdapat perbedaan harapan hidup

antara keduanya [24].

Status kebugaran fisik tersedia pada 3.027 dari 9.173 pasien yang

menderita NSCLC. Penurunan status kebugaran fisik dihubungkan dengan

peningkatan mortalitas dan secara independen telah terbukti signifikan sebagai

salah satu faktor yang menentukan harapan hidup [24]. Hal yang sama juga

terlihat pada pasien yang mendapat stadium klinis [2].

Dari 13.290 pasien SCLC, faktor prognostik dievaluasi pada 6.609 pasien

dengan stadium klinis. Dengan menggunakan sistem lama untuk staging SCLC,

2.870 pasien memiliki penyakit terbatas dan 2.739 memiliki penyakit luas. Seperti

pada NSCLC, bertambahnya usia, jenis kelamin laki-laki, dan penurunan status

kebugaran fisik, seluruhnya berhubungan dengan penurunan harapan hidup [2].

Penyakit luas yang juga berhubungan dengan harapan hidup rendah bila

dibandingkan dengan pasien yang memiliki penyakit terbatas [2].

Faktor tambahan seperti misalnya penanda biologis, penanda genetik, dan

penggambaran fungsional dengan PET telah menunjukkan implikasi prognostik

yang signifikan dalam beberapa literatur [2, 39, 40]. Namun, oleh karena data

yang terdapat di dalam database CRAB berasal dari tahun 1990 hingga 2000, data

ini tidak dapat digunakan untuk analisis statistikal.

Tabel 2: Faktor prognostik harapan hidup pada pasien dengan karsinoma paru non small cell (berdasarkan stadium patologik)

Faktor Median Harapan Hidup (mo) Rerata Harapan Hidup 5-tahunStadium TNM IA IB IIA IIB IIIA

9575442919

6656433523

Tipe Sel Karsinoma bronkoalveolar Adenokarsinoma Karsinoma sel skuamosa Karsinoma large cell Karsinoma adenoskuamosa

8345443426

6144434129

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki

6640

5241

Umur (tahun) < 70 ≥ 70

4938

4638

Tabel 3: Revisi dalam pengelompokan stadium pada edisi ketujuh klasifikasi TNM dibandingkan dengan edisi keenam

Stadium (7th) Stadium (6th) N0 N1 N2 N3T1aT1bT2aT2bT3 (> 7 cm)T3 (Invasi)T3 (nodul satelit, lobus yang sama)T4 (Invasi)T4 (nodul ipsilateral, lobus berbeda)M1a (diseminasi pleural/perikardial)M1a (nodul paru kontralateral)M1b (metastasis jauh)

T1T1T2T2T2T3T4T4M1T4M1M1

IAIAIBIIA

IIIB (IB)IIB

IIIB (IIIA)IIIA (IIIB)IIIA (IV)IV (IIIB)

IVIV

IIAIIA

IIA (IIB)IIB

IIIA (IIB)IIIA

IIIA (IIIB)IIIA (IIIB)IIIA (IV)IV (IIIB)

IVIV

IIIAIIIAIIIAIIIAIIIAIIIA

IIIA (IIIB)IIIB

IIIB (IV)IV (IIIB)

IVIV

IIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIB

IIIB (IV)IV (IIIB)

IVIV

Perubahan dalam Sistem Staging

Sebagai tambahan dalam merevisi penandaan T, N, dan M, perubahan-

perubahan yang signifikan untuk sistem staging akhir telah dibuat untuk sebaik

mungkin menghubungkan antara penurunan harapan hidup dengan peningkatan

stadium (Tabel 3). Dalam waktu yang sama, perubahan-perubahan juga dibuat

untuk mencegah tumpang tindih antar kurva harapan hidup dalam stadium yang

berbeda. Pada kasus dimana tidak terdapat metastasis, semua tumor T4 dengan N0

atau N1 telah diturunkan dari IIIB menjadi IIIA. Massa T2b dengan N0M0

mengalami kenaikan dari IB menjadi IIA dan massa T2a dengan N1M0

diturunkan dari IIB menjadi IIA [3].

Implikasi Tatalaksana

Dengan membuat perubahan-perubahan pada penandaan T, M, dan

stadium akhir berdasarkan harapan hidup jangka pendek dan jangka panjang,

sistem staging yang telah direvisi untuk kanker paru memiliki korelasi yang lebih

akurat dengan harapan hidup bila dibandingkan dengan sistem lama. Yang lebih

penting lagi, statistik harapan hidup dari penelitian-penetilian eksternal juga telah

mengkonfirmasi validitas perubahan-perubahan tersebut. Tidak hanya perubahan-

perubahan ini memiliki korelasi yang lebih baik dengan harapan hidup, tetapi juga

lebih menggambarkan kecenderungan terkini mengenai terapi definitif dan

paliatif. Sebagai contoh, pada revisi sistem TNM yang terdahulu, pasien dengan

T4 berdasarkan tingkat invasinya paling tidak tergolong dalam stadium IIIB,

meskipun N0M0. Meskipun pasien-pasien tersebut secara klasik dianggap tidak

dapat menjalani tindakan bedah lagi, namun telah ditunjukkan bahwa reseksi total

yang sukses memberikan peningkatan harapan hidup pada pasien dengan invasi

langsung pada mediastinum, karina, arteri pulmoner, vertebra, vena kava superior,

aorta, dan atrium kiri [41-47]. Temuan-temuan ini mendukung perubahan dari

tumor T4 yang invasif secara lokal dari IIIB menjadi IIIA tanpa adanya N2 atau

N3 dan M1a atau M1b. Sebaliknya, meskipun tidak ada perbedaan antara tumor

T4 karena sifat invasifnya dan tumor T4 yang menyebabkan penyebaran

keganasan ke pleura atau perikardium pada staging TNM yang lama, tumor-tumor

tersebut dengan diseminasi ke pleura atau perikardium secara klinis dikategorikan

sebagai “wet IIIB”. Pasien-pasien yang dianggap tidak cocok untuk terapi lokal

definitif dan secara klinis dianggap masuk dalam stadium IV dan hanya diterapi

dengan terapi sistemik [42, 45, 48]. Pasien dengan nodul satelit pada lobus yang

sama, meskipun tanpa metastasis nodal, akan dikategorikan sebagai IIIB dan IB.

Berdasarkan sistem lama, sistem staging ini akan menghindarkan pasien dari

tindakan reseksi bedah. Namun, banyak pasien dengan pola penyakit ini tetap

menjalani reseksi bedah dan hasil akhirnya jauh lebih baik bila dibandingkan

dengan pasien yang mengalami metastasis jauh [45, 49-51]. Bukti-bukti bedah ini

semakin mendukung perubahan staging pada edisi ketujuh klasifikasi TNM untuk

kanker paru ini. Meskipun staging dapat membantu terapi langsung, namun

penting untuk diingat bahwa percobaan klinis prospektif masih harus dilakukan

untuk mengoptimalkan perawatan pasien dan bukannya sistem staging yang

didasarkan pada data harapan hidup yang sifatnya restrospektif.

Untuk SCLC, radioterapi dan kemoterapi masih menjadi lini pertama

terapi [18]. Namun, sistem klasifikasi tumor dan nodal yang lebih baik akan

membawa kita untuk memilih terapi yang lebih presisi. Presisi ini menjadi sangat

penting, karena peningkatan dosis radioterapi atau terapi kombinasi yang lebih

agresif mulai diterapkan pada pasien dengan penyakit yang lebih terlokalisir [21].

Ukuran tumor dan tingkat invasi juga dapat membantu menentukan terapi dalam

kasus SCLC. Istilah “penyakit terbatas” tidak membedakan antara tumor

intraparenkimal kecil tanpa penyebaran nodal dengan massa besar yang

menginvasi mediastinum dengan metastasis ke nodus limfe ipsilateral multipel.

Hal ini seharusnya dibedakan karena terapinya bisa sangat berbeda. Penelitian

menunjukkan bahwa meskipun menggunakan klasifikasi TNM yang lama, pasien

dengan SCLC stadium I dan mungkin juga stadium II dianjurkan untuk

pembedahan dan kemoterapi neoadjuvan, sedangkan pasien dengan penyakit lokal

yang lebih luas sebaiknya menjalani radiasi dan kemoterapi saja [52-54].

Keterbatasan

Terdapat beberapa keterbatasan dari sistem staging baru ini. Sistem baru

ini didasarkan pada data restrospektif yang pada awalnya dikumpulkan bukan

untuk tujuan penelitian klasifikasi TNM untuk kanker paru [55]. Meskipun ukuran

tumor seringkali diikutsertakan dalam data, namun data yang lebih detail seperti

lokasi invasi tumor yang lebih jelas, dan penyebaran ke nodus limfe seringkali

tidak dicantumkan. Oleh karena itu, banyak klasifikasi T3 dan T4 tidak

mengalami perubahan dan tidak terdapat perubahan pada klasifikasi N meskipun

banyak perbedaan harapan hidp antara pasien dengan keterlibatan nodal tunggal

dan yang multipel. Selain itu, karakteristik tumor yang penting seperti ada

tidaknya penyebaran tumor secara limfatik, tidak diamati. Informasi prognostik

didasarkan pada biologi tumor dan genetika tumor tidak ikut dimasukkan dalam

penelitian karena data-datanya sama sekali tidak lengkap. Faktor-faktor seperti

akurasi dari pemeriksaan radiologis dalam penentuan stadium klinis dan akibat

prognostik dari pemeriksaan PET tidak dijelaskan. Staging dan strategi

penatalaksanaan tidak sejalan karena data-data ini dikumpulkan dari 46 database

dari 19 negara. Akhirnya, meskipun sistem baru ini adalah metode terbaik pada

saat ini untuk memperkirakan harapan hidup pasien, namun semua data harapan

hidup berasal dari analisis retrospektif dan belum diuji secara prospektif. Dengan

adanya keterbatasan-keterbatasan ini, kini sedang dikembangkan data-data

prospektif untuk menilai validitas masing-masing komponen dari klasifikasi

TNM, juga untuk menilai faktor-faktor lain yang penting dalam staging dan

prognosis kanker paru [55].

Kesimpulan

Banyak perubahan-perubahan penting yang telah terjadi dengan aplikasi

edisi ketujuh sistem staging TNM untuk kanker paru. Perubahan-perubahan

tersebut kini memiliki korelasi yang lebih baik dengan karakteristik harapan hidup

serta kecenderungan terkini dalam terapi definitif dan paliatif. Oleh karena

pemeriksaan radiologis memiliki peranan yang sangat penting dalam penilaian

kanker paru, maka penting sekali bagi ahli-ahli radiologi untuk beradaptasi

dengan revisi terbaru ini untuk optimisasi perawatan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008, CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

2. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, Van Meerbeeck J, Goldstraw P. The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6th edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7th edition. J Thorac Oncol 2008; 3:457-466

3. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of Malignant Tumors. J Thorac Oncol 2007; 2:706-714

4. Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of Malignant Tumors. J Thorac Oncol 2007; 2:694-705

5. Lopez-Encruenta A, Garcia-Lujan R, Rivas JJ, Rodriguez-Rodriguez J, Torrez-Lanza J, Varela-Simo G. Comparison between clinical and pathological staging in 2.994 cases of lung cancer. Ann Thorac Surg 2005; 79:974-979; discussion, 979

6. Matin TA, Goldberg M. Surgical staging of lung cancer. Oncology (Williston Park) 1999; 13:679– 685; discussion, 685, 689, 693

7. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:593– 602

8. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, et al. Visceral pleural invasion: pathologic criteria and use of elastic stains: proposal for the 7th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2008; 3:1384–1390

9. Ye C, Masterman JR, Huberman MS, et al. Subdivision of the T1 size descriptor for stage I nonsmall cell lung cancer has prognostic value: a single institution experience. Chest 2009; 136:710–715

10. Rami-Porta R. New TNM classification for lung cancer [in Spanish]. Arch Bronconeumol 2009; 45:159–161

11. Kameyama K, Takahashi M, Ohata K, et al. Evaluation of the new TNM staging system proposed by the International

Association for the Study of Lung Cancer at a single institution. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:1180–1184

12. Ou SH, Zell JA. Validation study of the proposed IASLC staging revisions of the T4 and M nonsmall cell lung cancer descriptors using data from 23,583 patients in the California Cancer Registry. J Thorac Oncol 2008; 3:216–227

13. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P. The IASLC Lung Cancer Staging Project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4:568–577

14. Lee JG, Lee CY, Bae MK, et al. Validity of International Association for the Study of Lung Cancer proposals for the revision of N descriptors in lung cancer. J Thorac Oncol 2008; 3:1421–1426

15. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:686–693

16. Johnson DH. Management of small cell lung cancer: current state of the art. Chest 1999; 116[6 suppl]:525S–530S

17. Elias AD. Small cell lung cancer: state-of-the-art therapy in 1996. Chest 1997; 112;[4 suppl]:251S– 258S

18. Sher T, Dy GK, Adjei AA. Small cell lung cancer. Mayo Clin Proc 2008; 83:355–367

19. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al. Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol 2006; 24:4539–4544

20. Micke P, Faldum A, Metz T, et al. Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer—what limits limited disease? Lung Cancer 2002; 37:271–276

21. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:1067–1077

22. Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the proposed IASLC staging revisions to small cell lung cancer (SCLC) with comparison to the current UICC 6th TNM edition. J Thorac Oncol 2009; 4:300–310

23. Hage R, de la Riviere AB, Seldenrijk CA, van den Bosch JM. Update in pulmonary carcinoid tumors: a review article. Ann Surg Oncol 2003; 10:697–704

24. Chansky K, Sculier JP, Crowley JJ, Giroux D, Van Meerbeeck J, Goldstraw P. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project: prognostic factors and pathologic TNM stage in surgically managed non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4:792–801

25. Breathnach OS, Kwiatkowski DJ, Finkelstein DM, et al. Bronchioloalveolar carcinoma of the lung: recurrences and survival in patients with stage I disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:42–47

26. Bryant A, Cerfolio RJ. Differences in epidemiology, histology, and survival between cigarette smokers and never-smokers who develop nonsmall cell lung cancer. Chest 2007; 132:185–192

27. Liu YY, Chen YM, Huang MH, Perng RP. Prognosis and recurrent patterns in bronchioloalveolar carcinoma. Chest 2000; 118:940–947

28. Rena O, Papalia E, Ruffini E, et al. Stage I pure bronchioloalveolar carcinoma: recurrences, survival and comparison with adenocarcinoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:409–414

29. Zell JA, Ignatius Ou SH, Ziogas A, Anton-Culver H. Validation of the proposed International Association for the Study of Lung Cancer non-small cell lung cancer staging system revisions for advanced bronchioloalveolar carcinoma using data from the California Cancer Registry. J Thorac Oncol 2007; 2:1078–1085

30. Campione A, Ligabue T, Luzzi L, et al. Impact of size, histology, and gender on stage IA non-small cell lung cancer. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004; 12:149–153

31. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW. The changing epidemiology of lung cancer in Europe. Lung Cancer 2003; 41:245–258

32. Makitaro R, Paakko P, Huhti E, Bloigu R, Kinnula VL. An epidemiological study of lung cancer: history and histological types in a general population in northern Finland. Eur Respir J 1999; 13:436–440

33. Devesa SS, Bray F, Vizcaino AP, Parkin DM. International lung cancer trends by histologic type: male:female differences diminishing and adenocarcinoma rates rising. Int J Cancer 2005; 117: 294–299

34. Mountain CF, Lukeman JM, Hammar SP, et al. Lung cancer classification: the relationship of disease extent and cell type to survival in a clinical trials population. J Surg Oncol 1987; 35:147–156

35. Okamoto T, Maruyama R, Suemitsu R, et al. Prognostic value of the histological subtype in completely resected non-small cell lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006; 5:362– 366

36. Zhang Z, Xu F, Wang S, Li N, Wang C. Influence of smoking on histologic type and the efficacy of adjuvant chemotherapy in resected non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2008; 60:434–440

37. Tsao AS, Liu D, Lee JJ, Spitz M, Hong WK. Smoking affects treatment outcome in patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer 2006; 106:2428–2436

38. Toh CK, Wong EH, Lim WT, et al. The impact of smoking status on the behavior and survival outcome of patients with advanced non-small cell lung cancer: a retrospective analysis. Chest 2004; 126:1750–1756

39. Erasmus JJ, Rohren E, Swisher SG. Prognosis and reevaluation of lung cancer by positron emission tomography imaging. Proc Am Thorac Soc 2009; 6:171–179

40. Molina JR, Yang P, Cassivi SD, Schild SE, Adjei AA. Non-small cell lung cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and survivorship. Mayo Clin Proc 2008; 83:584–594

41. Garrido P, Gonzalez-Larriba JL, Insa A, et al. Long-term survival associated with complete resection after induction chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non small-cell lung cancer patients: the Spanish Lung Cancer Group Trial 9901. J Clin Oncol 2007; 25:4736–4742

42. Jett JR, Schild SE, Keith RL, Kesler KA. Treatment of non-small cell lung cancer, stage IIIB: ACCP evidence-based clinical

practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132[3 suppl]:266S– 276S

43. Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, et al. Surgical resection for lung cancer with infiltration of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:804–808

44. Anraku M, Waddell TK, de Perrot M, et al. Induction chemoradiotherapy facilitates radical resection of T4 non-small cell lung cancer invading the spine. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:441– 447

45. Gallo AE, Donington JS. The role of surgery in the treatment of stage III non-small-cell lung cancer. Curr Oncol Rep 2007; 9:247–254

46. Stamatis G, Eberhardt W, Stuben G, Bildat S, Dahler O, Hillejan L. Preoperative chemoradiotherapy and surgery for selected non-small cell lung cancer IIIB subgroups: long-term results. Ann Thorac Surg 1999; 68:1144–1149

47. Fukuse T, Wada H, Hitomi S. Extended operation for non-small cell lung cancer invading great vessels and left atrium. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:664–669

48. Altundag O, Stewart DJ, Stevens DC, et al. The risk of distant metastases in patients with nonsmall cell lung cancer (NSCLC) with cytologically proven malignant pleural effusion, stage IIIB: a retrospective analysis. (abstr) J Clin Oncol 2005; 23:9568

49. Aokage K, Ishii G, Nagai K, et al. Intrapulmonary metastasis in resected pathologic stage IIIB nonsmall cell lung cancer: possible contribution of aerogenous metastasis to the favorable outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:386–391

50. Roy MS, Donington JS. Management of locally advanced non small cell lung cancer from a surgical perspective. Curr Treat Options Oncol 2007; 8:1–14

51. Battafarano RJ, Meyers BF, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson GA. Surgical resection of multifocal non-small cell lung cancer is associated with prolonged survival. Ann Thorac Surg 2002; 74:988– 993; discussion, 993–994

52. Waddell TK, Shepherd FA. Should aggressive surgery ever be part of the management of small cell lung cancer? Thorac Surg Clin 2004; 14:271– 281

53. Nakamura H, Kazuyuki S, Kawasaki N, Taguchi M, Kato H. History of limited resection for nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11:356–362

54. Coolen L, Van den Eeckhout A, Deneffe G, Demedts M, Vansteenkiste J. Surgical treatment of small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9:59–64

55. Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: data elements for the prospective project. J Thorac Oncol 2009; 4:679–683

Jurnal Inbar

Documents