Juha Hänninen, Kohti hyvää saattohoitoa - kansallisen saattohoidon edistäminen

Kohti hyvää saattohoitoa- kansallisen saattohoidon edistäminen

RAI & Kaste seminaari

Finlandiatalo 1.10.2015

Juha Hänninen

Saattohoitoa koskevia ohjeita / selvityksiä / hoitoketjuja

• Etene julkaisu 36/2012 : Saattohoito Suomessa; suunnitelmat ja toteutus 2001,2009 ja 2012

• Hoitoketjut:

• Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri / Palliatiivisen hoidon hoitoketjutyöryhmä VSSHP 6.5.2014 • Viimeisin muutos 6.5.2014

• Saattohoitopotilaan palveluverkko Pirkanmaalla; 3.6.2015 • Viimeisin muutos 3.6.2015 (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri)

• Palliatiivisen hoidon hoitoketju; HUS – Hyvinkää 8.4.2013 • Viimeisin muutos 8.4.2013

• Palliatiivisen potilaan palveluketju Pohjois-Karjalassa; 1.5.2015 • Viimeisin muutos 3.6.2015 (Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä)

• Palliatiivisen hoidon palveluketju Etelä-Savossa 25.2.2015 (Etelä-Savon sairaanhoitopiiri)

• Ohjeet saattohoidosta 21.4.2009 (Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Carea)

• Saattohoito – parantumattomasti sairaan potilaan elämän loppuvaiheen hoito 26.5.2015 • Viimeisin muutos 26.5.2015 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri)

• Palliatiivinen hoito ja saattohoito HUS sairaanhoitopiirissä. 31.8.2015.

RAI_KASTE_Osaohjelman yhteisseminaari_0110_2015_Juha Hänninen

Suomalainen kuolema

• Peruskuolinsyy = se syy, joka pani alulle kuolemaan johtaneiden sairaustilojen sarjan

• 39 % verenkiertoelin sairauksiin

• 23 % syöpään

• 14 % dementoiviin sairauksiin

• Kuolinpaikka

• 68 % terveydenhuollon toimintayksikössä

• 19,2 % asunnossa

• 11,8 % muualla


Saattohoidon tarve

• Suomessa kuolee vuosittain lähes viisikymmentätuhatta ihmistä.

• Suurin kuolemia aiheuttava tautiryhmä on verenkiertoelinten sairaudet

• Syöpään kuolee vuosittain noin 11 000 ihmistä

• Saattohoitoa tarvitsevia syöpäpotilaita on noin 200/100 000 asukasta

• Saattohoitoa tarvitsevia muita sairauksia sairastavia potilaita on noin 40/100 000.

• Kirjallisuuden mukaan saattohoitovuodepaikkojen minimitarve on 10/100 000 asukasta

• Kotisaattohoitoon suositellaan yhtä asiantuntijaryhmää 100 000:tta asukasta kohden


SAATTOHOITOPÄÄTÖS

• ”Palliatiivisen hoidon suunnitelma” (”Advanced palliative care plan”)

• parempi ajoissa kuin myöhään

• pitää sisällään ”Saattohoitosuunnitelman”

• Enemmän prosessi kuin päätös

• Pitää sisällään DNR-päätöksen

• Yhdessä potilaan ja omaisten kanssa

• Kirjataan


Elämää lyhentävät lääketieteelliset elämän lopun

päätökset

• Hoidon lopettaminen tai antamatta jättäminen (vaikka potilas sen seurauksena

kuolee)

• Oireiden intensiivinen hoitaminen (huolimatta sen mahdollisesti elämää lyhentävästä

vaikutuksesta)

• Eutanasia

• Lääkäriavusteinen itsemurha

• Potilaan elämän lyhentäminen lääkkeillä ilman potilaan omaa pyyntöä



Kansallinen kuolemisen laatu

• Economist 2010:

• Monet rikkaat maat tulevat indeksissä kaukana perässä: näihin kuuluu Tanska (22.), Italia (24.),

Suomi (28.) ja etelä-Korea (32.)

• Näissä maissa elämän lopun laatu on usein huonoa ja koordinaatio puuttuu

• Huomionarvoista on, että Suomi sijoittuu huonosti Elämän lopun hoidon saatavuudessa,

vapaaehtoistyöntekijöiden määrässä ja saattohoitokotien sekä palliatiivisten palveluiden määrässä

• Näissä maissa ( Suomi mukaanlukien) on vahva sairaalakeskeinen tendenssi, jossa on vain vähän

sijaa saattohoitokodeille . Sen sijaan lääketieteellisten / onkologisten palvelujen korkea arvostus


Kenelle saattohoitoa

• Syöpä

• Sydämen vajaatoiminnan loppuvaihe

• Dementoivat sairaudet

• Neurologiset sairaudet

• Munuaissairauksien loppuvaihe

• Keuhkosairaudet

• Lapset ja nuoret


Hyvin järjestetty saattohoito • Parantaa hoidon laatua (Hearn J et al. Do spesialist palliative care teams improve outcomes for cancer patients? A systematic literature review. Palliat Med

1998;12:317-332.)

• Vähentää hoidon kustannuksia (Davis MP et al. The financial benefits of acute inpatient palliative medicine: an inter-institutional comparative analysis by all patient

refined-diagnosis related groups and case mix index. J Suooort Oncol 2005;3: 313-316.)

• Vähentää lääkekuluja, laboratoriotutkimuksia ja tehohoidon käyttöä (Morrison RS et al. Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs. Arch Intern Med 2008;168: 1783-

1790.)

• Vähentää ensiapukäyntejä, lyhentää hoitoaikoja akuuttisairaalassa ja vähentää turhia elvytyksiä

(Gomez-Batiste X et al. Resource consumption and costs of palliative care services in Spain: a multicenter prospective study. J Pain Sumptom Manage 2006; 31:522-532.)


Tavoitteet Saattohoidossa

1. Ongelman tunnistaminen:

• Väestön vanhenemisen ja kroonisten sairauksien lisääntymisen myötä

kustannukset lisääntyvät

• Hoidon taso ei ole optimaalinen, vaan parantamisen varaa on.

• Saattohoidon muoto jo tutumpi, sisältö ei vielä

2. Saattohoito ja palliatiivinen hoito tarjoavat käytännön keinoja

elämänlaadun parantamiseksi

Potilaalle ja läheisille parempi elämänlaatu

Parempi hoidon laatu ja vähäisempi sairaalakäyttö

Kustannuksilla joihin on varaa.

3. Mitä voidaan tehdä?


Käytettävissä olevat keinot

Oirehoito

• Kipu

• Hengenahd

• Pahoinvointi

Tuki

• Emotionaalinen

• Henkinen

• Psykosos

Elvytys

Koneellinen

hengitystuki

Raskaat (?)

Interventiot

Nesteytys, veri-

tuotteet

Aineenvaihd.

Häiriöiden hoito

Dialyysi

Saattohoitoon

kuuluvat

Eivät yleensä kuulu

saattohoitoon

Vaihdellen


STM / Etene raportissa 2012 esitetyt kehittämiskysymykset

• Miksi saattohoitosuunnitelmissa eettisten kysymysten käsittely kapeutui

• Hoidon monialaisuuden- ja ammatillisuuden korostaminen

• Miten estetään tarpeeton medikalisaatio kaikkien kuolevien ja erityisesti vaativaa

saattohoitoa tarvitsevien kohdalla

• Miten vaativa saattohoito järjestetään alueellisesti

• Kuinka saattohoidon resurssit riittävät hyvän saattohoidon toteuttamiseen Suomessa

• Miten kansalaiset voivat osallistua alueelliseen saattohoidon kehittämiseen


Hoito on edelleen hyvin sairaalaorientoitunutta (Thomas Smith; John Hopkins)

Medicare Patients, Unadjusted Cancer Care Measures, By Hospital

Characteristics, Morden N, Health Affairs, 2011

Mittari Kaikki sairaalat

Sairaalakuolemat (%) 30.2

- Ideaali olisi < 10 % sairaaloissa

Päiviä saattohoidossa viim kk aikana(per

decedent) 8.4

- Ideaali 30 päivää

Viimeisen kuukauden aikana sairaalassa(%) 64.9

Päiviä sairaalassa viimeisen kk aikana 5.3

Teho-osastolla (%) 24.7


Saattohoitopotilas päivystyksessä

• Barbera ym 2010 Kanada (2002-5)

• suurin yksittäinen dg-ryhmä keuhkosyöpä

• elämän viimeisten 2 viikon aikana 31 076 potilasta; 36 600 ensiapukäyntiä

• 71.9 % johti sisäänottoon

• 77.2 % kuoli sairaalan akuutti-vuodepaikalla


18 %

17 %

58 %

4 %

3 %

home 18%

care home 17%

acute hospital58%

hospice 4%

other 3%

Missä kuollaan


Missä ihmiset haluaisivat kuolla – ja

todellisuudessa kuolevat

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Preference for

place of death

Where people

with cancer die

Where people die

-all causes

Other

Nursing

home

Hospital

Hospice

Home


Yhteys elämän lopun keskustelujen, potilaan psyykkisen hyvinvoinnin, elämän lopun hoidon laadun ja läheisten

suruun sopeutumisen suhteen A.A. Wright et al JAMA. 2008;300(14):1665-1673


Edennyttä dementiaa tai syöpää sairastavan elämän

loppu

• Tutkimus jossa 1609 edennyttä dementiaa ja 883 terminaalista syöpää sairastavaa

potilasta

• 6 kk kuluessa 92 % syöpäpotilaista ja 71 % dementia potilaista kuollut

• 1,1 % dementiapotilaista tehty prognoosi oli alle 6 kk tulohetkellä

< vaikeus tehdä päätös saattohoidosta


Syövän hoidon kustannusten U käyrä – korkeat

kustannukset alussa ja lopussa

$0

$2 000

$4 000

$6 000

$8 000

$10 000

$12 000

$14 000

$16 000

$18 000

0 12 24 36 48 60 72 84 96

36 Month Survival

60 Month Survival

84 Month Survival

96 Month Survival

Source: Yabroff R, et al. Med Care 2009: 47:S56-63.

Sairaala

Kirurgia

Säde

Solunsalpaus

Sairaala

EOL

Säde

Solunsalpaus


Saattohoidon ja perinteisen hoidon

kustannukset viimeisen viikon aikana

1. Smith et al Journal of Palliative Medicine 2003

2. Naik WallStreet Journal 2004

3. Smith et al. Palliative Medicine 2013

4. Kelley et al. Health Aff 2013

(Vuorinen)

0

5

10

15

20

25

30

Palliatiivinen hoito Perinteinen hoito

Muut

Sytot/Säde

Oper. hoidot

Rtg

Lab

Lääkkeet

Tilat/palkat


Sairaala- ja tehohoitopäivien väheneminen

(Kelley et al. Health Aff 2013) RAI_KASTE_Osaohjelman yhteisseminaari_0110_2015_Juha Hänninen

$0

$10 000

$20 000

$30 000

$40 000

$50 000

$60 000

$70 000

$80 000

VC

U I

P,

last

5 d

ays

of

life,

Sm

ith

2004

Alive

DC

,M

orr

iso

n2008

Dec

eden

ts, M

orr

iso

n2008

Bru

mle

y,O

P, JA

GS

2007

Gad

e, I

P,

JPM

2008

Med

icai

d,

Alive

DC

,M

orr

iso

n2011

Med

icai

d,

Dec

eden

t,M

orr

iso

n2011

UsualCare

IDPCT

Jokainen tutkimus on osoittanut paremman hoidon lisäksi

kustannussäästöjä kun toteutetaan hyvää saattohoitoa

Hughes M, Smith TJ. Annual Reviews in Public Health, in press.


Elämän viimeinen vuosi

• 4 % ei ollut sairaalassa viimeisen elinvuotensa aikana

• yhteensä 8350 sairaalajaksoa

• 61.5 % kuoli sairaalaan

• päivystyskäyntejä 70 %:lla

• syöpä 1.9 ja ei-syöpä 2.5 / potilas

• arvioitu muutospiste / milloin sairaalaan tulon todennäköisyys lisääntyi

• syöpä 108 ja ei-syöpä 83 päivää päivää ennen kuolemaa

• ensiapuun 54 päivää ennen kuolemaa keskimäärin


Saattohoito yhdistettynä onkologiseen hoitoon lisää myös

potilaan elinaikaa Temel J, et al. NEJM 2010; Temel J, et al, JCO 2011

Pidempi ja parempi elämä

Ennusteen ymmärtäminen

Vähemmän loppuvaiheen

sytostaatteja

Vähemmän “aggressiivinen”

loppuvaiheen hoito

Pidempi hallittu saattohoito

$2000 per person säästö


Syöpäpotilaiden sairaalaan otot elämän

viime kuukausina

453

105

0

100

200

300

400

500

600

700

800

6 mo 5 mo 4 mo 3 mo 2 mo 1 mo

Kidney

Liver

Neuro

HIV

COPD

CHF

Cancer

140 153 191

224

295

758

Suurin lisäys

syövässä

Cassel, Kerr, Del Fabbro. Virginia Commonwealth University. Presented at Center to

Advance Palliative Care National Seminar, 2013.


27

Sairaalaan joutumisen syyt Tiheys

(N = 105)

Kardiovaskulaariset

(mainly congestive heart failure and

chest pain)

22 (21%)

Hengitystieongelmat

( pneumonia ja bronchitis)

21 (20%)

Sekavuus / neurologiset syyt 13 (12%)

VTI 11 (11%)

Sepsis / kuumeilu 8 (8%)

Iho-ongelmat

(selluliitti, infektoitunut decubitus)

8 (8%)

Dehydraatio, aineenvaihduntaongelmat 7 (7%)

GI vaivat

(verenvuoto, diarrhea)

7 (7%)

Kaatumiset / lihas- ja tukirankakivut 3 (3%)

Psyykkiset 1 (1%)

Muut

(lääkehaitat, kirurgiset konsultaatiot)

2 (2%)

Sairaalaan joutumisen syyt

jotka luokiteltu vältettäviksi


Saattohoitojärjestelmä (STM 2010)

Yliopistosairaala (Palliatiivisen hoidon yksikkö)

- Vaativan erityistason palliatiivinen hoito

- opetus/tutkimus

Keskussairaala (Palliatiivisen hoidon yksikkö)

- vaativa palliatiivinen hoito

- konsultaatioapu

- koulutus

Terveyskeskus (Palliatiivisen hoidon työryhmä)

- perushoito

Hoiva- ja asumispalvelut - perushoito

Kotihoito/kotisairaala - erityistaso

Saattohoitokoti - Vaativa erityistaso


Saattohoitokodit Suomessa

• Pirkanmaan Hoitokoti 1988

Tampere

• Terhokoti 1988 Helsinki

• Karinakoti 1994 Turku

• Koivikko-Koti 2002 Hämeenlinna


Taso A Taso B Taso C

Kuvaus Kaikki terveydenhuollon

yksiköt vastaavat

perustason

saattohoidosta

Alueelliset saattohoidon

yksiköt toteuttavat

saattohoitoa ja toimivat

alueellisina konsultoivina

yksikköinä

Yliopisto- ja

keskussairaaloiden

palliatiiviset yksiköt ja

saattohoitokodit tarjoavat

vaativan tason hoitoa ja

koulutusta

Yksiköt Kaikki terveydenhuollon

yksiköt

Kotisairaalat

tukiosastoineen ja

saattohoito-osastot/paikat

Yliopisto- ja

keskussairaaloiden

palliatiiviset yksiköt ja

saattohoitokodit

Henkilökunta Terveydenhuollon

ammattihenkilöt

Moniammatillinen

työryhmä (vähintään

lääkäri ja sairaanhoitaja),

saavutettavuus 24/7

Moniammatillinen

työryhmä

(lääkäri,sairaanhoitaja ja

erityistyöntekijöitä),

saatavuus 24/7

Koulutus Perustason koulutus Perustason koulutuksen

jälkeistä palliatiivisen

hoidon/lääketieteen

koulutusta

Palliatiivisen

hoidon/lääketieteen

pätevyys

Saattohoidon kolmiportainen malli


Valtaosa saattohoitoa ja palliatiivista hoitoa tarvitsevista

potilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa:

1. Vuodeosastoilla

2. Hoivakodeissa

3. Vanhusten hoitolaitoksissa

4. Kotihoidossa / Tuetuissa asumisyksiköissä


Saattohoidon kehittäminen - Yhteisvastuu

• Projektin kokonaistavoitteena on, että jokaisella suomalaisella on mahdollisuus saada tarvitsemaansa korkeatasoista saattohoitoa asuinpaikasta riippumatta.

• Hankkeen tarkoitus on lisätä tietoisuutta saattohoidosta ja nostaa kuoleman kysymykset yleiseen keskusteluun ja tietoisuuteen.

• Hankkeella pyritään vaikuttamaan olemassa olevien järjestelmien ja organisaatioiden saattohoidon pitkäjänteiseen kehittämiseen.

• Tavoitteena on myös vahvistaa olemassa olevia saattohoidon toimintayksiköitä sekä lisätä ammatillisia valmiuksia saattohoidon toteuttamisessa. Hanke kohdentuu ensisijaisesti perustason saattohoidon valmiuksien vahvistamiseen (A-taso) kotisaattohoidossa, vuodeosastoilla ja hoivapaikoissa.


Hankkeet • Alueelliset saattohoitoseminaarit yhdessä STM / Etene ja sairaanhoitopiirien kanssa (Rovaniemi 21.10.2015, Kajaani 30.10.2015,

Oulu 19.11.2015, Kuopio 3.12.2015, Jyväskylä 19.1.2016, Turku 9.2.2016, Vaasa 10.3.2016, Lappeenranta 10.4.2016, Helsinki

13.5.2016)

• Yhteinen kehittämistyö järjestöjen kanssa (Syöpäjärjestöt, Hengitysliitto, Sydänliitto, Muistiliitto, Munuais- ja maksaliitto, Omaiset ja

läheiset, Lihastautiliitto, Vanhustyön keskusliitto sekä Kehitysvammaliitto)

• Koulutuspäivät alueittain Hoivakoitien ja kotihoidon lääkäreille (vastuuhenkilöt el Marja-Riitta Jaakkola ja el Tarja Konttila) 2015-

2016 aikana.

• Verkkokurssi saattohoidosta (Yhteistyössä Duodecimin kanssa)

• Sovittu tiedotuskampanja ”Hyvä kuolema” Yleisradion kanssa lokakuussa 2015 ; viikko 41

• Hiippakunnallisia saattohoitokoulutuksia seurakunnan väelle ja sidosryhmille

• Kouluttajakoulutus saattohoidon asiantuntijoille 2016-17

Saattohoito kuntoon

• hakemuksia oli kaikkiaan 107 kpl, Hakijoissa oli 43 palveluasumisyksikköä tai niihin verrattavaa, 37 vuodeosastoa

(terveyskeskus tai sairaala), 8 kotihoidon yksikköä, 11 hoivakotia ja 6 vanhainkotia.


Juha Hänninen, Kohti hyvää saattohoitoa - kansallisen saattohoidon edistäminen

Health & Medicine