jr wi/iptvvs^if - SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR ... · PDF fileI I PENERIMAAN GAJI V| LAIN-LAI N Wagt'i tujuan pe ... atau disamptaikan dalam amplop lertutup or submitted in endose

aplikasi pembukaan rekening produkdana nasabah badan ^ ^ ^ ^ 1 ^ 1 application for opening non individual account i • I Q " I v l l l I

cabang branch harap ditulis dengan huruf cetak fill In with block letters BENTUK BADAN USAHA PT Q CV | | FIRMA | | KOPERASI | | VAYASAN \ ~ \A Prefix

data peruL>ahaan company details

NAWIA^NGKAP PERUSAHAAN

TEMPAT giTANGGALBEBDIRI PERUSAHAAN Place ADaleOfEslabliihinenl

BIDANG USAHA l/\f / Biisin^ii Sector '

j r " GROUP wi/iptvvs if JENIS IDENTITAS UTAMA Mom IdenHty Card Type

1 AKTA PENDIRIAN

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS

Piace of identity tsiued ( ^ALf /v/"

NO. H | :^ l l \^\A\^\0\^C>\O\~oYT

BERLAKU HINGGA Expired DaK OX • OZ - 7010

ALAMATKANTOR ^ IcyQi Taw\ii tv/0.S5 SOM^ aw t- i tVtdni^g

ALAMAT PABRIK Factory Addren

ALAMAT PROYEK Praiecl Address

ALAMAT KIRIM SURAT [2] KANTOR | ^ PROYEK PABRIK DIAMBIL SENDIRI | ^ LAINNYA Mailing Addresi Office Ptofect Factory Picked Up Orhers

T E M P A T D I K E L U A R K A N I D E N T I T A S M/J^CA^6 Place of identity laued

BERLAKU HINGGA Expired Dole

i i H i - j i - 2 i f e i n f c i 7 i a [ c i i o i o i o n

DOKUMEN LAINNYA SlUP/

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS Piace of idea tiry Issued

BERLAKU HINGGA €vpired Date

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS Place oflden tliy laued

BERLAKU HINGGA Btpired Dote

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS Place o f 'den tity Issued

BERLAKU HINGGA Bapired Date

tanqqaldofe QS Mftf '-^T 701

E nformasi la innya others information BIDANG USAHA Business Seclor

Omzet Usaha

Cfoii Annual Saiei

I I S/DRP50JUTA

1 > RP 500 JUTA • RP 1 MILIAR

• • > RP 50 JUTA-RP 250 JUTA

> RP I MILIAR-RP2.5 MILIAR

I I > RP 250 JUTA - RP 500 JUTA

I I >RP 2.5 MILIAR . . . .

PENDAPATAN RATA-RATA PER BULAN / MontNy Income/Source Of Fund PENDAPATAN OPERA5IONAL Operating ii

PENDAPATAN NON OPERASIONAL Non Operating i,

I I S/D RP 50 JUTA \\f\

I I > RP SO JUTA - RP 250 JUTA

I I > RP 250 JUTA - RP 500 JUTA -

> R P 500 J U T A - B P 1 M I L I A R

> R P 1 M I L I A R - R P 2.5 M I L I A R

> R P 2.5 M I L I A R

• • • S/D RP 5C JUTA

> RP 50 JUTA • RP 250 JUTA

> RP 250 JUTA-RP 500 JUTA

| ~ | > RP 50O J U T A - RP 1 M I L I A R

| ~ | > RP 1 M I L I A R - R P 2.5 M I L I A R

I I > RP 2.5 M I L I A R

TUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN Bhm / Purpose Of Banking Rsloliomhip

I I ESCROW ACCOUNT • - • • • • • •

I I JAMINAN

I I NON TUNAI {TRANSFER/KLIRING/OVERBOOKING) JUMLAH RATA-RATA/BULAN RP

I I TUNAI JUMLAH RATA-HATA/BULAN RP

• • • PENERIMAAN GAJI/KONSUMTIF

PINJAMAN

TRANSAKSI USAHA

LAINNYA f e w t P - i M ^ A ' ^ T U M j f l r O G ^ /iO£

REKENING YANG DIMILIKI SAAT INI IBANK/INST KEUANGAN LAINNYA) / Account Owned Presently

Bank Produk '< Bank

No. Rekening No. Rekening

SUSUNAN MANAJEMEN SESUAI AKTA PENDIRIAN ATAU PERUBAHAN / Management Team DIREKTUR UTAMA / President Director KOMISARIS UTAMA / ChaimWn

DIREKTUR /Director W^f^ A|C^AIL ( t^/ lLA IU/^PrMSA(|{<^|SARIS /Commisione,

DIREKTUR / Director H A (2 ( ^ 0' KOMISARIS ICommisioner

DIREKTUR / Director KOMISARIS / Commisioner

LAPORAN KEUANGAN TAHUNAN Annual Report

iDILAMPIRKAN UNTUK PERUSAHAAN NON USAHA KECIL) iTo be allochPd for non imail buitnssi}

MODAL DASAR PERUSAHAAN Company Aitthotized Capital (Nominal)

MODAL DISETOR Paid In Capitol {Nominal]

HUeUNGAN DENGAN NASABAH LAIN DI BANK MANDIRI Relat'oniitip Mitfi the olffer ctiitome' In Bank Mandin

NAMA Name

PRODUK Ptaduct

JENIS HUBUNGAN Relationship Type

HUBUNGAN DENGAN PIHAKLAIN DI BANK MANDIRI Relationship with the other customer In BanltMondir'

NAMA Name

JENIS HUBUNGAN Relationship Type

SEKTOR USAHA Business Type

ALAMAT Addreii

NO. TELEPON Telephone No

SERING BERTRANSAKSI DENGAN Frequently Transaction Wir^i

NAMA Name

JENIS HUBUNGAN Relationship Type

SEKTOR USAHA Buiinea Type

ALAMAT Address

NO. TELEPON Telephone No.

ALAMAT ELEKTRONIK / Electronic Address TELEPON RUMAH Home Phone

TELEPON KANTOR OfUce Phone 03M1 -

TELEPON SELULER Cellular Phone

( F F O - 0 S 5 1

FORMUUR INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR REKENING SAJ /2015 1/2

Jenis rekening accouni type

TABUNGAN | | MANDIRt TABUNGAN GIRO 1 1 GIBOflUPIAH MANDIRI n savlngt

n 1 1 G I R O UAmS MANDIRI n 1 1 G I R O UAmS MANDIRI

pembukaan deposilo time depioiis

SeTORAK/drpoIit I I TUNM I I D E B E T R E K E N I N G S A Y A / K A M I N O M O R

CASH Mr/aur accouni drbilrOnurnliri

NOMINAL Hominai

TEf iBILANG In WBids

iANGKAWACTU HARt/BULAN 5 U K U BUNGA Ttnnor Day/Month tnteratrate

\

PERPANJANGAN fxtrniion

I I OTOMATIS NOMINAL SAJ A

I I OTOMATIS NOMINAL

DAN BUNGA

I I TIDAK DlfERPAN)ANG eiAYA MATERAI Q TUNAI Q BEBAN REKENING Ovty Cash ^/our account debf I Account

P £ M 8 A V A P A N BUNGA Inttiesl Payment • 5 E T I A P B U L A N I I SAAT JATUH

TEMPO

I 1 TUNAI I I P I N D A H BUKU KE REKENl NG CASH I I I I I I

I I T R A N S F E R K E B A N K L A I N

Jiamlef toother bank

N A M A B A N K

Bank natnn

NOMOR REKENING Account number

N A M A P E N E R I M A

brnrfictary

suku BUNGA YANG BERLAKU SESUAI KETENTUAN BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. Interest rate Ii sub/ectloprotriiioris of PT BankMantiiri iperseroi Tbk

jenl^ valuta currency types

(3 ICR

Q C B P

• C H F

i 1 S G D I IJPY

I ' j H K D I I E U R

I I L A I N - L A I N

I I U S D

I I A U D

tujuan pembukaan rekening account opening purpose

I I eiSNIS I JSIMPANAW 8uitnes% /Saving

I I PENERIMAAN GAJI V | LAIN-LAIN Wagt'i

tujuan pe tosh ulilisin

I I TRANSAKSI PRIBADl"^ PENEMPATAN DANA

Pmonot Iraniacvan fundpio

I I TRANSAKSI USAHA \A

fasilitas pembayaran tagihan dan lainnya claim and othen payment facility

F A S I L I T A S P E M B A Y A R A N T A G I H A N

1 1 1 1 T E L K O M 1 1 F L E X I n N O . N O . N O . N O .

1 1 E X E E L C O M 1 1 I N D O S A T 1 1 T E L K O M S E L 1 1 N O . N O . N O . N O .

1 1 I N D O S A T N E T 1 1 F R E N 1 1 E S I A u N O , N O . N O . N O .

FASILITAS LAINNYA I I MANDIRI

PRIOfilTAS

I I MANDIRI VISA/ MASTER CARD

I I CASH MANAGEMENT SYSTEM

Konfirmasi Transaksi Tiansoction Confirmation

Data Konfirmasl Confirmotion Data

Nama Pejabat yang d ihubungi Conduct Penon

N o . T e l e p o n Phone r)umber

Jabacan Title

N o K T P IDNumbtr

Kode Konf irmasl Confiimatlon Codt

Nama Pejabat yang d ihubungi Contact Person

N o . T e l e p o n

Phone number

Jabatan

No KTP ID Number

atau disamptaikan dalam amplop le r tutup or submitted in endose eryvelope

persetujuan agreement

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA : 1. DATA VANG ADA PADA FORMUUB INI ADALAH BENAR 2. P T B A N K MANDIRI (PERSERO)TBK, SERHAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN TERHADAP KEBENARAN DATA YANG

SAYA/KAMI BERIKAN 3. PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAI KARAKTERISTIK

PRODUK YANG AKAN SAYA/KAMI GUNAKAN DAN SAYA/KAMI TELAH MEMBACA. MENGERTI DAN MEMAHAMI SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAAN PRODUK DIMAKSUD TERMSUK MANFAAT,RESIKO DAN BIAYA-BIAYA YANG MELEKAT PADA PRODUK YANG DIMAKSUD.

4. DENGAN INI SAYA/KAMt SETUJUDAN MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK YANG TIDAK DAPATCHBATAUCAN SECARTA SEPIHAK OLEH SAYA/KAMI D A L A M RANGKA PEMBAYARAN- . , . • PEMBAYARAN TERSEBUT DIATAS.

5 . MENYCTUJUl DAN TUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING DAN :

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN

I I KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI GIRO

YANG MERUPAKAN BAGIAN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANGT IDAKTERP ISAHKAN DARI APLIKASI REKENING INI,

j i . ) ^ 4 / n i t i / i\Wi

TANGGAL Date

1 •

0 5 MARet 201 &

A;.-.i'i

5:0 • s<y

CUSTOMER SERVICE NASABAH Customer

BANK MANDIRI MEMPUNYAI HAK UNTUK MENERIMA ATAU MEN OLAK PER MO HON AN ANDA TAMPA MENVEBUTKAN ALASAN-ALASANNVA, Bank f-1andlf I reiftufi the right lo accfpl or ffluieyouiaepltcallan tyilhoul sltpulolion of its reaiotis.

TERIMA KASIH ATAS KEPEflGAVAAN ANDA PADA BANK MANDIRI Thanki lb r Banking Wi ih us

diisi oleh bank filled by banii

K O D E B I S M S U N I T Y A N G M E N A N G A N I

unit buiineacodehandfing

K O D E G R O U P

S T A T D S N A S A B A H

I [ P O T E N S I / P R I M A Paten iial/prime

MENJADI NASABAH SEJAK

Special •

NOMOR REKENING

NOMOR KONTRAKTOKEN

NOMOR SERI TOKEN

tanda terima receipt

S A V A / K A M I T E L A H M E N E R I M A

I [bILYET D E P O S I T O N O M O R

T O K E N N O M O R S E R I

I I KARTU MANDira INSTAN NOMOR

I i BUKUTA8UNGAN NOMOR SERI

(FFO-0B5) F O R M U U H I N I H A N Y A U N T U K P E M B U K A A N I ( S A T U ) N O M O R R E K E N I N G

SAJ/2015 2/2

ketentuan dan syarat khusus rekening mandiri tabungan MfldMCliri terms and conditions PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Dengan ini, saya / kami selaku Penabung menyatakan tunduk dan mentaati semua ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk yang selanjutnya disebut Bank, termasuk namun tidak terbatas pada Syarat-syarat Umum Pemegang Rekening Bank dan syarat-syarat lain sebagai berikut:

kett intuan-ketentuan

1. Pemilik Rekening Tabungan dapat atas nama Perorangan atau Badan 2. Penyetoran:

a, Setoran pertama dan selanjutnya minimal sebesar yang dlletapkan Bank.

b. Penyetoran dapat dilakukan dengan atau tanpa disertai Buku Tabungan

3. Penacikan di Konler Bank: a. Penabung dapat melakukan transaksi penarikan di cabang

Tempat Pembukaan Rekening maupun cabang di luar tempat pembukaan rekening.

b. Penarikan dengan Surat Kuasa hanya dapat dilakukan di cabang Tempat Pembukaan Rekening.

c. Ketentuan penarikan dengan Surat Kuasa : 1) Rekening atas nama Perorangan:

a) Sural kuasa tanpa hak subslitusi, b) Hanya diperbolehkan 1 kali transaksi dalam sehari. c) Menyerahkan Buku tabungan dan asli Karlu Identitas Penerima

dan Pemberi Kuasa. d) Batas penarikan sesuai dengan ketentuan Bank.

2) Rekening atas nama Badan : a) Penabung memperoleh kuasa tertulis dari pemllik

Rekening pada saat pembukaan rekening. b) Penarikan dengan Kuasa Substitusi dapat dilakukan oleh

Penerima Kuasa alas dasar kuasa lertulls dari penabung sepanjang dalam Kuasa yang digunakan dalam pembukaan rekening lersebul butir a) mengandung hak subslitusi.

c) Frekuensi penarikan per hari tidak dibatasi. d) Menyerahkan Buku tabungan dan asli Katto Identitas Penerima

dan Pemberi Kuasa. e) Batas penarikan sesual dengan ketentuan Bank.

d. Batas penarikan tunai dan non tunai sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Bank,

e. Penarikan di konter wajib dilengkapi dengan mandiri debit. 4 . Penarikan melalui e-channel sesuai Ketentuan yang ditetapkan

Bank. 5. Perhi lungan Bunga

a. Tingkal bunga Tabungan ditenlukan oleh Bank dan Apabila terdapat perubahan akan diberitahukan kepada Penabung dalam bentuk dancara yang ditetapkan oleh Bank.

b. Bunga dihitung berdasarkan saldo harian, diperhitungkan pada setiap akhirbulan dan akan ditambahkan ke rekening Penabung pada akhirbulan yang samaatau sesuai ketentuan Bank.

c. Terhadap bunga Tabungan dikenakan Pajak Penghasilan (PPh), sesuai dengan peraturan yang berlaku.

6. Jenis-jenis biaya Bank yang terkait dengan Tabungan : a. Biaya administrasi dibebankan setiap bulan. b. Biaya penulupan rekening. c. Biaya penggantian Buku Tabungan Karena Hilang d. Biaya penggantian Buku Tabungan karena rusak e. Biaya administrasi transaksi di ATM & jaringan elektronik lain. f. Biaya penggantian mandiri debit karena hllang/rusak g. Biaya penggantian PIN baru. h. Biaya administrasi Tabungan Pasif i. Biaya karena saldo dibawati saldo minimum.

ketentuan-ketentuan

j . Blaya maierai sesuai ketentuan yang berlaku. k. Biaya-biaya lain yang berlaku di Bank.

Biaya tersebut dibebankan ke rekening Penabung pada saat kejadian atau pada akhir bulan yang besarnya sesuai ketentuan Bank,

7. Penggantian Buku Tabungan a. Karena rusak/habis halaman

1) Dapat dilakukan di cabang lempal pembukaan rekening atau di cabang di luar tempat pembukaan rekening

2) Penggantian di cabang Tempat Pembukaan Rekening dilakukan dengan menyerahkan Buku Tabungan dan Kartu Identitas,

3) Penggantian di cabang di luar tempat pembukaan rekening wajib menyerahkan Buku Tabungan, mandiri debit dan Kartu Identitas

4) Penggantian karena habis halaman dl cabang d> luar tempat pembukaan rekening dikenakan blaya.

5) Penggantian buku mandiri tabungan bisnis hanya dapat dilakukan di cabang tempat pembukaan rekening.

b. Karena Hilang 1) Hanya dapat dilakukan di cabang tempat pembukaan rekening 2) Menyerahkan Surat ke lerangan Kchl langan dat i kepolisian 3) Dapat diganti dengan nomor rekening lama maupun nomor

rekening baru sesuai pi l ihan penabung 4) Apabi la pemilik rekening (badan) t e t a p a k a n menggunakan

nomor lamanya, cabang waj ib melakukan verifikasi atas pemilik rekening khususnya dalam penggunaan Kuasa,

8. Pemblokiran dan Penutupan a, Pemblokiran rekening mandiri tabungan dapat dilakukan dl

semua cabang atas perminiaan: 1) Pemilik Rekening, a tau 2) Pejabat Instansi yang berwenang , atau 3) Pert imbangan Bank.

b. Penutupan rekening mandiri tabungan hanya dapat dilakukan di cabang tempat pembukaan rekening atas permintaan: 1) Pemilik Rekening, atau 2) Pejabat Instansi yang berwenang , atau 3) Pert imbangan Bank.

9. Fasilitas lain a. Alas permintaan pemilik rekening, tabungan dapat dimanfaatkan

untuk pembayaran taglhan-taglhan rutin secata otomatis dan fasilitas lain yang tersedia oleh Bank.

b. Penarikan melalui Anjungan Tunai Mandiri (ATM) dapat diiakukan dl ATM yang berlogo mandiri ATM atau logo lain yang tercantum pada Kartu.

c. Dapat melakukan transaksi di merchant yang berlogo mandiri debit atau jaringan kartu yang bekerja sama dengan Bank,

d. Diberikan fasilitas mandin sms, mandiri internet dan mandiri call 1) mandir i sms hanya dapat d igunakan dengan menggunakan

operator selulat Indonesia yang telah bekerja sama dengan Bank.

2) mandir i call hanya dapat d igunakan bagi Penabung Dalam Negeri sesuai ketentuan Bank.

e. Fasilitas sweep on line atau sweep batch.

syarat khusus syarat khusus

1. Sebagai buku kepemilikan. Bank menerbitkan Buku Tabungan dan mandiri debit.

2. Setiap rekening mandir i tabungan atas nama perorangan atau Badan hanya diberikan 1 (satu) mandiri debit .

3. Rekening tabungan atas nama Badan yang dapat di lengkapi dengan fasilitas e-BankIng (mandiri debit , mandiri sms, mandiri Internet dan mandir i call) adalah rekening yang hanya memll iki 1 (satu) Kuasa Pemilik rekening

4. Nasabah di larang menlt ipkan Buku Tabungan kepada Bank. 5. Apabila terdapat perbedaan sa ldo ,anta ra Buku Tabungan

dengan saldo yang lercatal pada administrasi Bank, m a k a y a n g dipergunakan adalah saldo yang tercatat pada administrasi Bank.

6. bankd ibebaskan dari segala tun lutan dan kerugian yang t imbul karena kehi langan/pemalsuan dan/atau penyalahgunaan Buku Tabungan dan atau mandir i debit .

7. Da lam hal Buku Tabungan H i l a n g : a, Dalam Neger i :

1) Penabung melaporkan secara lisan ke cabang ' te rdeka t untuk melakukan pemblokiran.

2) Penabung melaporkan secara tertulis kepada Cabang Tempat Pembukaan Rekening dilengkapi dengan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.

3) Penabung diberlkan Buku Tabungan baru dengan menggunakan Nomor Rekening baru atau Nomor Rekening lama sesuai pil ihan Penabung.

b. Luar Neger i : I j P e n a b u n g melaporkan secara lisan keCabang Luar Negeri

atau (.(arson Officer untuk proses pemblokiran. 2) Selanjutnya Penabung wajib melaporkan secara tertulis

kepada cabang Luar Negeri yang dilengkapi dengan surat pernyataan kehi langan dari Penabung dan menunjukkan 2 (dua) jenis Identitas yaitu Paspor dan KTP/SIM.

i) Penabung diberlkan Buku Tabungan baru dengan menggunakan Nomor Rekening baru atau Nomor Rekening lama sesuai pil ihan Penabung oleh Cabang Dalam Negeri .

8. Apabila Buku Tabungan yang di laporkan hilang ditemukan kembali sebelum Bank member ikan Buku Tabungan penggant i , Penabung wajib menyampaikan Surat Pernyataan ke Cabang Penerima Laporan atau Cabang Tempat Pembukaan Rekening bahwa Buku Tabungan telah djtemukan.

9. Apabila mandir i debit hi lang, Penabung wajib melaporkan secara lisan ke mandiri call / cabang terdekat / cabang Luar Negeri untuk proses pemblokiran Segala resiko yang t imbul sebelum mandir i debit diblokir menjadi tanggung jawab Penabung.

10. Penutupan rekening atas nama Perorangan harus didasarkan pada permohonan Penabung, kecuali penutupan karena: a. Saldo nihi l . b, Alasan lain atas pert imbangan Bank.

11. Penutupan rekening atas nama Badan harus didasarkan atas permohonan Penabung yang disetujul oleh Pemilik Rekening (Badan), kecuali penutupan ka rena : a. Saldo nihi l .

b, Tabungan Pasif dengan saldo nihil. c, Alasan lain atas pertimbangan Bank.

12. Apabila Penabung atas nama Perorangan meninggal dunia, maka saldo Tabungan akan dibayarkan kepada ahli warisnya yang sah sesuai ketentuan Bank Mandiri.

13. Apabila Penabung atas nama Badan meninggal dunia, maka saldo tabungan diserahkan kepada Pemilik Rekening (Badan).

14. Apabila terjadi perubahan Nama Badan Alamat, Anggaran Dasar, Susunan Pengurus, dan kewenangannya. Dokumen Perijinan Badan dan perubahan Kuasa, maka Penabung wajib memberitahukan kepada cabang tempat pembukaan rekening pada kesempatan pertama, Perubahan tersebut berlaku efektif setelah Bank menerima pemberltahuan tertulis dari Penabung yang disertai dengan dokumen pendukung.

15. Dalam hal terjadi petgantian Pengurus, Penabung harus memberitahukan dan menyerahkan kepada Bank pada kesempatan pertama: a. Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir. b. Daftar Susunan Pembina, Pengurus, Direksi. Komlsaris atau

Pengawas terbaru sesuai dengan Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir.

c. Tanda terima pelaporan Perubahan Anggaran Dasar dari Menteti Hukum dan HAM (Hak Asasi Manusia),

d. Perubahan Tanda Daftar Perusahaan atau bukli pendaftaran dari Departemen Perinduslrian dan Perdagangan.

16. Pemilik Rekening (Badan) mengambil alih seluruh tanggung jawab, risiko dan turtutan ganti rugi yang dilimbulkan atas keterlambatan penyampaian perubahan butir 14& 15 lersebul diatas.

17. Bank berhak merubah ketentuan dan atau syarat-syarat yang berkaitan dengan Tabungan yang menglkat Penabung, yang akan diberitahukan kepada Penabung dalam bentuk dan cara yang ditetapkan oleh Bank.

mandiri call 14000 atau (021) 5299-7777

13.3 Dengan penyerahan kekayaan Pemilik Rekening yajig meninggal dunia kepada ahli waris atau

"~ • kuasanya yang sah, maka Bankdibebaskan sepenuh nya dari semua tanggung jawab, tuntutan dan ganti rugi yang timbul dikemudian hari.

Pasal 14 : Pemblokiran dan Penutupan Rekening 14.1 Daiam hal terdapat indikasi tindak pidana terkait

dengan rekening dan/atau indikasi perselisihan mengenai kepemilikan rekening atau kepengurusan dariyPemilik Rekening dan/atau indikasi kejadian yang menurut penilaian Bank berpotensi merugikan

;, . Pemilik Rekening, maka untuk kepentingan Pemiiik Rekening, Bank atas Pertimbangan sendiri berhak melakukan pemblokiran rekening.

14.2 Pencabutan atas pemblokiran sebagaimana dimaksud pada pasal 14.1 dilakikan atas perintah instansi yang berwenang dan/atau bukti telah diselesaikannya perselisihan terkait dengan kepemilikan rekening atau kepengurusan dari Pemilik Rekening.

14.3 Bank berdasarkan pertimbangannya sendiri berhak menutup rekening: 14.3.1 Jika disalahgunakan, termasuk tapi tidak

terbatas untuk menampung dan atau untuk melakukan kejahatan atau untuk kegiatan-kegiatanyang dapat merugikan masyarakat atau pihak manapun dan atau Bank.

14.3.2 Berdasarkan alasan dan pertimbangan lain yang semata-mata ditetapkan oleh Bank.

14.4 Saldo yang ada pada rekening yang ditutup akan diserahkan kepada Pemilik Rekening atau kepada pihak lain yang berhak menurut ketentuan yang berlaku, setelah diperhitungkan dengan biaya atau kewajiban lain yang menjadi beban Pemilik Rekening.

14.5 Apabila setelah diperhitungkan kewajiban-kewajiban sebagaimana dimaksud pada butir 14.4 ternyata saldo dalam rekening tidak mencukupi, maka kekurangannya tetap menjadi kewajiban Pemilik Rekening dan oleh karenanya wajib dilunasi atas tagihan pertama Bank.

14.6 Jika Bank melaksanakan tindakan-tindakan sehubungan dengan ketentuan Pasal 14.5, Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan ganti kerugian dalam jumlah berapapun.

Pasal 15 : Pembebasan Tanggung Jawab 15.1 Sehubungan dengan penatausahaan Rekening oleh

Bank, Pemilik Rekening dengan ini menyatakan membebaskan Bank dari segala kerugian dan atau pertanggung jawaban dan atau gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga yang terjadi sebagai akibat dari segala hal, antara lain pelaksanaan peraturan yang berlaku, terhalangnya komunikasi, pemogokan, keonaran, keadaan darurat, serta semua kejadian yang berada di luar kekuasaan Bank.

15.2 Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank dari setiap tuntutan terhadap Bank dan Pemilik Rekening setuju membayar ganti rugi kepada Bank atas setiap kerugian atau biaya yang timbul bagi Bank, yang disebabkan oleh penagihan yang dilakukan oleh Bank untuk kepentingan Pemilik Rekening.

13.3 Upon transfer of the deceased Account Holder's funds to his/her legitimate heir(s) or authorized person thereof, then the Bank shall be completely released from responsibilities, claims and indemni ties thereafter arise.

Article 14: Freezing and Closing of Account 14.1 In case of indications of crimes related to the account

and/or indication of disputes of the ownership of the account or the management ofthe Account and/or indication of events which, based on sole opinion of the Bank, may cause petential losses and damages to the Account Holder, then for the Account Holder's interest, the bank shall, based on its sole discretion, reserve its rights to freeze the Account.

14.2 Revocation ofthe account freezing referred to under article 14.1 may only be performed by the authority's order and/or evidence of settlement ofthe dispute related to the ownership of account the managment ofthe Account.

14.3 The Bank, at its sole discretion reserves its rights to close an account: 14.3.1 If being abused, including but not limited to

accommodate and or to committing crimes or for activities that may harm public or other parties and or the Bank.

14.3.1 based on other reasons and considerations solely defined by the Bank.

14.4 The remaining balance in account so closed, shall be transferred to the Account Holder or to the other authorized parties subject to the applicable provisions upon deduction of costs and other liabilities borne to the Account Holder.

14.5 if after calculation of liabilities as of referred to under point 14,4, in fact, the balance ofthe account is not sufficient, then shortfall thereof shall remain the Account Holder's liabilities and therefore must be settled upon the first invoice ofthe Bank.

14.6 The Account Holder hereby, upon execution actions by Bank relating to provisions of Article 14.5, releases the Bank against all legal complaints in whatsoever forms and manner and indemnities in any amount

Article 15: Release of Liabilities 15.1 In relation to management of the Account by the

Bank, the Account Holder declares to release the Bank against all losses and or liabilities and or complaints/claims from other third parties arising out as consequences of all matters, among other from compliance with the applicable regulations, communication hindrance, strikes, riots, emergency state, as well as all incidents beyond control the Bank.

15.2 The Account Holder hereby releases the Bank from all claims against the Bank and therefore the Account Holder agrees to pay indemnities to the Bank for all losses and damages or costs arising out to the bank resulted from the collection carried out by the Bank for the Account Holder's interest.

FF0 017A

15.3 Dalam situasi apapun Banktidakbertanggung jawab kepada Pemilik Rekening atas penurunannilaidana pada rekening yang disebabkan oleh: 15.3.1 Pembebanan atau pemotongan atau

pajak-pajak yang dikenakan berdasarkan ketentuan yang berlaku.

15.3.2 Naik turunnya nilai tukar mata uang asing dan kerugian yang diakibatkan oleh turunnya nilai mata uang asing dari warkat yang masih

, dalam proses inkaso maupun transfer,

Pasal 16: Perubahan dan Pengecualian Berlakunya Ketentuan SUPR

16.1 Bank berhak melakukan perubahan terhadap ketentuan SUPR, Perubahan tersebut akan mengikat Pemilik Rekening cukup dengan pemberitahuan yang dilakukan menurut cara yang berlaku di Bank.

16.2 Pengecualian atas berlakunya ketentuan dalam SUPR ini hanya dapat dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis'dari Bank.

Pasal 17 : Hukum yang Berlaku dan Domisili 17.1 SUPR ini tunduk pada hukum Negara

Republik Indonesia, 17.2 Mengenai SUPR ini dan segala akibat hukumnya.

Bank dan Pemilik Rekening sepakat untuk memilih tempat kedudukan yang umum dan tetap pada Kantor Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi kantor Bank,

17.3 Jika Pemilik Rekening mempunyai beberapa rekening pada satu atau beberapa cabang Bank, maka dapat dipilih domisili yang meliputi salahsatu cabang pengelola rekening tersebut.

Pasal 18: Bahasa * 18.1 SUPR ini dibuat dalam dua bahasa, Bahasa Indonesia

dan Bahasa Inggris. 18.2 Apabila terdapat perbedaan penafsiran maka yang

berlaku adalah ketentuan dalam bahasa Indonesia,

Demikian SUPR ini telah dibaca atau dibacakan oleh Petugas Bank dan telah dipahami oleh Pemilik Rekening yang kemudian menandatanganinya pada tempat dan tanggal tersebut dibawah ini.

15.3 The Bank shall in no case, under circumstances whatso^er be responsible to the Account Holder on decrease ofthe fund value due to: 15,3.1 Imposition, withholding or other taxes

imposed based on to the applicable provisions. 15,3.1 Foreign currencies fluctuation or losses

arising out of decrease foreign currencies value from the checks under payment or transferring process.

Article 16: Amendment to and Exception of the Implementation ofthe GCAO.

16.1 The bank reserves its rights to make amendments to the GCAO, the amendments of which shall adequately bind the Account Holder with a notice in the manner and subject to the applicable provisions ofthe Bank.

16.1 Exception for the implementation ofthe provisions qf this GCAO may only be performed under a written approval ofthe Bank.

Article 17: Governing Law and Domicile l/*.! This GCAO shall be governed underthelaws ofthe

Republic of Indonesia. 17.2 The Bank and the Account Holder hereby in connection-

with this GCAO and legal consequences thereof, agree choose a general permanent legal domicile at the District Court of the jurisdiction of which includes the Bank's office.

17.3 If the Account Holder maintains some accounts at one or more Bank's branches, a domicile within one of such managing branches, may be selected, accordingly.

Article 18: Language 18.1 This GCAO is bilingually, Indonesian and English, 18.2 In case of controversies of interpretation between

the text in Indonesian against the same in English occurred, the Indonesian text shall be applicable.

In witness whereof this GCAO has been read out by the Bank's Officer and understood by the Account Holder who further sign on the place and dated hereinunder.

SAJ/2014 3/3

kartu contoh tanda tangan nasabah perusahaan signature specimen for company m a n d i r i tanggal jenis rekening type of account nomor rekening account number

05 maer ^0^e NAMA DAN JABATAN 1- z,,,^, i a i n

Name and as dlDUj AN /\M lU

YANG BERHAK MEWAKILI Authorized person(s)

K^^r" 03>H1- 6 fc9 MQU..(f, K^^r" 03>H1- 6 fc9 MQU..(f, CATATAN Note

2.

CATATAN Note

2.

DISAHKANOLEH Approved by

HARAPTANDATANGAN DILENGKAPI DENGAN STEMPEL PERUSAHAAN Please complete the signature by compaay'i siamp

DISAHKANOLEH Approved by

F F O 020

f -A