JOURNALUPPGIFTER TILL PATIENTENS LÄKARE / TANDLÄKARE Praktikertjänst AB Dokument- och arkivservice 103 55 Stockholm Undertecknad medger att Praktikertjänst AB får lämna uppgifter ur mina patient-journaler till läkare / tandläkare Ort och datum Patientens underskrift Arbetsplats (läkarhus, vårdcentral etc) Adress Telefon Personuppgifter patient Fullständigt namn Personnummer Adress Telefon arbete Telefon bostad Ort och datum Patientens underskrift Patientuppgifterna är förda av doktor Arbetsplats (läkarhus, vårdcentral etc) Adress Telefon PTJ 0102.A02 / 2014-09-03
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
JOURNALUPPGIFTER TILL PATIENTENS LÄKARE / TANDLÄKARE
Praktikertjänst ABDokument- och arkivservice103 55 Stockholm
Undertecknad medger att Praktikertjänst AB får lämna uppgifter ur mina patient-journaler till
läkare / tandläkare
Ort och datum Patientens underskrift
Arbetsplats (läkarhus, vårdcentral etc)
Adress
Telefon
Personuppgifter patientFullständigt namn Personnummer
Adress
Telefon arbete Telefon bostad
Ort och datum Patientens underskrift
Patientuppgifterna är förda av doktor
Arbetsplats (läkarhus, vårdcentral etc)
Adress
Telefon
PT
J 01
02.A
02 /
2014
-09-
03
Related Documents
