Journal Reading

Journal Reading

Manajemen otitis media akut berulang pada anak: tinjauan

sistematik mengenai pengaruh berbagai intervensi yang

berbeda pada otitis media berulang, frekuensi dan total

waktu kekambuhan

Management of recurrent acute otitis media in children: systematic

review of the effect of different interventions on otitis media recurrence,

recurrence frequency and total recurrence time

K H CHEONG, S S M HUSSAIN

Oleh:

Erpryta Nurdia Tetrasiwi G9911112064

NurulFitri Syarifah G9911112117

Wella Manovia G9911112141

Afandi Dwi Harmoko G9911112005

Pembimbing :

Sudarman, dr, Sp.THT-KL(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

Manajemen otitis media akut berulang pada anak: tinjauan

sistematik mengenai pengaruh berbagai intervensi yang berbeda

pada otitis media berulang, frekuensi dan total waktu

kekambuhan

K H CHEONG, S S M HUSSAIN

Departmen Otolaryngologi, Rumah Sakit Ninewells dan Fakultas Kedokteran

Universitas Dundee, Dundee, Scotland, UK

ABSTRAK

Tujuan: Untuk melakukan tinjauan sistematik, membandingkan pengaruh tiga

intervensi(antibiotik profilaksis, penyisipan tabung tympanostomi, dan

adenoidektomi) pada otitis media berulang, frekuensi kambuh, dan total waktu

kambuh.

Metode: Literatur dari otitis media berulang yang didapatkan dari penelusuran

Pubmed dan Scopus selama periode Januari 1990 hingga maret 2011. Pencarian

daftar referensi dari artikel yang relevan dan buku teks dilakukan untuk

mendapatkan studi tambahan. Kontrol percobaan yang dilakukan secara acak

(RCT), menggunakan minimal 40 anak yang masuk dalam kriteria inklusi, yang

diikuti setidaknya selama 12 bulan.

Hasil: Delapan belas publikasi diidentifikasi. Masing-masing dinilai

menggunakan kriteria inklusi yang telah ditetapkan lebih dulu; tujuh publikasi

termasuk dalam kriteria ini.

Kesimpulan: Antibiotik profilaksis efektif dalam mengurangi otitis media

berulang, frekuensi kambuh dan total waktu kambuh. Penyisipan tabung

Tympanostomi gagal mengurangi prevalensi otitis media berulang, namun dapat

mengurangi frekuensi kambuh dan total waktu kambuh. Adenoidektomi dapat

mengurangi otitis media berulang; hasil dari frekuensi kambuh otitis media

berbeda, tetapi rata-rata terdapat penurunan; Namun, dua penelitian dengan data

yang relevan memiliki total waktu kambuh dengan hasil yang bertentangan.

Kata kunci: Otitis Media; Antibiotik profilaksis; Tabung Tympanostomi; Adenoidektomi

PENDAHULUAN

Otitis media merupakan peradangan pada rongga telinga tengah.Hal ini

disebabkan oleh infeksi membran themucous dari celah telinga tengah. Infeksi

virus dan bakteri dapat menyebabkan otitis media: virus umum termasuk virus

syncytial pernafasan dan virus influenza A, sementara dua jenis bakteri yang

paling umum adalah Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Kapanpun

organisme tersebut menyerang membran mukosa, mereka dapat menyebabkan

peradangan dan edema; eksudat, dan kemudian nanah yang dikeluarkan.1

Otitis media merupakan salah satu penyakit paling umum pada anak-anak,

terhitung sekitar satu dari empat resep untuk anak-anak di bawah 10 tahun di

Amerika Serikat.2 Pada usia satu tahun, 62 persen anak setidaknya akan memiliki

satu episode otitis media.2 Banyak anak menderita otitis media berulang: sekitar

46 persen anak akan memiliki lebih dari tiga episode otitis media pada usia tiga

tahun.2 Bagaimanapun otitis media akut sering sembuh sendiri (88 persen anak

mengalami gejala seperti nyeri dan demam yang berkurang setelah empat sampai

tujuh hari tanpa mengkonsumsi antibiotik). Keadaan tersebut dapat

mempengaruhi intelektual, kemampuan berbicara dan bahasa anak, serta prestasi

sekolah mereka.3 Penelitian menunjukkan bahwa semakin lama anak menderita

otitis media, semakin buruk prestasi mereka dalam berbagai tes yang menilai

kemampuan kecerdasan , verbal, dan membaca. 3 Maka dari itu, sangat penting

untuk mencegah terjadinya otitis media berulang.

Saat ini, terdapat tiga modalitas pengobatan utama untuk otitis media

berulang: antibiotik profilaksis, adenoidektomi dan penyisipan tabung

tympanostomi.4 Setiap metode pengobatan ini melibatkan biaya dan risiko. Untuk

antibiotik, risiko termasuk hipersensitivitas dan resistensi. Intervensi bedah

memiliki risiko komplikasi anestesi dan perdarahan, sementara penyisipan tabung

tympanostomi dapat menyebabkan terbentuknya jaringan parut atau perforasi

pada gendang telinga.5

Makalah ini secara sistematis mengulas tentang hasil penelitian terkini

pengobatan dan pencegahan otitis media berulang, dengan tujuan menilai

efektivitas dari ketiga metode pengobatan utama tersebut.

METODE

Pencarian Pustaka

Kami melakukan pencarian menyeluruh saat ini, bukti berdasarkan hasil

penelitian pada otitis media berulang, menggunakan penelusuran Pubmed dan

Scopus.Penelusuran menggunakan istilah‘otitis media yang berulang’ dan

sinonimnya ‘infeksi telinga tengah berulang’.

Pencarian referensi dari daftar artikel yang relevan dan buku teks

dilakukan untuk menemukan kajian tambahan yang terlewat selama pencarian

database.Penelitian yang tidak dipublikasikan dalam bahasa Inggris dan tidak

diterbitakan, tidak dilibatkan.Penelusuran diulang sepanjang penelitian untuk

memperbarui hasil penelitian dan untuk menguji reproduksibilitas.Penelitian yang

diperiksa dipublikasikan antara bulan januari 1990 dan maret 2011.

Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi untuk review ini akan ditampilkan dalam tabel I. Publikasi

mulanya disaring yang memiliki relevansi dan kemudian dinilai lebih lanjut

berdasarkan kriteria inklusi yang telah ditetapkan lebih dulu.

Hasil

Hasil yang pertama dinilai adalah pengaruh intervensi berbeda pada otitis

media berulang.Data penelitian yang terpilih diambil, jumlah atau persentase anak

yang tidak terserang otitis media berulang dibandingkan dengan kelompok

intervensi kontrol atau plasebo, untuk menilai pengaruh intervensi dengan

parameter ini.

Hasil kedua yang dinilai adalah pengaruh intervensi berbeda terhadap

frekuensi episode otitis media berulang. Sekali lagi, data penelitian yang terpilih

diambil dan frekuensi episode otitis media berulang selama periode yang diikuti

dibandingkan antara kelompok intervensi dan kontrol atau plasebo, untuk menilai

pengaruh intervensi dengan parameter kedua ini.

Hasil ketiga yang dinilai adalah total waktu anak-anak menderita otitis

media berulang selama periode yang diikuti. Parameter ini dibandingkan antara

kelompok intervensi dan kontrol atau plasebo.

HASIL

Berikut merupakan hasil pencarian skrining awal, 18 publikasi

ditemukan.Masing-masing dinilai menggunakan kriteria inklusi yang telah

ditetapkan lebih dulu.Hanya tujuh publikasi yang memenuhi kriteria tersebut.

TABEL I

KRITERIA INKLUSIRIVIEW

Acak, percobaan terkontrol (RCT)

Jumlah >40 anak-anak

Umur<15 years

Penelitian antibiotik profilaksis, adenoidektomi atau TT

Antibiotik profilaksis diberikan secara terus-menerus selama lebih dari ≥1 bln

Waktu penindaklanjutan ≥12 bln

Ab= antibiotik; TT = penyisipan tabung timpanostomi; bln = bulan

Pada sebelas makalah tidak ditemukan kriteria inklusi dan alasan untuk

mengeksklusi, diringkas dalam tabel II.

DESKRIPSI PENELITIAN

Karakteristik dari tujuh penelitian yang memenuhikriteria inklusi diringkas

dalam Tabel III.

Mandel et al. meneliti dampak intervensi terhadap efusi berulang telinga

tengah, di samping itu penelitian mereka juga menilai data tentang efektivitas

terapi dari otitis media akut.18 Data yang relevan diambil dari penelitian

terkini.Paradise et al., 1999 secara acak meneliti pasien yang menjalani operasi

adenotonsilektomi,adenoidektomi, atau terapi plasebo.20 Dalampenelitian ini,

hanya data dari adenoidektomi dan terapi plasebo yang digunakan.

Penelitian ini menyelidiki efektivitas pemberian antibiotikprofilaksis yang

berbeda-beda berkaitan dengan jenis antibiotik,dosis dan durasi. Antibiotik yang

paling umum digunakan adalah amoxicillin. Teele et al. menggunakan

sulfisoxazole50 mg / kg per hari dan amoxicillin 20 mg / kg per hariselama enam

bulan.17 Koivunen et al. menggunakansulfafurazole50 mg / kg per hari selama

enam bulan.23 Mandel et al. menggunakan amoxicillin 20 mg / kg per hari selama

satu tahun.18Casselbrant et al. menggunakan amoxicillin 20 mg / kg per hari(1x

setiap malam) untuk durasi keseluruhanpenelitian.22

Peserta

Rentang usia peserta penelitian bervariasi,dari bayi (Teele et al.) sampai

anak usia 15 tahun (keduanya hasil penelitian Paradise et al).17,19,20Jumlah peserta

dalam penelitian yang berbeda-beda sangat bervariasi. Semua penelitian termasuk

lebih dari 100pasien, selain penelitian Le et al., yang hanya 57 pasien diambil

secara acak.21 Dari 57 pasien, 13 pasienyang terdiagnosis efusi kronis telinga

tengah, sedangkan 44 yang lain terdiagnosis otitis media berulang. Review ini

menggunakan data dari 44 pasien yang terakhir. Menurut penelitian sebelumnya

dari Paradise et al., terdapat 213 anak yang terdaftar, tetapi hanya 99 yang

terambil secara acak.19Review ini menggunakan data dari 99 anak yang diambil

secara acak ini.

Follow up

Kedua penelitian oleh Paradise et al. (1990 dan 1999) mengadopsi pola

follow upyang sama dengan menganalisis data selama dua mingguan dengan

sekumpulan pertanyaan tentang kondisi sehari-hari pasien dan asesmen enam

mingguan oleh perawat.19, 20 Jika ditemukan otitis media, pasien di-follow up

setiap 1-4minggu. Le et al. mem-follow up pasien mereka 2-4minggu setelah

prosedur pembedahan, dan kemudian dilakukan asesmentiga bulanan.21 Jika

terdiagnosis otitis media, pasien di-follow up setiap bulan sampai keluhan

terselesaikan.

Casselbrant et al. mem-follow up pasien dengan pemeriksaan bulanan.22

Jika gejala otitis media atau tanda-tanda penyakit THT ditemukan, pasien kembali

diperiksa. Koivunen et al. tidak mengatur agenda apapun untuk follow up,

melainkansetiap pasien diminta mengunjungi dokter mereka dan dinilai dengan

mengacu pada gejala harian pasien dan catatan klinis dokter.23

Teele et al. mem-follow up pasien saat kunjungan pertama dan kemudian diikuti

setiap empat minggu sampai minggu ke-26.17 Selain itu, pasien ini juga diminta

berkunjung ke klinik 'anak sehat' secara rutin. Para pasien yang diberi

injeksisulfisoxazolediminta untuk menghadiri kunjungan tambahan dalam

seminggu sekali untuk menjalani tes hematologis tambahan. Mandel et al.

memeriksa pasien penelitiansecara bulanan selama 1 tahun.18 Jika terdiagnosis

otitis media, anak itu kembali diperiksa setelah 14 hari.

Pengaruh intervensi pada otitis media berulang

Hasil pertama menilai efek dari tiga intervensi yang berbeda untuk

mencegah kekambuhanotitis media.

Antibiotik profilaksis

Tiga penelitian (Teele et al., Mandel et al. danCasselbrant et al.) menilai

efek profilaksisantibiotik terhadap proporsi anak tidak menderitaotitis media

berulang.17,18,22 Teele et al. melaporkan data dikumpulkan pada bulan ke-6 dan 12

setelah pasien dimasukan ke penelitian.17 Kelompok ini menilai efek pemberian

amoxicillin, sulfisoxazole dan placebo. Hasil dari penelitian ini dirangkum dalam

tabel IV.

Mandel et al.melaporkan data yang dikumpulkan selama 12 bulan selama

penelitian, untuk kelompok amoksisilin dan kelompok plasebo.18 Hasil dari

penelitian ini diringkas dalam Tabel IV.

Casselbrant et al. meneliti efek amoksisilin selama dua tahun periode

tindak lanjut. Hasilnya juga dirangkum dalam Tabel IV.22

Tabung timpanostomi

Suatu studi, oleh Casselbrant et al. menilai pengaruh insersi tabung

timpanostomi pada pencegahan kekambuhan otitis media selama dua tahun

periode tindak lanjut.22 Hasil dari penelitian ini dirangkum dalam Tabel V.

Adenoidektomi

Dua studi, oleh Paradise dan rekannya (1990 dan 1999), menilai pengaruh

adenoidektomi pada kekambuhan otitis media.19, 20 Penelitian pertama melaporkan

data yang dikumpulkan selama tiga tahun periode tindak lanjut, hasil ini diringkas

dalam Tabel VI.19

Paradise dan rekannya pada studi kedua memiliki dua kelompok yang

berbeda: pasien yang dimasukkan ke dalam tiga perlakuan dan yang dimasukkan

ke dalam dua perlakuan secara acak.20 Kedua kelompok ditindaklanjuti selama

tiga tahun. Data yang relevan dari penelitian ini (yaitu anak yang diobati dengan

adenoidektomi, dan kontrol) dirangkum dalam Tabel VI.

TABEL IV

KETIADAAN KEKAMBUHAN OTITIS MEDIA: PENGARUH DARI

ANTIBIOTIK

Studi FU

(bulan)

Pasien tanpa kekambuhan

(%)

% Perubahan*

Amoks Sulf Plasebo Amoks

vs

Plasebo

Sulf vs

Plasebo

Teele et al.17 6 70 47 32 119 47

12 38 28 22 73 27

Mandel et al.18 12 76.4 - 47.1 62 -

Casselbrandt et

al.22

24 58 - 40 45 -

*((Kelompok perlakuan — kelompok placebo)/kelompok placebo) X 100. FU = follow up; Amoks =

kelompok amoksisilin; Sulf = kelompok sulfisoksazol; Plasebo = kelompok plasebo; - = tidak dilakukan

TABEL V

KETIADAAN KEKAMBUHAN OTITIS MEDIA: PENGARUH

TIMPANOSTOMI

Studi FU

(tahun)

Pasien tanpa kekambuhan

(%)

% Perubahan: TT vs

Kontrol*

TT Kontrol

Casselbrant et

al.22

2 35 40 -13

*Dihitung seperti pada Tabel IV, FU = follow up; TT = kelompok tabung timpanostomi; Kontrol = kelompok

kontrol

TABLE VI

KETIADAAN KEKAMBUHAN OTITIS MEDIA: PENGARUH ADENOIDEKTOMI

Studi FU

(tahun)

Pasien tanpa

kekambuhan (%)

%Perubahan:

adnd 1 vs

kontrol 1*

Pasien tanpa

kekambuhan (%)

% Perubahan:

adnd 2 vs

kontrol 2*Adnd 1 Kontrol 1 Adnd 2 Kontrol 2

Paradise et

al.19

Paradise et

al.20

1

2

3

1

2

3

44

51

51

31.1

26.4

35.3

37

19

47

21.5

37.3

36.2

19

168

9

45

-29

-2

-

-

-

29.5

50.0

65.2

-

-

-

22.4

38.2

47.7

-

-

-

32

31

37

*Dihitung seperti pada Tabel IV. FU = follow up; adnd = kelompok adenoidektomi; kontrol = kelompok

kontrol; - = tidak dilakukan

Pengaruh intervensi pada frekuensi otitis media

Hasil kedua yang dinilai dalam tinjauan kami adalah efek dari intervensi

yang berbeda pada frekuensi episode kekambuhan otitis media.

Antibiotik profilaksis

Tiga studi (Mandel et al., Casselbrant et al. dan Koivunen et al.) menilai efek

antibiotik profilaksis pada frekuensi episode otitis media.18, 22,23

Mandel et al. melaporkan data dari anak-anak yang diterapi baik dengan

amoksisilin ataupun plasebo, yang dikumpulkan selama 12 bulan.18 Hasil dari

penelitian ini diringkas pada Tabel VII, yang menyatakan tingkat episode otitis

media per orang setiap tahun.

Casselbrant et al. mengukur tingkat episode otitis media per orang setiap

tahunnya pada anak-anak yang diterapi baik dengan amoksisilin ataupun plasebo,

selama dua tahun periode tindak lanjut.22 Hasil untuk tahun pertama dan kedua

pada dasarnya tidak terdapat perbedaan. Hasil tersebut terangkum dalam Tabel

VIII.

Koivunen et al. Melaporkan jumlah episode otitis media akut pada anak –

anak yang menjalani pengobatan dengan sulfarazole dan plasebo.Nilai rata – rata

jumlah episode dihitung berdasarkan anak – anak yang mengalami kegagalan

pengobatan semasa periode tindak lanjut.Hasil studi tersebut digambarkan pada

tabel VIII.

Tabung timpanostomi

Terdapat dua studi ( Casselbrant et al. Dan Le at al) yang menilai pengaruh

insersi tabung timpanostomni pada jumlah episode otitis media.

Casselbrant et al. Mengukur jumlah episode otitis media setiap orang per tahun

pada anak – anak yang diberikan tabung timpanostomi dan plasebo selama 2

tahun masa tindak lanjut.Hasil pada tahun pertama dan kedua masa tindak lanjut

tidak terdapat perbedaan substansial.Hasil tersebut digambarkan pada tabel IX.

Le et al. Menyelidiki pengaruh insersi tabung timpanostomi pada sejumlah

episode kekambuhan otitis media yang dibandingkan dengan kontrol selama 2

tahun periode tindak lanjut.Sebagai studi yang menjabarkan telinga individu

daripada pasien, maka data diberikan sebagai rata – rata episode otitis media

setiap 6 bulan tiap telinga. Hasil studi tersebut digambarkan pada tabel X.

Adenoidektomi

Terdapat 3 studi ( paradise dan kolega 1990 ,1999 dan koivunen et al.)

yang menilai pengaruh adenoidektomi pada jumlah episode otitis media. Kedua

studi dari paradise dan kolega menilai jumlah rata – rata episode otitis media

setiap pasien per tahunya selama 3 tahun periode tindak lanjut. Studi tahun 1999

membagi pasien dalam 2 kelompok : Pasien acak yang menjalani 2 cara

percobaan dan pasien acak yang menjalani 3 cara percobaan. Hanya hasil

signifikan yang diberikan .tabel XII menggambarkan hasil studi tersebut.

Koivunen et al. mengukur jumlah episode otitis media akut pada anak –

anak yang diberi tatalaksana adenoidektomi atau plasebo.Nilai rata – rata episode

dihitung dari anak – anak yang mengalami kegagalan terapi selama periode tindak

lanjut.Hasil studi tersebut digambarkan pada tabel XII.

Pengaruh intervensi pada total waktu otitis

Hasil ketiga yang dinilai dalam kajian kami adalah pengaruh tiga intervensi

berbeda pada setiap anak yang menderita ‘total time’ otitis media.

Antibiotik profilaksis

Tiga studi (Casselbrant et al., mandel et al. dan teele etal) menilai pengaruh

pemberian antibiotik profilaksis pada setiap anak yang menderita ‘total time’ otitis

media.

Casselbrant et al. menghitung rata – rata setiap anak dengan ‘total time’

otitis media, digambarkan sebagai persentase ‘total time’ otitis media ketika watu

pertama masuk hingga 2 tahun periode tindak lanjut, berdasarkan pemberian

perlakuan terapi (amoxicilin dan plasebo). Hasil studi tersebut digambarkan pada

tabel XIII.

Mandel et al. mengukur persentasi lama waktu penderita pasien dengan

efusi telinga tengah selama satu tahun periode tindak lanjut, dan dibandingkan

dengan kelompok amoxcillin dan plasebo.Hasil studi tersebut juga digambarkan

pada tabel XIII.

Teele et al. memperkirakan ratra – rata waktu pasien mereka yang

menderita efusi telinga tengah setelah memasuki studi, digambarkan dalam hari,

dan dibandingkan dengan mereka yang mendapat pengobatan dengan amoxicillin,

sulfisoxazole, dan plasebo.Data berupa 6 bulan pertama periode tindak lanjut dan

12 bulan penuh periode tindak lanjut.Hasil studi tersebut digambarkan pada tabel

XIV.

Tabung timpanostomi

Hanya satu studi dari Casselbrant et al yang meneliti ‘total time’ otitis media pada

anak – anak.Studi ini membandingkan penggunaan insersi tabung timpanostomi

dengan pemberian plasebo.Digambarkan dalam bentuk persentase selama lebih

dari 2 tahun periode tindak lanjut.Hasil studi tersebut digambarkan pada tabel XV.

Adenoidektomi

Studi dari paradise dan kolega (1990 dan 1999) meneliti pengaruh

adenoidektomi pada ‘total time’ otitis media, digambarkan dalam bentuk

persentase selama keseluruhan periode tindak lanjut. Kedua studi ini melakukan

tindak lanjut pada anak – anak selama 3 tahun dan memberikan gambaran

akumulasi proporsi kelompok yang menjalani pengobatan selama tiap tahun

periode tindak lanjut. Studi selanjutkan membagi pasien menjadi 2 kelompok:

pasien acak dengan 3 cara percobaan dan pasien acak dengan 2 cara percobaan.

Hanya data yang relevan (contohnya anak – anak yang menjalani adenoidektomi

dibandingkan dengan kontrol) yang digunakan.Hasil dari kedua studi tersebut

digambarkan pada tabel XVI.

DISKUSI

Walaupun semua data termasuk kajian ini dilakukan secara random,

penelitian menggunakan kontrol pada anak-anak dengan otitis media menaksir

hasil yang serupa, terdapat beberapa variabel yang membuat melakukan meta-

analisis menjadi sulit.

Untuk membandingkan efek intervensi yang berbeda dalam berbagai

penelitian, perubahan persentase prevalensi kekambuhan, frekuensi otitis media

dan keseluruhan jangka waktu otitis media, antara kelompok perlakuan dan

kelompok kontrol atau plasebo, yang diplotkan pada diagram batang. Dalam

beberapa penelitian yang meneliti efek dari intervensi antibiotik profilaksis, anak-

anak dirawat selama 6 bulan tetapi di follow-up dalam jangka waktu yang

lama.Perubahan persentase selama periode pengobatan (atau untuk perkiraan

durasi periode pengobatan) lebih digunakan daripada keseluruhan periode follow-

up, jika data tersedia untuk periode pengobatan.Jika data tidak tersedia, perubahan

persentase selama keseluruhan periode follow-up yang digunakan.

TABEL XIII

Jangka Waktu Otitis Media*: Efek Antibiotik

Penelitian Follow-up

(tahun)

Jangka waktu OM (%

keseluruhan follow-

up)

% Perubahan

kelompok

amoxicillin vs

kelompok

plasebo+Amoxcillin Plasebo

Casselbrandt et.

al.

2 10 15 -33

Mandel et. al.# 1 19.6 33.0 -41*Jangka waktu rata-rata otitis media, sebagai persentase dari keseluruhan follow-

up. +(Kelompok perlakuan – kelompok plasebo) / kelompok plasebo) x 100. #Otitis media ditandai dengan adanya efusi telinga tengah.

TABEL XIV

Jangka Waktu Otitis Media*: Efek Antibiotik

Penelitian Follow-

up

(bulan)

Amoxcillin Sulfaoxacole Plasebo % Perubahan+

Hari

(mean

+SD)

%# Hari

(mean

+SD)

%# Hari

(mean

+SD)

%# Amox

vs

plasebo

Sulf vs

plasebo

Teele et. al. 6 33.3 +

34.5

18.5 53.0 +

39.1

29.9 50.2 +

40.6

27.8 -33 8

12 62.8 +

56.3

17.2 77.3 +

55.0

21.2 73.3 +

50.0

20.1 -14 5

*Dari awal masuk penelitian sampai akhir follow-up.+Dihitung dalam Tabel XIII. #Jangka

waktu otitis media sebagai persentase dari keseluruhan follow-up.

TABEL XV

Jangka Waktu Otitis Media*: Efek Timpanostomi

Penelitian Follow-up (tahun) Jangka waktu OM (%)* % Perubahan:

Kelompok

timpanostomi tube vs

kelompok plasebo+

Timpanostomi

tube

Plasebo

Casselbrandt et. al. 2 6.6 15 -56

*Jangka waktu rata-rata otitis media, sebagai persentase dari keseluruhan follow-up. +Dihitung dalam Tabel

XIII.

TABEL XVI

Jangka Waktu Otitis Media*: Efek Adenoidektomi

Penelitian Follow-

up

(tahun)

Jangka waktu otitis media

(% follow-up/tahun)

% Perubahan:

kelompok

adenoidektomi

1 vs kelompok

kontrol 1+

Jangka waktu otitis media

(% follow-up/tahun)

% Perubahan:

kelompok

adenoidektomi

2 vs kelompok

kontrol 2+

Kelompok

adenoidek-

tomi 1

Kelompok

kontrol 1

Kelompok

adenoidek-

tomi 2

Kelompok

kontrol 2

Paradise

et. al.

1

2

3

15

17.8

15.1

28.5

28.4

16.7

-47

-37

-10

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-30

-2

1.0

Paradise

et. al.

1

2

3

22.4

20

19.3

29.9

20.3

16.6

-25

-1

16

16.3

11.9

9.8

23.4

12.2

9.7

*Jangka waktu otitis media sebagai persentase follow-up (tahun). +Dihitung dalam Tabel XIII.

Pengaruh intervensi terhadap kekambuhan otitis media

Gambar 1 menunjukkan perubahan persentase antara kelompok perlakuan

dan kelompok kontrol atau plasebo, tidak terdapatnya kekambuhan otitis media

pada masing-masing penelitian yang relevan.

Hal ini menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis memiliki perubahan

persentase yang tinggi.Hal ini menunjukkan bahwa dari tiga kajian intervensi,

antibiotik profilaksis (penelitian oleh Teele et. al. Dan Casselbrant et. al.)

menunjukkan metode terbaik dalam mengurangi proporsi anak-anak menderita

kekambuhan otitis media.Adenoidektomi (penelitia oleh Paradise dan rekan pada

tahun 1990 dan 1999) juga menyebabkan sedikit pengurangan prevalensi otitis

media.Insersi timpanostomi tube (penelitian oleh Casselbrant et. al.) menunjukkan

peningkatan prevalensi kekambuhan pada anak-anak yang dirawat.

Gambar 1.

Efek perbedaan intervensi dalam pencegahan kekambuhan otitis media.Perubahan persentase

antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol atau plaseboyang ditunjukkan pada penelitian

yang relevan.

Pengaruh intervensi terhadap frekuensi otitis media

Gambar 2 menunjukkan perubahan persentase antara kelompok perlakuan

dan kelompok kontrol atau plasebo, untuk frekuensi episode otitis media pada

penelitian yang relevan.

Penelitian berbeda menunjukkan hasil variabel sebagai perbandingan.Hasil

yang paling konsisten ditemukan pada penelitian dengan antibiotik profilaksis

(Madel et. al., Casselbrant et. al. dan Koivunen et. al.).Semua penelitian

menunjukkan penurunan frekuensi otitis media pada kelompok perlakuan

dibandingkan dengan kelompok kontrol atau plasebo.Penelitian dengan insersi

timpanostomi tube (Le et. al. Dan Casselbrant et. al.) juga menunjukkan

penurunan frekuensi otitis media pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan

kelompok kontrol atau plasebo. Hasil penelitian adenoidektomi sulit untuk

diinterpretasikan: penelitian pertama (Paradise et. al. 1999) menunjukkan

penurunan frekuensi otitis media; penelitian lainnya (Koivunen et. al. 1990)

menunjukkan tidak terdapat perubahan, dan penelitian ketiga (Paradise et. al.

1990) menunjukkan kenaikan frekuensi otitis media pada kelompok perlakuan

dibandingkan kelompok kontrol atau plasebo.

Pada percobaan untuk membandingkan keefektifan dari tiga tipe

intervensi, rata-rata perubahan persentase pada frekuensi otitis media dihitung

dalam berbagai bentuk dan diplotkan dalam diagram batang (Gambar 3). Hal ini

menunjukkan antibiotik profilaksis merupakan cara paling efektif dalam

mengurangi frekuensi otitis media, dari tiga intervensi yang dikaji. Bila dinilai

hanya berdasarkan rata-rata perubahan persentase, insersi timpanostomi tube lebih

unggul daripada adenoidektomi dalam mengurangi frekuensi otitis media.

Gambar 2.

Efek perbedaan intervensi pada frekuensi episode otitis media.Perubahan persentase antara

kelompok perlakuan dan kelompok kontrol atau plasebo yang ditunjukkan pada penelitian yang

relevan.

Gambar 3.

Rata-rata perubahan persentase (membandingkan intervensi dan kelompok kontrol atau plasebo)

frekuensi otitis media pada ketiga intervensi.

Pengaruh intervensi terhadaptotal waktu otitis media

Gambar 4 menunjukkan perubahan persentase antara kelompok perlakuan

dan kelompok kontrol atau placebo, untuk keseluruhan jangka waktu otitis media

dalam penelitian yang relevan.

Perubahan persentase terbesar pada keseluruhan jangka waktu otitis media

ditunjukkan pada insersi timpanostomi tube (Casselbrant et. al.).Selain itu, insersi

timpanostomi tube menunjukkan metode terbaik (dari tiga intervensi yang dikaji)

dalam mengurangi lamanya waktu anak-anak menderita episode kekambuhan

otitis media.Walaupun antibiotik profilaksis (Teele et. al., Mandel et. al.dan

Casselbrant et. al.) tidak menunjukkan efek yang besar dibandingkan dengan

insersi timpanostomi tube, hal tersebut menunjukkan perubahan persentase yang

signifikan (kecuali pada sulfisoxazole menurut Teele et. al.).Hasil dari dua

penelitian pada adenoidektomi (Paradise dan rekan 1990 dan 1999) sulit untuk

diinterpretasikan.Walaupun penelitian pada tahun 1990 menunjukkan

adenoidektomi tidak efektif dalam mengurangi keseluruhan jangka waktu otitis

media dibandingkan dengan insersi timpanostomi tube dan antibiotik profilaksis,

namun masih terdapat keuntungan dalam hal ini. Akan tetapi, penelitian Paradise

dan rekan pada tahun 1999 menunjukkan peningkatan adenoidektomi, daripada

pengurangan, jangka waktu pada otitis media.

Gambar 4.

Efek perbedaan intervensi pada keseluruhan jangka waktu otitis media. Perubahan persentase

antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol atau plasebo yang ditunjukkan pada penelitian

yang relevan.

Anak-anak dibawah dua tahun

Pengobatan pada anak-anak dibawah dua tahun dapat didiskusikan secara

terpisah. Hanya dua penelitian meneliti anak-anak dibawah umur ini: Teele et. al.

dan Koivunen et. al., Teele et. al. membandingkan antibiotik dengan plasebo dan

hasilnya berkontribusi pada penilaian dari hasil pertama dan ketiga. Hal tersebut

menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis dapat mengurangi kekambuhan otitis

media dan keseluruhan jangka waktu otitis media.Selain itu, tidak terdapat data

lainnya yang tersedia untuk kedua hasil pada kedua metode pengobatan lainnya.

Koivunen et. al. membandingkan antibiotik versus adenoidektomi versus plasebo.

Hasilnya digunakan pada penilaian dari hasil kedua: hal tersebut menunjukkan

bahwa antibiotik mengurangi frekuensi episode otitis media tetapi tidak pada

adenoidektomi, dibandingkan dengan plasebo. Tidak terdapat data yang tersedia

pada efek insersi timpanostomi tube terhadap frekuensi otitis media pada anak-

anak dibawah dua tahun.

Berdasarkan penelitian ini, peneliti menyimpulkan bahwa pada anak-anak

dibawah dua tahun, antibiotik profilaksis bermanfaat dalam mengurangi

prevalensi kekambuhan otitis media, frekuensi episode otitis media, dan

keseluruhan jangka waktu otitis media. Adenoidektomi tidak berhasil

menunjukkan manfaat dalam mengurangi frekuensi otitis media.Tidak terdapat

data yang mendukung keefektifan insersi timpanostomi tube pada anak-anak

dibawah dua tahun.

Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil studi dan variasi antar-studi

Tingkat keefektivitasan dari perlakuan-perlakuan yang dilakukan

dikemukakan secara berbeda-beda pada berbagai studi. Beberapa studi

mengatakan bahwa suatu perlakuan memberikan manfaat yang sangat besar,

namun studi yang lain hanya menemukan hasil yang biasa saja dari perlakuan

tersebut. Bahkan, beberapa studi mengemukakan hasil yang saling berkontradiksi

pada perlakuan yang serupa.

Salah satu penyebab perbedaan hasil studi tersebut adalah waktu follow-up

yang lebih panjang daripada waktu terapinya.Misalnya, Casselbrant et al hanya

melaporkan data dari akhir tahun kedua follow-up, sedangkan durasi fungsional

dari tympanostomy tube biasanya 6-12 bulan.Oleh karena itu, pada rentang waktu

follow-up tersebut, ada waktu di mana anak-anak dengan tympanostomy tube

tersebut tidak terproteksi dengan perlakuan.Sehingga, waktu-waktu tersebut

seharusnya tidak dapat digunakan untuk mengukur kefektivitasan perlakuan.

Pemilihan subyek penelitian juga berbeda-beda antar-studi. Walaupun

banyak studi yang menggunakan tiga atau lebih episode otitis media dalam enam

bulan sebagai kriteria inklusi, beberapa studi menggunakan metode lain.

Misalnya, Teele et al memasukkan bayi yang memiliki satu episode otitis media

dalam enam bulan atau dua episode pada tahun pertama kehidupan ke dalam

kriteria inklusinya, sedangkan Le et al juga menggolongkan anak dengan empat

episode otitis media atau lebih sebelum usia satu tahun, atau enam episode atau

lebih pada usia antara 1-6 tahun. Dua studi tersebut membutuhkan episode otitis

media yang lebih sedikit untuk dapat dimasukkan sebagai kriteria inklusi,

dibandingkan dengan studi lain yang menggunakan tiga episode atau lebih dalam

enam bulan. Dapat ditarik kesimpulan bahwa dengan penggunaan kriteria inklusi

yang lebih ketat, anak-anak dengan risiko kekambuhan lebih tinggi akan lebih

banyak terdeteksi. Hal ini akan sangat berpengaruh terhadap data outcome anak

yang mendapatkan perlakuan plasebo. Tingkat keefektivitasan perlakuan juga

dapat bervariasi pada anak dengan risiko kekambuhan yang tinggi.Oleh karena

itu, kriteria inklusi yang berbeda-beda pada berbagai studi dapat mempengaruhi

hasil penelitian.

Kriteria inklusi dan eksklusi memiliki pengaruh yang penting terhadap

hasil studi. Selain Teele et al, semua studi memiliki kriteria eksklusi. Berbagai

kondisi diketahui sebagai predisposisi terhadap munculnya otitis media pada anak.

Misalnya, pasien dengan bibir sumbing dan sindrom Down diketahui memiliki

kerusakan fungsi tuba eustachi sehingga berisiko lebih tinggi terhadap munculnya

penyakit telinga tengah. Untuk mengetahui seberapa besar pengaruh kelainan

anatomis tersebut terhadap risiko otitis media, dilihat perkembangannya terhadap

terapi yang diberikan. Kondisi lain seperti imunodefisiensi, asma dan sinusitis

kronis juga akan meningkatkan risiko otitis media. Kondisi-kondisi tersebut

dimasukkan ke dalam kriteria eksklusi, namun beberapa studi masih

memasukkannya. Hal ini akan mempengaruhi hasil data keefektivitasan terapi.

Faktor lain yang berpengaruh adalah bagaimana kasus episode baru otitis

media tersebut ditangani. Mayoritas studi menggunakan antibiotik untuk

menangani episode baru otitis media yang terjadi selama masa follow-

up.Sedangkan, pada kelompok antibiotik, pemberian profilaksis antibiotik

dihentikan.Namun, jenis antibiotik, dosis, dan lama pemberian antibiotik tersebut

berbeda-beda pada masing-masing studi.Misalnya, Teele et al yang memberikan

cotrimoxazole, cefaclor atau erythromycin untuk menangani otitis

media.Sedangkan, Paradise memberikan ampicillin atau amoxicillin sebagai terapi

awal, dan erythromycin ethylsuccinate yang dikombinasi dengan sulfisoxazole

acetyl sebagai alternatif terapi. Perbedaan protokol terapi di berbagai studi

tersebut akan mempengaruhi durasi episode otitis media, sehingga berpengaruh

terhadap total jumlah episode otitis media selama masa follow-up. Ditambah pula,

pada kelompok yang mendapatkan terapi bedah, pasien juga akan mendapatkan

antibiotik. Oleh karena itu, pasien mendapatkan perlindungan ganda, yang akan

sangat mungkin akan menurunkan frekuensi terjadinya otitis media. Namun,

karena terapi hanya diberikan pada episode baru, prevalensi kekambuhan otitis

media awal tidak akan terpengaruh hasilnya.

Diketahui pula bahwa Le et al tidak melakukan randomisasi pada individu

anak pada penelitiannya, melainkan randomisasi dilakukan pada telinga individu.

Keuntungan metode ini adalah variabel seperti genotip, alergi dan faktor

lingkungan akan dapat terkontrol. Namun, apabila seorang anak memiliki episode

otitis media baru pada satu telinga, maka akan sangat sulit untuk mengisolasi

telinga yang sudah terkena sebelumnya saat pemberian antibiotik oral diberikan.

Sifat alamiah penyakit otitis media juga harus diperhatikan pada saat

membandingkan hasil studi.Jenis kelamin dan musim juga termasuk salah satu

dari faktor risiko otitis media.Laki-laki memiliki prevalensi lebih besar untuk

terjadi otitis media episode tunggal maupun otitis media rekuren dibandingkan

dengan wanita. Namun, karena studi dilakukan dengan randomisasi, maka jenis

kelamin tidak akan berpengaruh banyak terhadap hasil tersebut. Walaupun otitis

media dapat terjadi di seluruh musim, namun lebih banyak terjadi pada musim

gugur dan salju.Variasi musim juga dapat berpengaruh pada hasil studi

keefektivitasan antibiotik profilaksis.Prevalensi episode otitis media baru yang

berbeda karena dipengaruhi musim diketahui dari pemberian plasebo. Jika plasebo

diberikan pada musim panas dan terapi aktif pada musim salju, prevalensi

rekurensi otitis media awal dan frekuensi episode kambuhan akan kecil. Hal ini

berbeda dengan apabila pemberian plasebo dilakukan pada musim salju dan terapi

aktif saat musim panas.

Seperti disebutkan di atas, otitis media merupakan self-limiting. Delapan

puluh delapan persen anak-anak akan menghilang gejala nyeri dan demamnya

pada hari ke 4-7 tanpa pemberian antibiotik. Metode follow-up bervariasi pada

masing-masing studi, namun kebanyakan dilakukan dengan interval bulanan.Oleh

karena itu, sangat mungkin apabila episode otitis media terjadi selama masa jeda

follow-up, sehingga tidak tercatat.

Insidensi otitis media pada anak juga mengalami perubahan saat mereka

tumbuh.Insidensi puncak adalah saat anak berusia antara 6-18 bulan, dan secara

berangsur menurun.Usia anak pada beberapa studi disesuaikan dengan periode

follow-up. Studi dengan periode follow-up yang panjang, insidensi otitis media

akan berubah selama periode follow-up seiring pertumbuhannya. Kondisi ini

menyebabkan keefektivitasan perlakuan yang diberikan menurun seiring

berjalannya follow-up, demikian pula insidensi otitis media pada kelompok

kontrol atau plasebo.

KESIMPULAN

Meski terdapat beberapa keterbatasan diatas, namun masih dapat untuk

membuatkesimpulanberikut dari data tujuh studiditinjau yang diambil.

Pertama, kami menyimpulkan bahwaantibiotik profilaksisefektifdalam

meningkatkanhasil ketiga otitis mediayang dinilai dalamtinjauan ini.Pengobatan

denganantibiotik profilaksismengurangiprevalensikekambuhanotitis media,

frekuensi episodeotitis media, dan total waktuotitis media setiap anak. Efektivitas

antibiotikprofilaksislebih besar daripadapenyisipan tabung

timpanostomidanadenoidektomy, dalam menguranngi kekambuhanotitis

mediadanotitismedia frekuensiepisode.

Kedua, pengobatan dengan menggunakan tabungtimpanostomigagaluntuk

mencegah terulangnyaotitis media.Namun,efektif dalam mengurangifrekuensi

episodeotitis mediadan totalwaktu otitis media.

Ketiga, adenoidektomi efektif dalam mengurangikekambuhanotitis

media.Datafrekuensiotitis mediaberbedaantarstudi, tetapirata-ratahasildaritiga

studiyang relevanmenunjukkan bahwaadenoidektomimengurangi

frekuensiepisodeotitis media.Keduastudi yang

menilaipengaruhadenoidektomipada total waktuotitis mediamemilikihasil yang

bertentangan, dan karena itusulit untukmenarik kesimpulan. Adenoidektomitidak

memiliki manfaatdalam pengobatanotitis mediapada anak-anakdi bawah usiadua

tahun.

Di masa yang akan datang, akan bermanfaatjikaprotokol standarmulai

diterapkanuntuk semua studi, dengankriteria standar inklusidan eksklusi(termasuk

usiainklusiyang lebih sempit), sebuah protokolpengobatan standar untukepisode

baruotitis media, dan metodetindak lanjutstandar.Penerapanprotokoltersebut

akanmembatasiberbagai faktoryang dapat mempengaruhihasil penelitian.