Journal Minggu 1

Penelitian Komparatif Random Terbuka Untuk Mempelajari Keefektifan Dan Keamanan Terapi Denyut Terbinafine

Sebagai Monoterapi Dan Kombinasi Dengan Ciclopirox Olamine 8% Topikal Atau

Amorolfine Hidroklorida 5% Topikal Dalam Penatalaksanaan Onikomikosis.

PRESEPTORDr. QAIRA ANUM, Sp.KK

1

Hilma Fitria 04923003Mairosa Nurul F 05120121

LATAR BELAKANG

Onikomikosis adalah infeksi jamur pada kuku yang disebabkan oleh dermatofita, ragi dan kapang.

2

TUJUAN

Penelitian untuk mempelajari keefektifan dan keamanan dari penggunaan terapi denyut terbinafine sebagai monoterapi dan kombinasi dengan ciclopirox olamine 8% topikal atau amorolfine hidroklorida 5% topikal dalam penatalaksanaan onikomikosis.

3

METODE• Penelitian perbandingan klinik yang dilakukan

pada 96 pasien onikomikosis selama periode Agustus 2005 sampai Juli 2006.

• 48 pasien secara acak ditunjuk sebagai grup A untuk menerima terbinafine oral 250 mg, 1 tablet 2 kali sehari selama 7 hari setiap bulan (terapi denyut)

• 24 pasien pada grup B menerima terapi denyut terbinafine oral di tambah ciclopirox olamine topikal 8% satu kali sehari pada malam hari pada seluruh kuku yang terkena

4

• 24 pasien pada grup C menerima terapi denyut oral terbinafine ditambah amorolfine hydrochloride topikal 5% satu kali seminggu pada malam hari diseluruh kuku yang terkena

• Pengobatan dilanjutkan selama 4 bulan. • Pasien dievaluasi pada awal terapi lalu setiap

interval 4 minggu sampai minggu ke-16 dan dilanjutkan pada minggu ke-24 dan minggu ke-36

• Dinilai pertumbuhan lempeng kuku yang normal dan sehat dan juga ditanyakan efek samping obat yang merugikan pasien.

• Dilakukan juga pemeriksaan mikroskopis dan kultur pada minggu ke-16 dan 36.

• Pemeriksaan fungsi hati dilakukan pada minggu pertama di awal terapi.

5

HASIL

• Kami menemukan kesembuhan klinis pada 71,73; 82,60 dan 73,91% pasien pada grup A, B dan C berturut-turut

• Angka kesembuhan dermatofit adalah 88,9; 88,9 dan 85,7% pada grup A, B, dan C, berturut-turut

• Angka kesembuhan jamur adalah 66,7, 100 dan 50% pada grup A, B dan C berturut-turut

6

• Pada kasus nondermatofit, secara keseluruhan responnya sangat sedikit: 1 dari 2 kasus (50%) berespon pada grup A, sementara itu masing-masing 1 kasus pada grup B dan C tidak berespon sama sekali

7

KESIMPULAN

Terapi denyut terbinafine efektif dan merupakan alternatif yang aman untuk pengobatan onikomikosis karena dermatofit; dan terapi kombinasi dengan ciclopirox topikal atau amorolfine tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam keefektifannya dibanding monoterapi terbinafine oral

8

PENDAHULUAN

• Onikomikosis adalah infeksi kronik pada kuku yang disebabkan oleh dermatofita antrofilik dan berhubungan dengan ragi (Candida Spp) dan nondermatofita (kapang).

• Pengobatan onikomikosis sangat jauh dari yang diharapkan. Bagaimanapun, dengan adanya terbinafine, terjadi revolusi dalam penatalaksaan onikomikosis karena terbinafine memiliki tingkat penyembuhan klinis dan jamur yang tinggi.

9

• Keterbatasan utama penggunaan obat ini karena harganya yang mahal. Terbinafine digunakan secara konvensional diberikan dalam dosis harian selama 6-12 minggu.

• Pada penelitian lain, terapi denyut terbinafine merupakan pilihan terapi yang baik.

10

• Pengenalan baru-baru ini dari persiapan topikal terbaru dengan metode pengiriman obat yang lebih baik, biaya rendah, efek samping minimal, akan dikombinasikan dengan antifungal oral yang diharapkan dapat memperpendek durasi pengobatan,mencapai hasil terbaik dan mengurangi kekambuhan setelah terapi.

11

• Obat pilihan topikal yang digunakan adalah salah satu antara ciclopirox olamine 8% yang digunakan sekali sehari pada malam hari atau amorolfine hidroklorida 5%.

• Keduanya ampuh mengobati dermatofita, ragi dan kapang. Kita membandingkan keefektifannya jika dikombinasikan dengan terbinafine oral atau dengan penggunaan monoterapi terbinafine oral.

12

MetodeSecara acak, single-blind,longitudinal,studi perbandingan

klinik dilakukan selama periode dari Agustus 2005 sampai Juli 2006. 120 pasien datang ke bagian kulit dengan gejala klinik onikomikosis pada kuku tangan atau kuku kaki ( perubahan warna, penebalan, serpihan atau rusaknya lempeng kuku, jaringan mati bawah kuku) yang diperiksa dengan KOH dan dikultur pada SDA (Sabouraud’s Dextrose Agar)

Pasien dengan kelainan kuku yang berhubungan dengan kelainan kulit seperti psoriasis, liken planus, eksema, kuku distrofi kongenital atau gangguan sistemik seperti malnutrisi dan defisiensi besi dikeluarkan dari studi.

13

Kriteria Inklusi• 96 pasien yang memenuhi kriteria dan setuju

sebagai partisipan dalam penelitian. Terdiri dari 89 pria dan 10 wanita usia 11-70 tahun dengan kriteria inklusi :

- ada gejala klinik onikomikosis pada kuku tangan dan kuku kaki (perubahan warna, penebalan, rapuh atau rusaknya lempeng kuku, jaringan mati bawah kuku dan onikolisis)

- KOH dan atau kultur positif

14

KRITERIA EKSKLUSI

- Kelainan kuku karena penyakit kulit (psoriasis, liken planus, eksema, distrofi kuku kongenital )atau penyakit-penyakit sistemik (malnutrisi dan defisiensi iron0

- Ikterik- Peningkatan enzim hati > 2X normal- Hamil- Menyusui- Pasien tidak dengan infeksi jamur (hasil

negatid pada KOH dan kultur SDA)15

RESPON KLINIK

Respon klinik dibagi menjadi 4 kategori berdasarkan perbaikan tanda klinik :

Tingkat 1 – perbaikan > 75% ( respon sangat baik)

Tingkat 2 – perbaikan 51-75% (respon baik)Tingkat 3 – perbaikan 26-50% (respon buruk)Tingkat 4 – perbaikan ≤ 25%

16

• Tingkat kesembuhan klinik yang ditemukan pada studi yaitu respon Tingkat 1.

• Pemeriksaan jamur negatif pada pemeriksaan KOH dan negatif pada kultur Agar Sabouroud’s Dextrose pada akhir follow up pasien.

• Diakhir penelitian, hasil-hasil dikumpulkan dan dianalisa menggunakan alat-alat statistik yang sesuai.

17

HASIL

• Kami menemukan kesembuhan klinis pada 71,73; 82,60 dan 73,91% pasien pada grup A, B dan C berturut-turut

• Angka kesembuhan dermatofit adalah 88,9; 88,9 dan 85,7% pada grup A, B, dan C, berturut-turut

• Angka kesembuhan jamur adalah 66,7, 100 dan 50% pada grup A, B dan C berturut-turut

18

• Pada kasus nondermatofit, secara keseluruhan responnya sangat sedikit: 1 dari 2 kasus (50%) berespon pada grup A, sementara itu masing-masing 1 kasus pada grup B dan C tidak berespon sama sekali

19

• Pada Grup A, yang mengenai kuku tangan 62.5%, kuku kaki 20.8% dan yang mengenai keduanya 16.7%.

• Pada Grup B, 50% kuku tangan, 29.2% kuku jari, 20.8% keduanya.

• Pada Grup C, 41,7% kuku tangan, 33.3% kuku jari dan 25% keduanya.

20

• Pada Grup A, 19 (39.6%) pasien (10 Tinea Manuum, 4 Tinea Pedis, 3 Tinea Cruris, 2 Tinea Corporis)

• Pada Grup B, 7 (29.2%) pasien (3 Tinea Manuum, 2 Tinea Pedis, 2 Tinea Cruris)

• Pada Grup C, 6 (25%) pasien (2 Tinea Mannuum, 1 Tinea Pedis, 2 Tinea Cruris, 1 Tinea Corporis)

21

• Selama penelitian, 2 pasien dalam Grup A, 1 pasien Grup B dan Grup C hilang pada awal follow up

22

TABEL 1

• Kesembuhan klinis didapatkan 71,73; 82,60 dan 73,91% pasien pada grup A, B, dan C berturut-turut

Tingkat Grup An = 46

Grup Bn = 23

Grup Cn = 23

No. % No. % No. %Tingkat I 33 71.73 19 82.60 17 73.91Tingkat II 7 15.21 3 13.04 4 17.39

Tingkat III 1 2.17 0 0.00 0 0.00

Tingkat IV 5 10.86 1 4.34 2 8.6923

TABEL 2

• Angka kesembuhan mikologi adalah 82,6; 83,3; dan 70% pada grup A, B dan C berturut-turut

Isolasi Jamur Grup A Grup B Grup C

DermatofitaNo. % No. % No. %

16/18 88.9 8/9 88.9 6/7 85.7Ragi 2/3 66.7 2/2 100.0 ½ 50.0Nondermatofita (Kapang)

½ 50.0 0/1 0.0 0/7 0.0

Keseluruhan 19/23 82.6 10/12 83.3 7/10 70.0

24

BIAYA

• Biaya ke 4 regimen denyut terbinafine, ciclopirox olamine 8%, amorolfine hydrochloride kira-kira Rs. 1600, Rs. 850, dan Rs. 500 berturut-turut

25

DISKUSI

• Onikomikosis sulit untuk diobati dan sering mempunyai pengaruh negatif bagi kualitas hidup

• Yang paling umum digunakan sebagai pengobatan onikomikosis adalah flukonazol, itrakonazol, terbinafine sebagai obat oral dan ciclopirox, dan amorolifine sebagai obat topikal

26

• Agen antifungal yang lebih baru ini mempunyai riwayat farmakokinetik yang lebih baik, seperti: – Penetrasi yang cepat pada kuku dan dasar kuku– menetap pada kuku untuk beberapa bulan

bahkan setelah terapi dihentikan– reaksi yang merugikan lebih sedikit

27

• Ciclopirox olamine adalah agen antifungal sintetik, yaitu derivat hidroksi piridon; mekanisme kerjanya bermacam-macam, tergantung proses metabolik yang berbeda pada sel mikrobial.

28

• Terdapat spektrum yang luas dari aktivitas antifungal terhadap dermatofita, ragi, dan beberapa kapang, misalnya Scopulariopsis brevicollis

• Setelah penggunaan ciclopirox 8% topikal pada kuku, pelarutnya menguap dan konsentrasi pada film sisanya meningkat menjadi 34,87%, dengan demikian menghasilkan peningkatan konsentrasi yang tinggi dari agen antifungal pada lapisan kuku

29

• Amorolfine hydrochloride adalah derivat morpholine

• Terutama bekerja dengan menghambat biosintesis ergosterol, komponen membran sel fungal, dan memiliki aktivitas fungistatik dan fungisidal

30

• Spektrum pada aktivitas in vitro termasuk dermatofita, dimorfik, beberapa dematiaceous dan filamentous fungi dan ragi.

• Setelah penggunaan tunggal dari pelapis kuku (diformulasikan dengan methylene chloride), penyebaran dari amorolfine 5% sepanjang kuku jempol rata-rata antara 20-100 μg/4 h

31

• Tidak ada studi sebelumnya yang membandingkan terbinafin dalam bentuk terapi denyut dan pada kombinasi dengan ciclopirox topikal/ amorolfine pada pengobatan onikomikosis

• Pavlotsky et al, meneliti terapi denyut vs pemberian terbinafin secara kontinu pada pengobatan onikomikosis dermatofita dan menyimpulkan bahwa terapi denyut sama efektifnya dengan dosis kontinu

32

• Lebih jauh lagi, hal ini mengurangi biaya sebanyak 50%, dan hal ini lebih tepat; karena itu lebih baik dari pada regimen kontinu

• Avner et al, meneliti tentang keefektifan kombinasi terbinafine oral dan ciclopirox topikal dibandingkan dengan terbinafine oral untuk pengobatan onikomikosis dan menyimpulkan bahwa terapi kombinasi terbinafine oral dan ciclopiroc nail lacquer lebih aman dan lebih efektif untuk pengobatan onikomikosis dari pada terbinafin saja, terutama pada pasien yang lebih muda dan durasi yang lebih pendek dari onikomikosis

33

• Baran et al, meneliti keefektifan terapi kombinasi dengan amorolfine topikal dan terbinafine oral dibandingkan dengan terbinafine oral saja untuk pengobatan onikomikosis dengan matrix involvement dan menyimpulkan bahwa pada pengobatan onikomikosis dermatofitik kuku jari kaki dengan matrix involvement, amorolfine topikal dlam kombinasi dengan terbinafine oral meningkatkan keefektifan klinis dan lebih efektif dalam segi biaya dari pada terbinafine saja

34

• Penelitian ini menunjukkan bahwa terapi denyut denganterbinafine (250 mg 2 kali sehari selama 7 hari sebulan) lebih efektif dari segi biaya dan aman dalam pengobatan onikomikosis karena dermatofita. Bagaimanapun, terbinafine tidak efektif dalam menyembuhkan infeksi molds bahkan saat dikombinasikan dengan terapi topikal

35

• Terapi kombinasi dengan ciclopirox olamine 8% atau amorolfine hydrochloride 5% tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan (P> 0,05) pada kesembuhan klinis dari pada monoterapi terbinafine

• Terapi denyut terbinafine efektif dan aman dalam pengobatan onikomikosis( karena dermatofita) dan biayanya efektif, memastikan pasien menyelesaikan terapinya

• Kombinasi terapi denyut terbinafine dengan ciclopirox olamine 8% atau amorolfine hydrochloride 5% tidak mempunyai perbedaan yang signifikan dalam keefektifannya dari pada monoterapi terbinafine

36

TERIMA KASIH37