Jose Azpitarte Almagro. Debates en Cardiología

La visión del clínicoLa visión del clínico

José AzpitarteJosé Azpitarte

Ningún conflicto de intereses que declarar

Hospital Universitario Virgen de las Hospital Universitario Virgen de las NievesNieves

GranadaGranada

La revascularización miocárdica La revascularización miocárdica después de los estudios SYNTAX y después de los estudios SYNTAX y

BARI 2 BARI 2 (… y COURAGE y FAME)(… y COURAGE y FAME)

Dolor torácico

Cardiopatía isquémica con angina

estable

Tratº farmacológico apropiado Cambios en el estilo de vida

Coronariografía

Estenosis en TAC

• Pacientes sintomáticos a pesar de un tratamiento médico apropiado

• Pacientes con perfil de “alto riesgo”

Prevenir infarto/s

Reflejo oculo-estenótico

Angina estable significa enfermedad

aterosclerótica obstructiva en el árbol coronario

Probabilidad elevada de tener aterosclerosis en

otros territorios vasculares

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que precisa remedios globales, aunque medidas focales concretas pueden ser, en un momento dado, muy útiles para los pacientes.

Tratamiento en el paciente con CI Tratamiento en el paciente con CI crónica sintomática crónica sintomática

Tratamiento óptimoTratamiento óptimo

• AntiagreganteAntiagregante

• Beta-bloqueanteBeta-bloqueante

• EstatinaEstatina

• IECA o ARA-IIIECA o ARA-II

21,9%

V Bertomeu et al. Rev Esp Cardiol.2009; 62:807-11

Registro TRECE (TRatamiento de la Enfermedad Coronaria en España)

3 Fármacos frente a ninguno

2 Fármacos frente a ninguno

1 Fármaco frente a ninguno

Menor probabilidad de tener un evento

Mayor probabilidad de tener un evento

Impacto de la terapia médica en la evolución de los Impacto de la terapia médica en la evolución de los pacientes con angina estable (pacientes con angina estable (Euro Heart SurveyEuro Heart Survey))

C Daly et al. Eur Heart J 2006;27:1298-1304

Población(n=3779)

Tasa de muerte o IM (2,3 x 100

pac/año)

AntiplaquetarioAntiplaquetarioBetabloqueanteBetabloqueanteEstatinaEstatina

Dolor torácico

Cardiopatía isquémica con angina

estable

Tratº farmacológico apropiado Cambios en el estilo de vida

Coronariografía

• Pacientes sintomáticos a pesar de un tratamiento médico apropiado

• Pacientes con perfil de “alto riesgo”

Prevenir infarto/s

El ensayo Clinical Outcomes Utilizing

Revascularization and Aggressive Drug

Evaluation (COURAGE) se diseñó para

determinar si una ICP, añadida al tratamiento

médico óptimo, podía reducir, en comparación

con la aplicación aislada de este último, el riesgo

de muerte o infarto de miocardio no fatal, en

pacientes con angina estable

¿Reduce el ICP la tasa de muerte e infarto de

miocardio en los pacientes con angina estable?

WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

Años

0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

ICP + TMO(N=1.138)

Tratamiento médico óptimo (N=1.149)

Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62

7

Supervivencia global sin infarto de miocardioSupervivencia global sin infarto de miocardio



Porcentaje de pacientes sin anginaPorcentaje de pacientes sin angina

p<0,001

p=0,02

Necesidad de revascularización subsiguienteNecesidad de revascularización subsiguiente

4,6 años de seguimiento(mediana)


grupo TMOgrupo TMO 32,632,6% (Q=81 p)(Q=81 p)

grupo ICP grupo ICP 21,1% (Q=77 p)21,1% (Q=77 p)

Implicaciones clínicas del ensayo COURAGEImplicaciones clínicas del ensayo COURAGE

• El ICP, añadido a un TMO, no reduce la mortalidad ni

el IAM en el paciente con enfermedad coronaria

estable.

• El ICP consigue un mejor control de la angina a corto

plazo. Sin embargo, la terapia medicamentosa es muy

efectiva y a los 5 años no hay diferencias en la

ausencia de angina.

• La estrategia inicial de un TMO es segura y puede

ser aplicada a la mayoría de los pacientes con

enfermedad coronaria estable, 2/3 de los cuales no

requerirán revascularización a largo plazo.

Hipótesis 1

En el paciente con enfermedad coronaria estable

y DM tipo 2, una revascularización (mediante

cirugía o ICP) debe reducir las tasas futuras de

muerte e infarto, en comparación con el

tratamiento médico aislado.

Hipótesis 2

Una estrategia de sensibilización de insulina

(nivel diana de Hb glicosilada <7%) debe reducir

las tasas futuras de muerte e infarto en

comparación con una estrategia de provisión de

insulina.

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).

The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15


CORO en p con DM-2 referidos para

evaluación de EAC

2.368 enrolados

763 seleccionados para el estrato Q

1.605 seleccionados para el estrato ICP

385 tratamiento

médico

378 tratamiento quirúrgico

807 tratamiento

médico

798 tratamiento

con ICP

194 IP

191 IS

188 IS

190 IP

408 IS

399 IP

396 IS

191 IP

IP=provisión de insulina con insulina y/o sulfonilurea; IS=sensilización insulínica con metformina o tiazolidinediona


BARI 2D: Evolución de los factores de riesgo

Supervivencia

Supervivencia

Revascularización vs Tratº médico Revascularización vs Tratº médico

MACEs

MACEsSensibilización vs Provisión

Sensibilización vs Provisión



P=0.01


SUPERVIVENCIA Supervivencia libre de AA


En los pacientes con diabetes tipo 2 y EAC

estable, con isquemia miocárdica documentada y

tratamiento médico intensivo, la revascularización

no reduce significativamen-te la mortalidad ni la

tasa de eventos cardiovasculares importantes

(resultados similares a los del COURAGE).

En los que tienen enfermedad más extensa, la

Cirugía reduce la tasa de complicaciones,

especialmente en el grupo de terapia con

sensibilización insulínica.El 40% del grupo de tratamiento médico recibió un procedimiento revascularizador durante el seguimiento

Paciente con enfermedad Paciente con enfermedad coronaria crónica que coronaria crónica que

precisaprecisa

RevascularizaciónRevascularización

¿Cirugía o ICP?¿Cirugía o ICP?

1-2 vasos1-2 vasos 3 vasos y/o TCI3 vasos y/o TCI

CirugíaICP

Diseño del ensayo SYNTAX

Heart Team (cirujano y c. intervencionista)

Asequibles para ambos tipos de

tratamiento

Aleatorización tratamiento (N= 1800)

Asequibles para un solo tipo de tratamiento

Dos registros (N= 1275)

Cirugía(n=897)

3 Vasos(66,3%)

TCI(33,7%)

ICP(n=903)

3 Vasos(65,4%)

TCI(34,6%)

Cirugía(n=1077)

ICP(n=198)

62 sitios en Europa y 23 en USA

Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72

Pacientes con enfermedad de 3-V o del TCI

Las tasas de oclusión sintomática del injerto y del stent fueron practicamente idénticas (3.4% and 3.3%,

respectivamente)

Resultados globales del ensayo SYNTAX


Tasa de MACCEs a 12 meses en el subgrupo de TCI (N=705)

TCI+3VTCI aislado

TCI+2V


ICP en la estenosis del Tronco Común IzquierdoICP en la estenosis del Tronco Común Izquierdo

The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry. Buszman PA et al. J Am Coll Cardiol 2009 ;54:1500-11.

http//www.syntaxscore.com

Nº y

localización

lesionesTronco

común

izquierdo

3 vasos

Oclusión

completaTortuosida

d

Bifurcación

Trombo

Calcificació

n

Dominanci

a

Criterios usados para la confección del score SYNTAX

Una descripción

de la complejidad

lesional en el árbol

coronario

Un número que

orienta la elección

de la opción

revascularizado-ra

Una herramienta

de comunicación

entre los médicoshttp//www.syntaxscore.com

El score SYNTAXEl score SYNTAX

p=0,71

p=0,10

p<0,001

Resultados según la puntuación SYNTAX

P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25

Baja Media Alta

p=0,02

p=0,54

p=0,046

Resultados en pacientes con SYNTAX intermedio (23-32)Resultados en pacientes con SYNTAX intermedio (23-32)

P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25

N=1.077 N=1.789

N=610N=606

N=198

Registro de ICP Registro de cirugía Aleatorizados

N=573

N=573

>3222-32 <22

N=339 N=271N=606

DM No DM

Adaptado de P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25

Forma más apropiada de revascularización

3.064 pacientes escrutados por el Heart Team

Resultados globales del ensayo SYNTAX (año II)

A P Kappetein et al. ESC Congress 2009. Barcelona

Después de una ICP, la probabilidad de tener que repetir otro Después de una ICP, la probabilidad de tener que repetir otro procedimiento de revascularización es superior a la de la cirugía procedimiento de revascularización es superior a la de la cirugía

Adaptado de Felman T. http://www.theheart.org/article/940177.do

No PCI(n=2626)

Una sola sesión(n=360)

Dos o más sesiones (n=289)

ICP previo

Thielmann M et al. Circulation. 2006;114:I-441-I-447

Mortalidad global

MACCE global

La cirugía coronaria tiene mayor riesgo en los La cirugía coronaria tiene mayor riesgo en los pacientes sometidos previamente a ICPpacientes sometidos previamente a ICP

5 años consecutivos de cirugía coronaria en la Universidad de Essen (Alemania)

Tomado de Nico H.J. Pils en: www.j-circ.or.jp/.../reports/64th-ss/pijis.htm

La fracción del flujo de reserva

Estudio FAME: menos imagen y más fisiología

Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention (FAME

Study) . P con lesiones ≥50%

en al menos 2 de los 3 vasos principales

Identificación de todas las estenosis en las que se planea

colocar un stent

ICP guiado por angio ICP guiado por FFR

Colocación de stent en todas las lesiones

identificadas

Tonino PAL et al for The FAME Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:213-24

Colocación de stent solo en las estenosis

con FFR ≤0,80

N=1.905

N=1.005

N=496 N=509

Seguimiento de 1 año

End-point combinado(muerte, IM, Cir o nuevo ICP)

Muerte Muerte o IM Cir o nuevo ICP

P=0,02

P=0,19 P=0,04 P=0,08

FFR >0,8

FFR ≤0,8

Tonino PAL et al for The FAME Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:213-24

RESULTADOS DEL FAME

Angio

FFR

p=0,07

p=0,03p=0,03

MACCEs Revascularización repetida

Infarto de miocardio

IM o muerte

4,5%

1,9%

3,6%4,3%

p=0,35

FFR

Angio

FAME: resultados a 2 años

Angio Better FFR Better

FFR Less Costly

Angio Less Costly

QALY

US

D

Bootstrap SimulationBootstrap Simulation

FAME: Evaluación económica con los resultados del primer año

Paciente con dolor

torácicocrónico

3 respuestas +

2 respuestas +

Paciente con angina estable

Isquemia inducida +


Isquemia inducida + Riesgo

BajoIntermedio

Elevado (5%)


PATOBIOLOGIA VASCULAR

Paciente con angina

estable y riesgo bajo o intermedio

CORONARIOGRAFÍA

PRONTA

Riesgo según PEPaciente con

angina estable y

riesgo elevado

CORONARIOGRAFÍA EVOLUTIVA

Tratamiento médico óptimo

COURAGEBARI 2D

30-40%

Buena calidad de vida 60-70%

5 años

Tratamiento médico óptimo

COURAGEBARI 2D

CORONARIOGRAFÍA

Paciente con AE, riesgo bajo o intermedio, y síntomas que

interfieren con el estilo de vida deseado, a pesar de un TMO

Paciente con AE y riesgo elevado, con independencia de la respuesta de los síntomas al

TMO

2 V 3 V TCICálculo FFR

SYNTAX Score

Un score >32 indica cirugía; entre 22 y 32 favorece cirugía si el

paciente tiene DM (SYNTAX y BARI 2D); < 22 indica ICP o

cirugía

Un FFR >0,80 indica que la estenosis no produce isquemia y que,

por tanto, no se debe tratar (FAME)

1 V

CORONARIOGRAFÍA

Paciente con AE, riesgo bajo o intermedio, y síntomas que

interfieren con el estilo de vida deseado, a pesar de un TMO

Paciente con AE y riesgo elevado, con independencia de la respuesta de los síntomas al

TMO

Aisl

1 V

2 V

3 V

2 V TCI1 V

La elección del procedimiento revascularizador debe tener en cuenta las preferencias del paciente y las peculiaridades locales

QICP

<22 22-32 >32

3 V

SYNTAX ScoreSYNTAX ScoreCálculo

FFR

AA de la cirugía

AA

del

IC

P

Leon MB. http://www.theheart.org/article/940177.do

Jose Azpitarte Almagro. Debates en Cardiología

Health & Medicine