Jose antonio fernandez benitez hospital quiron malaga - depresion - funcionalidad

Síntomas sin resolver y su impactoen la Funcionalidad del paciente con depresión

Dr. Jose Antonio Fernandez BenitezServicio de Psiquiatria

Hospital Quiron Malaga

• DSM-IV: presencia de ciertos síntomas depresivos; pero sin que se cumplan criterios diagnósticos para la depresión.

• Frank et al., 1991: El paciente a pesar de experimentar una mejoría y no cumplir plenamente los criterios sintomáticos de depresión mayor, sigue presentando algo más que síntomas mínimos.

• Términos similares: Remisión Parcial Síntomas subsindrómicos

Síntomas sin resolver – Síntomas residuales

2

HAM-D17ASINTOMÁTICO ≤ 7PLENAMENTE SINTOMÁTICO ≥ 15EPISODIO Plenamente sintomático

≥ 2 semanas

RESPUESTA Reducción sintomática ↓≥ 50 % ; entre 7 y 15

REMISIÓN “No cumple criterios diagnósticos”

Asintomático ( HAM ≤ 7 )≥ 2 semanas a 6 meses

RECAÍDA Vuelve a estar sintomático tras haber logrado remisión.

RECUPERACIÓN Periodo mantenido de remisión

Asintomático ≥ 6 meses

RECURRENCIA Nuevo episodio tras la recuperación

Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991 ;52 (Suppl 5): 28-34.

EPISODIO DEP.

E. ÁNIMO NORMAL

REMISIÓN ------ RECUPERACIÓN

EPISODIO DEPRESIVOEPISODIO DEPRESIVO

Tiempo

Más de 2 semanas

> 15 puntos

7 - 15 puntos

< 7 puntos

RESPUESTA

EPISODIO DEP.

E. ÁNIMO NORMAL

RESPUESTA

(reducir la puntuación un 50%

RESPUESTA

Más de 2 semanas

2 semanasa 6 meses

Más de 6 meses

REMISIÓN

RECUPERACIÓN

EPISODIO DEP.

E. ÁNIMO NORMAL

Tiempo

Tiempo

EPISODIO DEP.

E. ÁNIMO NORMAL RECAÍDA RECURRENCIA

Más de 2 semanas

2 semanasa 6 meses

Más de 6 meses

Síntomas sin resolver - Síntomas residuales:Alta frecuencia (I)

O’Reardon JP et al. 1998; Fava M et al. 1996; Ramana R et al. 1995; Paykel et al., 1995; Judd et al., 1998

Remisión

Completa

Remisión

Parcial =

Persistencia

de síntomas

No

respuesta

Otra tercera parte consigue mejorar sin alcanzar la remisión

y por tanto persistiendo síntomas

El otro tercio de pacientes No responden al tratamiento antidepresivo

El tratamiento antidepresivo consigue la Remisión

completa en una tercera parte de los pacientes

8

Síntomas sin resolver - Síntomas residuales:Alta frecuencia (II)

/ Curso sintomático de la depresión a largo plazo (12 años de seguimiento, 431 pacientes)

Porcentaje del tiempo en que el paciente está:

En Remisión 41,5%

Sintomático, pero sin que cumpla criterios diagnósticos de depresión mayor

43,2%

Sintomático con criterios de depresión mayor 15,3%

Kennedy N et al. Current Psychiatry Reports 2005; 7:441–446

QIDS-SR16 = Quick Inventory of Depression Symptomatology -self rating Respuesta > 50% reducción del QIDS-SR16 Remisión = QIDS-SR16 <6

McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:180-186

Síntomas sin resolver – prevalencia

Síntomas sin resolver, tras 12 semanas de tratamiento agudo (citalopram 20-40 mg/día), en pacientes respondedores que no alcanzan la remisión

% pacientes con síntomas (n=428)

Puntuación al menos moderada (QIDS-SR puntuación del dominio /item > 2)

Puntuación al menos leve (QIDS-SR puntuación del dominio /item > 1)

Psicomotor

Energía/FatigabilidadParticipación

Ideación suicida

Percepción de sí mismo

Concentración

Apetito/PesoTristeza

Insomnio

Estudio STAR*DSequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression

10

Síntomas sin resolver y Peor pronóstico

• Peor pronóstico de la Depresión: Mayores tasas de Recaídas. Menores tiempos para las recaídas. Episodios más largos, evolución Crónica.

• Mayor uso de recursos de salud, aumento de costes.

• Peor pronóstico de enfermedades médicas asociadas.

• Riesgo de suicidio persiste.

• Compromiso Funcional

Kennedy N et al. Current Psychiatry Reports 2005; 7:441–446 11

Síntomas sin resolver y riesgo de Recaída (I)

Pacientes que Recaen (%) (estudio de seguimiento de 2 años)

Pintor L et al. J Affect Disord 2003 ;73(3):237-244

Pacientes Sin remisión

Pacientes con Remisión

% d

e pa

cien

tes

15,2%

67,6%

(n = 71) (n = 112)

80

70

60

20

10

0

30

40

50

100*P < 0,0001

Los pacientes que NO alcanzaron la Remisión total de

sus síntomas tuvieron 4,5 veces

más riesgo de Recaída

Síntomas sin resolver y riesgo de Recaída (II)

Paykel ES. Ramana R. Cooper Z. Hayhurst H. Kerr J. Barocka A. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychological Medicine. 25(6):1171-80, 1995 Nov.

Proporción de pacientes con ( ) y sin ( ) síntomas residuales que recaen después de la remisión.

Meses entre remisión y recaída o finalización del estudio.

Prop

orci

ón d

e re

caíd

as

1

0-9

0-8

0-7

0-6

0-5

0-4

0-3

0-2

0-1

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Los pacientes que No alcanzaron la remisión tuvieron 3 veces más riesgo de Recaída

Síntomas sin resolver y su impacto en la Funcionalidad del paciente con depresión

Endicott J, Dorries KM. Functional outcomes in MDD: Established and emerging assessment tools. Am J Manag Care 2009; 15: S328-S334

¿Qué entendemos por Funcionalidad?Capacidad de realizar actividades en el modo en el

que se espera o se requiere

(Endicott J, 2009)

14

Áreas Funcionales alteradas en la depresión

Actividades vida diaria:trabajo, estudios, tareas del hogar

Relacionessociales

Vida familiar,

relación con la familia

Cuidado de uno mismo

15

Síntomas sin resolver y Deterioro persistente y significativo de la Funcionalidad (I)

Romera I, et al. Eur Psychiatry 2010; 25(1):58-65

* p < 0,001 frente a remisión completa

†Los pacientes recibieron tratamiento antidepresivo agudo durante los tres meses previos

Remisión completa

% d

e pa

cien

tes

con

func

iona

mie

nto

norm

al

(SO

FAS)

Basal† 3 meses 6 meses

67

*8

*47

77

100908070605040302010

0

*31

74

Remisión parcial

Solo el 47% de los pacientes con

Síntomas residuales alcanzaron una

Funcionalidad normal

17

0

20

40

60

80

100

. -

% p

acie

ntes

con

bue

na/a

cept

able

func

iona

lidad

(S

AS lo

ngitu

dina

l)

Trabajo Marital Parental

*81%

42%

Síntomas residuales

44%

**81%86%

94%

Kennedy N & Paykel ES. J Affect Disord 2004; 80: 135-144

Remisión completa

*p=0.010 & **p=0.018 Remisión completa vs. síntomas residuales SAS= Social Adjustment Scale

Síntomas sin resolver y Deterioro persistente y significativo de la Funcionalidad (II)

18

Síntomas sin resolver y más días de Baja laboral

Romera et al. European Psychiatry 2010

Día

s de

baj

a la

bora

l dur

ante

6

mes

es d

e se

guim

ient

o (m

edia

de

días

)

Pacientes en remisión parcial; con síntomas

residuales; HAMD-17=8-15 (n=72)

Pacientes en remisión completa; HAMD-17≤7 (n=72)

* p < 0.001 vs remisión completa

*63 días

20 días

100908070605040302010

0

19

El Objetivo final del tratamiento antidepresivo es la Remisión completa.1

La Remisión completa implica una Ausencia de síntomas y un Restablecimiento de la

Funcionalidad.2

La Remisión es más que la ausencia de psicopatología. La Remisión es la Presencia de Normalidad1

Asintomático

Remisión Completa

Recuperación Funcional

1. Thase ME. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 22:35-62. Keller MB, JAMA 2003; 289(23):3152-60

20

Perspectivas diferentes ante un Objetivo común

Punto de corte en una escala de valoración de

la gravedad de los síntomas

Volver a hacer mi “Vida Normal”

Período de tiempo asintomático o con

pocos síntomas depresivos

21

Objetivo terapéutico, perspectiva del paciente

Factores identificados por el PACIENTE como muy importantes para determinar la REMISIÓN del Episodio Depresivo

% pacientes (n = 535)

Ausencia de síntomas de depresión 70,6%

Presencia de una salud mental positiva 77,3%

Vuelta a nivel normal de Funcionalidad en el trabajo, el hogar, el centro educativo, etc. 74,3%

Sentir un control de las emociones 71,9%

Buena funcionalidad 70,3%

Participar y disfrutar de las relaciones con familia/amigos 70,7

Sentirse como siempre, tener una vida “Normal” 75,6%

Zimmerman M et al. Am J Psychiatry 2006; 163:148-150

Determinantes de la Recuperación Funcional

• Antecedentes previos de Trayectoria funcional del paciente.• Nivel de estudios.• Nivel Socio-económico.

• Efectividad del Tratamiento.

• Menor tiempo hasta la Remisión (que sea lo más Temprana posible, en menos de 6 semanas).

• Remisión Completa de los síntomas depresivos.

• Mantenimiento de la remisión.Papakostas G. Am J Manag Care. 2009; 15:S316–21 23

Remisión Completa: Factor más fuertemente relacionado con un Funcionamiento Normal tras 6 meses de seguimiento

AD switch= cambio de antidepresivo durante el seguimientoSOFAS= Social and Occupational Functioning Assessment Scale.

0

*p < 0,05

*p < 0,05

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Odds Ratio

Remisión Completa vs. parcial

Formación universitaria: Sí vs. no

Hombre vs. mujer

AD switch1: Sí vs. no

Reducción 2 puntos en la puntuación escala HAMD-17

Edad

Factores asociados con alcanzar una Funcionalidad Normal (SOFAS ≥80) a los 6 meses

Romera I, et al. European Psychiatry 2010 24

Remisión Temprana y más Rápida Recuperación Funcional

Ciudad A, et al. Early Response and Early Remission as Predictors of Good Outcome of a Depressive Episode. J Clin Psychiatry 73:2, February 2012: 185-191.

Remisión Temprana: No presentar criterios de TDM y una puntuación de HAM-D17 ≤ 7 , en el transcurso de las 6 primeras semanas

Funcionamiento normal SOFAS ≥80

La remisión temprana se asoció con una

rápida recuperación funcional

100

90

80

70

60

50

40

Remisión tempranaSin remisión temprana

basal 6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses

N=191

N=183N=180 N=174

N=191

N=719

N=725

N=708

N=694N=669

Evolución temporal de la puntuación media en la escala SOFAS, en función de que el paciente presentara o no Remisión Temprana

La Remisión Temprana se asoció con una Rápida Recuperación Funcional

25

Calidad o Grado de la Remisión Completa y aún mejor Funcionalidad

Zimmerman M, et al. J Ner Ment Dis. 2005; 193 (3): 170-175

Los pacientes con un Mayor grado de remisión (HAMD-17= 0 - 2) tienen mejor Funcionalidad y Calidad de vida vs. pacientes con un HAMD-17= 3 - 7

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0Autovaloración

de la calidad de vida

May

or a

ltera

ción

fu

ncio

nal/

calid

ad d

e vi

daPu

ntua

ción

med

ia

Autovaloraciónde la incapacidad

HAM-D17 Resultados 3 - 7 HAM-D17 Resultados 0 - 2

a

a

a p<0.1

26

Mantenimiento de la Remisión Totaly Recuperación Funcional

Furukawa TA, Takeuchi H, Hiroe T, Mashiko H, Kamei K, Kitamura T, Takahashi K. Symptomatic recovery and social functioning in major depression. Acta Psychiatr Scand. 2001 Apr;103(4):257-61.

Funcionamiento normal GAS >70

Punt

uaci

ón e

n la

GAS

*ANOVA Mediciones repetidas para las puntuaciones en la GAS

*p<0,001

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Línea basal

(n=95)Remisión:HAMD ≤ 7

(n=74)

Primer mes en Remisión

(n=53)

2 mesesconsecutivos en

Remisión con HAMD ≤ 7

(n=53)

6 meses consecutivos en

Remisión Recuperación

(n=20)

El Mantenimiento de la Remisión se asoció a mejoría significativa en la Funcionalidad

Funcionalidad Global (GAS) a lo largo del tiempo

GAS = Global Assessment Scale

27

Mejoría en la Funcionalidad global Duloxetina vs. ISRS

Martinez JM, Katon W, Greist JH, Kroenke K, Thase ME, Meyers AL, Edwards SE, Marangell LB, Shoemaker S, Swindle R. Int Clin Psychopharmacol. 2012

*Pacientes con depresión moderada-severa (PHQ-9 ≥16 y QIDS-SR ≥20)Duloxetina (mg/día)= 60-120 ; ISRS (mg/día)= Citalopram (20-40), Fluoxetina(20-80 ), Paroxetina(20-50), Sertralina(50-200)Estudio aleatorizado abiertoPHQ-9: Patient Health Questionnaire nine-item. QIDS-SR: Quick Inventory of Depression Symptomatology Self-Report scale

Mej

oría

Cam

bio

med

io e

n la

pun

tuac

ión

tota

l de

l cue

stion

ario

de

disc

acac

ipad

de

Shee

han

Duloxetina N = 270

ISRS N = 283

0

-5

-10

-15

-20

Mayor mejoría en la Funcionalidad con Duloxetina vs. ISRS

Se obtuvo una mayor mejoría en la Funcionalidad global (p=0.002), laboral (p=0.013), familiar (p= 0.015) y social (p= 0.005) en los pacientes tratados con Duloxetina vs. los tratados con ISRS

28

No alcanzar la Remisión Completa se asocia a …

29

Peor pronóstico de patologías comórbidas1

Peor calidad de vida2

Mayor presencia de síntomas residuales3

Peor pronóstic

o de la depresión

1

Mayores tasas de Recaídas5

Menor tiempo hasta la Recaída3

Deterioro funcional4

1. Keller MB. JAMA 2003; 289(23): 3152-60.2. Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9(4):423-8.3. Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25(6): 1171-1180.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998;59:608-619..5. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998; 50(2-3): 97-108.

Conclusiones (I)

La persistencia de Síntomas No resueltos se asocia a un mayor riesgo de Recaídas, a un Peor Pronóstico, y a una mayor probabilidad de Cronificación de la enfermedad.

Los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) que logran alcanzar una Remisión Completa y Temprana de su sintomatología tienen mucha más probabilidad de alcanzar unos niveles de Funcionalidad Normal, que los pacientes que continuan presentando Síntomas No resueltos a pesar de estar en tratamiento antidepresivo.

El objetivo del tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor debiera ser la Remisión Completa del episodio, evitando la persistencia de Síntomas no resueltos y consiguiendo la Recuperación Completa de la Funcionalidad

30

Conclusiones (II)

Papakostas G. Am J Manag Care. 2009; 15:S316–21

“Cuanta mayor sea la efectividad del abordaje

terapéutico para resolver los síntomas de la

depresión, será más probable que el

tratamiento consiga la restauración de la

Funcionalidad psicosocial”

31

¿ Conclusiones ?

“El alma resiste mucho mejor los dolores

agudos que la tristeza prolongada” Jean-Jacques Rousseau, 1712-17778

“Para la abeja laboriosa no hay tiempo

de estar triste” William Blake, 1757-1827

32

Síntomas sin resolver y su impactoen la Funcionalidad del paciente con depresión

Dr. José Antonio Fernández BenítezServicio de Psiquiatría

Hospital Quirón Málaga

Intervalo Características

Escala para la evaluación global del funcionamiento (GAF)

0-100 Integrado en DSM-IV

Escala para la evaluación del funcionamiento social y ocupacional (SOFAS)

0-100 4 áreas: 1) Actividades sociales2) Relaciones personales 3) Autocuidado4) Conductas disruptivas o agresivas

Escala de discapacidad de Sheehan (SDS)

0-30 normalidad ≤ 6

Disability Assessment Schedule (WHO-DAS II)

0-100 6 dominios: comprensión / comunicación; autocuidado;

trabajo, act. domésticas; participación en la sociedad

Evaluación de funcionalidad (SDI)

Evaluación de funcionalidad (SOFAS)

Código (Nota: Deben utilizarse los códigos intermedios cuando sea posible, p. ej., 45, 68, 72)

Actividad superior en un amplio abanico de actividades.

Actividad buena y efectiva en todas las áreas.

Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares transitorios).

Algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en líneas generales puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas.

Moderadas dificultades en la actividad social, laboral o escolar (p. ej. pocos amigos, conflictos con colegas o colaboradores).

Seria afectación de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos, le resulta difícil mantener un empleo).

Deterioro importante en diversas áreas, por ejemplo, las relaciones laborales, escolares o familiares (p. ej., el hombre deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente con la familia y es incapaz de obtener un empleo; el niño que se pelea frecuentemente con otros más pequeños, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio).

Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas (p. ej., se pasa el día en la cama; no tiene trabajo, casa ni amigos).

A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente.

Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a sí mismo o a los demás o sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej., cuidado y supervisión de una enfermera).

Información inadecuada.

100

91

51

50

40

31

30

21

20

11

10

1

0

41

90

60

61

81

80

71

70