José Américo Bacchi Horacrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour Vol1 - R3 CC...José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi pre-ceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endos-copia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertoll iGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apare-lho Digesti vo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Apare-lho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digesti va pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Atualização 2015

José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da

conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de

renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didáti co prá-

ti co, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a

Coleção R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi de-

senvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes

nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica

Cirúrgica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fi m

de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago .................. 191. Anatomia ........................................................................ 192. Fisiologia ........................................................................ 243. Resumo .......................................................................... 26

Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .......... 271. Introdução ...................................................................... 272. Defi nição ........................................................................ 273. Fisiopatologia ................................................................. 274. Diagnósti co .................................................................... 305. Tratamento clínico ......................................................... 336. Tratamento cirúrgico ...................................................... 357. Complicações ................................................................ 378. Resumo .......................................................................... 40

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ..................... 411. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago ................................ 412. Síndrome de Boerhaave ............................................... 453. Anéis esofágicos ............................................................. 474. Membranas esofágicas ................................................. 475. Divertí culos de esôfago ................................................. 496. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-

nozes” ............................................................................ 517. Esclerose sistêmica ....................................................... 538. Estenose cáusti ca ........................................................... 549. Resumo .......................................................................... 57

Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................... 591. Epidemiologia ................................................................ 592. Fatores eti ológicos ......................................................... 593. Anatomia patológica ...................................................... 604. Quadro clínico e diagnósti co ......................................... 615. Estadiamento ................................................................. 626. Tratamento ..................................................................... 647. Resumo .......................................................................... 68

Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago............. 691. Anatomia ........................................................................ 692. Fisiologia ........................................................................ 733. Resumo .......................................................................... 75

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ................... 771. Defi nições....................................................................... 772. Epidemiologia ................................................................ 773. Classifi cação ................................................................... 784. Fisiopatologia ................................................................. 785. Diagnósti co .................................................................... 796. Tratamento ..................................................................... 807. Helicobacter pylori ......................................................... 818. Resumo .......................................................................... 83

Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............................... 851. Introdução ...................................................................... 852. Epidemiologia ................................................................ 853. Eti ologia ......................................................................... 854. Úlcera gástrica................................................................ 865. Úlcera duodenal ............................................................. 916. Úlceras atí picas .............................................................. 937. Complicações das úlceras pépti cas ............................... 938. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ................ 959. Resumo .......................................................................... 96

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .................................................................................... 971. Introdução ...................................................................... 972. Defi nição e classifi cação ............................................... 973. Indicação ....................................................................... 984. Técnicas operatórias ...................................................... 995. Vias de acesso .............................................................. 1026. Complicações pós-operatórias .................................... 1027. Resultados .................................................................... 1038. Resumo ........................................................................ 104

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ..... 1051. Introdução .................................................................... 1052. Deiscências e fí stulas ................................................... 1063. Úlceras recidivadas ...................................................... 1064. Gastroparesia ............................................................... 1065. Síndrome de dumping ................................................. 1076. Gastrite alcalina ........................................................... 1087. Síndrome da alça aferente ........................................... 1088. Síndrome da alça eferente ........................................... 1099. Conclusão ..................................................................... 10910. Resumo ...................................................................... 109

Capítulo 10 - Câncer gástrico .............................................. 1111. Epidemiologia .............................................................. 1112. Fatores de risco ............................................................ 1113. Quadro clínico ............................................................. 1144. Classifi cações ............................................................... 1145. Diagnósti co .................................................................. 1166. Estadiamento ............................................................... 1167. Tratamento ................................................................... 1188. Prognósti co .................................................................. 1199. Acompanhamento pós-tratamento ............................. 11910. Screening e prevenção do câncer gástrico ................ 12011. Resumo ...................................................................... 120

Capítulo 11 - GIST ...................................................................... 1211. Introdução .................................................................... 1212. Patologia ...................................................................... 1213. Quadro clínico e diagnósti co ....................................... 122

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Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

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ÍNDICE

4. Tratamento ................................................................... 1235. Resumo ....................................................................... 125

Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..................................................................................... 1271. Anatomia ....................................................................... 1272. Fisiologia ...................................................................... 1313. Resumo ........................................................................ 133

Capítulo 13 - Constipação intestinal ................................. 1351. Introdução .................................................................... 1352. Defi nição ...................................................................... 1353. Eti ologia e fi siopatologia .............................................. 1354. Diagnósti co .................................................................. 1365. Tratamento ................................................................... 1376. Resumo ........................................................................ 138

Capítulo 14 - Alterações funcionais dos intestinos ..... 1391. Má absorção intesti nal ................................................ 1392. Diarreia aguda .............................................................. 1463. Diarreia crônica ............................................................ 1494. Resumo ........................................................................ 152

Capítulo 15 - Anatomia e fisiologia do cólon ................... 1531. Anatomia ...................................................................... 1532. Fisiologia ...................................................................... 1583. Resumo ........................................................................ 160

Capítulo 16 - Doenças inflamatórias intestinais ........... 1611. Introdução .................................................................... 1612. Fisiopatologia ............................................................... 1613. Doença de Crohn ......................................................... 1614. Retocolite ulcerati va .................................................... 1655. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite

ulcerati va ..................................................................... 1676. Resumo ........................................................................ 168

Capítulo 17 - Afecções benignas dos cólons .................. 1691. Doença diverti cular dos cólons ................................... 1692. Diverti culite .................................................................. 1723. Megacólon chagásico................................................... 1734. Resumo ........................................................................ 176

Capítulo 18 - Doenças orificiais ......................................... 1771. Hemorroidas ................................................................ 1772. Fissura anal .................................................................. 1793. Abscesso anorretal/fí stula perianal ............................. 1804. Resumo ........................................................................ 182

Capítulo 19 - Doença polipoide ............................................ 1831. Introdução .................................................................... 1832. Pólipo hiperplásico ...................................................... 1843. Hamartoma .................................................................. 1844. Pólipo serrado .............................................................. 1865. Adenoma ...................................................................... 1866. Resumo ....................................................................... 190

Capítulo 20 - Câncer de cólon e reto ................................ 1911. Considerações gerais ................................................... 1912. Eti opatogenia ............................................................... 1913. Fatores de risco ............................................................ 1924. Rastreamento............................................................... 1945. Diagnósti co .................................................................. 1946. Estadiamento ............................................................... 1957. Tratamento ................................................................... 1968. Seguimento .................................................................. 1999. Prognósti co .................................................................. 19910. Resumo ...................................................................... 200

Capítulo 21 - Câncer de ânus .............................................. 2011. Introdução .................................................................... 2012. Tumores da margem anal ............................................ 2013. Tumores do canal anal ................................................. 2024. Resumo ........................................................................ 206

Capítulo 22 - Avaliação da função hepática .................. 2071. Introdução .................................................................... 2072. Exames laboratoriais .................................................... 2073. Exames de imagem ...................................................... 2094. Avaliação global e prognósti co .................................... 2105. Resumo ........................................................................ 210

Capítulo 23 - Anatomia cirúrgica do fígado .................... 2111. Introdução .................................................................... 2112. Anatomia topográfi ca .................................................. 2123. Suprimento sanguíneo ................................................. 2124. Drenagem venosa ........................................................ 2135. Drenagem linfáti ca ....................................................... 2146. Inervação...................................................................... 2147. Segmentação hepáti ca de Couinaud ........................... 2148. Ressecções hepáti cas ................................................... 2159. Resumo ........................................................................ 216

Capítulo 24 - Cirrose hepática e suas complicações ... 2171. Introdução .................................................................... 2172. Eti ologia da cirrose ...................................................... 2173. Quadro clínico .............................................................. 2184. Classifi cação ................................................................ 2195. Diagnósti co .................................................................. 2196. Complicações .............................................................. 2197. Outras complicações .................................................... 2238. Tratamento .................................................................. 2249. Resumo ........................................................................ 224

Capítulo 25 - Hipertensão portal ..................................... 2251. Introdução .................................................................... 2252. Eti ologia ....................................................................... 2263. Fisiopatologia ............................................................... 2264. Quadro clínico .............................................................. 2265. Diagnósti co .................................................................. 2286. Tratamento ................................................................... 2297. Resumo ........................................................................ 231

Capítulo 26 - Tumores e abscessos hepáticos ........... 233

1. Abscessos hepáti cos .................................................... 2332. Tumores benignos do fí gado ....................................... 2353. Neoplasias malignas do fí gado .................................... 2394. Resumo ....................................................................... 243

Capítulo 27 - Transplante hepático ................................ 2451. Introdução .................................................................... 2452. Seleção de pacientes ................................................... 2453. Indicações .................................................................... 2454. Contraindicações ......................................................... 2465. Avaliação pré-transplante ............................................ 2466. Seleção do doador ....................................................... 2467. Técnica cirúrgica ........................................................... 2468. Imunossupressão ......................................................... 2479. Complicações ............................................................... 24710. Seguimento pós-transplante ..................................... 24811. Resumo ...................................................................... 249

Capítulo 28 - Icterícia obstrutiva ..................................... 2511. Introdução .................................................................... 2512. Metabolismo da bilirrubina ......................................... 2513. Causas ......................................................................... 2524. Aspectos clínicos ......................................................... 2535. Diagnósti co .................................................................. 2536. Resumo ........................................................................ 255

Capítulo 29 - Litíase biliar e suas complicações ......... 2571. Introdução e anatomia das vias biliares ...................... 2572. Eti ologia e ti pos de cálculos ......................................... 2583. Diagnósti co .................................................................. 2584. Colelití ase assintomáti ca ............................................. 2595. Lití ase biliar sintomáti ca .............................................. 2596. Coledocolití ase ............................................................. 2627. Colangite ...................................................................... 2648. Resumo ........................................................................ 265

Capítulo 30 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ......... 2671. Anatomia ...................................................................... 2672. Anatomia microscópica ............................................... 2693. Anomalias pancreáti cas ............................................... 2704. Fisiologia exócrina ........................................................ 2715. Fisiologia endócrina ..................................................... 2716. Resumo ........................................................................ 272

Capítulo 31 - Pancreatite aguda ....................................... 2731. Introdução .................................................................... 2732. Eti ologia ....................................................................... 2733. Quadro clínico e diagnósti co ....................................... 2744. Complicações ............................................................... 2765. Fatores de prognósti co ................................................ 2766. Tratamento ................................................................... 2777. Resumo ........................................................................ 278

Capítulo 32 - Pancreatite crônica ................................... 2791. Defi nições..................................................................... 2792. Eti ologia ....................................................................... 2793. Patogenia ..................................................................... 279

4. Diagnósti co .................................................................. 2805. Complicações .............................................................. 2816. Tratamento ................................................................... 2827. Pancreati te autoimune ................................................ 2838. Pancreati te hereditária ................................................ 2849. Resumo ........................................................................ 285

Capítulo 33 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ................................................................. 2871. Introdução .................................................................... 2872. Adenocarcinoma de pâncreas ..................................... 2873. Tumores da papila duodenal ....................................... 2904. Lesões císti cas .............................................................. 2915. Tumores neuroendócrinos .......................................... 2946. Resumo ........................................................................ 297

Casos clínicos ....................................................................... 299

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ....................... 345Cap. 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .................... 346Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ........................... 349Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................. 355Cap. 5 - Anatomia e fi siologia do estômago.................... 360Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .......................... 361Cap. 7 - Doença ulcerosa pépti ca .................................... 363Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .... 366Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ................... 370Cap. 10 - Câncer gástrico ................................................. 373Cap. 11 - GIST................................................................... 380Cap. 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..... 383Cap. 13 - Consti pação intesti nal ...................................... 384Cap. 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ............... 386Cap. 15 - Anatomia e fi siologia do cólon ......................... 389Cap. 16 - Doenças infl amatórias intesti nais .................... 389Cap. 17 - Afecções benignas dos cólons ......................... 394Cap. 18 - Doenças orifi ciais ............................................. 400Cap. 19 - Doença polipoide ............................................. 405Cap. 20 - Câncer de cólon e reto ..................................... 409Cap. 21 - Câncer de ânus ................................................. 417Cap. 22 - Avaliação da função hepáti ca .......................... 420Cap. 23 - Anatomia cirúrgica do fí gado ........................... 420Cap. 24 - Cirrose hepáti ca e suas complicações ............. 422Cap. 25 - Hipertensão portal ........................................... 425Cap. 26 - Tumores e abscessos hepáti cos ....................... 428Cap. 27 - Transplante hepáti co ........................................ 434Cap. 28 - Icterícia obstruti va............................................ 437Cap. 29 - Lití ase biliar e suas complicações .................... 440Cap. 30 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ................... 450Cap. 31 - Pancreati te aguda ............................................ 452Cap. 32 - Pancreati te crônica ........................................... 456Cap. 33 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ...... 458Outros temas ................................................................... 464

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ....................... 469Cap. 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .................... 470Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ........................... 475Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................. 484Cap. 5 - Anatomia e fi siologia do estômago.................... 490Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .......................... 491Cap. 7 - Doença ulcerosa pépti ca .................................... 493Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .... 498Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ................... 504Cap. 10 - Câncer gástrico ................................................. 507Cap. 11 - GIST................................................................... 515Cap. 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..... 517Cap. 13 - Consti pação intesti nal ...................................... 519Cap. 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ............... 520Cap. 15 - Anatomia e fi siologia do cólon ......................... 523Cap. 16 - Doenças infl amatórias intesti nais .................... 524Cap. 17 - Afecções benignas dos cólons ......................... 530Cap. 18 - Doenças orifi ciais ............................................. 536Cap. 19 - Doença polipoide ............................................. 542Cap. 20 - Câncer de cólon e reto ..................................... 547Cap. 21 - Câncer de ânus ................................................. 557Cap. 22 - Avaliação da função hepáti ca .......................... 558Cap. 23 - Anatomia cirúrgica do fí gado ........................... 559Cap. 24 - Cirrose hepáti ca e suas complicações ............. 561Cap. 25 - Hipertensão portal ........................................... 564Cap. 26 - Tumores e abscessos hepáti cos ....................... 567Cap. 27 - Transplante hepáti co ........................................ 575Cap. 28 - Icterícia obstruti va............................................ 578Cap. 29 - Lití ase biliar e suas complicações .................... 581Cap. 30 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ................... 593Cap. 31 - Pancreati te aguda ............................................ 595Cap. 32 - Pancreati te crônica ........................................... 600Cap. 33 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ...... 603Outros temas ................................................................... 611

Referências bibliográficas ................................................ 615

CAPÍTULO 1

GASTROENTEROLOGIA

19

GASTROENTEROLOGIA

Anatomia e fisiologia do esôfagoFábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki /

Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen

1. AnatomiaO esôfago é um órgão tubulomuscular

que mede de 25 a 35cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina le-vemente para a esquerda, já na região cer-vical. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o iní-cio do órgão. Deste modo, a medida obtida por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a 40cm dos dentes incisivos.

Tabela 1 - Constrições anatômicas

Esfí ncter crico-faríngeo (14mm de diâmetro)

- Ponto mais estreito de todo o tubo digesti vo;

- Distância de, aproximadamen-te, 16cm da ADS.

Constrição broncoaórti ca(15 a 17mm de diâmetro)

- Localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio-fonte princi-pal esquerdo e o arco aórti co cruzam o esôfago;

- Distância de 23 a 25cm da ADS.

Constrição diafragmáti ca (16 a 19mm de diâmetro)

Onde o esôfago cruza o diafrag-ma, a 38cm da ADS, na altura de T11.

Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta

20

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

Tabela 2 - Divisão do esôfago de acordo com a anatomia cirúrgica

Esôfago cervical Até cricofaríngeo (a 18cm da ADS)

Esôfago torácico (18 a 38cm da ADS)

Superior Entre o esôfago cervical e a carina

MédioAbaixo da carina até meia distância da transição diafragmáti ca

InferiorApós o esôfago médio até a transi-ção diafragmáti ca

Esôfago abdominal

Abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da ADS)

A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, sub-mucosa, muscular e adventí cia, não existi ndo camada serosa.

A - Mucosa

O revesti mento esofágico consiste em epitélio escamoso estrati fi cado não querati nizado. Contém ainda um pequeno número de outras células, incluindo células endócrinas argi-rófi las, melanócitos, linfócitos, células de Langerhans (ma-crófagos) e eosinófi los. Neutrófi los não estão presentes no epitélio sadio.

Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Ela se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, formando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio.

A parte muscular da mucosa é uma fi na camada de te-cido muscular liso que separa a lâmina própria acima da submucosa.

A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interfa-ce entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últi mos centí me-tros do esôfago, em nível intra-abdominal.

Figura 2 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estrati fi cado; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Mucosa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submucosa; (MCi) camada mus-cular circular interna e (ML) camada muscular longitudinal externa

B - Submucosa

A submucosa compreende uma densa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos, canais linfáti cos, neurônios do plexo de Meissner (Figura 3) e glândulas eso-

fágicas. Estas glândulas consistem em células cuboides or-ganizadas em ácinos, que produzem e secretam lubrifi can-tes, muco e fatores como bicarbonato e fator de crescimen-to epidérmico, importantes na defesa e reparo epitelial. É a camada mais resistente da parede esofágica, tendo papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anasto-moses cirúrgicas.

Figura 3 - Camadas esofágicas e inervação

C - Camada muscular

No plano muscular, o esôfago é composto por uma ca-mada interna (circular) e outra externa (longitudinal). Os 5 a 33% superiores são compostos exclusivamente de músculo estriado, e os 33% distais, compostos por musculatura lisa. Entre estes, há uma mistura de ambos os ti pos.

a) Esfí ncter esofágico superior

O Esfí ncter Esofágico Superior (EES), denominado tam-bém como esfí ncter faringoesofágico, é consti tuído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção in-ferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por fi bras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de aproxi-madamente 3cm. Ele se mantém contraído durante o re-pouso, criando uma alta pressão que previne a entrada do ar inspirado no esôfago.

b) Esôfago torácico

Abaixo do EES, a parede esofágica divide-se em camada muscular circular interna e longitudinal externa.

c) Esfí ncter esofágico inferior

O Esfí ncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um espessamento assimétrico de musculatura lisa circular,

CAPÍTULO 23

GASTROENTEROLOGIA

211

GASTROENTEROLOGIA

Anatomia cirúrgica do fígadoFábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki /

Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa / Lúcia C. Barcellos Kunen

1. IntroduçãoO fígado, localizado no quadrante superior direito do

abdome, é considerado a maior glândula do corpo. Pesa aproximadamente 1.500g em um adulto normal, corres-pondendo a 2% do peso corpóreo. Sua superfície inferior

toca o duodeno, o rim direito, a glândula adrenal direi-ta, o esôfago e o estômago. É coberto por peritônio em quase toda a sua extensão, exceto por uma “área nua” localizada sob o diafragma, na superfície posterossupe-rior adjacente à Veia Cava Inferior (VCI) e à veia hepática (Figura 1).

Figura 1 - Visão anterior e posterior do fí gado, destacando os principais ligamentos

Microscopicamente, o fí gado é formado por unidades chamadas lóbulos hepáti cos, que apresentam seus com-ponentes igualmente dispostos de forma piramidal regular. Na região central de cada lóbulo encontra-se a veia centro-lobular, tributária da veia hepáti ca, enquanto na periferia encontra-se o trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepáti ca e veia porta.

Os lóbulos hepáti cos são divididos em zonas a parti r do trato portal, que se encontra cercado de hepatócitos e si-nusoides, sendo a zona 1 ao redor do trato, a zona 2 inter-mediária e a zona 3 em contato com a veia centrolobular. Aproximadamente 60% do tecido hepáti co é composto de hepatócitos, conectados através de gap juncti ons ou ti ght juncti ons, com papel importante na transmissão do impul-

212

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

so nervoso entre as zonas, os sinusoides, e a comunicação entre arteríolas e ramos portais.

A superfí cie sinusoidal encontra-se recoberta de um en-dotélio fenestrado que recobre o espaço de Disse, permiti n-do a passagem de moléculas maiores, inclusive lipoproteí-nas, e entre eles encontramos células fagocitárias (Kupff er), lipócitos e células de Ito.

Quanto à sua fi siologia, o fí gado divide-se em funções sintéti cas e metabólicas, e de secreção e excreção. Dentre as funções metabólicas, destaca-se o papel do fí gado como provedor de energia para o organismo, armazenando e mo-dulando nutrientes de acordo com as necessidades, sofren-do infl uência do pâncreas, das adrenais, da ti reoide e da regulação neuronal no metabolismo dos carboidratos e dos ácidos graxos e na síntese proteica.

Em sua função de secreção e excreção, o fí gado produz a bile, que possui papel importante na digestão das gorduras, agindo como emulsifi cante, sendo composta por sais bilia-res, colesterol, leciti na e bilirrubina. O íleo terminal absorve a maior parte dos sais biliares excretados no duodeno, fa-zendo que o ciclo êntero-hepáti co despreze apenas 5% dos sais biliares produzidos diariamente. Além disso, a degra-dação da hemoglobina gera a bilirrubina, resíduo excretado pela bile.

Ainda em suas funções de secreção e excreção, o fí gado capta drogas, hormônios, resíduos orgânicos e outras subs-tâncias, depurando-as e excretando-as do organismo. Fina-lizando, tem por característi ca sinteti zar proteínas da fase aguda, armazenar cerca de 10% do estoque de ferro total do organismo ligado à ferriti na nos hepatócitos e, ainda, atuar indiretamente na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Uma característi ca marcante do fí gado é sua capacidade de regeneração, baseada na proliferação dos hepatócitos até ati ngir a massa necessária para a fi siologia habitual.

2. Anatomia topográficaHá 3 conjuntos principais de ligamentos, os quais unem

o fí gado à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras (Fi-gura 1):

- Ligamento falciforme: liga o fí gado à parede abdomi-nal anterior, do diafragma ao umbigo. Sua extensão consti tui o ligamento redondo;

- Ligamentos coronarianos direito e esquerdo, ante-rior e posterior: em conti nuidade com o falciforme, conectam o diafragma ao fí gado. As faces laterais dos folhetos anterior e posterior fundem-se para formar os ligamentos triangulares direito e esquerdo;

- Ligamentos gastro-hepáti co (camada anterior do omento menor, contí nuo com o ligamento triangu-lar esquerdo) e hepatoduodenal (formado pela arté-ria hepáti ca, pela veia porta e pelos ductos biliares extra-hepáti cos): este últi mo forma o limite anterior do forame epiploico de Winslow, importantí ssima refe-

rência anatômica nas cirurgias que envolvem o fí gado. Por meio da compressão digital desse ligamento atra-vés do forame de Winslow (manobra de Pringle), tem--se importante controle do sangramento em cirurgias hepáti cas, tanto eleti vas quanto de urgência.

A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa me-dialmente à vesícula biliar e vai até a VCI, dividindo o fí gado em lobos direito e esquerdo. Portanto, tal divisão anatômi-ca tem como limite essa linha, não o ligamento falciforme (Figura 2).

Figura 2 - Divisões do fí gado pelas suas característi cas externas e de superfí cie

3. Suprimento sanguíneoSetenta e cinco a 80% do fl uxo sanguíneo hepáti co é

proveniente da veia porta, e o restante é atribuído à artéria hepáti ca. Entretanto, 50% do oxigênio que chega ao fí gado vêm da veia porta e a outra metade da artéria hepáti ca.

A veia porta é formada pela junção das veias mesen-térica superior e esplênica, dorsal ao colo do pâncreas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepáti ca e ducto biliar). O fl uxo do sangue portal tende ao lobo direito, explicando algumas patologias mais comuns nesse lobo (por exemplo, absces-sos hepáti cos amebianos). O tronco portal divide-se em 2 ramos na fi ssura portal, o direito e o esquerdo, este últi mo mais longo.

A artéria hepáti ca comum nasce do tronco celíaco e pas-sa ao longo da margem superior do pâncreas em direção ao fí gado. Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepáti ca própria e a artéria gástrica direita. No li-gamento hepatoduodenal, localizando-se medialmente ao

CASOS CLÍNICOS

301

GASTROENTEROLOGIA

CASO

S CL

ÍNIC

OS

GASTROENTEROLOGIA

2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Um homem de 40 anos é fi lho de pai falecido por ne-oplasia de reto estágio IIIb diagnosti cado aos 39 anos de idade e tem irmã com diagnósti co de neoplasia de endo-métrio aos 30 anos. Conforme orientação médica, realizou colonoscopia, na qual se encontra uma lesão de cresci-mento lateral de 5cm de diâmetro em ceco na borda opos-ta à válvula ileocecal. O exame anatomopatológico revela o diagnósti co de adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau na amostra colhida.

a) Qual síndrome de predisposição genéti ca ao câncer en-contra-se caracterizada?

b) Qual é o tratamento mais adequado a ser proposto para o paciente?

c) Qual aconselhamento deve ser feito a respeito do ras-treamento do câncer colorretal nessa família?

2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Uma mulher de 40 anos apresenta queixa de pirose e dor retroesternal há 5 anos. Refere piora importante após ganho de peso no últi mo ano por uso de corti costeroides para tratamento de esclerodermia. Refere, ainda, que ini-ciou episódios de regurgitação ao deitar-se após o jantar. Tem apresentado crises de tosse. Parou o uso de todas as medicações nos últi mos 6 meses sem consultar seu mé-dico. Ao exame fí sico, não foi constatada nenhuma alte-ração abdominal signifi cante. Apresenta índice de massa corpórea de 33kg/m2. Realizou endoscopia digesti va alta e estudo radiológico de esôfago, estômago e duodeno, que estão demonstrados a seguir:

a) Cite a principal alteração encontrada em cada um dos exames.

b) Qual exame complementar seria necessário para condu-ção do tratamento? Justi fi que.

333

GASTROENTEROLOGIA

CASO

S CL

ÍNIC

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da margem cirúrgica desejada. Tumor proximal normal-mente necessita de gastrectomia total e os distais bem diferenciados possibilitam gastrectomia subtotal.

Caso 20

a) Carcinoma hepatocelular (CHC).Uma doença hepáti ca crônica de qualquer eti ologia de-sempenha papel importante no desenvolvimento do hepatocarcinoma, como hepati tes B e C. Paciente cirró-ti co com nódulo sólido dominante deve ser considerado CHC até prova do contrário.

b) Esse paciente é classifi cado como Child A, pois apresen-ta bilirrubinas <2mg/dL (1 ponto), nenhuma ascite (1 ponto), ati vidade de protrombina de 79% (1 ponto), au-sência de encefalopati a hepáti ca (1 ponto), albumina de 3,5g/dL (2 pontos), somando 6 pontos (Child A6).

c) Para pacientes com CHC em fase inicial com 1 nódulo de até 5cm ou 3 nódulos de até 3cm, segundo critérios de Milão, ou estadio A (critérios de Okuda – assintomáti cos com tumor passível de terapia radical), 1 CHC ou 3 nó-dulos <3cm e performance status 0, pelos critérios de Barcelona, Child A e sem outras contraindicações, o tra-tamento ideal é o transplante hepáti co.

Caso 21

a) Caso tí pico de pancreati te crônica. Lembrar de respon-der da forma mais completa possível, ou seja, pancrea-ti te crônica de eti ologia alcoólica ou pancreati te crônica calcifi cante de eti ologia alcoólica.

b) Os principais exames são: - Tomografi a computadorizada ou ressonância magnéti -

ca de abdome;- Ultrassonografi a de abdome.A tomografi a de abdome pode detectar alterações como cálculo intraductal, dilatações do ducto pancreáti co principal, atrofi a e fi brose de parênquima e presença de complicações como fí stulas ou abscessos. A ressonância nuclear magnéti ca do abdome, além de detectar altera-ções do parênquima e dilatação ductal, pode realizar a colangiorressonância, que permite visualizar calibre dos ductos, estenose e alterações das vias biliares.

c) Podem ser citados:- Dieta hipogordurosa rica em triglicérides de cadeia

média;- Enzimas pancreáti cas;- Anti ácido; - Analgésico.Após a alta, deve-se atentar para dieta hipogordurosa, protetor gástrico e analgésicos, e pacientes com má ab-sorção necessitarão de reposição das enzimas pancre-áti cas.

Caso 22

a) A principal hipótese diagnósti ca é tumor (provavelmen-te sarcoma) retroperitoneal, pelas característi cas da massa, sua localização e seu quadro clínico incipiente.

b) O exame mais importante é a tomografi a computadori-zada de tórax, sendo que esta e a ressonância nuclear magnéti ca fornecem informações importantes e valio-sas a respeito do tamanho e da localização precisa do tumor e sua relação com estruturas vasculares princi-pais, além da presença ou não de metástases.

c) O objeti vo principal do tratamento é sua ressecção em bloco e de qualquer órgão adjacente acometi do. Deve--se realizar laparotomia exploradora com ressecção em bloco do tumor.

d) Alguns achados podem ser:- Irressecabilidade cirúrgica;- Metástase a distância.Como o objeti vo principal do tratamento é a ressecção em bloco, se houver acometi mento de algum órgão no-bre que inviabilize sua reti rada em bloco, assim como a presença de metástases à distância, a ressecção não deve ser realizada.

Caso 23

a) Devido ao quadro clínico frustro e à endoscopia digesti -va alta, que evidenciou lesão extrínseca cuja biópsia revelou neoplasia mesenquimal, e à PET-CT, com áreas de captação em topografi a de estômago, a principal hi-pótese diagnósti ca é tumor estromal gastrintesti nal, a neoplasia mesenquimal mais comum desse síti o.

b) O prognósti co depende principalmente de 2 fatores: o tamanho do tumor e o número de mitoses por campo de ganho de aumento (>10cm e >5/50 campos de gran-de aumento, respecti vamente).

c) Existem 2 agentes quimioterápicos principais, o imati nibe e o suniti nibe. Ambos são inibidores da ti rosinoquinase e indicados de forma exclusiva na doença metastáti ca, irressecável e recorrente. A neoadjuvância pode ser re-alizada nos casos de tumores de difí cil ressecção. Ocorre enquanto o tumor apresenta sinais de regressão até um nível máximo, não tendo tempo preestabelecido.

d) O objeti vo da cirurgia é sua ressecção completa R0 em monobloco com margens de 1 a 2cm (ou margens li-vres). A videolaparoscopia pode ser feita em lesões me-nores do que 5cm. Não se deve realizar linfadenecto-mia, a menos que saia com a peça.

Caso 24

a) A principal hipótese diagnósti ca é carcinoma hepatoce-lular (CHC), e doença hepáti ca crônica de qualquer eti o-

QUESTÕES

402

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

2015 - SURCE - CLÍNICA CIRÚRGICA380. Um homem de 35 anos, com queixas de hematoque-zia franca, porém esporádica há mais de 2 anos, refere também prolapso progressivo, sendo que, atualmente, há necessidade de redução digital após cada evacuação. Re-fere consti pação no passado, porém agora está evacuando diariamente. Foi submeti do a retossigmoidoscopia fl exível sem evidência de afecções no cólon esquerdo. Assinale a opção mais adequada com relação ao diagnósti co e trata-mento: a) fi ssura anal crônica com plicoma senti nela; fi ssurecto-

mia com esfi ncterotomia parcial b) hemorroidas grau II; hemorroidectomia aberta ou he-

morroidopexia mecânica c) hemorroidas grau III; hemorroidopexia mecânica d) hemorroidas grau IV; hemorroidectomia aberta

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UNESP - CLÍNICA CIRÚRGICA381. Uma mulher de 56 anos, diabéti ca, apresenta dor na região anal, que piora com as evacuações, acompanhada de febre e calafrios. Exame anal: área hiperemiada, dolo-rosa e com fl utuação. O tratamento inicial mais adequado consiste em:a) anti bioti coterapia intravenosab) drenagem e anti bioti coterapiac) anti bioti coterapia oral e corti coide tópicod) banho de assentoe) observação clínica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2014 - SANTA CASA-SP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA382. Um homem de 40 anos veio ao consultório quei-xando-se de dor anal intensa à evacuação, acompanhada de sangramento discreto, com aproximadamente 6 sema-nas de evolução. Devido à intensidade da dor, o exame proctológico foi prejudicado, tendo sido recomendado o exame sob anestesia. Assinale a alternati va correta com relação ao diagnósti co mais provável e à terapêuti ca re-comendada: a) fi ssura anal; fi ssurectomia analb) fí stula anal; esfi ncterotomia lateralc) abscesso anal; drenagem cirúrgicad) trombose hemorroidária; hemorroidectomiae) abscesso anal; sigmoidostomia em alça

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2014 - INCA - CLÍNICA CIRÚRGICA383. Observe a Figura a seguir:

Ela representa um seton interposto ao esfí ncter anal, pro-cedimento realizado no tratamento de algumas: a) fi ssuras anaisb) hemorroidas de 3º grauc) fí stulas anaisd) reti tes

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2014 - FHEMIG - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA384. Um paciente de 44 anos, biólogo, diabéti co, informa dor na região anal há cerca de 8 horas, com mal-estar e febre. Ao exame, nota-se induração perianal com dor, ca-lor e rubor, sem sinais de fl utuação. Toque doloroso, sem massas. A conduta mais segura deve ser:a) administração de anti bióti co na tentati va de regressão

do processob) colocação de calor local ou banhos de assento até que

ocorra fl utuaçãoc) punção para identi fi cação de loja, seguida de drenagemd) solicitar hemograma com leucograma, glicemia e ultras-

sonografi a da região, além de reavaliação em 12 horas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2014 - UFES - CLÍNICA CIRÚRGICA385. As fi ssuras anais são ulcerações que podem se esten-der da borda anal até a linha pectí nea. Assinale a alterna-ti va incorreta quanto às causas de fi ssura anal:a) sífi lis e infecção pelo HIVb) sífi lis e traumac) tuberculose e traumad) tuberculose e síndrome de Fourniere) doença infl amatória intesti nal e trauma

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA386. Uma mulher de 35 anos vem à consulta por quadro de dor anal e sangramento à evacuação com 30 dias de evolução. Relata ser consti pada crônica, com 2 evacua-

COMENTÁRIOS

542

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

DOENÇA POLIPOIDE

Questão 400. Analisando os tópicos:I - A PAF (Polipose Adenomatosa Familiar) é uma síndrome clínica em que o cólon é sede de inúmeros pólipos adeno-matosos, em número maior do que 100, e tem herança genéti ca autossômica dominante com penetração incom-pleta. É causada por mutação germinati va no gene APC (Ad-enomatous Polyposis Coli), localizado no cromossomo 5q, um gene supressor tumoral responsável por modular a co-municação e a adesão celular. A probabilidade de câncer de cólon entre indivíduos com polipose familiar aproxima-se de 100% por volta dos 40 anos, estando, por isso, indicada colectomia profi láti ca a todos aqueles com a doença, assim que ela é detectada.II - A PAF e a síndrome de Gardner parecem ser uma só doença genéti ca (originária da APC), com aspectos de apre-sentação que variam da presença de pólipos colônicos até a PAF com 1 ou mais manifestações extracolônicas. A sín-drome de Gardner caracteriza-se pelo aspecto semelhante ao da PAF, com osteomas de grandes ossos e mandíbulas, tumores desmoides, tumores de partes moles (lipomas e cistos sebáceos, por exemplo) e dentes extranumerários associados.III - A síndrome de Peutz-Jeghers caracteriza-se por doen-ça autossômica dominante marcada por mutação do gene STK11 (serina-treonina-quinase), com múlti plos pólipos ha-martomatosos em todo o trato gastrintesti nal, associados a hiperpigmentação cutânea, principalmente na mucosa oral.IV - Outra variante rara da PAF, a síndrome de Turcot, carac-teriza-se pela polipose adenomatosa associada a tumores malignos do sistema nervoso central (como o meduloblas-toma e o glioblastoma).Gabarito = C

Questão 401. Analisando as alternati vas:a) Incorreta. Outra variante rara da PAF, a síndrome de Tur-cot, caracteriza-se pela polipose adenomatosa associada a tumores malignos do sistema nervoso central (como o me-duloblastoma e o glioblastoma).b) Incorreta. A síndrome de Gardner caracteriza-se por as-pecto semelhante ao da PAF, com osteomas de grandes os-sos e mandíbulas, tumores desmoides, tumores de partes moles (lipomas e cistos sebáceos, por exemplo) e dentes extranumerários associados. Podem ocorrer pólipos adeno-matosos em todo o trato gastrintesti nal.c) Incorreta. Câncer colorretal hereditário não associado a polipose (HNPCC) é um distúrbio autossômico dominante, também conhecido como síndrome de Lynch. Parece que os cânceres também se desenvolvem de adenomas, mas estes costumam ser maiores, planos, proximais, com mais displa-sia de alto grau e/ou histologia vilosa, progredindo muito mais rápido para câncer.d) Incorreta. A PAF é uma síndrome clínica em que o có-lon é sede de inúmeros pólipos adenomatosos, em número

maior do que 100, e tem herança genéti ca autossômica do-minante com penetração incompleta.e) Correta. A síndrome de Peutz-Jeghers caracteriza-se por doença autossômica dominante marcada por mutação do gene STK11 (serina-treonina-quinase), com múlti plos pó-lipos hamartomatosos em todo o trato gastrintesti nal, as-sociados a hiperpigmentação cutânea, principalmente na mucosa oral.Gabarito = E

Questão 402. Analisando as alternati vas:a) Incorreta. O pólipo hiperplásico é o mais comum dentre os não neoplásicos e o 2º mais frequente no geral. Não pre-dispõe a lesões benignas ou malignas do cólon e do reto.b) Incorreta e c) Correta. Morfologicamente, os adenomas têm 2 componentes disti ntos, tubular (50 a 70% dos casos; deve conter componente tubular em pelo menos 75%) e vi-loso (10 a 13% dos caos; deve conter componente viloso em pelo menos 75%), podendo se apresentar isoladamente ou com componente misto (15 a 30% dos casos; deve conter componente viloso entre 26 e 75%), sendo o componente viloso de maior risco para malignização (41%) em relação ao tubular (5%).d) Incorreta. Grandes pólipos serrados têm sido associa-dos a câncer colorretal sincrônico e podem conter displasia clássica e câncer focal.e) Incorreta. Os pólipos hamartomatosos são estruturas compostas por tecido celular normal, proliferado excessi-vamente, porém sem manter a arquitetura-padrão. Embora sejam encontrados isoladamente e como forma esporádi-ca na maioria dos casos, têm valor como componente de síndromes hereditárias polipoides. Nos casos de polipose juvenil, é fundamental o seguimento com colonoscopias periódicas, tendo em vista o risco de transformação malig-na dos pólipos colorretais.Gabarito = C

Questão 403. Alternati vas “a” e “b” incorretas e “e” correta. Dois terços dos pólipos colônicos são adenomas. Os tubula-res correspondem a mais de 80% dos adenomas, enquanto o viloso corresponde a 5 a 15%, e o tubuloviloso, a 5 a 15%.Alternati va “c” incorreta. Os pólipos hamartomatosos são pólipos menos comuns compostos de tecidos elementares normais encontrados no local, mas que crescem em uma massa desorganizada. São considerados não neoplásicos, mas têm potencial de sofrer displasia e malignização.Alternati va “d” incorreta. O pólipo juvenil é uma lesão ha-martomatosa que consiste de lâmina própria e glândulas císti cas dilatadas em vez do número aumentado de células epiteliais.Gabarito = E

Questão 404. Alternati va “a” incorreta. Os pólipos adeno-matosos são os de maior risco de transformação maligna; lesões planas têm risco de 6 a 21%, e lesões polipoides, de