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Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardíacasAno
2008 • Abr./Jun. nº 9
SOCIEDADE BRASILEIRADE ARRITMIAS CARDÍACAS jo
rnal
jorn
alSumário
Editorial: José Carlosda Silva Andrade
3Palavra do Presidente da SOBRAC
3SOBRAC em Foco
5Arritmias de Origem Genética:Qual o Papel dos Canais
Iônicos?
7Pode a Deglutição
Desencadear Arritmias?
9Qual a Importância da ÁrvoreGenealógica na Investigação
das Arritmias?
10Destaques do Heart Rhythm 2008:
Ressincronização Cardíaca
11Destaques do Heart Rhythm 2008
12Como Localizar os BloqueiosAtrioventriculares pelo ECG?
13Destaques do Heart Rhythm 2008:
Miocardiopatia Arritmogênica do VD
(Registro do Johns Hopkins)
15II Curso de Reciclagem em
Eletrofisiologia Clínica da SOBRAC
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SOBRAC
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AnúncioHolteronline
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Jornal SOBRAC é o boletim informativo daSociedade Brasileira de
Arritmias Cardíacas,uma publicação trimestral com tiragem de10.000
exemplares, distribuído gratuitamenteaos sócios da SOBRAC e
SBCEditorHélio Lima de Brito Jr.Editores AssociadosFábio Sândoli de
Brito e João PimentaRedaçãoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias
Cardíacas.R. Estevão Baião, 750 • Campo BeloSão Paulo • CEP
04624-002Tel.: (11) 5543.0059 • 5543.1824 • 5543.0036Fax.: (11)
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[email protected]ão de portuguêsMaria Lília Dias de
CastroEditoração e impressãoIpsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr.
Lício deMiranda, 451 • CEP 04225-030 • São Paulo • SPTel.: (11)
2172.0511 • Fax: (11) 2273.1557
EditorialDiretoriaPresidenteLeandro Ioschpe
ZimermanVice-PresidenteRoberto CostaDiretor FinanceiroRicardo
Ryoshim KuniyoshiDiretor CientíficoGuilherme FenelonDiretor
AdministrativoLuiz Pereira de Magalhães
CoordenadoresEletrofisiologiaJosé Tarcísio Medeiros de
VasconcelosArritmia ClínicaEduardo Machado AndreaMétodos Não
InvasivosDenise Tessariol HachulEstimulação CardíacaSilvana
Angelina D’Orio NishiokaÁreas AliadasVeruska Hernandes Campos
MariaInformáticaHenrique César de Almeida MaiaTítulo de
EspecialistaAdalberto Lorga FilhoCirurgia de Dispositivos
ImplantáveisLuiz Antonio Castilho TenoPreConCésar José
GrupiComissão de Ética e Defesa ProfissionalMarcio Jansen de
Oliveira FigueiredoJornal SOBRACHélio Lima de Brito
JúniorAdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosAssistente
AdministrativaTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoÂngelo
Amato Vincenzo de PaolaMartino Martinelli FilhoFernando Eugênio
Santos Cruz FilhoSérgio Gabriel RassiMaurício Ibrahim
ScanavaccaAyrton Klier PéresJacob AtiéMarcio Luiz Alves
FagundesJosé Carlos Moura JorgeConselho FiscalJosé Carlos
RibeiroMarcio Jansen de Oliveira FigueiredoWashington Andrade
MacielEduardo Benchimol SaadLuiz Eduardo Montenegro CamanhoHenrique
Horta Veloso
binada com o extravasamento compensatório aos rigo-res que ele
impunha à própria vida.
A proximidade dos últimos meses, então, foi para mimum fiel
cenário da figura humana que o Zé Carlos repre-sentava. Já
debilitado pela evolução da doença que o aco-meteu e naturalmente
deprimido pela agressividade dotratamento, o Zé Carlos reincorporou
o espírito guerrei-ro de sempre e trabalhou arduamente, com a
habitualcompetência, durante a Campanha Nacional de MorteSúbita,
promovida em novembro último pela nossa que-rida SOBRAC. Bastou um
convite e pronto: estava decla-rada mais uma vez a cumplicidade
plena.
Alguns dias depois, como se nada o tivesse atingido, láestava
ele comandando alegre e apaixonadamente o tradi-cional Simpósio
Satélite de Estimulação Cardíaca do nossocongresso anual, que,
doravante, poriniciativa do presidente Leandro Zi-merman e
homologação unânime daatual Diretoria da SOBRAC, passará aser
denominado “Simpósio JoséCarlos da Silva Andrade”.
Neste momento, o que mais pos-so expressar? Ah, sim: “Zé, a
saudade jásupera a imensa dor da perda. Vocêvai ficar guardado, pra
sempre, nolado esquerdo do meu peito”.
Martino Martinelli FilhoEditor-convidado
Caros Colegas,Estabilidade talvez seja a palavra que melhor
defina a
situação em que nos encontramos atualmente. As ações
re-centemente iniciadas estão adquirindo maturidade, comsustentação
e público adequados. Os PrECons mantêm asua trajetória de sucesso,
agora com inovações. O primeiroevento do ano, realizado em Ribeirão
Preto, sob Coordena-ção do Dr. Luiz Castilho Teno, incorporou o uso
de interati-vidade para a discussão de casos clínicos. O público
foi gran-de, e os comentários bastante positivos. Além disto,
está-seusando esse sistema para uma análise do público
partici-pante, a fim de aprimorar ainda mais nossas ações.
O site da SOBRAC tem apresentado um número cres-cente de
visitações. O Jornal SOBRAC, com distribuiçãopara 10.000
cardiologistas de todo o país, tem prestadocontribuição científica
e atualizado os sócios sobre ques-tões administrativas da
Sociedade. A Campanha de Mor-te Súbita, coordenada pelo Dr. Martino
Martinelli Filho,permanece bastante ativa, e uma série de ações
estãosendo realizadas para uma grande difusão dos benefíciose
aumento da visibilidade da SOBRAC.
Após a publicação das Diretrizes de Dispositivos Im-plantáveis,
o esforço tem sido concluir a Diretriz de Fibri-lação Atrial, a
qual se encontra em fase final de Revisão.Deve estar disponível no
site proximamente, para queas críticas e correções sejam feitas no
Congresso Brasilei-ro de Cardiologia, com vistas à obtenção do
documentodefinitivo para publicação.
Em relação ao Congresso Brasileiro de Arritmias,o deste ano, em
Salvador, encontra-se com sua organiza-ção bastante avançada, já se
tendo iniciado a organiza-ção para o evento de 2009, que ocorrerá
em Campinas(SP), com o Dr. Claudio Pinho. Também já foi escolhida
asede para o ano de 2010, que será Vitória (ES), sob a Pre-sidência
do Dr. Ricardo Kuniyoshi.
Recebemos várias críticas cons-trutivas em relação ao ano
passado,e medidas estão sendo tomadas paracorrigir as falhas. O
sistema de avalia-ção e de seleção dos temas livres pa-ra o
Congresso está sendo rediscuti-do e aprimorado. O mesmo está sen-do
feito em relação à prova do títulode especialista. Em relação a
esta, foifeita análise independente dos re-sultados do último ano,
e um bole-tim foi enviado individualmente aos participantes.
Por fim, é necessário ressaltar a internacionalizaçãoda SOBRAC,
com a participação recente no CongressoPortuguês de Cardiologia.
Com a Coordenação dos Pre-sidentes da Sociedade Brasileira e
Portuguesa de Car-diologia, respectivamente Drs. Antonio Carlos
Chagase Hugo Madeira, realizou-se em abril uma atividade con-junta,
entre as duas Sociedades, sobre Fibrilação Atrialem Insuficiência
Cardíaca. A atividade foi um sucesso,com mais de 500 participantes,
e contou com a participa-ção dos Drs. Leandro Zimerman e Anis Rassi
Jr. Além doenvolvimento de colegas da SOBRAC (Maurício Scana-vacca,
Guilherme Fenelon e Eduardo Saad) na ReuniãoAnual Portuguesa de
Arritmologia, realizada em feve-reiro, e do número crescente de
portugueses que têmparticipado de nosso Congresso, fica clara a
parceria queestamos desenvolvendo com Portugal, caminho que de-ve
se expandir para outros centros internacionais.
No térmico desta mensagem, gostaria mais uma vezde solicitar a
todos que participem da SOBRAC. As por-tas estão abertas em nossa
sede, e toda contribuição, naforma de comentários ou críticas, é
muito bem vinda.
Abraço a todos,
Leandro I. Zimerman
Palavra do Presidente da SOBRAC
O “Mago Zé Carlos” não vai maisanimar nossas reuniões. Em
nossosencontros científicos, invariavel-mente marcados por
discussõestensas e exaustivas, o Zé Carlos eraa descontração; e
suas mágicas, con-traponto essencial à rotina pesada.
É claro, estou apontando ape-nas o lado franco, aberto e
unanime-
mente admirado pelos que conviviam com o Zé Carlos.Aos que não
tiveram o privilégio de usufruir a sua
proximidade, como tive nos últimos anos, asseguro queperderam a
grande oportunidade de vivenciar as maisadmiráveis qualidades do
relacionamento humano: ami-zade zelosa e cumplicidade plena. O Zé
Carlos ressonavao poeta Milton Nascimento: “Amigo é coisa pra
genteguardar do lado esquerdo do peito”.
A convivência me permitiu conhecer o Zé Carlos dotrabalho e da
vida universitária. Exageradamente críticona análise dos trabalhos
e das teses acadêmicas, sua contri-buição científica foi
inestimável na área da cirurgia cardio-torácica e, sobretudo, na
estimulação cardíaca artificial.
Por meio de seus pares de trabalho, testemunheitambém os poderes
mágicos na assistência aos pacien-tes e o respeito de todos por sua
extraordinária habili-dade cirúrgica. Nesse ponto, passei a
compreendermelhor o significado da sua paixão pelo mundo da
magia,uma evidência explícita da habilidade manual com-
“José Carlos da Silva Andrade:Mago nos encontros, no trabalho e
na academia”
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8ª edição
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Sobrac em Foco
Caros amigos,
O interesse pelas arritmias cardíacas tem cres-cido
vertiginosamente ao longo dos últimos anos,motivando aumento
significativo da procura portreinamento em eletrofisiologia
clínica. De formaa atender essa demanda crescente, o número
deinstituições que oferecem programas de especia-lização também
experimentou formidável expan-são em todo o território nacional.
Com efeito, aSOBRAC recebe grande quantidade de e-mailssolicitando
informações acerca de onde obter trei-namento em
eletrofisiologia.
Com o intuito de facilitar a busca desses jovenscardiologistas
por centros de especialização, aSOBRAC está organizando o Cadastro
Nacional de
soberanamente avaliará einspecionará as condiçõesoferecidas.
Essa medida visa,acima de tudo, assegurar acredibilidade do
cadastro.
Acreditamos que o cadastro de centros forma-dores trará ganhos
inequívocos à formação de re-cursos humanos em eletrofisiologia no
Brasil. Ocandidato terá mais opções, além de subsídios im-portantes
para escolher uma instituição adequa-da a seu perfil. Por seu
turno, o incremento na de-manda possibilitará aos centros
selecionar alunosmais qualificados.
Forte abraço a todos,
Guilherme Fenelon
Diretoria CientíficaCadastro Nacional de Centros Formadores
emEletrofisiologia Clínica: Facilitando o Acesso à
Especialização
Centros Formadores em Eletrofisiologia Clínica. Aidéia é
disponibilizar o cadastro no site daSOBRAC, no Jornal SOBRAC, no
Congresso Bra-sileiro de Arritmias e no congresso da SBC.
O cadastro fornecerá diversas informaçõesrelevantes sobre o
programa de formação, inclu-indo médicos responsáveis e
assistentes, endere-ço e telefones de contato, duração da
especializa-ção, programa teórico-prático, número de
vagas,pré-requisitos e exame para admissão, além de
ca-racterísticas da instituição, se pública, privada
ouuniversitária.
É importante ressaltar que a inclusão de cen-tros formadores
somente será feita mediante apro-vação pelo Conselho Deliberativo
da SOBRAC, que
Caros colegas,
A estratégia de ratificar as mudanças ocorri-das nesta sociedade
segue em passo firme, e estaDiretoria está atenta para a
atualização das infor-mações referentes aos centros de formação
emeletrofisiologia, assim como à prática médica. Paratanto, foi
enviado formulário a todos os sócios daSOBRAC, solicitando
informações sobre os diver-sos serviços de eletrofisiologia do
país. Assim, aSOBRAC poderá traçar um mapa mais atualizadodos
serviços existentes, assim como identificar eanalisar os centros
que formam eletrofisiologistas.Com tais dados, poderemos traçar
metas de mo-nitorização da qualificação da eletrofisiologiadentro
da sociedade, como já realizado a partir darealização da prova
teórico-prática.
Outro ponto importante para a atuação médi-ca é a ação a ser
iniciada junto à Agência Nacional
Diretoria Administrativade Saúde (ANS) para reclassificação dos
procedi-mentos de eletrofisiologia, atualmente já inte-grantes do
rol de procedimentos médicos, porémainda no capítulo de
Hemodinâmica e CardiologiaIntervencionista.
Foi realizada em 24 de abril, na sede daSOBRAC, a Assembléia
Geral Extraordinária, quan-do foram eleitos os membros do Conselho
Fiscal:como titulares, Alexsandro Alves Fagundes, Eduar-do
Benchimol Saad e Mauricio Pimentel; e, comosuplentes, Fátima Dumas
Cintra, Marcio AugustoSilva e Ricardo Alkmim Teixeira. Nessa data,
o Con-selho Deliberativo aprovou a cidade de Vitória doEspírito
Santo, como sede do Congresso Brasileirode Arritmias Cardíacas de
2010, sob coordenaçãodo colega Ricardo Kuniyoshi.
Quanto à educação e à divulgação de in-formações, estão
ocorrendo as edições do PreCon
2008, e está em fase de con-clusão a revisão da Diretriz deFA,
que culminará com umaplenária durante o Congres-so Brasileiro de
Cardiologia.
No site da SOBRACwww.sobrac.org, já estãodisponíveis
informaçõesatualizadas do 25º Congresso Brasileiro deArritmias
Cardíacas, que ocorrerá de 3 a 6 dedezembro de 2008, em Salvador.
As inscrições jáestão abertas, ressaltando-se que os colegas
ins-critos com antecedência receberão um brinde.
Contamos com a participação de todos, para ocontínuo
aperfeiçoamento desta sociedade.
Abraços,
Luiz Magalhães
Estamos finalizando o primeiro semestre de2008 com boas
perspectivas do ponto de vista fi-nanceiro. Deve-se ressaltar que a
SOBRAC estácolhendo os frutos das inúmeras ações implanta-das pela
gestão anterior, liderada pelo Dr. MartinoMartinelli e que
contribuíram para o aumento danossa receita. Destaca-se a criação
da estrutura detelemarketing que tem trabalhado incessante-mente na
recuperação de créditos de sócios ina-dimplentes e o surgimento das
novas fontes dereceitas que captam recursos não vinculados aonosso
congresso anual: PrECon, Jornal da SOBRACe Website. Neste sentido,
a SOBRAC, por meio dopresidente Dr. Leandro Zimerman e da
assistentede captação de recursos Janete Silva, já concluiuos
contratos de patrocínio para 2008 e 2009 comas empresas Biotronik,
Medtronic e St Jude Me-dical, para novas fontes de recursos
financeiros.
Diretoria FinanceiraVale ressaltar que o atual presidente, na
mesa denegociação, incluiu também o reajuste dos valo-res desses
contratos, de acordo com a inflação.Além disso, já estão
garantidos, também, grandeparte dos patrocínios para o 25º
Congresso Bra-sileiro de Arritmias Cardíacas a ser realizado de3 a
6 de dezembro em Salvador. Aproveitamosentão para agradecer aos
patrocinadores que jáconfirmaram suas presenças, em especial às
em-presas de dispositivos implantáveis Biotrinik, Med-tronic e St
Jude Medical, além das empresasAbbott, Cardios, DMS, Libbs, TEB e
TVMed.
Uma das metas atuais desta gestão é garantir aeficiência e a
legalidade das operações financeiraspor meio da conscientização
sobre a importânciada correta utilização do Sistema Contábil. Para
queisto seja possível, a Diretoria Financeira tambémconta com o
inestimável apoio e auxílio da Dra
Silvana Nishioka e da nossaassistente administrativaTatiana
Nunes Oliveira.
Finalmente, assim co-mo em anos anteriores, aDiretoria
Financeira nãotem medido esforços paraatingir uma
administraçãoeconômica e financeira à altura da importânciaque a
SOBRAC tem adquirido com o avançar dosanos. Neste sentido, a SOBRAC
tem adotado umapolítica de aprimoramento nos mecanismos deprestação
de contas e no melhor planejamentopara a utilização dos seus
recursos voltados, sem-pre, ao atendimento das demandas dos nossos
as-sociados.
Ricardo Kuniyoshi
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Evidências Científicas
Em épocas de acaloradas discussõessobre experimentos com
células-tronco,a busca por mecanismos genéticos paraexplicar
doenças é assunto cada vez maisatual. Novas descobertas têm surgido
di-ariamente, contribuindo para o entendi-mento da fisiopatologia
de muitas co-morbidades no campo da eletrofisiologiacardíaca.
Do ponto de vista genético, a ativida-de elétrica cardíaca
representa a expres-são de diversos genes, os quais regulamcanais
iônicos, geradores do potencial deação da célula miocárdica.
Pequenas al-terações nesses genes, apesar de imper-ceptíveis do
ponto de vista clínico, po-dem determinar manifestações tão gra-ves
quanto a morte súbita de origem car-díaca (MSC).
De uma maneira simplificada, pode-mos dividir as doenças de
origem genéti-ca em dois grandes grupos: as arritmiasprimárias (sem
associação com doençacardíaca estrutural) e as doenças que cur-sam
com cardiopatia estrutural.
Dentre as primeiras, destacam-se asdoenças dos canais iônicos,
que podemser classificadas em dois grandes grupos:mutações dos
canais de sódio e mutaçõesdos canais de potássio.
Algumas delas merecem destaque es-pecial.
Síndrome do QT Longo
Caracterizada pelo aumento do inter-valo QT ao ECG, a Síndrome
do QT Longo(LQT) apresenta oito subtipos descritos atéo momento,
cada um associado comalterações em diversos genes, localizadosem
diferentes cromossomas.
Alguns desses subtipos estão associa-dos com o desencadeamento
de arritmiasem condições específicas: na prática deexercícios
(LQT1), em momentos de emo-ção (LQT2), ou até mesmo durante o
sono(LQT3). Adicionalmente, pacientes comLQT1 são os que melhor
respondem aouso de betabloqueadores.
Arritmias de Origem Genética:Qual o Papel dos Canais
Iônicos?
A partir desses dados, Priori e colabo-radores elaboraram um
sistema de classi-ficação baseado em dados clínicos,
eletro-cardiográficos e genéticos, estabelecen-do o risco de
eventos dos pacientes e in-serindo marcadores genéticos como
uminstrumento de aplicação prática na estra-tificação de risco de
MSC.
Síndrome de Brugada
A alteração básica da Síndrome deBrugada é caracterizada por uma
muta-ção no gene do canal de sódio, denomi-nado SCN5A, acarretando
seu fechamen-to precoce na fase 1 do potencial de açãoe o
conseqüente desbalanço entre o só-dio e potássio. Mutação diferente
nomesmo gene pode acarretar a já descritaLQT3, na qual ocorre uma
entrada persis-tente de sódio no interior da célula, pro-vocando um
aumento do tempo de re-polarização celular.
A doença apresenta grande heteroge-neidade clínica, e pouco mais
de 20% dospacientes apresentam a mutação SCN5A,de modo que os
restantes 80% apresen-tam anormalidades ainda não completa-mente
conhecidas.
Taquicardia VentricularCatecolaminérgica
A Taquicardia Ventricular Catecolami-nérgica é uma doença com
herança au-tossômica dominante e mortalidade de30%, antes dos 30
anos. O mecanismogenético mais conhecido é uma mutaçãono gene de
rianodina (RyR2), responsávelpela regulação de cálcio no retículo
sarco-plasmático para o meio intracelular, mo-dulando o mecanismo
de contração e re-laxamento miocárdicos. O excesso de ati-vidade do
receptor RyR2 parece aumen-tar o cálcio no meio intracelular e
gerarum ambiente favorável à gênese de arrit-mias
ventriculares.
A identificação dessa mutação é im-portante para aconselhamento
genético,além de propiciar precocidade no trata-mento. Salienta-se
o papel dos betablo-
queadores na reduçãode arritmias ventricula-res, em até 70%.
Cardiomiopatia Hipertrófica
A Cardiomiopatia Hipertrófica é umadoença de origem genética
mais comumem cardiologia, com padrão de transmis-são autossômico
dominante e penetrân-cia variável.
Atualmente, mais de 300 mutaçõesem 24 genes já foram
identificadas, es-tando relacionadas com várias
estruturascelulares, desde proteínas do aparelhocontrátil até
proteínas do metabolismocelular.
Apesar de a literatura apontar marca-dores genéticos com fatores
de risco me-nores, diversos estudos mostram diferen-ça de
sobrevida, de acordo com o meca-nismo genético associado. É o caso
das mu-tações relacionadas com genes codifica-dores da Troponina T
e da Miosina β deCadeia Pesada, que determinam mortali-dade mais
precoce em relação às muta-ções nos genes codificadores da
α-Tropo-miosina e da Proteína C de Ligação àMiosina.
Referências
1. Glaaser IW, Kass RS, Clancy CE. Mechanisms ofgenetic
arrhythmias: from DNA to ECG. ProgCardiovasc Dis 2003;
46:259-70.
2. Roberts R. Genomics and cardiac arrhythmias. J AmColl Cardiol
2006; 47:9-21.
3. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Channelo-pathies: a new
category of diseases causing sud-den death. Herz 2007;
32:185-91.
4. Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, et al.
Riskstratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med2003;
348:1866-74.
5. Liu N, Colombi B, Raytcheva-Buono EV, Bloise R,Priori SG.
Catecholaminergic polymorphic ven-tricular tachycardia. Herz 2007;
32:212-7.
6. Sorajja P, Elliott PM, McKenna WJ. The moleculargenetics of
hypertrophic cardiomyopathy: prog-nostic implications. Europace
2000; 2:4-14.
Diego Chemello
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As arritmias induzidas pela deglutiçãosão raras e com espectro
que varia de bradia taquiarritmias. O primeiro caso descrito
naliteratura médica data de 19261, e, desdeentão, foram relatados
aproximadamente50 casos. As bradiarritmias podem manifes-tar-se
como assistolia, bloqueios sinoatriaisou atrioventriculares2. Já as
taquiarritmiasapresentam-se como extra-sístoles
isoladas,taquicardia atrial, fibrilação atrial ou, rara-mente,
taquicardia por reentrada nodal3. Tra-taremos aqui das
taquiarritmias.
Para o diagnóstico, como o próprio no-me já diz, devemos
estabelecer uma corre-lação direta, e de maneira reprodutível,
en-tre o desencadeamento das arritmias e adeglutição, seja para
alimentos sólidos, lí-quidos ou apenas saliva. O exame clínico
émuito útil, pois permite detectar extra-sístoles ou taquicardia
durante a deglutição.Em sua maioria, os pacientes acometidossão do
sexo masculino, com idade superiora 35 anos e não apresentam
cardiopatia oudoenças esofágicas associadas4.
Os mecanismos responsáveis por essespeculiares distúrbios do
ritmo cardíaco nãosão totalmente conhecidos, admitindo-se,entre as
principais hipóteses, a estimulaçãodireta da parede atrial pelo
esôfago distale o desencadeamento de um reflexo au-tonômico. A
primeira é menos aceita, jáque não só a deglutição de alimentos
quelevaria a uma maior distensão do esôfago,
como também a deglutição de saliva podedesencadear as arritmias,
e o fato de mui-tas vezes o esôfago encontrar-se distantedo foco
arritmogênico4. Já na segunda, umreflexo vagal levaria à diminuição
do perío-do refratário relativo atrial de uma formaheterogênea,
propiciando o aparecimentodessas arritmias4. Outro mecanismo
auto-nômico postulado seria um reflexo adrenér-gico originado no
esôfago4. A participaçãodesses mecanismos autonômicos é refor-çada
por trabalhos que demonstram a dimi-nuição do número de ectopias
relacionadasà deglutição através do bloqueio autonômi-co
farmacológico5.
Nesses pacientes, a estimulação atrialprogramada durante estudo
eletrofisioló-gico geralmente não desencadeia taqui-cardias,
corroborando a existência de ummecanismo automático4.
Para o tratamento farmacológico dospacientes sintomáticos, podem
ser utiliza-das drogas da classe Ia, Ic,
β-bloqueadores,bloqueadores dos canais de cálcio e a amio-darona, e
a resposta clínica é extremamen-te variável. As drogas que modulam
a mo-tilidade esofágica têm pouca eficácia, po-rém a denervação
cirúrgica do esôfago dis-tal, com reposicionamento intrapleural
doesôfago, pode ser uma alternativa em ca-sos muito
selecionados.
A ablação por radiofreqüência do focoectópico é o tratamento de
escolha nos ca-
sos refratários ao tratamento farmacológico.O exame pode ser
realizado com o pacientesob sedação leve realizando
deglutiçõesquando solicitado. Em revisão recente, fo-ram descritos
5 casos em que foi realizadomapeamento preciso da origem da
taqui-cardia, tanto com técnicas convencionais,quanto com uso de
sistemas de mapeamentoeletroanatômico. A maioria dos focos se
lo-calizava no óstio das veias pulmonares e noátrio direito
posterior. A ablação consistiu noisolamento do antro da veia
pulmonar supe-rior direita, em um caso, e foi focal nos de-mais.
Não foram descritas complicações e ospacientes ficaram
curados4,6.
Em conclusão, as arritmias induzidas peladeglutição são raras,
em geral não estão asso-ciadas à doença cardíaca estrutural,
prova-velmente são desencadeadas por mecanis-mos autonômicos, têm
origem em ambosos átrios e resposta variável ao
tratamentofarmacológico, reconhecendo-se a ablaçãopor
radiofreqüência como uma alternativaviável para a cura desses
pacientes.
Referências
1. Sakai D, Mori F. UbernEinen Fall von sog
“Schluck-tachykardie”. Z. Gesamte Exp Med 1926;50: 106-109.
2. Tuzcu T, Halakatti H. Swallow Syncope Associatedwith Complete
Atrioventricular Block in an Adoles-cent. Pediatr Cardiol 2007;28:
409-411
3. Satish OS, Yeh SJ, Yeh KH, Wen MS, Wang CC, ChouCC Wu D.
Radiofrequency Catheter Ablation of Swal-lowing-Induced
Atrioventricular Nodal ReentrantTachycardia: Report of Two Cases.
Pacing Clin Ele-trophysiol 2005;28:594-597.
4. Tada H, Kaseno K, Kubota S Naito S, Yokokawa M,Hiramatsu S
Goto K, Nogami A Oshima S, Tanigushi K.Swallowing-Induced Atrial
Tachyarrhythmias: Pre-valence, Characteristics, and the Results of
the Radio-frequency Catheter Ablation. Pacing Clin
Eletrophysiol2007;30:1224-1232.
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Nakagawa M. Swallowing-Induced Tachy-cardia; Three Modalities of
Autonomic NervousEffects. Jpn J Med 1989; 28: 647-650.
6. Yamauchi Y, Aonuma K, Sekiguchi Y, Higuchi K, Oaya-shi T
Isobe M. Curative Therapy for Swallowing-Induced Tachycardia by
Pulmonary Vein Antrum Iso-lation. J Cardiovas Electrophysiol 2005;
16: 1370-1374.
Alessandro Amaral e Guilherme Fenelon
Pode a DeglutiçãoDesencadear Arritmias?
Evidências Científicas
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Evidências Científicas
A história clínica é a base do diagnósti-co, classificação,
estadiamento e prognós-tico das doenças genéticas que cursam
commorte súbita cardíaca (MSC).
Na história familiar, o foco é a morte sú-bita, tanto por
ocorrer, geralmente, em jo-vens, como pelo fato de muitas vezes ser
aprimeira e única manifestação da doença.
A criação do heredograma, gráfico querepresenta a herança
genética de de-terminada característica dos indivíduos es-tudados,
evidencia as conexões familiaresdo paciente e demonstra, de forma
clara,quantos parentes faleceram de MSC e qualo grau de parentesco,
permitindo inferir apenetrância genética da enfermidade.
Somente a história familiar não é sufi-ciente para definir a
conduta. Esta e o here-dograma podem mascarar causas ou
su-perestimar riscos, se não forem bem rea-lizados. Como valorizar
um familiar mor-to por afogamento ou acidente automo-bilístico (sem
envolvimento de terceiros)não presenciado? E no contexto
brasilei-ro, como valorizar as mortes súbitas fami-liares em
pacientes que possuem paren-tes com doença de Chagas?
A investigação da história familiar devecompreender, no mínimo,
três gerações, ea criação do heredograma estimula pacien-tes e
familiares a se recordarem de dadosna história pregressa da
família, o que tornaimportante o relato dessas pessoas recupe-radas
de morte súbita, pois nelas residem asmaiores chances de
diagnóstico de certezade uma doença cardíaca hereditária.
Pacientes com coração normal e familiarde primeiro grau, vítimas
de morte súbita,apresentam risco relativo anual de 1,6 a
1,8.Naqueles com MS materna e paterna, esserisco é nove vezes
maior. Em publicações queestudaram famílias com história de
mortesúbita inexplicada, a avaliação cardiológicados parentes de
primeiro e segundo graupermitiu diagnóstico de alguma doença
he-reditária em 22% dos casos, chegando a 40%
quando realizada análise genética. Nestes,diagnosticou-se TV
polimórfica catecolami-nérgica em 29,5%, síndrome do QT
longocongênito em 23,5%, displasia arritmogênicade ventrículo
direito em 17,6%, síndrome deBrugada em 11,7% e cardiomiopatia
hiper-trófica em 6%. A identificação de uma doen-ça específica foi
maior quando havia dois oumais familiares com história de morte
súbitafamiliar inexplicada.
Nas diretrizes, cada doença tem sua evi-dência específica,
correlacionando a MSCfamiliar com o risco do paciente em
análise.
Na diretriz das ACC/AHA/ESC de 2006,nos pacientes com QT longo
congênito e sín-drome de Brugada, a presença de históriafamiliar de
morte súbita não é descrita comofator de risco para morte súbita de
parentes.Nos pacientes com QT curto, TV idiopática eTV polimórfica
catecolaminérgica, a mortesúbita familiar não é comentada,
provavel-mente pela escassez de casos clínicos, capa-zes de formar
uma opinião baseada em evi-dência. Entretanto o implante de CDI na
dis-plasia arritmogênica de VD é classe IIa (nívelde evidência C)
naqueles pacientes com ex-tensa lesão ventricular e com história de
MSfamiliar em um ou mais indivíduos da famí-lia, assim como
síncopes por possível FV/TV.
A doença em que a morte súbita fami-liar aparentemente apresenta
maior pesoé na cardiomiopatia hipertrófica.
As demais arritmias não têm evidên-cia em relação à história
familiar. Destaforma, cabe ao bom senso do médico in-vestigar e
interpretar os dados familiaresdo paciente, montando seu
heredogramade forma a auxiliá-lo nas decisões tera-pêuticas.
Referências
1. Sen-Chowdhry S, McKenna WJ. Sudden CardiacDeath in the Young:
A Strategy for Prevention byTargeted Evaluation. Cardiology,
2006;105: 196–206
2. Wren C. Screening children with a family history ofsudden
cardiac death. Heart, 2006;92:1001–1006.
3. Friedlander Y, Siscovick DS, Weinmann S, Austin MA,Psaty BM,
Lemaitre RN, Arbogast P, RaghunathanTE, Cobb LA. Family history as
a risk factor for primarycardiac arrest. Circulation,
1998;97:155–160.
4. Behr E, Wood DA, Wright M, et al. Cardiologicalassessment of
first-degree relatives in suddenarrhythmic death syndrome. Lancet,
2003; 362:1457
5. Tan HL, Hofman N, van Langen IM, et al. Suddenunexplained
death: heritability and diagnostic yieldof cardiological and
genetic examination in survi-ving relatives. Circulation, 2005;
112:207.
6. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chait-man B,
Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ,Myerburg RJ, Priori SG,
Quinones MA, Roden DM,Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines formanagement of patients with ventricular arrhyth-mias
and the prevention of sudden cardiac death.Circulation,
2006;114:e385– e484.
Bruno Vaz Kerges Bueno e Cesar José Grupi
Qual a Importância da ÁrvoreGenealógica na Investigaçãodas
Arritmias?
-
11
Evidências Científicas
Durante as sessões do último Congres-so da Sociedade Americana
de ArritmiasCardíacas (Heart Rhythm 2008), realizadasna cidade de
San Francisco (Califórnia), Dr.John Macgregor foi o centro das
atençõesem uma das sessões de Core CurriculumSessions, quando
apresentou o assunto:Qual o melhor método de imagem paraavaliar a
dissincronia do VE?
O estudo PROSPECT (Preditores de res-posta para terapia de
ressincronização car-díaca - TRC), publicado na revista
Circulation2008;117: 2608-2616, mostrou que ne-nhuma medida
ecocardiográfica isolada dedisssincronia pode ser recomendada
paramelhorar a seleção de pacientes para TRC,além das diretrizes
atuais; e que há necessi-dade de reduzir a variabilidade técnica
einterpretativa dessas medidas.
Uma vez diante dos resultados do estu-do PROSPECT, Dr. John
pontuou que ou-tros métodos de imagem, como o ecocar-diograma
tridimensional (ECO 3D), a me-dicina nuclear e a Ressonância
Magnética(RNM) cardíaca, devem ajudar a selecionarpotenciais
respondedores à TRC, os quaisnão preenchem os critérios
convencionais,assim como devem maximizar os po-tenciais benefícios
clínicos da TRC, identi-ficando a melhor posição de implante
doeletrodo de VE.
É possível que, diferentemente dos ou-tros métodos
ecocardiográficos utilizadosaté então, o ECO 3D seja um bom
métodopara avaliar resposta à TRC, poque permiteavaliar 16
segmentos cardíacos simultanea-mente e mede a composição da
contraçãolongitudinal, radial e circunferencial. É ocaso também da
ventriculografia radioiso-tópica que já foi usada, há anos, na
avalia-ção da sincronia e motilidade ventricular. Éum método fácil
de usar e permite avaliara função sistólica global de ambos os
ven-trículos com pouca interferência pelo ope-rador. Através de um
recurso matemático
Destaques do Heart Rhythm 2008Ressincronização Cardíaca: Como
Selecionaros Pacientes e Avaliar a Resposta?
(primeiro harmônico de Fourier), é possí-vel avaliar o grau de
sincronia ventricular.
Ainda em relação à utilização dessesmétodos de imagem, ele
afirmou que aRNM cardíaca também pode ser utilizadapara avaliação
de dissincronia, e é umexcelente método para avaliação defibrose
miocárdica. Em um estudo recen-te, Os efeitos da fibrose na parede
póstero-lateral do VE sobre a mortalidade emorbidade no seguimento
da TRC, publi-cado na revista Pace 2007; 30:1201-1209,avaliou 62
pacientes por meio de RNMcardíaca pré-implante de
ressincronizador.Observou que, quando existe fibrose naparede
lateral e avalia-se mortalidadecardiovascular combinada com
hospitali-zação por IC ou morte cardiovascular iso-lada, as taxas
de sobrevida são menoresque em pacientes sem fibrose nessa pa-rede.
E que, quando a fibrose é transmural,a sobrevida é ainda menor.
Observou ain-da que a sobrevida também é menorquando a estimulação
é feita sobre essaparede com fibrose transmural.
Concluiu a sua apresentação dizendoque todos esses métodos podem
auxiliarna seleção de candidatos à TRC, assimcomo podem ser
utilizados para avaliaçãode resposta pós-ressincronização. Ne-nhum
desses métodos, porém, pode serusado como gold standart, porque,
ape-sar de avaliados em muitas publicações,estas são sempre
originadas de estudosde pequeno porte.
Dr. Jagmeet P Singh, do Hospital deMassachusetts, abordou um
outro pontomuito interessante dentro da ressincroni-zação cardíaca,
que são as novas técnicasde conversão de não-respondedores à
TRC,para respondedores.
Ele definiu respondedor como aquelepaciente com modificações
funcionais(↑CF IC, ↑tempo de caminhada no testede 6 minutos,
melhora na qualidade devida e ↑captação de O2),
anatômicas(remodelamento reverso e melhora da
FEVE) e estabilização do status da IC, mes-mo sem melhora
subjetiva. Definiu não-respondedores como aquele paciente quenão
apresenta melhora funcional, nenhu-ma evidência de remodelamento
rever-so, piora nos sintomas de IC (↑no uso dediuréticos e >
número de hospitalizaçõespor IC) e morte/TX.
Considerou que devem ser exploradosvários aspectos determinantes
de uma boaresposta à TRC: seleção do paciente, localde implante do
eletrodo de VE, otimizaçãodo seguimento clínico e ajustes na
progra-mação dos dispositivos eletrônicos. Tam-bém é necessário
identificar e corrigir pre-cocemente causas reversíveis de
não-res-posta à TRC (isquemia cardíaca, controledo ritmo e da FC
(FA) e outras comorbida-des como depressão, DPOC, anemia,
etc),otimizar a coordenação de átrios e ventrí-culos e maximizar o
tempo de enchimen-to ventricular.
Por fim, destacou a importância de se-rem exploradas novas
técnicas para posi-cionamento do eletrodo em não-respon-dedores. A
terapia deve ser guiada por ima-gem (venografia do seio coronário e
an-giografia coronária por tomografia compu-tadorizada), deve haver
uma otimização narelação VD-VE, otimização da terapia diri-gida
para o atraso elétrico, considerar a pos-sibilidade de estimulação
triangular, implan-te multi-sítio em VE, avaliar a possibilidadede
implante endocárdico em VE e implan-tar o eletrodo epicárdico de VE
de formadirigida.
Todas essas novas técnicas focam a abor-dagem direta da
dissincronia, que ainda éuma das principais características
fisiopato-lógicas da IC, e que tem melhorado com aTRC. Aliada a
essas novas técnicas, a moni-toração diagnóstica, baseada em
dispositi-vos cardíacos eletrônicos implantáveis,tem, cada vez
mais, ajudado a identificarpacientes sob risco de descompensação
daIC e hospitalização subseqüente.
Silvana Angelina D´Orio Nishioka
-
12
Evidências Científicas
Ocorreu em São Fran-cisco (Califórnia), no mêsde maio, o mais
impor-tante evento do calendá-rio internacional na áreade
arritmias: o Congres-so da Sociedade Ameri-
cana de Arritmias (Heart Rhythm 2008).Durante 4 dias, “experts”
de todos os con-
tinentes debateram diversos assuntos nasmúltiplas áreas
relacionadas a arritmia clíni-ca, eletrofisiologia e estimulação
cardíaca.Houve, como habitual, participação de gran-de número de
médicos brasileiros, além dodestacado e crescente número de
represen-tantes da indústria brasileira.
De modo sintético, foram destaque, nes-te ano, os seguintes
itens no programa:
1) Simpósio de Arritmias Ventriculares(VT/VF Symposium): abrindo
o primeiro dia decongresso, o Simpósio de Arritmias Ventricu-lares
contou com a participação dos principaisnomes que trabalham na área
e que publicamativamente sobre o tratamento de
arritmiasventriculares. Destacaram-se, a meu ver, as pa-
lestras sobre ablação de arritmias ventricularesnos mais
diferentes cenários clínicos. Grandeparte do tempo foi dedicada à
análise de ca-sos editados em laboratórios com grande ex-periência
no assunto. Em particular, vários ca-sos em que a abordagem
epicárdica, como adesenvolvida no Brasil, foi utilizada em
con-junto com técnicas de mapeamento do subs-trato arritmogênico
através de mapeamentoeletroanatômico. É nítido o crescimento
dosprocedimentos de ablação de TV, de forma se-melhante ao ocorrido
com a abordagem dafibrilação atrial (FA) nos últimos 5 anos.
2) Fibrilação Atrial: como de praxe, a FAfoi também destacada no
congresso. Diver-sas sessões relacionadas às técnicas de abla-ção,
resultados e complicações foram alta-mente atendidas pelos
participantes. Em evi-dência particular, sessões dedicadas à
análi-se das taquicardias atriais regulares que se ma-nifestam após
um procedimento ablativopara FA. Destacam-se ainda palestras
dedi-cadas à análise eletrocardiográfica das arrit-mias, às
indicações e estratégias de mapea-mento e à ablação.
3) Casos ao vivo: tiveram bastante sucessoas sessões de casos ao
vivo, que transmitiramtambém casos de ablação de FA com novida-des
tecnológicas. Neste ano, a aprovação deum novo sistema de navegação
robótica (HansenMedical) com sensor de pressão está provocan-do
grande repercussão no mercado, pois é deuso simples e com pequena
curva de aprendi-zado. Este foi utilizado no caso realizado noTexas
Cardiac Arrhythmia Institute (Austin, Texas),que recentemente
contratou o eletrofisiologistaAndrea Natale, previamente na
Cleveland Clinic.
A área de arritmias cardíacas é hoje a quemais cresce na
cardiologia americana, jus-tamente neste momento em que os
procedi-mentos cirúrgicos e de intervenção coronáriaencontram-se em
queda. Significativos desen-volvimentos nas áreas de ablação de FA
e TV,os grandes desafios restantes, foram obtidosnos últimos anos.
O mesmo ocorreu nas tera-pias adjuntas para a insuficiência
cardíaca. Tudoisso concorre para o grande sucesso atual
daespecialidade.
Eduardo Saad
Destaques do Heart Rhythm 2008
-
13
Bloqueios atrioventriculares (BAV)são definidos como
prolongamentos notempo de condução atrioventricular(AV), com ou sem
interrupção da con-dução AV. A exata localização dos dis-túrbios da
condução AV reveste-se deimportância, uma vez que a intranodalAV é
mais benigna do que quando situa-da no sistema His-Purkinje (SHP -
troncodo feixe de His ou estruturas localizadasabaixo). Por meio do
ECG, os bloqueiosAV são assim classificados :
1. BAV do 1º grau
2. BAV do 2º graua) tipo I (Mobitz I ou Wenckebach)
b) tipo II (Mobitz II)
c) tipo 2:1
d) tipo avançado
3. BAV do 3ºgrau ou BAV totalA identificação dos bloqueios e
suas
localizações anatômicas no sistema jun-cional AV podem ser
feitas pela simplesanálise do ECG ou com manobras de
sen-sibilização como as abaixo delineadas.
• Atropina ou esforço físico: aumen-tam a freqüência sinusal e
melhoram acondução intranodal AV, diminuindo ouabolindo o bloqueio
nessa localização epiorando quando no SHP.
• Manobra vagal (compressão ou mas-sagem do seio carotídeo):
diminui a fre-qüência sinusal e piora a condução intra-nodal AV, e
no SHP propicia uma recupe-ração da refratariedade e uma tendênciaà
melhora da condução ou desapareci-mento do bloqueio.
De forma didática, os distúrbios dacondução AV podem assim ser
descritos:
1. BAV do 1º grau - Caracteriza-sepelo aumento do intervalo PR
(>0,20s),sempre com uma relação 1:1 entre on-das P e complexos
QRS. Quando se apre-senta com complexos QRS normais, a lo-calização
geralmente é no nódulo AV, e,raras vezes, pode estar localizado no
SHP.
Como Localizar os BloqueiosAtrioventriculares pelo ECG?
Em casos em que o complexo QRS é alar-gado, pode ser intranodal
AV, intra-hisiana, infra-hisiana. A compressão doseio carotídeo faz
aumentar o intervaloPR e, até mesmo, provocar ondas P blo-queadas,
se for de localização intranodalAV. Se a atropina provocar
diminuição ouaté normalizar o intervalo PR, o atraso éintranodal
AV, embora não possa ser afas-tado comprometimento concomitanteno
sistema His-Purkinje (SHP).
2. BAV do 2º grau - identifica-se essedistúrbio quando pelo
menos uma ondaatrial de origem sinusal ou ectópica nãoconsegue ser
conduzida para os ventrí-culos. É subdividido em 4 tipos:
a) BAV do tipo I (Wenckebach) - pro-longamento progressivo no
interva-lo PR, até o surgimento de uma ondaP sem resposta
ventricular, e a pau-sa é menor que o dobro do últimociclo
conduzido. Os prolongamen-tos nos tempos de condução AV sãograduais
e os acréscimos progressi-vamente menores, fazendo comque os
intervalos R-R se encurtemde um ciclo para o outro (forma típi-ca -
40% dos casos). Como regra, ointervalo PR que precede a onda
Pbloqueada é sempre maior que o PRque a sucede. Podem ocorrer
comcomplexos QRS normais ou alarga-dos; quando são normais, a
grandemaioria é de origem intranodal e ra-ramente no SHP4, enquanto
QRS alar-gados podem ter localização intra-nodal, intra-hisiana ou
pós-hisiana.Para sua localização utilizam-se ostestes já
citados.
b) BAV do tipo II (Mobitz) - tempo decondução AV fixo nos
batimentossinusais ou atriais com condução AVintacta, e ondas P
bloqueadas de for-ma súbita. Não exibe condução de-cremental,
fazendo com que os in-tervalos PR dos ciclos que precedema onda P
bloqueada sejam iguais aoque a sucedem. Localiza-se no SHP(intra ou
pós-His), não havendo des-crição deste bloqueio no nível nodal
AV. Pode evoluirde modo súbitopara BAV total ouapresentar
perí-odos de assis-tolia prolongada, decorrendo daí a
suamalignidade. O BAV piora com o usode atropina e melhora com
manobravagal. Sempre que o complexo QRSfor estreito, a localização
é no troncodo feixe de His.
c) BAV do tipo 2:1 - ondas P condu-zidas e bloqueadas de forma
alter-nada, e fixo o intervalo PR conduzi-do, que pode ser normal
ou au-mentado. Pode associar-se a com-plexos QRS largos ou
estreitos; quan-do largo, geralmente se localiza noSHP, mas pode
ser também intra-nodal, e, quando estreito, a lo-calização pode ser
nodal ou no tron-co do feixe de His.
d) BAV do tipo avançado - quandomais de 50% dos batimentos
atriaisnão provocam despolarização ven-tricular (BAV 3:1, 4:1
etc.). Podeapresentar-se com QRS largos ou es-treitos.
3. BAV do 3ºgrau ou BAV total -Há interrupção temporária ou
definitivada condução AV, notando-se ondas Pdissociadas dos
complexos QRS, comátrios e ventrículos com freqüências dis-tintas.
Podem ter complexos QRS nor-mais ou alargados, e a freqüência
cardí-aca ventricular geralmente é
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14
Informe Publicitário
“Notificação Vibratória ao Paciente”nos CDIs Atlas II
Agora os pacientes poderão ser alertados sobre o surgimentode um
possível problema em seu aparelho. A “NotificaçãoVibratória ao
Paciente” é programável e gera pequenas vibra-ções perceptíveis aos
pacientes, parecidas com a de um tele-fone celular. A “Notificação
Vibratória ao Paciente” podealertá-lo sobre impedâncias fora da
faixa aceitável, possíveldano no circuito de alta voltagem, bateria
em ERI, tempo decarga maior que 28 segundos e Reset de software ou
dehardware.Solicite ao seu representante o guia especialmente
elaboradopara o paciente que possui um CDI Atlas II.A St. Jude
Medical está no Brasil há 11 anos buscando aexcelência no
atendimento aos nossos clientes e pacientes.Atualmente oferecemos
os marcapassos Victory™, os CDIsAtlas™ II+, os Ressincronizadores
Frontier™II e Atlas™+ HF,além do sistema de mapeamento cardíaco 3D
EnSite®.
O permanente esforço na manutenção da excelência no atendimento
e o constante desen-volvimento de ferramentas para adequar-se, cada
vez mais, às necessidades de seus clien-tes, vêm conferindo ao nome
HolterOnline, sinônimo de Central de Análise de Holter emtodo o
Brasil e América Latina.
Além das consagradas relação custo-benefício, padronização de
procedimentos e rapi-dez nas respostas, diversos recursos têm sido
implementados, como o “FlashHolter” (paracasos de urgência), que
devolve o laudo em até 3 horas, e o “HolterExpress”,
contrataçãotemporária do serviço de análise para clientes que
possuem central de análise CARDIOSCS503 e CS540.
Tudo isto é conseqüência da atenção que a HolterOnline dispensa
às solicitações e suges-tões dos clientes, fidelizados pelo padrão
do atendimento e pelo crescimeto que têm ex-perimentado após
optarem pela terceirização.
-
15
A displasia arritmogênica do ventrículodireito (DAVD) é uma
miocardiopatia fa-miliar, geneticamente determinada, tipica-mente
caracterizada por substituição domiorcárdio comum por tecido
fibro-gordu-roso e pela presença de arritmias ventricu-lares com
origem no VD. A prevalência éde 1/2000 habitantes (Itália) a 1/5000
(EUA),correspondendo a 20% do total das mor-tes súbitas (MS) em
indivíduos jovens naItália, e a 5% nos EUA.
Análise comparativa entre a DAVD e ataquicardia ventricular (TV)
idiopática doVD revela características distintas. Em rela-ção à
primeira, o prognóstico envolve ris-co de MS, havendo indicação
para implan-te de cardioversor-desfibrilador (CDI), éhereditária e
apresenta várias mutaçõesgenéticas já identificadas. Ambas
acome-tem pacientes jovens e saudáveis nos quaiso exercício físico
deflagra arritmias. A TVcom padrão típico de bloqueio de
ramoesquerdo (BRE) e eixo inferior ocorre emambas. Entretanto, o
ECG convencional eo ECG de alta resolução estão alteradossomente na
DAVD. Adicionalmente, naDAVD outras morfologias de TV podemestar
presentes e o estudo eletrofisiológico(EEF) induz TV reentrante.
Por outro lado, nospacientes com TV idiopática do VD, observa-se
excelente prognóstico, os beta-bloquea-dores e a ablação por
cateter são as melho-res opções terapêuticas, não há padrão
dehereditariedade e a TV é do tipo automáticaou deflagrada por
pós-potenciais.
Para inclusão no registro do Johns Hop-kins, o diagnóstico de
DAVD teve como ba-se os critérios da Força Tarefa
Internacional(McKenna et al), sendo necessários: 2 crité-rios
maiores, 1 maior + 2 menores ou 4menores. Os critérios são
agrupados emseis categorias distintas. I) Disfunção
glo-bal/segmentar e alterações estrutu-rais. Critérios maiores: 1-
acentuada dila-tação e redução de fração de ejeção (FE)do VD sem,
ou com discreto, comprometi-mento do VE, 2- aneurismas localizados
doVD e 3- acentuada dilatação segmentar do
Destaques do Heart Rhythm 2008Miocardiopatia Arritmogênica do
VD:
Registro do Johns Hopkins Hospital(www.ARVD.com)
VD. Critérios menores: 1- discreta dilata-ção global do VD e/ou
redução da FE doVD, com VE normal, 2- discreta dilataçãosegmentar
do VD e 3- hipocinesia segmen-tar do VD. II) Caracterização do
tecidoparietal. Critério maior: infiltrado fibro-gorduroso na
biópsia endomiocárdica. III)Alteração da repolarização
ventricu-lar. Critério menor: inversão de onda Tem precordiais
direitas (V2 e V3). IV) Alte-rações da
despolarização/condução.Critérios maiores: 1- onda Epsilon e
2-alargamento de QRS (>110ms) em precor-diais direitas (V1-V3).
Critério menor: po-tenciais tardios no ECG de alta resolução.V)
Arritmias. Critérios menores: 1- TVcom padrão de BRE e 2-
extra-sístoles ven-triculares freqüentes (> 1.000/24h).
VI)História Familiar. Critério maior: doen-ça familiar confirmada
por necropsia oucirurgia. Critérios menores: 1- históriafamiliar de
MS prematura (< 35 anos) e sus-peita clínica de DAVD e 2-
história familiarde DAVD com diagnóstico clínico baseadonos
critérios acima.
Estudo realizado no Johns Hopkins (Na-sir Calkins et al, Circ
2004; 110: 1527-1534)comparou casos de DAVD (N=39) com TVde via de
saída do VD (N=28) e grupo con-trole (N=50), com o objetivo de
avaliar ospadrões eletrocardiográficos da DAVD. Osseguintes
resultados foram observados:onda T invertida (V1-V3) em 85% do
grupoDAVD versus 0% nos grupos TV de VSVD econtrole). O onda
Epsilon em 33% do grupoDAVD versus 0% nos demais. Complexo QRS>
110ms (V1-V3) em 64% do grupo DAVDversus 0% dos outros grupos.
RelaçãoQRS(V1-V3)/QRS(V4-V6) >1.2 em 77% dogrupo DAVD versus 7%
e 8%, respectiva-mente. Dispersão de QRS > 40 ms em 44%vesrus 4%
e 0%. Dispersão do QT > 65 msem 69% versus 10% e 2%. Entalhe da
ondaS >55 ms (V1-V3) em 95% versus 7% e 2%.
Diversas mutações genéticas relacio-nadas com a gênese da DAVD
já foramidentificadas: PKP2 (placofilina-2) em 25%dos casos, DSG2
(desmogleína-2) em 10%,
DSP (desmoplaquina) em 10%, DSC2 (des-mocolina-2) em 3%, RYR2
(receptor da ria-nodina) na forma atípica, JUP (placoglobina)na
síndrome Naxos e TGFB3 (transforma-ção do fator de crescimento).
Outros locusforam identificados, porém com genes ain-da não
determinados.
No estudo do Johns Hopkins, de 100pacientes (P) com diagnóstico
de DAVD,31 P tiveram o diagnóstico confirmado pornecropsia. A média
de idade dos P foi de29 +/- 13 anos e o sexo masculino em51%. O
perfil atlético foi identificado em49% do grupo. Palpitação esteve
presenteem 27 %, síncope em 25% e morte súbitaem 23%. Eram
assintomáticos 15% dos P.
Em relação aos sinais e sintomas daDAVD, presentes em
aproximadamente94% dos pacientes no seguimento de lon-go prazo
(> 60 meses), observou-se: TV,MSC e insuficiência cardíaca.
Em análise comparativa do número dedisparos do CDI, com base no
diagnósticode DAVD (definitivo versus provável), evi-denciou-se
maior prevalência de descar-gas no grupo P com diagnóstico
definitivo(88%) em relação ao grupo com diagnósti-co provável
(32%).
A recorrência de TV nos pacientes sub-metidos à ablação por
cateter como tera-pêutica da DAVD foi comparada entre osgrupos
sucesso, sucesso parcial e insuces-so. Observou-se recorrência em
100% dosP em seguimento de até 48 meses. Reco-menda-se o implante
de CDI para todos ospacientes que preecham os critérios paraDAVD. A
ablação por cateter da TV não écurativa.
O grupo do Johns Hopkins está abertopara inscrever todos os
pacientes comDAVD no registro (arvd.com).
ReferênciasReferênciasReferênciasReferênciasReferências
1. Calkins, H. Arrhythmogenic cardiomyopathies LV &RV. VT/VF
SUMMIT. San Francisco: Heart Rhythm So-ciety, 2008: 127-134.
Hélio Lima de Brito Jr. e Michel Ibrahim Brito
Evidências Científicas
-
AGENDA DE EVENTOS
16
SOBRAC/SBCJornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
INTERNACIONAIS
Setembro30 de Agosto a 03 de Setembro de 2008European Annual
Congress of Cardiology
Munique – Alemanha
Novembro08 a 12 de Novembro de 2008American Heart
Association
New Orleans - USA
Programa de Educação Continuada
(PRECON) SOBRAC
Agosto08 e 09 de Agosto de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Natal - RNCoordenador Local: Flavio Bezerra
Sylton Melo
22 de Agosto de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Porto Alegre - RSCoordenador Local: Fernando Lucchese
Setembro25 de Setembro de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Cuiabá - MT
Coordenador Local: Julio César de Oliveira
26 e 27 de Setembro de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Fortaleza - CECoordenador Local: Stela Sampaio
NACIONAIS
Setembro06 a 10 de Setembro de 200863º Congresso Brasileiro de
Cardiologia
Expo Trade Convention & Exhibition Center
Curitiba - PR
Dezembro03 a 06 de Dezembro de 200825º Congresso Brasileiro de
Arritmias Cardíacas
Centro de Convenções do Hotel Pestana
Salvador - BA
-
AGENDA DE EVENTOS
17
SOBRAC/SBCJornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Informações:SOBRAC - (11) 5543-1824
Site: www.sobrac.org
Rowam Eventos - (41) 3342-9078
Site: [email protected]
OUTROS EVENTOS29 de março a 13 de dezembro de 2008
VI Curso Continuado do PRO-ACPrograma de Acreditação
Profissional em Arritmias
Cardíacas, Eletrofisiologia e Estimulação Artificial
Informações:Telefone: (11) 3069 5516
Fax: (11) 3081 7148
E-mail: [email protected]
Programa de Educação Continuada
(PRECON) SOBRAC
Outubro03 e 04 de Outubro de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Campinas - SPCoordenador Local: Halim Cury
Fernando Melo Porto
10 e 11 de Outubro de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
Brasília - DFCoordenador Local: Ayrton Klier Peres
17 de Outubro de 2008II Curso de Reciclagem em
Eletrofisiologia
Clínica da SOBRAC
São Paulo – SPCoordenador do Curso: Guilherme Fenelon
Novembro14 e 15 de Novembro de 2008PrECon:
Jornada de Atualização em Arritmias Cardíacas
São Paulo - SPCoordenador Local: Martino Martinelli Filho
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II Curso de Reciclagem em Eletrofisiologia Clínica da
SOBRACPrezados Colegas,
É com satisfação que anunciamos a realização do segundo curso de
reciclagem em eletrofisiologia clínica, atividade quepertence ao
programa de educação médica continuada (PrECon) que a SOBRAC
oferece a seus sócios. Essa iniciativa temcomo objetivo fundamental
proporcionar atualização a eletrofisiologistas que ainda não
obtiveram habilitação pela SOBRAC,tanto os que já concluíram seu
treinamento, como os ainda em formação. Entretanto, os já
habilitados em busca de reciclagemtambém são muito bem-vindos.
O curso será ministrado em um único dia, 17 de outubro de 2008,
das 8 às 18 horas, no Transamérica Flat, próximo ao Aeroporto
deCongonhas, na cidade de São Paulo, em regime de imersão total. O
corpo docente será composto por membros da SOBRAC comnotória
expertise em eletrofisiologia clínica. As aulas revisarão os
principais conceitos teóricos do diagnóstico eletrofisiológico e
daablação por cateter, conceitos esses que serão sedimentados em
extensa discussão de traçados.
II Curso de Reciclagem em Eletrofisiologia Clínica da SOBRAC
Guilherme Fenelon Coordenador do curso.
Diretor-Científico SOBRAC
César GrupiCoordenador do PrECon
A exemplo da primeira edição, o curso é totalmente informal, com
intensainteração entre alunos e professores. CONTINUA PROIBIDO USAR
GRAVATA!
Em breve divulgaremos o edital do curso. Fiquem atentos ao site
e às comuni-cações da SOBRAC, pois as vagas são limitadas.
Maiores informações poderão ser obtidas comSra. Tatiana Nunes
Oliveira, Assistente Administrativa da SOBRAC,
Tel/Fax: (11) 5543-1824, E-mail: [email protected]
Contamos com a participação de vocês.Forte abraço,
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