Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica

Jornadas Nacionales de Jornadas Nacionales de

Medicina Interna Pediátrica

Disturbios metabólicos. Cambios en la

hidratación

CASO CLINICO N* 2CASO CLINICO N* 2

Lactante de 5 meses portador de síndrome de Down, sin

cardiopatía, con diarrea de 48 hs de evolución, fiebre y

decaimiento general.

Examen físico: Somnoliento, pálido, mucosas semihúmedas,

llanto sin lágrimas. Signo del pliegue+. Taquipneico,

taquicárdico, relleno capilar enlentecido > 2 segundos, pulsos

periféricos débiles . Diuresis positiva escasa.periféricos débiles . Diuresis positiva escasa.

Presento vómitos al intentar rehidratación por vía oral.

CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CORRECTA PARA ESTA SITUACION?CORRECTA PARA ESTA SITUACION?

1. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego solución

polielectrolítica 25 ml/kg/hora.

2. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego plan IV con

necesidades basales + déficit previo Na 40 mEq/L - K 20 mEq/L.

3. Plan IV necesidades basales + déficit previo Na 70 mEq/L K 20

mEq/L.

4. Solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora.

5. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego continuar con

expansiones de solución fisiológica hasta lograr la normo

hidratación.

CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CORRECTA PARA ESTA SITUACION?CORRECTA PARA ESTA SITUACION?

1. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego solución

polielectrolítica 25 ml/kg/hora.

2. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego plan IV con

necesidades basales + déficit previo Na 40 mEq/L - K 20 mEq/L.

3. Plan IV necesidades basales + déficit previo Na 70 mEq/L K 20

mEq/L.

4. Solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora.

5. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego continuar con

expansiones de solución fisiológica hasta lograr la normo

hidratación.

SESE SOLICITANSOLICITAN LABORATORIOS,LABORATORIOS, CUALESCUALES DEDE

LOSLOS SIGUIENTESSIGUIENTES CREECREE MASMAS ACERTADOSACERTADOS??

1. EAB – ionograma en sangre - glucemia.

2. EAB – ionograma en sangre - función renal.

3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -

función renal.

4. EAB – ionograma en sangre - hemograma – calcio –

fósforo - magnesio.

5. EAB – función renal – hepatograma – acido láctico.

SESE SOLICITANSOLICITAN LABORATORIOS,LABORATORIOS, CUALESCUALES DEDE

LOSLOS SIGUIENTESSIGUIENTES CREECREE MASMAS ACERTADOSACERTADOS??

1. EAB – ionograma en sangre - glucemia.

2. EAB – ionograma en sangre - función renal.

3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -

función renal.

4. EAB – ionograma en sangre - hemograma – calcio –

fósforo - magnesio.

5. EAB – función renal – hepatograma – acido láctico.

RESULTADOS DE LABORATORIO:RESULTADOS DE LABORATORIO:

• EAB: PH 7.25/pCO229/HC

3O 13/ EB -10.3

• Ionograma 130/3.2/105 (mEq/L).

• Urea 100 mg/dl, Cr 0.8 mg/dl.

• Glucemia 75 mg/dl.

• Albúmina 3 gr/dl.• Albúmina 3 gr/dl.

• Orina completa: Densidad 1025, PH 6, proteinuria +++,

leucocitos 10-15 por campo.

• Ionograma urinario: Na 10 / K 2/ Cl 35 (mEq/L) creatinina

urinaria 54 mg/dl .

QUEQUE TRASTORNOTRASTORNO METABOLICOMETABOLICO CREECREEQUEQUE TIENETIENE ELEL PACIENTE?PACIENTE?::

1. Acidosis metabólica hipoclorémica, con adecuada

compensación respiratoria.

2. Acidosis metabólica hiperclorémica, con acidemia e inadecuada

compensación respiratoria.compensación respiratoria.

3. Acidosis metabólica normoclorémica, con adecuada

compensación respiratoria.

4. Acidosis mixta con aumento de ácidos fijos.

5. Acidosis láctica.

QUEQUE TRASTORNOTRASTORNO METABOLICOMETABOLICO CREECREEQUEQUE TIENETIENE ELEL PACIENTE?PACIENTE?::

1. Acidosis metabólica hipoclorémica, con adecuada

compensación respiratoria.

2. Acidosis metabólica hiperclorémica, con acidemia e inadecuada

compensación respiratoria.compensación respiratoria.

3. Acidosis metabólica normoclorémica, con adecuada

compensación respiratoria.

4. Acidosis mixta con aumento de ácidos fijos.

5. Acidosis láctica.

• Compensación:

• Coherencia interna: [H+]= 24x pCO2 = 53

[HC3O-]

• Descenso de la pCO2 en 1,25 mmHg por cada 1 mEq/L

de disminución del HCO3-

• 22-13= 9 x 1,25 = 11,25 40-11,25= 26,7

• pCO2de la paciente : 29 mmHg No hay compensación

adecuada

• Compensación:

Cálculo del anión GAP:

[Na+] –( [Cl-] + [HCO3-])= VN 12 +/-3 Paciente

130 - ( 105 + 13 )= 12

Na CL

GAP

HCO3-

+ -

CL

GAP

-

HCO3-

Relación Cl/Na: 80%Cl esperado: 97

COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE ESTE PACIENTEESTE PACIENTE?:?:

1. LEC normal y osmolaridad baja.

2. LEC disminuido y osmolaridad baja.

3. LEC disminuido y osmolaridad aumentada.

4. LEC aumentado y osmolaridad baja.

COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE ESTE PACIENTEESTE PACIENTE?:?:

1. LEC normal y osmolaridad baja.

2. LEC disminuido y osmolaridad baja.

3. LEC disminuido y osmolaridad aumentada.

4. LEC aumentado y osmolaridad baja.

Osmolaridad efectiva : (Na x 2 )+ Glucemia mg/dl 18

LEC disminuido: Na u < 30 EF Na < 1%

18

(130 x 2) + ( 75/18) = 264 mOsm/L

LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO EN?:EXCEPTO EN?:

1. Hipernatremia.

2. IRA con hipercalemia.

3. Menores de un año.

4. Cardiopatía con ICC.

5. Síndrome nefrótico.

LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO EN?:EXCEPTO EN?:

1. Hipernatremia.

2. IRA con hipercalemia.

3. Menores de un año.

4. Cardiopatía con ICC.

5. Síndrome nefrótico.

COMPOSICIÓN SOLUCIÓN COMPOSICIÓN SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICAPOLIELECTROLÍTICA

Composición:

Na+: 90 mEq/l

K+ : 20 mEq/l.

Cl- : 80 mEq/l

Bicarbonato: 30 mEq/l.

Glucosa : 20 gr./l.Glucosa : 20 gr./l.

Aporta:

Na: 2,25 mEq/kg/hora

K: 0,5 mEq/kg/hora

Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora (= corrección de -2,5 del EB

por hora)

Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto.

Infusión IV continua a 25 ml/kg/hora, hasta la

normohidratación.

QUE MECANISMOS GENERAN LA QUE MECANISMOS GENERAN LA HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:

1. Perdida de sodio por diarrea e inadecuada compensación renal.

2. Liberación de HAD por osmolaridad plasmática disminuida.

3. Perdida de sodio por diarrea y liberación de HAD por

hipovolemia.

4. Perdida de sodio por diarrea, liberación de HAD por

hipovolemia y reposición con líquidos hipotónicos.

QUE MECANISMOS GENERAN LA QUE MECANISMOS GENERAN LA HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:

1. Perdida de sodio por diarrea e inadecuada compensación renal.

2. Liberación de HAD por osmolaridad plasmática disminuida.

3. Perdida de sodio por diarrea y liberación de HAD por

hipovolemia.

4. Perdida de sodio por diarrea, liberación de HAD por

hipovolemia y reposición con líquidos hipotónicos.

PUNTOSPUNTOS CLAVECLAVE

• Expansión inicial por shock.

• La solución polielectrolítica no corrige la acidosis totalmente

pero mejora el bicarbonato.

• Hiponatremia hipotónica hipovolémica sin síntomas

neurológicos.

• La restitución de la volemia permite disminuir la secreción de

HAD

FIN CASO CLINICO N* 2FIN CASO CLINICO N* 2