Jornadas de Formaci Jornadas de Formaci ó ó n Cient n Cient í í fica y Profesional 2011 fica y Profesional 2011 Servicio de Cl Servicio de Cl í í nica Medica nica Medica
Jornadas de FormaciJornadas de Formacióón Cientn Cientíífica y Profesional 2011 fica y Profesional 2011
Servicio de ClServicio de Clíínica Medicanica Medica
Dr. Clavier, Marcel 1; Dr. Lifschitz, Esteban 2.1 Jefe de Clínica Médica, Hospital San Juan de Dios;2 Coordinador Nacional Programa Zona Libre de Trombosis
� Impacto de una intervención sobre la adherencia a las guías de profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en un hospital de comunidad
Introducción
� La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) cuyas expresiones clínicas son la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia Pulmonar (EP) es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad
� Tercera causa de muerte de origen cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebro vascular[1].
� Prevalencia en el paciente internado es cercana al 1%.
� A pesar de ser prevenible y contar con guías internacionales[2]disponibles para una adecuada profilaxis, la adecuación ha sido reportada como baja[3].
Objetivo
General:
� Evaluar el impacto en la adherencia de la profilaxis de ETV posterior a una serie de intervenciones institucionales
Secundarios
� Conocer la adherencia basal en el Hospital San Juan de Dios
� Analizar características epidemiológicas de los pacientes relevados
Material y métodos
� Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal.
2 relevamientos,
� 9 de setiembre del 2010
� 13 de abril del 2011
� Se incluyeron en el estudio la totalidad de las Historias Clínicas (HC) de los pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Ramos Mejía durante los días asignados para el relevamiento
Material y métodos
• Criterios de exclusión:
1. Menores de 21 años
2. Embarazadas
3. Puérperas en el primer mes
4. Pacientes con tratamiento anticoagulante
5. Pacientes internados en U.Terapia Intensiva
Material y métodos
� Formulario de Relevamiento de Datos
Diagnóstico de ingresoTipo de internación:���� Clínica ���� Quirúrgica
Fecha de relevamiento: __/__/Fecha de internación: __/__/
EdadSexo: ���� Masculino ���� Femenino
Número de historia clínica: Paciente (iniciales):Institución:
Material y métodos : Formulario
Material y métodos
Cirugía abdominal o trauma (últimos 30 días)� No � Sí
Viaje en avión >8 hs (últimos 15 días)� No � Sí
Antecedentes familiares de Trombosis Venosa� No � Sí
Insuficiencia Cardíaca� No � Sí
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica� No � Sí
Várices o Insuficiencia venosa crónica� No � Sí
Síndrome Mieloproliferativo� No � Sí
Trombofilia� No � Sí
Tratamiento con estrógenos (incluyendo anticonceptivos orales)� No � Sí
Síndrome nefrótico� No � Sí
Enfermedad inflamatoria intestinal� No � Sí
Catéter venoso central� No � Sí
Embarazo o parto reciente� No � Sí
Obesidad (BMI>30) Peso:___ kg Talla:____ cm� No � Sí
Cáncer activo y/o bajo tratamiento quimioterápico� No � Sí
Antecedentes de TVP/TEP� No � Sí
Reposo prolongado esperable mayor a 48 hs� No � Sí
Factores de riesgo presentes al momento del relevamiento
Inmovilización de Miembros Inferiores���� No ���� Sí
Traumatismo de cráneo���� No ���� Sí
Infarto Agudo de Miocardio o Enfermedad coronaria���� No ���� Sí
Lesión medular aguda���� No ���� Sí
Politraumatizado���� No ���� Sí
Quemado���� No ���� Sí
ACV o Enfermedad neurológica aguda���� No ���� Sí
Enfermedad inflamatoria aguda (ej: Pancreatitis)���� No ���� Sí
Enfermedad reumatológica aguda���� No ���� Sí
Enfermedad inflamatoria intestinal���� No ���� Sí
Lumbalgia-Lumbociatalgia���� No ���� Sí
Infección en cualquier sitio���� No ���� Sí
Enfermedad respiratoria (Neumonía, EPOC, Asma)���� No ���� Sí
Insuficiencia cardíaca���� No ���� Sí
En caso de internación clínica (señalar motivo de internación)
Material y métodos : Formulario
Punción espinal en próximas 12 hs���� No ���� Sí
Antecedentes de Trombocitopenia inducida por Heparina���� No ���� Sí
HTA no controlada (TAD > 120 mmHg)���� No ���� Sí
Trastorno hemorragíparo conocido���� No ���� Sí
Hemorragia intracerebral (últimos 7 días)���� No ���� Sí
Insuficiencia renal severa (clearence creatinina < 30 ml/min).Anotar creatinina sérica (Valor más reciente): ___
���� No ���� Sí
Hipersensibilidad a Heparinas���� No ���� Sí
Sangrado activo���� No ���� Sí
Plaquetopenia (<50.000)���� No ���� Sí
¿Presenta riesgo aumentado de sangrado al momento del relevamiento?
Material y métodos : Formulario
Dosis Droga:
Farmacológica
Compresión Neumática intermitente���� No ���� Sí
Medias de compresión graduada���� No ���� Sí
Deambulación precoz���� No ���� Sí
Profilaxis indicada
Material y métodos
La adecuación al uso de profilaxis para ETV se evaluó en base a la 8va Edición de la Guía para la prevención del tromboembolismo venoso del Colegio Americano de Médicos de Torax. (ACCP) (2)
Se consideró profilaxis adecuada las siguientes situaciones:
� Paciente con riesgo de ETV que recibió la prescripción adecuada para su grupo de riesgo.
� Paciente con riesgo de ETV pero contraindicación para profilaxis farmacológica que recibió profilaxis mecánica.
� Paciente sin riesgo de ETEV que no recibió medidas profilácticas.
Relevamiento inicial
� 32 Pacientes
� 44% Mujeres� Edad promedio: 56 años
� Estadía promedio: 5 días� Con criterio: 94%
Relevamiento inicial
32 Pacientes
Clínicos15 (47%)
Quirúrgicos17 (53%)
Relevamiento inicial
32 Pacientes
Adecuada21 (65.6%)
Inadecuada11 (34.4%)
Por defecto10 (91%)
Por exceso1 (9%)
Pacientes Clínicos
15 Pacientes
Adecuada12 (80%)
Inadecuada3 (20%)
Por defecto2 (66.7%)
Por exceso1 (33.3%)
100% con criterio de recibir profilaxis
Pacientes Quirúrgicos
17 Pacientes
Adecuada9 (53%)
Inadecuada8 (47%)
Por defecto8 (100%)
Programa
AntesAuditoría
Feed-back
Endorse
Alertas
Escrito Electrónico
Charlaseducativas
GuíasRAM
Después
Endorse
INTERVENCIONES
2 ° Relevamiento
� 26 pacientes
� 12 mujeres (46%)� Edad promedio 56.5 años
� Estadía promedio 3.3 días.
2°Relevamiento
26 Pacientes
Clínicos12 (46%)
Quirúrgicos14 (54%)
2°Relevamiento
26 Pacientes
Adecuada19 (73%)
Inadecuada7 (27%)
Por defecto5 (71,4%)
Por exceso2 (28,6%)
Pacientes Clínicos (2°)
12 Pacientes
Adecuada10 (83%)
Inadecuada2 (17%)
Por defecto1 (50%)
Por exceso1 (50%)
91,7% % con criterio de recibir profilaxis
Pacientes Quirúrgicos (2°)
14 Pacientes
Adecuada9 (64,3%)
Inadecuada5 (35,7%)
Por defecto Por exceso 4 (80%) 1(20%)
Comparación 1°vs. 2°relevamiento
Antes Después
65,6 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
11,3%
NS
Discusión
� En la práctica corriente muchos pacientes no reciben profilaxis para ETV� En HSJD en los pacientes quirúrgicos la adecuación fue 53 % en el primero y
64,3 % en el segundo� En pacientes con internación clínica presentaron mayor grado de adhesión
( 80% y 83 % )� Adherencia similar al Estudio ENDORSE* cercana al 50 %
(59% en los pacientes quirúrgicos y 40% en los pacientes clínicos)
Motivos de esta brecha : � la falta de hábito en la evaluación del riesgo tromboembólico,� Complejidad de las herramientas para estratificar riesgo � Temor al sangrado
* Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting
Conclusión
A pesar de la existencia de guías Internacionales para la prevención de laETV, del conocimiento amplio de las mismas por el cuerpo medico y de ser una medida costo – efectiva, continua siendo deficiente la prescripción demedidas de profilaxis principalmente en los pacientes con internación quirúrgica, al menos en nuestro Hospital.Las intervenciones educativas al respecto, al igual que la implementación de Gráficos recordatorios o alertas (escritos o electrónicos) permitieron mejorar el cumplimiento de las guías existentes.Estos datos refuerzan la necesidad de continuar implementando
estrategias institucionales de largo plazo para optimizar las medidas
de profilaxis de la ETV y control del cumplimiento de las mismas.
[1] Ubaldini J, Chertcoff J, Sampo, Casey M y col. Consenso Argentino de enfermedad tromboembólica. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2009
[2] Geerts WH. Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The 8th Edition ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2008;133;381S-453S.
[3] Cohen AT, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-94
Muchas gracias