Jorge Osvaldo Cáneva Jefe del Servicio de Neumonología Miembro del Grupo de Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico Hospital Universitario. Fundación.

Jorge Osvaldo CánevaJefe del Servicio de Neumonología

Miembro del Grupo de Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico

Hospital Universitario. Fundación Favaloro

Hospital UniversitarioHospital UniversitarioFUNDACIÓN FAVALOROFUNDACIÓN FAVALORO

Buenos Aires - ArgentinaBuenos Aires - Argentina

www. fundacionfavaloro.orgwww. fundacionfavaloro.org Mar del Plata . Octubre 2014Mar del Plata . Octubre 2014

Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Tratamiento médico

Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Tratamiento médico

42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria

TEP Agudo. Estratificación de riesgo

Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

Mortalidad • Riesgo bajo 4%

(sin disfunción ventricular)

• Riesgo intermedio(PA conservada con disfunción ventricular y biomarcadores +) 5 a 10 %

• Riesgo elevado(shock cardiogénico + Pas < 90 mmHg y disfunción ventricular) 30 a 40%

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico

Mortalidad (%)Mortalidad (%)

PacientesPacientes DisfunciónDisfunciónFunciónFunción

EstudiosEstudios N VD N VD Normal VD Normal VD

GoldhaberGoldhaber 101 101 4.3 4.3 0 0KasperKasper 317 12.6 0.9 317 12.6 0.9RibeiroRibeiro 126 12.8 0 126 12.8 0GrifoniGrifoni 162 4.6 0 162 4.6 0Total 706 9.3 0.4 Total 706 9.3 0.4

Impacto de la disfunción ventricular derecha en mortalidad de la disfunción ventricular derecha en mortalidad inmediatainmediata

Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545



TEP Agudo. Estratificación de riesgo

Eur Heart Journal, 2014

TEP Agudo

Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico

Terapia de remoción activa

Farmacológica / mecánica / quirúrgica

Ecocardiograma DopplerBiomarcadores

+ -

Anticoagulación convencional


Cualquier combinación de tamaño de los émbolos y estadocardiopulmonar que genere un deterioro hemodinámico significativo

Tromboembolismo pulmonar agudo mayor


Wood K. Chest 2002; 121: 877-905

Objetivos de tratamiento

A corto plazo:

Reducir la mortalidad

Prevenir la extensión del trombo

Prevenir nueva embolia pulmonar

Mejorar los síntomas

A largo plazo

Evitar la recurrencia

Preservar la vasculatura pulmonar

Wells. Hematology 2013


Cómo tratar al TEP?

Anticoagulación antes de disponer test diagnóstico

Dependerá de probabilidad de TEP, demora en realizar el test dx, estado clínico y riesgo de sangrado

Aproximación pragmática: anticoagular si……

1.Probabilidad clínica pre-test (PCPT) alta2.PCPT moderada y demora en el test diagnóstico > 4 horas3.PCPT baja y demora en el test diagnóstico > 24 hs

Lapner. BMJ 2013 Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines


Panorama

Terapia inicial convencional

Heparina no fraccionada (HNF)

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Terapia inicial con antivitamínicos K como monoterapia es inaceptable

Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489


Panorama

Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP permitiendo

practicidad en el manejo de la anticoagulación

la anticoagulación a largo plazo en poblaciones donde los antivitamínicos K son

menos efectivos, son inefectivos o están contraindicados

tratamiento domiciliario

Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal

Escasa evidencia para TVP distal

Wells. Hematology 2013




Estándar actual de inicio:

HBPM ajustada por peso hasta que se llegue al RIN terapéutico con antivitamínicos K

(aproximadamente de 5 a 10 días)

Se desconoce si 2 veces al día es mejor que 1 vez al día

Metanálisis muestra que 2 veces al día vs 1 vez al día, posee:

Menor índice de hemorragia y menor recurrencia pero el IC 95% del odds ratio cruzó el 1.0

Panorama

Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074


HBPM. Paciente ambulatorio

Panorama

Rodger. Thromb Res 2003; 112: 13-18

En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos

En TEP es controvertido. Canadá es rutina desde hace más de 15 años

Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-1812


Tratamiento a largo plazo

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S

Antivitamínicos K son muy efectivos para prevención a largo plazo de la recurrencia

Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados

La duración del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios


Eur Heart Journal, 2014Eur Heart Journal, 2014



1er Escenario


Enfermedad tromboembólica con factor de riesgo transitorio (cirugía o trauma)

Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulación como mínimo 3 meses


2° Escenario



2° Escenario



3° Escenario


Trombofilia: Déficit de proteína S, C, antitrombina III

Mutación del gen de la protrombina 20210

Déficit factor V de Leyden

Aumento factor VIII

Per se no impacta en la duración del tratamiento anticoagulante……

……salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar de ETE

Pacientes con anticuerpos antifosfolípidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia dentro de los 4 años

después de suspender la anticoagulación, por eso debe ser por tiempo indeterminado.


4° Escenario


Después de un 2° evento ETE el riesgo es mayor si sólo se anticoagula en forma oral por 6 meses

Por eso, la anticoagulación es por tiempo indefinido pero con visitas más frecuentes para evaluar el

riesgo de sangrado.


5° Escenario


Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable:

Anticoagulación por tiempo indefinido


Intensidad de la anticoagulación

NEJM 2003; 349: 1133-1138

Con antivitamínicos K: RIN = 2.00 a 3.00

Anticoagulación de alta intensidad?

En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos 2 dosis diferentes fueron iguales

Ergo, anticoagulación de alta intensidad no se recomienda para ningún paciente con ETE


Intensidad de la anticoagulación

NEJM 2003; 349: 631-639

Anticoagulación de baja intensidad? RIN 1,5-1,9

Para prevenir recurrencia y disminuir el riesgo de sangrado

Estudio randomizado: menos efectivo y no disminuyó el riesgo de sangrado


TEP Agudo

Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico

Terapia de remoción activa

Farmacológica / mecánica / quirúrgica

Ecocardiograma DopplerBiomarcadores

+ -

Anticoagulación convencional


Trombolisis farmacológica

Trombolisis farmacológica sistémica: fuerte evidencia en acelerar la reducción

de la embolia

Incierta la capacidad para

reducir la mortalidad

reducir el deterioro cardiopulmonar a largo plazo

Dong. Cochrane Database 2006



Cáneva. y col. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6


Cáneva. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6


N Eng J Med 2014; 370: 1402-11

Estudio PEITHO (n: 1006). El tenecteplase en el TEP submasivo, redujo el punto final combinado de muerte y colapso hemodinámico dentro de los 7 días.

Estudio PEITHO


Remoción activa: trombolisis farmacológica y mecánicaCuando indicarlas?

Remoción activa reservada para ptes con TEP + hipotensión (PASs < 90 mmHg + signos shock). TEP con compromiso cavidades derechas/biom. + Jaff. Circulation 2011. Kearon. Chest 2012

Alternativamente y con experiencia:Bajas dosis de fibrinolíticos intratromboFragmentación con aspiración por catéterUso de ambas modalidades combinadasEmbolectomía quirúrgica. Jaff. Circulation 2011. Kearon.Chest 2012. Kuo. J Vasc Interv Radiol 2009

Preferidas cuando… Kearon. Chest 2012Alto riesgo de sangradoPobre respuesta a fibrinolíticos sistémicosPreocupación de que el paciente fallezca antes que los fibrinolíticos hagan efecto

Embolectomía quirúrgica si inminente embolismo paradojal: evidencia de defecto septal Kearon. Chest 2012


TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO

Contraindicación de ACO

Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo



Conclusiones

1. HBPM-Antagonistas vit K : primera línea de tratamiento

2. Pacientes sin cáncer: AVK > HBPM (menos costos, evitan inyecciones)

3. Pacientes con cáncer: HBPM > AVK (más efectivos, más flexibles)

4. Opinión del paciente

5. Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabán, dabigatrán

Lapner. BMJ 2013



Gracias por su atención

Jorge Osvaldo Cáneva Jefe del Servicio de Neumonología Miembro del Grupo de Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico Hospital Universitario. Fundación.

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