Joanna Kacik - sknkardiologii-czd.wum.edu.pl · ETIOPATOGENEZA autoimmunizacja zaburzenia immunologiczne procesy zapalne destrukcja tkanek . zapalne choroby reumatyczne ... stawów,

zapalne choroby reumatyczne

wieku rozwojowego

Joanna Kacik I WL

choroby reumatyczne DEFINICJA

wszystkie stany chorobowe

o podłożu zapalnym i niezapalnym

obejmujące narząd ruchu

źródła: nyutrinitycenter.org; arthritistreatmentstoday.com; ochsner.org

źródła: midatlanticarthritis.wordpress.com; forumzdrowia.pl; zdrowestawy.net

źródła: images.rheumatology.com

źródła: kmle.co.kr; images.rheumatology.com

choroby reumatyczne wieku rozwojowego

KLASYFIKACJA

1) zapalne choroby reumatyczne

2) choroby niezapalne

3) dysplazje szkieletowe

4) dziedziczne choroby tkanki łącznej

5) choroby spichrzeniowe i metaboliczne

6) choroby układowe z objawami ze strony układu

kostno- szkieletowego

1) zapalne choroby reumatyczne

2) choroby niezapalne

3) dysplazje szkieletowe

4) dziedziczne choroby tkanki łącznej

5) choroby spichrzeniowe i metaboliczne

6) choroby układowe z objawami ze strony układu

kostno- szkieletowego

choroby reumatyczne wieku rozwojowego

KLASYFIKACJA


KLASYFIKACJA

A. przewlekłe artropatie

• młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów

B. choroby tkanki łącznej

• młodzieńczy toczeń rumieniowy układowy

• młodzieńcze zapalenie skórno- mięśniowe

C. zapalenia naczyń

D. zmiany chorobowe towarzyszące niedoborom

immunologicznym


ETIOPATOGENEZA

autoimmunizacja

zaburzenia immunologiczne

procesy zapalne

destrukcja tkanek


ETIOPATOGENEZA

• infekcje

• białka szoku termicznego (HSP)

• urazy

• szczepienia ochronne

• stres

• czynniki hormonalne

• czynniki środowiskowe

HIPOTEZY (!)

AUTOIMMUNIZACJI

predyspozycje genetyczne!

MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE

ZAPALENIE STAWÓW (MIZS)


MIZS DEFINICJA

najczęstsza zapalna choroba reumatyczna wieku

dziecięcego o podłożu autoimmunologicznym,

nieznanej etiologii, której towarzyszą zmiany w

układzie ruchu oraz objawy pozastawowe

MIZS ETIOPATOGENEZA

• przyczyna nieznana

• wirusy (EBV, różyczka)

• infekcje bakteryjne

• urazy/ stres

• czynniki środowiskowe

• PODATNOŚĆ GENETYCZNA! (HLA-B27)

•HLA-DR2- uogólnienie procesu

•HLA-DR3- rozwój zmian radiologicznych

MIZS ETIOPATOGENEZA

autoimmunizacja

proces zapalny

uwalnianie cytokin

(TNFα!)

zmiany patologiczne

MIZS EPIDEMIOLOGIA

• zachorowalność w Polsce: ok. 7/ 100tys./ rok

• 80-100/ 100tys. dzieci

• najczęstsza zapalna choroba reumatyczna u dzieci

• w każdym wieku <16r.ż.

• częściej u dziewczynek

MIZS a RZS

MIZS:

• częstsze uogólnienie

procesu chorobowego

• częstsze występowanie

zmian w dużych stawach lub

zmian jednostawowych

• dodatkowo zaburzenia

rozwojowe

<16 r.ż.

RZS:

• częstsze zajęcie kręgosłupa

• częstsze występowanie

czynnika reumatoidalnego

IgM

>16r.ż.

MIZS

postać uogólniona

(choroba Stilla)

postać

wielostawowa

(min.5 stawów)

postać

nielicznostawowa

(1-4 stawy)

(20%)

(30%)

(50%)

RF+

RF-

MIZS OBRAZ KLINICZNY

1) objawy ogólne

2) zmiany stawowe

3) objawy towarzyszące:

• zapalenie błony naczyniowej oka/ keratopatia (15%)

• zapalenie błon surowiczych (osierdzia/ opłucnej)

• zajęcie narządów wewnętrznych (wątroba/ płuca/ serce)

MIZS OBJAWY OGÓLNE

• gorączka >39*C

• ból gardła z objawami zapalenia błon śluzowych

• osutka grudkowa lub plamisto- grudkowa nieswędząca

• utrata masy ciała

• bolesne powiększenie węzłów chłonnych





MIZS ZMIANY STAWOWE

• ból

• wysięk

• obrzęk

• ograniczenia ruchomości

• zmiany w RTG !!!

źródła: healthtap.com


zaburzenia wzrastania i rozwoju układu ruchu

• deformacje

• przykurcze

• trwałe unieruchomienie

tzw. „złośliwa lokalizacja”

• gałka oczna

• stawy biodrowe

• stawy skroniowo- żuchwowe




MIZS ZMIANY RADIOLOGICZNE

osteoporoza przystawowa, obrzęk tkanek przystawowych

zwężenie szpar stawowych

nadżerki na powierzchniach stawowych, przykurcze

zrosty kostne







MIZS CECHY CHARAKTERYSTYCZNE

POSZCZEGÓLNYCH POSTACI

MIZS POSTAĆ

NIELICZNOSTAWOWA

POSTAĆ

UOGÓLNIONA

• niesymetryczne zajęcie

stawów

• stawy łokciowe, kolanowe,

nadgrastkowe, skokowe

• NIE: stawy biodrowe

• częste zajęcie gałki ocznej

• głównie p/ciała ANA

POSTAĆ

WIELOSTAWOWA

• symetryczne zajęcie

dużych i małych stawów

• zajęcia gałki ocznej,

żuchwy, stawów szyi

• rzadko zmiany narządowe

• RF(-)→ łagodne

• RF + → duża aktywność

zapalna

• równie częsta u obu płci

• rzadko RF

• zajęcie narządów

wewnętrznych

MIZS ROZPOZNANIE

STWIERDZENIE:

• wiek <16 r.ż.

• zmiany utrzymujące się> 6tyg.

• LISTA WYKLUCZEŃ!

MIZS DIAGNOSTYKA

LISTA WYKLUCZEŃ:

• infekcyjne zapalenia stawów

• odczynowe zapalenia stawów

• inne zapalne choroby układowe

• choroby nowotworowe

• inne artropatie

• choroby niezapalne (urazy, hemofilia, choroby metaboliczne)

MIZS DIAGNOSTYKA

• badania laboratoryjne:

• cechy stanu zapalnego

• niedokrwistość

• wzrost aktywności enzymów wątrobowych

• zapalny charakter płynu stawowego

• charakterystyczne zmiany w RTG

• pomocniczo: TK, biopsja węzłów chłonnych, szpiku, wątroby

• brak specyficznych markerów MIZS



MIZS LECZENIE

• przyczynowe (?)

• uzależnione od objawów

• farmakologiczne:

• GKS

• NLPZ

• immunosupresja (metotreksat, cyklosporyna)

• anty-TNFα

• leczenie usprawniające

• wstrzyknięcia dostawowe i okołostawowe

• zabiegi operacyjne

MŁODZIEŃCZY TOCZEŃ

RUMIENIOWATY UKŁADOWY (TRU/ SLE)


SLE DEFINICJA

przewlekła choroba o podłożu

autoimmunologicznym, o zróżnicowanym

nasileniu i przebiegu, w której dochodzi do

uszkodzenia różnych narządów, zwłaszcza skóry,

stawów, krwi, nerek, serca i mózgu

SLE NAZWA

„lupus” (łac.)= wilk

„erythematosus” (łac.)= czerwony

źródło: Lupus erythematosus. Atlas der Hautkrankheiten. Farblithographie von Anton Elfinger.

Heft I, Tafel 6, 59 x 45 cm (1856).

TOCZEŃ

RUMIENIOWATY

(LE)

postać skórna

(CLE)

postać uogólniona

(SLE)

ogniskowa zlokalizowana (DLE)

ogniskowa rozsiana (DDLE)

podostra skórna (SCLE) forma

przejściowa

toczeń noworodków (NLE)

toczeń polekowy

zespół antyfosfolipidowy

toczeń noworodków (NLE)

NLE TOCZEŃ NOWORODKÓW

• u dzieci matek z SLE

• wywołany przez p/ciała Ro i La przechodzące przez łożysko

• zmiany powstają pod wpływem światła

• samoistne ustępowanie

• odmiany: skórna, hematologiczna, kardiologiczna

• odmiana kardiologiczna- BLOK SERCA!

źródło: dermatlas.med.jhmi.edu



źródło: mp.pl

zespół antyfosfolipidowy (APS)

SLE ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY (APS)

= zespół Hughes’a

układowa choroba tkanki łącznej,

charakteryzująca się występowaniem zakrzepicy

naczyniowej i niepowodzeń położniczych w związku z

występowaniem autoprzeciwciał antyfosfolipidowych


SLE ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY

• etiologia nieznana

• pierwotny lub wtórny (SLE, AIDS, nowotwory)

• kobiety 2x częściej niż mężczyźni

• p/ciała antyfosfolipidowe: 2-5% populacji


antykoagulant

toczniowy (LAC)

p/ciała p/β2-

glikoproteinie

p/ciała antyfosfolipidowe (APLA)

p/ciała

antykardiolipinowe

IgG, IgM, IgA


APLA

hamowanie

białka C

i antytrombiny III aktywacja

czynnika

tkankowego uszkodzenie

śródbłonka

złogi

immunoglobulin

spadek

produkcji

prostacykliny

wiązanie z β2-

glikoproteiną

śródbłonka

wzrost wytwarzania

prostaglandyn i

czynników

adhezyjnych

AKTYWACJA

KASKADY

KRZEPNIĘCIA

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO- ZATOROWE

źródła: ichantieq.multiply.com


obraz kliniczny

1) zakrzepica naczyń kończyn

• głównie żył głębokich kk. dolnych; często obustronna i nawracająca

2) zakrzepica narządów wewnętrznych

• łożysko naczyniowe każdego narządu;

• najczęściej: zatorowość płucna, zaburzenia funkcji zastawek serca,

nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia, objawowa zakrzepica tętnicy i żyły nerkowej

3) zakrzepica naczyń OUN

• udar niedokrwienny, TIA

4) zakrzepica naczyń ocznych

• przemijająca nagła ślepota, neuropatia nerwu wzrokowego, zakrzepica tętnicy

lub żyły środkowej siatkówki

źródła: medscape.com

źródła: patientedlibrary.com

źródła: sciencedirect.com

źródła: jrheum.com

5) zmiany skórne

• livedo reticularis

• rzadziej owrzodzenia i zmiany martwicze

6) zmiany w układzie ruchu

• ból stawów, rzadko martwica kości

7) niepowodzenia położnicze

• utrata ciąży, poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy, niewydolność

łożyska, zahamowanie wzrostu płodu

8) katastrofalny APS

• niewydolność wielu narządów (gł. płuc i nerek) wskutek zakrzepicy małych

naczyń; śmiertelność 50%


obraz kliniczny




źródła: punctultau.info

źródła: pregnancy-bliss.co.uk

źródła: anysymptoms.com

toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

• PODATNOŚĆ GENETYCZNA! (HLA-DR2 i DR3)

• ekspozycja na światło słoneczne

• zakażenia (retrowirusy, EBV, niektóre bakterie)

• wpływ czynników hormonalnych (estrogeny,

prolaktyna)

• niektóre substancje chemiczne (rozpuszczalniki

organiczne, związki krzemu, aminy aromatyczne),

• dieta wysokotłuszczowa

• palenie papierosów

SLE ETIOPATOGENEZA

?

SLE ETIOPATOGENEZA

promieniowanie UV

uszkodzenie komórek nabłonka

fragmenty komórek

stan zapalny

zmiany skórne i narządowe

zaburzenie usuwania przez makrofagi!

←autoprzeciwciała

źródła: healthinessbox.com

AUTOPRZECIWCIAŁA

kompleksy

immunologiczne

SLE ETIOPATOGENEZA

bezpośrednie

niszczenie krwinek

zmiana aktywności

komórek nerwowych

zaburzenia funkcji

czynników krzepnięcia

SLE EPIDEMIOLOGIA

• 40-50/ 100tys.

• kobiety 9x częściej (u dzieci przewaga mniejsza)

• szczyt zachorowań: 15-45r.ż., rzadko przed okresem dojrzewania

>

1) objawy ogólne

2) skóra i błony śluzowe

3) stawy

4) mięśnie

5) nerki

6) serce

7) układ krwionośny

8) układ nerwowy

SLE OBRAZ KLINICZNY

SLE OBRAZ KLINICZNY

OBJAWY OGÓLNE:

• zmęczenie

• osłabienie

• stała lub przerywana gorączka

• utrata apetytu i wagi

• u dorosłych i dzieci choroba przebiega w podobny sposób

SLE OBRAZ KLINICZNY

SKÓRA I BŁONY ŚLUZOWE:

• rumień w kształcie motyla (UV!!!)

• nadżerki błony śluzowej nosa i jamy ustnej

(bolesne lub nie)

źródła: dermis.net




SLE OBRAZ KLINICZNY

STAWY:

• bardzo często

• głównie: stawy nadgarstkowe, palców rąk,

kolanowe, stóp,

• BÓL!

• rzadko deformacje


SLE OBRAZ KLINICZNY

MIĘŚNIE:

• wędrujący ból

• osłabienie siły mięśniowej

• (efekt leków)

SLE OBRAZ KLINICZNY

NERKI:

• 30-50% pacjentów (głównie w młodym wieku!)

• może prowadzić do niewydolności nerek

• zwiększona śmiertelność

źródło: Z.I.Niemir, M.Wągrowska-Danilewicz, Zmiany w nerkach w toczniu rumieniowym

układowym, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

SLE OBRAZ KLINICZNY

SERCE:

• wysiękowe zapalenie osierdzia (50%, rzadko przewlekłe i nawrotowe)

• zmiany zastawkowe z umiarkowaną dysfunkcją

• nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia typu Libmanna- Sachsa

SLE OBRAZ KLINICZNY

zapalenie wsierdzia

pogrubienie płatków

zastawek

nieinfekcyjne

brodawkowate

wegetacje

nieodmykalność

zastawki (gł. mitralnej lub aortalnej)

tworzenie skrzepliny

wegetacje bakteryjne

zmiany zwykle łagodne

i bezobjawowe!!!

APLA

IZW

włóknienie zastawki

SLE OBRAZ KLINICZNY

UKŁAD KRWIONOŚNY:

• nasilona miażdżyca

• rzadko: zapalenie naczyń

• objawy wieńcowe

• udar mózgu

• zawał jelit

• owrzodzenia skóry

• martwica palców

APLA

SLE ZAPALENIE OSIERDZIA







SLE OBRAZ KLINICZNY

UKŁAD NERWOWY:

= postać neuropsychiatryczna tocznia

• zwykle łagodne zaburzenia funkcji poznawczych

• zaburzenia nastroju/ zaburzenia lękowe

• niedowłady

• drgawki

• psychozy



SLE DIAGNOSTYKA

KRYTERIA ARA:

1) zmiany skórne typu rumienia

2) zmiany skórne rumieniowo bliznowaciejące (typ DLE)

3) nadwrażliwość na światło słoneczne

4) nadżerki w jamie ustnej

5) zapalenie lub ból min.2 stawów (bez zmian w RTG)

6) zapalenie błon surowiczych- opłucnej lub osierdzia

7) zmiany nerkowe:

• białkomocz >0,5g/dobę

• obecność wałeczków w moczu

8) zaburzenia neuropsychiatryczne

9) zaburzenia hematologiczne:

• niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą

• limfopenia/ leukopenia/ trombocytopenia

10) zaburzenia immunologiczne:

• obecność komórek LE, p/ciał przeciw dsDNA, anty-Sm lub fałszywie

dodatnie serologiczne odczyny kiłowe, p/ciała antyfosfolipidowe

11) przeciwciała p/jądrowe ANA (w mianie >80)

SLE DIAGNOSTYKA

SLE DIAGNOSTYKA

rozpoznanie SLE

=

minimum 4 kryteria ARA w tym: kryteria immunologiczne (10 i/lub 11)

• 2 lub 3 kryteria ARA→ choroba toczniopodobna

• brak p/ciał ANA→ toczeń seronegatywny (5%)

SLE DIAGNOSTYKA

KRYTERIA POMOCNICZE:

• objaw Raynauda

• przerzedzenie włosów

• livedo reticularis

• obniżenie stężenia dopełniacza

• obecność kompleksów immunologicznych w skórze

niezmienionej- LBT

• hipergammaglobulinemia

• charakterystyczne zmiany histopatologiczne (w tym

kompleksy immunologiczne) w biopsji nerek




źródło: meddic.jp


SLE LECZENIE

ZMIANY SKÓRNE i ZAPALENIE STAWÓW:

• NLPZ

• leki antymalaryczne

• glikokortykosteroidy miejscowo

• kremy z filtrem UVA/UVB

ZAJĘCIE NEREK, OUN, ZABURZENIA HEMATOLOGICZNE

• glikokrtykosteroidy doustnie

• azatiopryna

• cyklofosfamid

wg: H. Chwalińska-Sadowska, A. Jędryka-Góral

SLE LECZENIE

DODATKOWO:

• fotoprotekcja

• unikanie zakażeń

• regularne wizyty lekarskie

• antykoncepcja

• profilaktyka i leczenie osteoporozy

• leczenie wspomagające

• unikanie stresu

• wsparcie psychologiczne

MŁODZIEŃCZE ZAPALENIE

SKÓRNO- MIĘŚNIOWE (JDM/ dermatomyositis juvenile)


JDM DEFINICJA

przewlekła choroba o podłożu

autoimmunologicznym, charakteryzująca się

rozległą angiopatią, która obejmuje skórę,

mięśnie, a także narządy wewnętrzne

młodzieńcze

zapalenie-skórno mięśniowe

≠ obecność nowotworu

JDM ETIOPATOGENEZA

• PODATNOŚĆ GENETYCZNA! (HLA-B8, DR3)

• infekcje (wirusy: grypy, paragrypy, HBV, Coxsackie B,

parwowirus B19, bakterie: paciorkowce hemolizujące, Borrelia)

• szczepienia (anty-HBV, różyczka, dur brzuszny)

• leki (penicylamina, hormon wzrostu)

JDM ETIOPATOGENEZA

• zaburzenia odporności komórkowej

• kompleksy immunologiczne

• współistniejące niedobory immunologiczne

JDM EPIDEMIOLOGIA

• częstość: 4/1 000 000 dzieci w wieku 1-14r.ż.

• szczyt zachorowania 10-14r.ż.

• częściej dziewczynki

JDM OBRAZ KLINICZNY

• początek choroby może mieć różny charakter

• czasem objawy poprzedzające:

• stany podgorączkowe bez infekcji

• ogólne osłabienie

• spadek masy ciała

• zmiany usposobienia

• przebieg z licznymi nawrotami i remisjami

• odsetek zgonów 5-10%

JDM OBRAZ KLINICZNY

1) skóra

2) mięśnie

3) stawy

4) narządy wewnętrzne

ZMIANY SKÓRNE:

• rumień heliotropowy na powiekach, fałdach nosowo-

wargowych

• wysypka rumieniowa

• rumień nad drobnymi stawami rąk, łokci, kolan z otrębiastym

łuszczeniem (objaw Gotrona)

• obrzęki powiek, nasady nosa, wargi górnej

• zmiany troficzne w okolicy stawów kończyn, owrzodzenia i

blizenki w obrębie powiek i małżowin usznych

JDM OBRAZ KLINICZNY

źródła: mp.pl

źródła: health-7.com

źródła: hardinmd.lib.uiowa.edu



źródła: sciencedirect.com

JDM OBRAZ KLINICZNY

ZMIANY MIĘŚNIOWE:

• osłabienie mięśni (najczęściej obręczy barkowej i biodrowej)

• tkliwość

• męczliwość

• dysfonia/ dysfagia

• przykurcze

• zaniki

ZAPALENIE STAWÓW OBWODOWYCH:

• bóle i obrzęki

• zwykle łagodny charakter

• u około połowy chorych

ZMIANY W NARZĄDACH WEWNĘTRZNYCH

• WAPNICA!!!

JDM OBRAZ KLINICZNY

źródła: hardinmd.lib.uiowa.edu

źródła: internalmedicine.pagesperso-orange.fr


JDM DIAGNOSTYKA

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:

• symetryczne osłabienie proksymalnych grup mięśniowych

• zmiany skórne: rumień heliotropowy, wysypki rumieniowate,

objaw Gotrona

• zwiększona aktywność enzymów mięśniowych

• charakterystyczny zapis EMG

• zmiany martwicze i zapalne w biopsji mięśnia obwodowego

JDM DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

PIERWOTNE USZKODZENIE MIĘŚNI:

• dystrofie mięśniowe (rodzinne/ wrodzone)

• miotonie

• choroby metaboliczne i enokrynopatie

• choroby zapalne (poinfekcyjne, inne ch.tkanki łącznej)

• urazy

• miopatie polekowe

ZANIKI MIĘŚNIOWE POCHODZENIA NEUROGENNEGO

• myasthenia gravis

• z. Guillaina-Barre

JDM LECZENIE

• GKS!

• cytostatyki (metotreksat, cyklosporyna)

• wyciągi z grasicy przy nawracających zakażeniach

• plazmafereza

• leczenie wapnicy: preparaty chelatujące, operacje

• rehabilitacja!

JM= juvenilis myositis

źródła: coloribus.com

CODZIENNOŚĆ?

źródła:

• www.reumatologia.mp.pl

• www.dermatologia24.pl

• www.reumatologia24.pl

• www.pediatric-rheumatology.printo.it

• www.resmedica.pl

• www.poruszycswiat.pl

• K.Kubicka, W.Kawalec, Pediatria, Wyd.III, Warszawa 2010

• A.M. McMahon, R. Tattersall, Diagnosing juvenile idiopathic arthritis [w:] Paediatrics and Child Health, 2011;

21 (12): 552-557

• B. Okurowska-Zawada, Problemy medyczne w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów,

• A.M. Romicka, Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów [w:] Przew Lek 2001, 4, 12, 35-38

• N. Martin, Ch.K.Li, L.R.Wedderburn, Juvenile dermatomyositis: new insights and treatment strategies [w:]

Ther Adv Musculoscel Dis 2012, 4[1]: 41-50

• A.Osmola, J.Namysł, J.Prokop, Historia badań nad toczniem rumieniowatym z uwzględnieniem najnowszych

kierunków [w:] Post Dermatol Alergol 2006; XXIII, 1: 38-41

• I.Moyssakis, M.Tekonidou, V.Vassilios i wsp; Nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia typu Libmana i Sacksa w

przebiegu tocznia rumieniowatego układowego: częstość występowania, powiązania i przebieg [w:] Am J

Med. 2007; 120; 636-642

• A.Zmysłowska, E.Smolewska, A.Charubczyk, Toczeń rumieniowaty noworodków jako przykład biernej

immunizacji płodu [w:] Alergia Astma Immunologia, 2001, 6(3), 164-168

DZIĘKUJĘ!

Joanna Kacik - sknkardiologii-czd.wum.edu.pl · ETIOPATOGENEZA autoimmunizacja zaburzenia immunologiczne procesy zapalne destrukcja tkanek . zapalne choroby reumatyczne ... stawów,

Documents