JKZ 125 jaar sterk Samen weten van eten 14 oktober 2010
Mar 19, 2016
JKZ 125 jaar sterk
Samen weten van eten
14 oktober 2010
Eetteam JKZ• sinds maart 1997
• kinder-MDL: Carolien Gijsbers, Danielle Hendriks• logopedie: Ineke Gaster• diëtetiek: Esther Smit, Sonja vd Ende• pedagogische zorg: Suzanne Jansen, Mascha Akkerman• GZ psychologie: Carolien Kruyff• kinderpsychiatrie: Fleur Wetsteijn• verpleegkunde: Monique Sommeling
• MKD: Peggy van Luijt (kinderarts), Nancy Akkermans (GZ psycholoog)
• Bronovo: Renske van Unnik (kinderarts)
Hoe werken wij?
•casus inbrengen•multidisciplinair beoordelen•vervolgtraject bepalen intern-extern
Het eetprobleem
• Wat is het probleem?• Voedingsanamnese • Hoe is het zo gekomen?• Wat hebben de ouders al geprobeerd?
Lichamelijke oorzaak?
• Geeft het kind honger aan?• Weigering van specifieke voedingsmiddelen?• Alleen vloeibaar voedsel?• Onrustig gedrag tijdens de voeding?
hoofd wegdraaien, overstrekken
• Wordt het kind moe bij drinken?• Slikproblemen, kokhalzen, regurgitatie, spugen?• Buikpijn?• Ontlastingspatroon?
frequentie, consistentie, hoeveelheid
Diëtetiek
Voedingsanamnese
– Per eetmoment: wat en hoeveel wordt gegeten en gedronken?
– Wat wordt aangeboden en wat wordt er gegeten?
– Hoe wordt hiermee om gegaan? (wie bepaalt wanneer/waar/wat?)
Logopedie
• Ontwikkeling mondmotoriek en -sensibiliteit:– orale reflexen– overgang zuigen-afhappen-kauwen– orale (over-)gevoeligheid
• Observatie:– beweging lippen, tong, kaken tijdens voeding– coördinatie daarvan met de ademhaling– overgevoeligheidsreacties in het mondgebied– type voeding + hulpmiddel waarmee het wordt aangeboden
Pedagogische zorg
observatie van kind en ouders: afstemming ouders op kind, interactie, tempo, sfeer, verwachtingen ouders, eetgewoontes
Psychologie/psychiatrieUitgangspunt
• Eetsituatie: interactie ouder/verzorger - kind• Interactie: afstemming ouder/verzorger - kind.• Kwaliteit van de afstemming o.i.v.
– kindfactoren (ziekte, temperament) – ouderfactoren (stress, weinig kennis, ziekte)
• De ontwikkelingsfase van het kind op het moment van verstoorde interactie bepaalt
– hoe de stoornis eruit ziet– hoe het behandeld moet worden.
Typen eetstoornissen gerelateerd aan de ontwikkelingsfase
• Van de homeostase (0-4 maanden)
• Van de hechtingsfase (4-18 maanden)
• Van de separatie-individuatiefase (2-3 jaar)
behandeling vooral gericht op ouders
• Sensorische voedselaversie (18-24 maanden)
behandeling gericht op kind èn ouders
Uitzondering
Eetstoornis tgv een traumatische ervaring (verslikincident, heftig braken):
– kan in elke leeftijdsfase optreden – is niet gerelateerd aan verstoorde interactie
behandeling gericht op het kind
Diagnose1. Er is geen eetprobleem2. Lichamelijke oorzaak
– slechte eetlust door ziekte– lichamelijk onvermogen om te eten/drinken– verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek– weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux
3. Pedagogische oorzaak– kleine eters; onvoldoende afstemming– gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden
(voldoende voedselinname)4. Psychologische/psychiatrische oorzaak
− stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie− sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid− posttraumatisch
Behandeling kindergeneeskunde
Behandeling lichamelijke oorzaak
Behandeling diëtetiek
Oorzaak Advies
Onvoldoende groei door een mogelijke (onbekende) lichamelijke oorzaak
energie-verrijkte voeding, supplementen, aanvullende sondevoeding, volledige sondevoeding
Pedagogisch kleine porties, kleine tussendoortjes, structuur, rituelen
Psychologisch/psychiatrisch volledige sondevoeding, voedsel alleen om te wennen/spelen
Behandeling logopedie
Afhankelijk van diagnose:
– normaliseren van de gevoeligheid van het mondgebied– mondcontrole-technieken– aanpassen van de voeding, stapsgewijs tot normaal– aanpassen houding bij voeding – aanpassen hulpmiddelen
Pedagogische begeleiding
Begeleiding:
– gesprekken met ouders– dagprogramma– regels– eventueel samen met kind eten– eventueel video-interactie begeleiding
Behandeling psychologie
• Stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie:– behandeling gericht op ouders
• Sensorische voedselaversie: – behandeling gericht op kind en ouders
• Posttraumatische eetstoornis: – behandeling gericht op kind: systematische desensitisatie
Patiënt 1, jongen, 3½ jr• Wat is het probleem?
− eet en drinkt weinig, vraagt er nooit om, moet gevoerd worden− voedsel moet gepureerd worden, kokhalst bij stukjes
• Hoe is het zo gekomen?− vanaf de geboorte dronk hij “heel weinig”− wilde geen bijvoeding
• Wat hebben de ouders al geprobeerd?− alleen vast voedsel (3x 3 dagen geprobeerd)− gezamenlijk eten, bord en lepel voor hem neerzetten, gezellig− kauwen en slikken voordoen− niet te veel nadruk op leggen− naast ouders op de bank, voeren (enige dat lukt)
Voedingsanamnese pt 1Ontbijt: • 1 schaaltje pap van 200-250ml halfvolle melk en 12 mnd Bambix.• Soms roomboter erdoor en honingOchtend:• Peuterspeelzaal- 1/4 appel in partjes en 100ml water• Thuis- 2 stukken fruit geprakt en een paar slokjes waterLunch:• 2 roomyoghurtjes van 125ml of• 2 boterhammen met waterMiddag:• Soms (3-4x per week) 1 roomyoghurt of brood • Paar slokken waterDiner:• Een klein bordje rijst, groente en vlees, gepureerd. Dit wil hij nu niet
meer. Als hij zelf kauwt (dus niet gemalen) doet hij er 2 uur over.• Paar slokjes water.
Diëtistische diagnose/advies pt 1
• Jongetje van bijna 4 jaar. • Eet geen stukjes, eet niet zelf en eet alleen m.b.v. afleiding
(tv, computer). • Intake is nagenoeg volwaardig.
• Consult logopedie (slikt erg laat en kauwt erg lang?)• Consult ped. zorg (eetsituatie lijkt zo gegroeid, dus
interactie?) • Eventuele onderliggende oorzaak vaststellen/ uitsluiten?
Pt 1, vervolg
• Algemene anamnese– gezond– geen aanwijzingen voor een lichamelijke aandoening ter
verklaring van de eetproblemen– obstipatie, waarvoor lactulose
• Lichamelijk onderzoek– gezond, levendig
• Groeicurve – normaal verloop van de curve
Diagnose pt 11. Er is geen eetprobleem2. Lichamelijke oorzaak
– slechte eetlust door ziekte– lichamelijk onvermogen om te eten/drinken– verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek– weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux
3. Pedagogische oorzaak– kleine eters– gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden
(voldoende voedselinname)4. Psychologische/psychiatrische oorzaak
− stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie− sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid− posttraumatisch
Therapie Pt 1
Pedagogische adviezen• Kleine, haalbare porties aanbieden• Leiding geven i.p.v. vragen stellen• Activeren, positief stimuleren• Tempo afstemmen• Zelf eten stimuleren• Duur van de maaltijd beperken, doorbreken van gewoonte
Patiënt 2, jongen, 9 mnd• Probleem:
– spuugt v.a. leeftijd 2 mnd, veel, na elke voeding– weigert de fles en weigert groente en fruit
• Voeding:– gebruikt een KM-hydrolysaat sinds een week, helpt niet
• Wat hebben de ouders al gedaan?– als moeder hem dwingt, drinkt hij wel, maar spuugt ook– enkele malen SEH-bezoek: medicatie tegen het spugen +
hydrolysaat
Pt 2, vervolg
• Algemene anamnese:– al langer neusverkouden
• Lichamelijk onderzoek:– diverse dysmorfieën
• Groeicurve:
Pt 2, diagnostiek
Lichamelijk:lab: normaalX slokdarm-maag-dunne darm: normaal pH metrie: normaal
KM eliminatie (voeding obv aminozuren) + provocatie:– na 5 dgn spuugt hij niet meer– groeit goed (“met sondevoeding”)– provocatie: koorts, spuugt 2x grote golf, gewicht -175 g in 2 dgn– weer eliminatie: spuugt nog 1x golfje, daarna –, koorts –
Pt 2, diagnostiek
Psychosociaal:
5e kind, onverwacht, in voltooid gezinmoeder is ziek geworden
Observatie pt 2
Voedselweigering:• Huilt als hij de fles ziet• Bijt kaken op elkaar• Laat voeding uit zijn mond lopen• Draait zijn hoofd voortdurend weg
Conclusie pt 2
Aversie t.g.v. ernstig interactieprobleem (lang onder dwang gevoed)
Diagnose pt 21. Er is geen eetprobleem2. Lichamelijke oorzaak
– slechte eetlust door ziekte– lichamelijk onvermogen om te eten/drinken– verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek– weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux
3. Pedagogische oorzaak– kleine eters– gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden
(voldoende voedselinname)4. Psychologische/psychiatrische oorzaak
− stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie− sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid− posttraumatisch
Therapie pt 2, 1
KMA nog onvoldoende bewezen– t.z.t. opnieuw provocatie (dubbelblind)– nu sondevoeding thuis
Therapie pt 2, 2
negatieve ervaring laten ‘uitdoven’ondersteuning voor moeder
– medisch kinderdagverblijf, MEElater: introductie voeding m.b.v. mondspelletjes
Conclusies, 1
• Probleem goed inventariseren
• Multidisciplinair
• Eerst een diagnose, dan pas therapie
Conclusies, 2
• Niet alle kinderen die weinig eten, eten te weinig
• Niet alle kinderen die mager/klein zijn, zijn te mager/te klein
• Kinderen met een afbuigende groeicurve en/of klachten moeten worden verwezen
• Een lichamelijke oorzaak voor eetproblemen komt ‘regelmatig’ voor!