JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge
JF. REGNARD; C. LORUTService de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation
MédicaleHôtel-Dieu de Paris
Principales complications post opératoires:
surveillance et prise en charge
PLAN
• Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire et facteurs favorisant les complications post-opératoires
• Complications médicales
- pulmonaires– Cardiovasculaires– Digestives
• Complications chirurgicales
Chest 2006;130;1462-1470
Deaths after lung resection from 1988 to 2002 NIH
1993-2005 (registre norvégien)4395 résections pulmonaires
AgeSexeCoté opéréType de resectionScore de charlsonNombres opérations/hopital
2002-2008 (registre américain)18800 résections pulmonaires
AgeSexeBMIPrise de corticoidesASAVEMS (baisse de 10%)Chimio-radiothérapieInsuffisance rénaleUrgence ou programméPSType de resection
Thorax 2007;62:991–997. Ann thorac surg
2010;90:875-83
Complications post-opératoires
•Drogues…•Douleur post-op•Prévention…
AnesthésiePCA ?APD ? SEVO ?
chirurgie •Type, urgence, programmée•Indication : cancer, infection…•Procédure •Chirurgien ….
Age, sexe, obésité, handicap respiratoire (BPCO….), autres comorbidités (score de charlson, ASA), PS
Patient
Complications Médicales
• Complications respiratoires• Pneumonies post opératoires• Atélectasies encombrement• IRA, ALI, SDRA • Embolies pulmonaires• ….
Facteurs associés au risque de complication respiratoire
• Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme, comorbidités cardiovasculaires)
• Lié à l’intervention (durée de l’intervention, mode de ventilation, type d’exérèse, non extubation post-op immédiate)
• Lié à la prise en charge (douleur, fonction respiratoire post op)
Baisse des volumesBaisse des volumes pulmonairespulmonaires
CV CV CRFCRF VTVT
Dysfonction Dysfonction diaphragmatiquediaphragmatique
Warner. Anesthesiology 2000
Fonction respiratoire en post-opératoire
Immédiate et précoce (<24 h)Immédiate et précoce (<24 h)Dureuil. JAP 86
Transitoire et réversible (J3 à J7)Transitoire et réversible (J3 à J7)Dureuil. BJA 87
Simonneau ARRD 83
Oedèmes pulmonaires
• OAP de surcharge• Oedème pulmonaire de
réexpansion• Oedème pulmonaire post
pneumonectomie• TRALI (transfusions)• SDRA post inhalation• SDRA sur pneumonie
infectieuse
Atélectasies post-opératoiresAtélectasies post-opératoires•Facteurs de risque:•Age•Obésité•Dénutrition•Fonction respiratoire altérée•BPCO•Suppuration chronique, DDB•Poursuite du tabagisme•Difficultés de VUP•Anastomoses bronchique•Parietectomies•Lésion phrénique•Mauvais contrôle de la douleur•Saignements post opératoires•Défaut de réexpansion, twist•Deshydratation•Morphiniques à haute doses•POCA
•Traitement•Hydratation•Bronchodilattateurs•VNI biPAP•Kinésithérapie •Mobilisation •Retrait des drains•Fibroaspiration
Pneumonies post-opératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire (PPO):
Complication fréquente et grave.
Arozullah AM Ann Intern Med 2001;135:847-57
Dupont H ICM 2003
Diagnostic difficile.
Microbiologie?
Antibiothérapie?
1ere cause de mortalité post opératoire
PPO études prospectives
•27 études•Nbre de patients variable: 30 à 600 •Pas de définition de la PPO: 7 / 26•Pas de critère microbiologique de PPO: 20 / 27•Incidence variable de PPO: 2,7% à 40%
Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.
Incidence des PPO
Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.
Outcome
Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.
days
days
Post operative pneumonia after major pulmonary resections: An unsolved problem in thoracic surgery
Radu D et al Ann Thorac Surg 2007; 84: 1669-74.
• Etude prospective de cohorte: Janv 2000 -Dec 2004• Patients inclus : 312 patients inclus exérèse pulmonaire majeure
pour cause non infectieuse• Patients exclus : infectés ou antibiothérapie en cours ou 14 jours
pdts • Antibioprophylaxie : Cefazoline: 2g puis 1g x 4 / 24h.
• Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO): 76 /312 (24,4%)• PPO précoces avant J+5: 60/76 (80%)• Documentation microbiologique: 44/76 (57,9%)• Cefazoline inactive dans 84% des PPO bactériologiquement
documentées
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE D’EXERESE PULMONAIRE
• Fréquence: 3 à 10%• Pronostic sévère si recours à l’intubation• Etiologies variées
– Respiratoire– Extra respiratoire
• Cardiovasculaire• Neurologique• Abdominale• Sepsis• ….
• Mortalité– 25 à 70%
Ventilation non invasive (VNI) en post-opératoire de résection pulmonaire
VNI en post-opératoireType de chirurgie
VNI préventive
VNI curative (IRA)
Pulmonaire
-Aguilo (Chest 1997): VNI
Résections pulmonaires
→ amélioration PaO2
→ pas de modification hémodynamique
→ bonne tolérance
-Perrin (respir med 2007) VNI (RCT)
Amelioration paO2, FEV
id atélectasies
- Lorut (RMR 2008) POPVNI (RCT)
-Auriant (AJRCCM 2001): VNI (RCT)
Résections pulmonaires
→ IOT et mortalité
-Lefebvre (ICM 2009)
Etude de cohorte
113/690 pts
Succès 85%
EP Mortelle
Fracture fémur 7%PTH 3%
lobectomie ou pneumonectomie pour KC2.9%
Neurochirurgie 1.5 Chir thoracique
1.3%Chir gynécologique
1% chir générale
0.8%
Ziomek S Ann Thorac Surg 1993, 56:223-7
Risque thromboembolique en chirurgie thoracique
database américaine 18800 resections
Fréquence 0.4%
Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90:875-83
COMPLICATIONS CARDIAQUES
• Troubles du rythme AC/FA (15 à 20%)Onaitis M Ann Thorac Surg 2010;90:368-74/ Seely JE Ann Thorac Surg 2010;90:936-42
COMPLICATIONS CARDIAQUES
• Cardiopathie ischémique (0,4 à 4%) Maret E Press Med 2009
Chirugie de risque intermédiaire
COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003; Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999)
• Mineures
Nausées, vomissements
Distension gastrique
RGO
• Majeures
Hemmoragies digestives
Syndrome pseudoocclusif
Ischémie mésentérique
• Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20%
• Facteurs de risque : diabète, corticothérapie, type d’analgésie, VNI?
PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
• Post-opératoire– Surveillance
– Douleur• Rachianesthésie,• PCA etc
– Kinésithérapie et mobilisation
– VNI préventive si patient à risque de complications respiratoires??
– Prise en charge précoce des complications• Fibroscopie bronchique• VNI si IRA• Drainage• Troubles du rythme…
USCR ou USIR
Médico-chirurgicale
Si patient à risque
COMPLICATIONS CHIRURGICALESCOMPLICATIONS CHIRURGICALES « Saignement »« Saignement »
• Rare < 1%Rare < 1% 48 148 1èresères heures heures• Drainage « productif »Drainage « productif »
hémothorax (caillotage)hémothorax (caillotage)• Surveillance :Surveillance : TA, pouls, NFS, Rx pulmonaireTA, pouls, NFS, Rx pulmonaire• « Reprise chirurgicale » si :« Reprise chirurgicale » si :
retentissement hémodynamqiueretentissement hémodynamqiue
déglobulisationdéglobulisation
volume > 1 litrevolume > 1 litre• Thoracoscopie > thoracotomieThoracoscopie > thoracotomie
hémostase « faite », décaillotagehémostase « faite », décaillotage
COMPLICATIONS CHIRURGICALESCOMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (1)Problèmes d’aérostase (1)
• 5 à 10%5 à 10%• Bullage persistant (> 5 j.)Bullage persistant (> 5 j.)
± décollement pulmonaire± décollement pulmonaire
• Prise en charge : “poumon à la paroi”Prise en charge : “poumon à la paroi”
- décaler le drain- décaler le drain
- - ou ou aspiration aspiration
- valve de Heimlich,- valve de Heimlich, blood patchblood patch
- ablation du drain à orifice ouvert (J12)- ablation du drain à orifice ouvert (J12)
- - jamais de test de clampagejamais de test de clampage
COMPLICATIONS CHIRURGICALESCOMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (2)Problèmes d’aérostase (2)
• Bullage + poumon décolléBullage + poumon décollé- - niveau d’aspiration niveau d’aspiration
Décollement Décollement minimeminime- l’accepter- l’accepter- gestion d’un drain qui bulle QS- gestion d’un drain qui bulle QS
Décollement Décollement importantimportant « reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique« reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique
• Décollement pulmonaire sans bullageDécollement pulmonaire sans bullage- mobiliser les drains- mobiliser les drains- drainage itératif- drainage itératif
• PréventionPrévention : : - technique chirurgicale précise- technique chirurgicale précise- agrafages sur bandelettes- agrafages sur bandelettes- colles biologiques- colles biologiques- positionnement du drainage- positionnement du drainage
PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUEPYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE
• Rare :Rare : 1 à 2%1 à 2%• Lobectomie :Lobectomie :
- Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée- Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée
drainage, irrigation - lavage, antibiotiquedrainage, irrigation - lavage, antibiotique
fibroscopie bronchiquefibroscopie bronchique
- Phase chronique : thoracoplastie si apicale- Phase chronique : thoracoplastie si apicale
mise-à-plat si basalemise-à-plat si basale• Pneumonectomie :Pneumonectomie :
Diagnostic difficile → ponction si T°, Diagnostic difficile → ponction si T°, ΣΣ inflammatoire inflammatoire
- drainage, irrigation - lavage- drainage, irrigation - lavage
- débridement thoracoscopique ++- débridement thoracoscopique ++
- mise-à-plat - mise-à-plat ± thoracoplastie si échec± thoracoplastie si échec
PYOTHORAX AVEC FISTULEPYOTHORAX AVEC FISTULE1°) Lobectomies1°) Lobectomies
Très rares (bilobectomie inf. et moyenne)Très rares (bilobectomie inf. et moyenne)
- drainage- drainage
- irrigation - lavage- irrigation - lavage
Petite fistule → « patience »Petite fistule → « patience »
→ → colles par voie endoscopiquecolles par voie endoscopique
Fistule large → mise-à-platFistule large → mise-à-plat
Petite fistule tardive :Petite fistule tardive : poche organisée poche organisée
drainage de posturedrainage de posture
PYOTHORAX AVEC FISTULEPYOTHORAX AVEC FISTULE2°) Pneumonectomies2°) Pneumonectomies
Rares :Rares : 2 à 5%2 à 5%
GraveGrave
Mécanisme : fistule primaireMécanisme : fistule primaire
forçage de la bronche par le pyothoraxforçage de la bronche par le pyothorax
Urgence vitaleUrgence vitale : drainage : drainage
- drain déclive de gros calibre- drain déclive de gros calibre
- 2 ou 3- 2 ou 3èmeème EIC EIC
- évacuer la cavité (aspiration douce)- évacuer la cavité (aspiration douce)
- éviter l’inondation controlatérale- éviter l’inondation controlatérale
- patient en position demi-assise- patient en position demi-assise
Ces 1Ces 1ersers gestes sont déterminants pour l’avenir gestes sont déterminants pour l’avenir
TRAITEMENT APRES LE DRAINAGETRAITEMENT APRES LE DRAINAGE(phase aiguë)(phase aiguë)
• Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)
défaut techniquedéfaut technique
reprise chirurgicalereprise chirurgicale
réfection de la suture + myoplastieréfection de la suture + myoplastie• Fistule « habituelle » (7 → 15Fistule « habituelle » (7 → 15èmeème jour) jour)
traitement initial conservateurtraitement initial conservateur
irrigation - lavage prudente, antibiotiqueirrigation - lavage prudente, antibiotique
→ → stabiliser le patientstabiliser le patient
± débridement thoracoscopique± débridement thoracoscopique
FISTULE APRES PNEUMONECTOMIEFISTULE APRES PNEUMONECTOMIE(Phase chronique)(Phase chronique)Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaineFistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine
• Thoracoplastie d’affaissementThoracoplastie d’affaissement (petite fistule) (petite fistule)
volume de cavité favorise la cicatrisation volume de cavité favorise la cicatrisation
bronchique préalable à la guérison du pyothoraxbronchique préalable à la guérison du pyothorax
• Mise-à-plat de la cavitéMise-à-plat de la cavité (fistule large) (fistule large)
- meilleur contrôle du sepsis- meilleur contrôle du sepsis
- autonomisation du patient- autonomisation du patient
→ → amélioration de l’état généralamélioration de l’état général
→ → conditions indispensables pour la cicatrisation conditions indispensables pour la cicatrisation
bronchiquebronchique
ALTERNATIVESALTERNATIVES
• Thoracoplasties majeuresThoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps en 2 ou 3 temps
→ → affaissement complet de la cavitéaffaissement complet de la cavité• Irrigation - lavage prolongéeIrrigation - lavage prolongée• Mise-à-platMise-à-plat avec suture itérative de la bronche avec suture itérative de la bronche
et myoplastieet myoplastie
Toujours prendre en compte :Toujours prendre en compte :
- maladie causale et son pronostic- maladie causale et son pronostic
- désir du patient- désir du patient
- son environnement (HAD)- son environnement (HAD)
CAS PARTICULIERCAS PARTICULIER
Fistule bronchique et décompensation respiratoireFistule bronchique et décompensation respiratoire
• Redoutable (inondation controlatérale et/ou Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie)pneumopathie)
• Difficultés de ventilationDifficultés de ventilation
- intubation sélective- intubation sélective
- sonde trachéale poussée dans la bronche - sonde trachéale poussée dans la bronche
gauche (contrôle endoscopique) à travers gauche (contrôle endoscopique) à travers
une trachéotomieune trachéotomie• Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois
passée la phase critiquepassée la phase critique
DEVENIR DES MISES-A-PLATDEVENIR DES MISES-A-PLAT
Fermeture presque toujours réalisableFermeture presque toujours réalisable
• Sans risque et de façon sûre si la fistule est Sans risque et de façon sûre si la fistule est cicatriséecicatrisée
- comblement pour myoplastie- comblement pour myoplastie- thoracoplastie préalable ?- thoracoplastie préalable ?- méthode de Clagett (petite poche)- méthode de Clagett (petite poche)
• Plus aléatoire mais en règle possible si fistule Plus aléatoire mais en règle possible si fistule persistantepersistante
- thoracoplastie préalable- thoracoplastie préalable- épiplooplastie de comblement - épiplooplastie de comblement ± myoplastie± myoplastie
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• Les complications « chirurgicales » sont Les complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoirescomplications respiratoires
• Les complications bronchiques, les plus Les complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisésprises en charge dans des services spécialisés
• Il n’y a pas de prise en charge standardisée du Il n’y a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniquesfait de la variabilité des tableaux cliniques
• Les progrès des techniques chirurgicales font Les progrès des techniques chirurgicales font qu’elles doivent rester très raresqu’elles doivent rester très rares