Promonto fixation cœlioscopique pour prolapsus féminins Docteur Jean Pierre Giolitto REIMS octobre 2007
Promonto fixation cœlioscopique pour prolapsus féminins
Docteur Jean Pierre Giolitto
REIMS octobre 2007
Objectifs Prise en charge globale du prolapsus :
Cystocèle Hystéroptose
Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal
Restaurer l'anatomie
Restaurer la physiologie :Continence urinaireContinence anale, physiologie rectalePréserver la sexualité
Apport de la coelioscopie.
Evaluation préopératoire Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker
cystocèle centrale, latérale rectocèle : haute ou sus lévatorienne
basse (defect plancher des releveurs) Evaluer continence urinaire :
examen clinique ex urodynamique
Evaluer la dysfonction anorectale constipation incontinence : gaz ou matières
Echographie, IRM dynamique
- prolapsus + IUE
- prolapsus + IUE masquée
- prolapsus - IUE
Evaluer la possibilité d'une coelioscopie
La patiente : age : femme jeune 70 ans état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane
• chirurgie gynéco• chirurgie abdominale digestive
obésité, contre-indication d'ordre anesthésique Le chirurgien et son environnement Contraintes de la coelioscopie
AG Trendelenburg 30°
Préparation préopératoire Préparation digestive :
vidanger l'intestin régime sans résidu 4 à 5 jours lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de
PEG) Préparation vaginale
Estrogénothérapie locale 4 semaines• surtout si ménopause• épaissir paroi vaginale
désinfection vaginale CBU stérile
Technique opératoire Principes :
dérivée laparotomie 2 prothèses :
• antérieure : espace vésico-vaginal• postérieure : espace recto vaginal plancher
muscles releveur gestes associés
• douglassectomie, Mc Call cœlio• hystérectomie subtotale• BURCH, paravaginal repair
bandelette sous urétrale
Technique opératoire
Ré-examen clinique / AG : recherche nouvelle information qui peut modifier
la stratégie morphologie abdomen position trocarts distance ombilic pubis
• trocart optique 10mm – 0° sus ombilical• trocart médian 5 ou 10mm• 2 trocarts latéraux 5mm
Trendelenburg jusqu'à 30° Pariétalisation utérus - colon
Technique opératoire
Dissection : promontoire, péritoine postérieur Douglas espace recto-vaginal, vésico-vaginal
Reconstruction prothèse postérieure + culdoplastie
+ repéritonisation immédiate
prothèse antérieure rétrotrigonale promontofixation + réglage des prothèses repéritonisation complète
Technique opératoire
Soins post-opératoires : sonde vésicale 1 à 2 jours antibioprophyllaxie prévention MTE hospitalisation 2 à 3 jours reprise activité sexuelle
activité physique4 à 6 semaines
Intervention
Résultats
Promontofixation par LAPAROTOMIE : SCALI 1974 1 prothèse vésico-
vaginale LEFRANC 1984 97% de succès
recul 60 mois DORSEY 1994 1ère promontofixation
coelio avec 2 prothèses NEZHAT 1994 15 cas 100%
succès 1 seule prothèse
Résultats
COSSON, QUERLEU, CREPIN 2002 83 cas 2 prothèses succès 94% réintervention 3
1 récidive cystocite 2 récidives IUE
exposition prothèse 1 cas à 6 mois
Résultats
GADONNEIX, VILLET 2004 2 prothèses paroi vaginale antérieure et
postérieure 46 cas succès 83% récidive rectocèle 12% (association BURCH) érosion, infection = 0 constipation terminale 2% urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)
Résultats
ANTIPHON, ABBOU 2004 108 cas
71 avec 2 prothèses 33 avec 1 prothèse
Rectocèles post-opératoires
BURCH n = 52
NON BURCH n = 47
1 prothèse antérieure n = 32
55% 8,3%
2 prothèses n = 67
12,5% 8,6%
Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire
Résultats
ROZET, MANDRON 2005 European Urology n = 363 durée opératoire 97' (45-156) hémorragie 10 – 100 cc durée sonde vésicale 2 jours hospitalisation 3,7 jours (2-7) 2 bandelettes + bandelette sous urétrale
Résultats fonctionnels
ROZET, MANDRON 2005 European Urology suivi 14,6 mois guérison 96% satisfaction 96% récidives 13 cas
10 cystocèles 3 rectocèles
dont 7 récidives avant 6 mois constipation 6% avant 6 mois,
révolutif ensuite dyspareunie 0
Résultats fonctionnels
ROZET, MANDRON 2005 European Urology complications post-opératoires
n % urgenturie 19 6 conversion open 8 2 érosion prothèse 3 0,9 infection 2 0,6 rétention d'urine 2 0,3 spondylodiscite 1 0,3 hernie orifice trocart 1 0,3 occlusion intestinale 1 0,3 récidive prolapsus 13 4 50 15,5
Résultats série personnelle
Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes sous urétrales – technique de fixation
identique
n = 84 guéries ou satisfaites 81(95.3) échecs 3 cas (4,7%)
1 réintervention récidive cystocèle 1 réintervention récidive IUE 1 occlusion
Résultats série personnelle
douleurs abdominales 64 réponses aucune : 48 cas douleurs : 16 cas (25%)
douleurs < 3 mois : 13 (20,3%) douleurs > 3 mois : 3 (4,7%)
constipation : identique ou améliorée : 53 (85,5%) aggravée : 9 (14,5%)
dyspareunie : 37 réponses oui : 4 (10,8%) non : 33 (89,2%)
Conclusion
Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la laparotomie
Reconstruction anatomique des 3 organes pelviens
Excellents résultats à court / moyen terme Manque d'études prospectives multicentriques Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité Questionnaire qualité de vie (Rogers)