Tuberculosis ganglionar Tuberculosis ganglionar Tuberculosis ganglionar JA Martínez Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Clínic Barcelona JA Mart JA Mart í í nez nez Servicio de Enfermedades Infecciosas Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Cl Hospital Cl í í nic nic Barcelona Barcelona
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JA Martínez Servicio de Enfermedades Infecciosas … · nn % curación % curacicuración % recaída % recarecaída % curación % curacicuración % recaída % recarecaíída 98 95
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−−−−−−−− MutaciMutacióón en gen D de la fosfolipasa C (n en gen D de la fosfolipasa C (plcDplcD) )
(formas extrator(formas extratoráácicas) cicas)
−−−−−−−− Mayor capacidad para infectar macrMayor capacidad para infectar macróófagosfagos
(in vitro y en modelos experimentales)(in vitro y en modelos experimentales)
Factores asociados a la tuberculosis extrapulmonarFactores asociados a la tuberculosis extrapulmonarFactores asociados a la tuberculosis extrapulmonar
Riesgo relativoRiesgo relativoRiesgo relativo
0,8-3
1-2
1,4-1,8
2
0,80,8--33
11--22
1,41,4--1,81,8
22
Kong Y. J Clin Microbiol 2007;45:409. Yang Z. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1436. García de Viedma D. J Infect Dis 2005;192:2059. Click ES. Clin Infect Dis 2012;54:211. Pareek M. Thorax 2013;68:221
Kong Y. J Clin Microbiol 2007;45:409. Yang Z. Am J Respir Crit CKong Y. J Clin Microbiol 2007;45:409. Yang Z. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1436. are Med 2005;171:1436. GarcGarcíía de Viedma D. J Infect Dis 2005;192:2059. Click ES. Clin Infecta de Viedma D. J Infect Dis 2005;192:2059. Click ES. Clin Infect Dis 2012;54:211. Dis 2012;54:211. Pareek M. Thorax 2013;68:221 Pareek M. Thorax 2013;68:221
Pareek M et alPareek M et al. . Ethnicity and mycobacterial lineage as determinants of Ethnicity and mycobacterial lineage as determinants of
Factores asociados a la tuberculosis extrapulmonarFactores asociados a la tuberculosis extrapulmonarFactores asociados a la tuberculosis extrapulmonar
Riesgo relativoRiesgo relativoRiesgo relativo
5
3-4
8
6-8
4-5
3
55
33--44
88
66--88
44--55
33
Wilkinson RJ. J Exp Med 1999;189:1863. Wilkinson RJ. Lancet 2000;355:618. Kim JH . Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:370. Fernando SL. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:360. Hawn TR. J Infect Dis 2006;194:1127. Thuong NT. Genes Immun 2007;8:422
Wilkinson RJ. J Exp Med 1999;189:1863. Wilkinson RJ. Lancet 2000Wilkinson RJ. J Exp Med 1999;189:1863. Wilkinson RJ. Lancet 2000;355:618. Kim JH . Int J ;355:618. Kim JH . Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:370. Fernando SL. Am J Respir Crit Care MTuberc Lung Dis 2003;7:370. Fernando SL. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:360. Hawn ed 2007;175:360. Hawn TR. J Infect Dis 2006;194:1127. Thuong NT. Genes Immun 2007;8:42TR. J Infect Dis 2006;194:1127. Thuong NT. Genes Immun 2007;8:4222
Lazarus AA et alLazarus AA et al. . Tuberculous lymphadenitisTuberculous lymphadenitis. . Dis Mon 2007;53:10.Dis Mon 2007;53:10.
Fontanilla JM et alFontanilla JM et al. . Current diagnosis and management of Current diagnosis and management of
•• Polesky et al (USA, 2005)Polesky et al (USA, 2005)
•• Nishimura et al (JapNishimura et al (Japóón, 2008)n, 2008)
•• Lai et al (Taiwan, 2009) Lai et al (Taiwan, 2009)
•• Song et al (Korea, 2009) Song et al (Korea, 2009)
•• Kim et al (Korea, 2011) Kim et al (Korea, 2011)
Mantoux e IGRAS en tuberculosis ganglionar periféricaMantoux e IGRAS en tuberculosis ganglionar perifMantoux e IGRAS en tuberculosis ganglionar perifééricarica
90/99 (91%)
-
-
16/19 (84%)
-
90/99 (91%)90/99 (91%)
--
--
16/19 (84%)16/19 (84%)
--
-
10/11 (91%)
18/21 (86%)
25/27 (93%)
--
10/11 (91%)10/11 (91%)
18/21 (86%)18/21 (86%)
25/27 (93%)25/27 (93%)
Mantoux +Mantoux +Mantoux +
-
-
20/21 (95%)
-
-
--
--
20/21 (95%)20/21 (95%)
--
--
QTF-G + QTFQTF--G + G +
Medicine (Baltimore) 2005;84:350. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:269. Am J Med 2009; 122:e3.
Diagn Microbiol Infect Dis 2009;59:402. Tohoku J Exp Med 2011;224:189
Medicine (Baltimore) 2005;84:350. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12Medicine (Baltimore) 2005;84:350. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:269. Am J Med :269. Am J Med 2009; 122:e3.2009; 122:e3.
Diagn Microbiol Infect Dis 2009;59:402. Tohoku J Exp Med 2011;2Diagn Microbiol Infect Dis 2009;59:402. Tohoku J Exp Med 2011;224:18924:189
ELISPOT.TB +ELISPOT.TB +ELISPOT.TB +
• Campbell IA, 1993 (1)
• Yuen APW, 1997 (2)
•• Campbell IA, 1993 (1)Campbell IA, 1993 (1)
•• Yuen APW, 1997 (2)Yuen APW, 1997 (2)
107
113
107107
113113
6 m6 m6 m 9 m9 m9 m
1. 2HRZ / 4-6RH. Campbell IA. Respir Med 1983;87:6212. 4H 3 R 3 Z 3 S 3 / 2-5 H 3 R 3 Z 3 S 3. Yuen APW. Otolaryngol Head Neck Surg
1997;116:189
1. 2HRZ / 41. 2HRZ / 4--6RH. 6RH. Campbell IA. Respir Med 1983;87:621Campbell IA. Respir Med 1983;87:6212. 4H 2. 4H 3 3 RR 33 ZZ 33 SS 33 / 2/ 2--5 H 5 H 3 3 RR 33 ZZ 33 SS 33. . Yuen APW. Otolaryngol Head Neck SurgYuen APW. Otolaryngol Head Neck Surg
1997;116:189 1997;116:189
Tratamiento de la linfadenitis tuberculosa con pautas HRZTratamiento de la linfadenitis tuberculosa con pautas HRZTratamiento de la linfadenitis tuberculosa con pautas HRZ
nnn%
curación% %
curacicuracióónn%
recaída% %
recarecaíídada%
curación% %
curacicuracióónn%
recaída% %
recarecaíídada
98
95
9898
9595
5,9
4,9
5,95,9
4,94,9
98
98
9898
9898
3,6
2,1
3,63,6
2,12,1
British Thoracic Society Research Committee. Short course
chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: a controlled trial.
BMJ 1985;290:1106.BMJ 1985;290:1106.
British Thoracic Society Research Committee. Short course
chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: a controlled trial.
Evolución satisfactoria sin medidas terapéuticas adicionales EvoluciEvolucióón satisfactoria sin n satisfactoria sin medidas terapmedidas terapééuticas adicionales uticas adicionales
Park KO et al. Incidence and outcome of paradoxical lymph node
enlargement after anti-tuberculosis therapy in non-HIV patients.
J Infect ;July 2013.J Infect ;July 2013.
• Prevalencia
• Nuevos ganglios
• ↑ previos
• Fistulización
• Biopsia ZN+
• Biopsia PCR +
• Biopsia Cultivo +
• Granulomas y/o necrosis
•• PrevalenciaPrevalencia
•• Nuevos gangliosNuevos ganglios
•• ↑↑ previosprevios
•• FistulizaciFistulizacióónn
•• Biopsia ZN+Biopsia ZN+
•• Biopsia PCR +Biopsia PCR +
•• Biopsia Cultivo +Biopsia Cultivo +
•• Granulomas y/o necrosisGranulomas y/o necrosis
N (%)N (%)N (%)
24 / 154 (16%)
5 / 24 (21%)
17 / 24 (71%)
3 / 24 (13%)
4 / 15 (27%)
9 / 15 (60%)
0
15 / 15 (100%)
24 / 154 (16%)24 / 154 (16%)
5 / 24 (21%)5 / 24 (21%)
17 / 24 (71%)17 / 24 (71%)
3 / 24 (13%)3 / 24 (13%)
4 / 15 (27%)4 / 15 (27%)
9 / 15 (60%)9 / 15 (60%)
00
15 / 15 (100%)15 / 15 (100%)
CaracterísticaCaracterCaracteríísticastica
8/24 (33%) mejoraron en 1 mes y no fueron biopsiados 8/24 (33%) mejoraron en 1 mes y no fueron biopsiados 8/24 (33%) mejoraron en 1 mes y no fueron biopsiados
• 1 exéresis
• 1 mejoría con retratamiento
• 14 regresión espontánea en 18 m de seguimiento
•• 1 ex1 exééresisresis
•• 1 mejor1 mejoríía con retratamientoa con retratamiento
•• 14 regresi14 regresióón espontn espontáánea en 18 m de seguimiento nea en 18 m de seguimiento
Park KO et al. J Infect,July 2013.J Infect,July 2013.
Tratamiento no antibióticoTratamiento no antibiTratamiento no antibióóticotico
•••• Corticoides:−−−− Considerar en formas de gran tamaño, sintomáticas y en el tratamiento de las reacciones paradójicas
• Anti-TNF (pentoxifilina, talidomida, biológicos):−−−− Considerar en formas recalcitrantes con compromiso orgánico grave
• Cirugía:−−−− Considerar la aspiración o drenaje en pacientes con lesiones fluctuantes sintomáticas
−−−− Considerar la exéresis en casos de falta de respuesta clínica o respuestas paradójica que no responden a los corticoidesy en infecciones por cepas MDR
−−−− La exéresis quirúrgica es el tratamiento de elección de la linfadenitis causada por micobacterias no tuberculosas.
•••••••• Corticoides:Corticoides:−−−−−−−− Considerar en formas de gran tamaConsiderar en formas de gran tamañño, sintomo, sintomááticas y en el ticas y en el tratamiento de las reacciones paradtratamiento de las reacciones paradóójicasjicas
•• AntiAnti--TNF (pentoxifilina, talidomida, biolTNF (pentoxifilina, talidomida, biolóógicos):gicos):−−−−−−−− Considerar en formas recalcitrantes con compromiso Considerar en formas recalcitrantes con compromiso orgorgáánico gravenico grave
•• CirugCirugíía:a:−−−−−−−− Considerar la aspiraciConsiderar la aspiracióón o drenaje en pacientes con lesiones n o drenaje en pacientes con lesiones fluctuantes sintomfluctuantes sintomááticasticas
−−−−−−−− Considerar la exConsiderar la exééresis en casos de falta de respuesta clresis en casos de falta de respuesta clíínica o nica o respuestas paradrespuestas paradóójica que no responden a los corticoidesjica que no responden a los corticoidesy en infecciones por cepas MDRy en infecciones por cepas MDR
−−−−−−−− La exLa exééresis quirresis quirúúrgica es el tratamiento de eleccirgica es el tratamiento de eleccióón de la n de la linfadenitis causada por micobacterias no tuberculosas.linfadenitis causada por micobacterias no tuberculosas.
ConclusionesConclusionesConclusiones
• La tuberculosis ganglionar es la forma extrapulmonar más frecuente
y se presenta típicamente en adultos jóvenes (20-40 años), inmigrantes
e inmunocompetentes
• En las infecciones causadas por cepas sensibles, el régimen habitual
de 2HRZE+4HR es apropiado, aunque es de esperar que persistan
ganglios >1 cm al final del tratamiento en torno al 10% de los casos
• Durante el tratamiento, pueden producirse reacciones paradójicas hasta
en el 25% de los pacientes, con independencia del status VIH, que a
menudo generan dudas respecto a la duración total del tratamiento
• Tras el tratamiento, pueden producirse “recaidas clínicas e histológicas”
en un 5-15% de pacientes, que en ≥95% de los casos se resolverán
espontáneamente
•• La tuberculosis ganglionar es la forma extrapulmonar mLa tuberculosis ganglionar es la forma extrapulmonar máás frecuentes frecuente
y se presenta ty se presenta tíípicamente en adultos jpicamente en adultos jóóvenes (20venes (20--40 a40 añños), inmigrantesos), inmigrantes
e inmunocompetentese inmunocompetentes
•• En las infecciones causadas por cepas sensibles, el rEn las infecciones causadas por cepas sensibles, el réégimen habitualgimen habitual
de 2HRZE+4HR es apropiado, aunque es de esperar que persistade 2HRZE+4HR es apropiado, aunque es de esperar que persistan n
ganglios >1 cm al final del tratamiento en torno al 10% de loganglios >1 cm al final del tratamiento en torno al 10% de los casoss casos
•• Durante el tratamiento, pueden producirse reacciones paradDurante el tratamiento, pueden producirse reacciones paradóójicas hastajicas hasta
en el 25% de los pacientes, con independencia del status VIH,en el 25% de los pacientes, con independencia del status VIH, que a que a
menudo generan dudas respecto a la duracimenudo generan dudas respecto a la duracióón total del tratamienton total del tratamiento
•• Tras el tratamiento, pueden producirse Tras el tratamiento, pueden producirse ““recaidas clrecaidas clíínicas e histolnicas e histolóógicasgicas””
en un 5en un 5--15% de pacientes, que en 15% de pacientes, que en ≥≥95% de los casos se resolver95% de los casos se resolveráánn