Új ismeretek a koraszülöttek táplálásában Dr. Brandt Ferenc Ádám SE I.Sz. Gyermekklinika
Ajánlások
• Life Science Research Office of American Society for Nutritional Sciences 2002.
• Tsang et al. 2005.
• WHO 2006. (Edmund & Bahl)
• ESPGHAN 2010.
Alapelv 1.:
• Cél a 3. trimeszter intrauterin testtömeg-és funkcionális gyarapodásának elérése
• az anyagcsere ill. a kiválasztószervek túlzott megterhelése nélkül.
Alapelv 2.:
• Anyatej– Reprodukálhatatlan, élı szövet
– Tápanyagok + biológiailag aktív anyagok
• Koraszülött tápszer– Tápanyagok + az anyatej egyéb
alkotóelemeinek ‘másolatai’
Mibıl mennyit?
ESPGHAN 2010 ajánlás Per kg/nap Per 100 kcal
Folyadék, ml 135 – 200
Energia, kcal 110 – 135
Fehérje, g (<1000 g) 4,0 – 4,5 3,6 – 4,1
Fehérje, g (1 – 1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,2 – 3,6
Lipidek, g (ebbıl MCT < 40%) 4,8 – 6,6 4,4 – 6,0
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 10,5 – 12
Kalcium, mg 120 – 140 110 – 130
Foszfát, mg 60 – 90 55 – 80
Vas, mg 2 – 3 1,8 – 2,7
D-vitamin, NE 800 – 1000
Folyadékbevitel
• Az ajánlás nem a valós folyadékigényt tükrözi !!!– Osmolaritás, vese sóterhelése
• 96 – 200 ml/kg/nap tolerálható mennyiség• Alacsony folyadékbevitel esetén kisebb a BPD
és a PDA gyakorisága
• 135 – 200 ml/kg/nap
• 150 – 180 ml/kg/nap fedezi a szükségleteket
Energia• Az igényt befolyásolja:
– Gesztációs kor– Testtömeg összetétele (fehérje – zsír – víz)– A már meglévı hiány mértéke– Kötelezı energiaveszteség mértéke
• > 100 kcal/kg/nap elegendı, ha > 3 – 3,6 g fehérje / 100 kcal energia
• 140 – 150 kcal/kg/nap: testzsír túlzott gyarapodása
• 110 – 135 kcal/kg/nap
Fehérje 1.
• Intrauterin kb. 1,7 g/kg/nap fehérje épül be• 0,7 g/kg/nap kötelezı fehérjeveszteség
• Fehérje minısége– A magzatnak nem fehérje, hanem aminosavak
kellenek
Fehérje 2.
• Tapasztalat: 3,0 – 4,5 g/kg/nap fehérjebevitel között a testtömeggyarapodás üteme lineáris
• A fehérje ‘túladagolásakor’ nem lehetett káros hatást kimutatni
• Egy kis deficit is lassítja a gyarapodás ütemét
• < 1000 g testtömeg: 4,0 – 4,5 g/kg/nap• 1000 – 1800 g: 3,5 – 4,0 g/kg/nap
Lipid
• Energia, esszenciális zsírsavak (PUFA – retina, agy szürkeállománya), zsírban oldódó vitaminok
• Intrauterin 3 g/kg/nap épül be• Zsírfelszívódás: 10 – 40% veszteség• Zsírsavoxidáció: további 15% veszteség
• 4,8 – 6,6 g/kg/nap bevitele ajánlott– Ebbıl MCT < 40%
Szénhidrátok
• Az agy elsıdleges energiaforrása
• Zsírsavak és aminosavak de novo szintézise• Minimum mennyiség: az agy energiaszükséglete
+ aminosavlebontás és ketosis megelızése• Maximum mennyiség: teljes energiaigény
mínusz a minimális zsír- és fehérjbevitel energiatartalma
• 10,5 – 12,0 g / 100 kcal javasolt
Kalcium és foszfát 1.
• 60 – 90 mg/kg/nap kalcium beépülése csökkenti a csonttörések esélyét
• A kalcium felszívódását befolyásolja:– Kalcium mennyisége– D-vitamin
• A kalcium beépülését befolyásolja:– A fentiek plusz a Ca-P arány
Kalcium és foszfát 2.• Kalcium 55-60%-a szívódik fel• Foszfát esetén kb. 90%• Ideális: Ca:P 2:1 (tömeg) azaz 1,5:1 (moláris)
• Kalcium: 120 – 140 mg/kg/nap – 3,0 – 3,5 mmol/kg/nap
• Foszfát: 60 – 90 mg/kg/nap – 2 – 3 mmol/kg/nap
Vas 1.
• Fontos a központi idegrendszer fejlıdéséhez
• Hiánya esetén anaemia és rosszabb értelmi fejlıdés figyelhetı meg
• Ugyanakkor: a szervezet nem tud a felesleges vastól megszabadulni!
• Túlzott bevitel esetén: több fertızés, lassabb növekedés ill. más ásványi anyagok rossz felszívódása figyelhetı meg
Vas 2.
• Alap vasbevitel: tápszerrel vagy anyatejben
• Vaspótlás: 2-6 élethét között (2- 4 hét ELBW) induljon
• Ne haladja meg az 5 mg/kg/nap mennyiséget• Idıtartam. 6-12 hó
• 2 – 3 mg/kg/nap (1,8 – 2,7 mg/100 kcal)
D-vitamin
• A D-vitamin felszívódása és metabolizmusa a 28. g.h. elıtt is ép
• Cél 25(OH)D-vitamin szint: 75 nmol/l (30 ng/ml)
• D-vitamin hiányos anya (mérsékelt égöv, tél-tavasz) gyermekénél napi 800 – 1500 NE D-vitamin bevitele javasolt az elsı hónapban
Prebiotikumok
• Az anyatej oligoszacharid-összetétele nagyfokúváltozékonyságot mutat
• 90% Gos – 10% Fos összetételt tanulmányozták– Több Bifidobacterium– Alacsonyabb széklet pH és viszkozitás– Gyorsabb bélmotilitás
• A kisszámú tanulmány miatt adásuk – bár biztonságos – rutinszerően nem javasolt
Probiotikumok
• Alkalmazásuk esetén kevesebb NEC észlelhetı
• Nem ismert:– Legjobb probiotikum törzs– Legjobb dózis– Alkalmazás ideje
• Biztonságos, de kockázatmentességük nem 100%, így rutinszerő adásuk nem javasolt
Mibıl mennyit?
ESPGHAN 2010 ajánlás Per kg/nap Per 100 kcal
Folyadék, ml 135 – 200
Energia, kcal 110 – 135
Fehérje, g (<1000 g) 4,0 – 4,5 3,6 – 4,1
Fehérje, g (1 – 1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,2 – 3,6
Lipidek, g (ebbıl MCT < 40%) 4,8 – 6,6 4,4 – 6,0
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 10,5 – 12
Kalcium, mg 120 – 140 110 – 130
Foszfát, mg 60 – 90 55 – 80
Vas, mg 2 – 3 1,8 – 2,7
D-vitamin, NE 800 – 1000
Anyatej + dúsítás: összetételAnyatej Anyatej + BMF Anyatej + FM85
Folyadék, ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml
Energia, kcal 70 85 85
Fehérje, g 1,1 1,9 2,1
Lipidek, g 4,2 4,2 4,22
Szénhidrát, g 7 10 10,3
Kalcium, mg 30 96 105
Foszfát, mg 14 60 59
Vas, mg 1,3
D-vitamin, NE 200 100
Anyatej + dúsítás: bevitelESPGHAN
ajánlásAnyatej Anyatej + BMF Anyatej +
FM85
Folyadék, ml/kg/nap 135 – 200 160 160 160
Energia, kcal 110 – 135 112 136 136
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 1,76 3 3,36Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 1,76 3 3,36Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,72 6,72 6,75
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 11,2 16 16,5
Kalcium, mg 120 – 140 48 153,6 168
Foszfát, mg 60 – 90 22,4 96 95
Vas, mg 2 – 3 2,1
D-vitamin, NE 800 – 1000 320 160
Koraszülött tápszerek: összetétel
Humana 0 HA
Alprem Beba kora (por)
Beba (foly.) Nenatal
Folyadék, ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml
Energia, kcal 80 81 73 80 80
Fehérje, g 2,2 2,32 2,04 2,9 2,6
Lipidek, g 4,2 4,17 3,8 4 3,9
Szénhidrát, g 8,2 8,57 7,7 8,4 8,4
Kalcium, mg 96 122 80 116 100
Foszfát, mg 52 72 48 77 56
Vas, mg 1,2 1,7 0,8 1,8 1,6
D-vitamin, NE 80 120 52 148 120
Koraszülött tápszerek: bevitelESPGHAN
ajánlásHumana
0 HAAlprem Beba kora
(por)Beba kora
(foly.)Nenatal
Folyadék, ml 135 – 200 160 160 160 160 160
Energia, kcal 110 – 135 128 129,6 116,8 128 128
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 6,7 6,1 6,4 6,2
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,1 13,7 12,3 13,4 13,4
Kalcium, mg 120 – 140 153,6 195,2 128 185,6 160
Foszfát, mg 60 – 90 83,2 115,2 76,8 123,2 89,6
Vas, mg 2 – 3 1,92 2,7 1,28 2,9 2,6
D-vitamin, NE 800 – 1000 128 192 83,2 236,8 192
Hazament a koraszülött…
• <1000 g születési testtömeg: – <10 pc testtömeg a 36. p.m. héten: 89%– 40% hossz, fejkörfogat és testtömeg <10 pc
18-22 hónapos korrigált életkorban1
• Az osteopenia veszélye akkor áll fent leginkább, amikor az anyatej dúsítását gyors testtömeggyarapodás idején hagyják abba2
1:Lemons JA, Bauer CR, Pediatrics, 2001 2: Tudehope DI, Journal of Pediatrics and Child Health, 2012
Post-discharge formula1
• Összetételében a koraszülött- ill. anyatejpótlótápszer között van
– nagyobb energiatartalom: 72-74 vs 67 kcal/100 ml– több fehérje: 1,8-1,9 vs 1,3-1,5 / 100 ml– több ásványi anyag, vitamin és nyomelem, mint az
anyatejpótló tápszerben
• Magyarország: jelenleg nincs
1: Tudehope DI, Journal of Pediatrics and Child Health, 2012
Mikor váltsunk ‘normál’ tápszerre v. anyatejre?
• Koraszülött tápszerek alkalmazási elıirata:– A kezelıorvos által meghatározott testtömeg
eléréséig (2000 – 5000 g)
• ESPGHAN 2010:– 40. p.m. hét és ha szükséges: még 12 hét – megfelelı fejlıdés és >25 pc
Összefoglalás
• Koraszülött energia-, fehérje- és ásványi anyag igénye nagyobb, mint az érett újszülötteké
• A koraszülött tápszerek ezt az igényt kielégítik
• Anyatejes táplálás esetén az anyatej dúsítása szükséges
• Hazaadást követıen, ha a gyermek >25 pc, anyatejre v. anyatejpótló tápszerre lehet váltani
Koraszülött tápszerek: bevitelESPGHAN
ajánlásHumana
0 HAAlprem Beba kora
(por)Beba kora
(foly.)Nenatal
Folyadék, ml 135 – 200 160 160 160 160 160
Energia, kcal 110 – 135 128 129,6 116,8 128 128
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 6,7 6,1 6,4 6,2
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,1 13,7 12,3 13,4 13,4
Kalcium, mg 120 – 140 153,6 195,2 128 185,6 160
Foszfát, mg 60 – 90 83,2 115,2 76,8 123,2 89,6
Vas, mg 2 – 3 1,92 2,7 1,28 2,9 2,6
D-vitamin, NE 800 – 1000 128 192 83,2 236,8 192
Fortifier, mint kész oldat?
• Magasabb fehérjetartalom, mint a hagyományos fortifierben
• P:E arány ~3,2 - 4,0 g/100 kcal
• Steril
• Jobb súly- és hossznövekedés
• Bár a folyadék alkalmazása ‘felhigítja’ az ellenanyagok szintjét, ennek káros hatását nem tapasztalták
Moya F. et al., Pediatrics, 2012 szeptember
Humán fortifier?
• A saját édesanya teje véd NEC-tıl
• Ugyanez a hatás pasztırözött anyatej esetén nem egyértelmő
• A tehéntejbıl készült fortifier a bőnös?
• Anyatejbıl készített fortifier esetén:– 50%-al kevesebb NEC (NNTT: 10)– 90%-al kevesebb, sebészi ellátást igénylı NEC
(NNTT: 8)
Sullivan S, Schandler RJ, J Pediatrics 2010
AnyatejESPGHAN ajánlás Anyatej Anyatej
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 112 70
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 1,76 1,1
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 1,76 1,1
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,72 4,2
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 11,2 7
Kalcium, mg 120 – 140 48 30
Foszfát, mg 60 – 90 22,4 14
Vas, mg 2 – 3
D-vitamin, NE 800 – 1000
Anyatej + BMFESPGHAN ajánlás Anyatej + BMF Anyatej + BMF
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 136 85
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3 1,9
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3 1,9
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,72 4,2
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 16 10
Kalcium, mg 120 – 140 153,6 96
Foszfát, mg 60 – 90 96 60
Vas, mg 2 – 3
D-vitamin, NE 800 – 1000 320 200
Anyatej + FM85ESPGHAN ajánlás Anyatej + FM85 Anyatej + FM85
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 136 85
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,36 2,1
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,36 2,1
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,75 4,22
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 16,5 10,3
Kalcium, mg 120 – 140 168 105
Foszfát, mg 60 – 90 95 59
Vas, mg 2 – 3 2,1 1,3
D-vitamin, NE 800 – 1000 160 100
Humana 0 HAESPGHAN ajánlás Humana 0 HA Humana 0 HA
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 128 80
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,52 2,2
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,52 2,2
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 4,2
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,1 8,2
Kalcium, mg 120 – 140 153,6 96
Foszfát, mg 60 – 90 83,2 52
Vas, mg 2 – 3 1,92 1,2
D-vitamin, NE 800 – 1000 128 80
Alprem (Beba Alprem)ESPGHAN ajánlás Alprem Alprem
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 129,6 81
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,7 2,32
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,7 2,32
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 4,17
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,7 8,57
Kalcium, mg 120 – 140 195,2 122
Foszfát, mg 60 – 90 115,2 72
Vas, mg 2 – 3 2,7 1,7
D-vitamin, NE 800 – 1000 192 120
Beba koraszülötteknek (por)ESPGHAN ajánlás Beba (por) Beba (por)
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 116,8 73
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,26 2,04
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,26 2,04
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,1 3,8
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 12,3 7,7
Kalcium, mg 120 – 140 128 80
Foszfát, mg 60 – 90 76,8 48
Vas, mg 2 – 3 1,28 0,8
D-vitamin, NE 800 – 1000 83,2 52
Beba koraszülötteknek (folyadék)ESPGHAN ajánlás Beba (foly.) Beba (foly.)
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 128 80
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 4,64 2,9
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 4,64 2,9
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,4 4
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,4 8,4
Kalcium, mg 120 – 140 185,6 116
Foszfát, mg 60 – 90 123,2 77
Vas, mg 2 – 3 2,9 1,8
D-vitamin, NE 800 – 1000 236,8 148
Milumil NenatalESPGHAN ajánlás Nenatal Nenatal
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 128 80
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 4,1 2,6
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 4,1 2,6
Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,2 3,9
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,4 8,4
Kalcium, mg 120 – 140 160 100
Foszfát, mg 60 – 90 89,6 56
Vas, mg 2 – 3 2,6 1,6
D-vitamin, NE 800 – 1000 192 120
InfatriniESPGHAN ajánlás Nenatal Nenatal
g/kg/nap
Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml
Energia, kcal 110 – 135 160 100
Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 4,16 2,6
Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 4,16 2,6
Lipidek, g 4,8 – 6,6 8,64 5,4
Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 16,48 10,3
Kalcium, mg 120 – 140 128 80
Foszfát, mg 60 – 90 64 40
Vas, mg 2 – 3 1,6 1
D-vitamin, NE 800 – 1000 109 68