J. Ben Hafdhallah, F. Ben Amara, M. Kasbi*, S. Kammoun ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/814352c9... · Le radiologue et l’anatomopathologiste doivent

J. Ben Hafdhallah*, F. Ben Amara*, M. Kasbi*, S. Kammoun**,

R. Hamza*, M. Kooli**, H.Rajhi* , N Mnif*

*: Service d’Imagerie Médicale - Hôpital Charles Nicolle

Tunis- Tunisie

**: Service d’Orthopédie - Hôpital Charles Nicolle

Tunis- Tunisie

Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares.

Elles représentent 0,5 à 2% des cancers.

Le diagnostic d’une TO repose sur la confrontation:

épidémiologiques, cliniques, radiologiques et

anatomopathologiques.

Le radiologue et l’anatomopathologiste doivent confronter

leurs résultats car:

Des lésions différentes peuvent correspondre à une

même image radiologique.

Le pathologiste ne dispose que d’un fragment choisi par

le chirurgien alors que le radiologiste a une vision plus

globale.

Malgré tous ces moyens, le diagnostic peut rester incertain

et l’évolution du patient être le seul critère final.

Le cliché standard: premier examen réalisé.

La TDM: Exploration des régions difficilement accessibles en

radiographie (squelette axiale)

Etude de la corticale osseuse et de la matrice tumorale.

L'IRM: modalité de choix dans le bilan d’extension

locorégionale et l'évaluation de la réponse préopératoire à la

chimiothérapie.

La scintigraphie: à la recherche d'autres localisations.

La classification des TO tient compte de la

différenciation tissulaire: Os: ostéosarcome

Cartilage: chondrosarcome

Tissu conjonctif: fibrome desmoïde et fibrosarcome

Moelle osseuse: sarcome d‘ Ewing, lymphome, lymphosarcome

Vaisseaux: hémangiopéricytome malin, angiosarcome

Graisse: liposarcome

Tumeurs à cellules géantes: grade 2 à 4

Découverte fortuite sur une radiographie, à la

suite d’un traumatisme,

Signes fonctionnels:

Douleur

Altération de l’état général

Déformation

Œdème

Masse tissulaire sous-cutanée

Fractures pathologiques

L’imagerie est primordiale à chaque étape de la

prise en charge:

Au moment du diagnostic abord de la nature de la

tumeur et évaluation locale et générale de l’extension.

Au cours du traitement suivi de la réponse.

En fin du traitement recherche de récidive.

Radiographie Conventionnelle

Tomodensitométrie

Imagerie par Résonnance Magnétique

Etude analytique


Incontournable

Deux incidences orthogonales obligatoires

Évalue l'évolutivité: rapidement ou lentement

évolutive.

Permet assez souvent d’en affirmer la nature

maligne (70% des cas) et parfois même d’orienter

le diagnostic de nature

Localisation

Taille

Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte

Matrice

Etat de la corticale

Réaction périostée

Extension aux tissus mous

Etat de l’os voisin et à distance


Localisation

Taille


Matrice






Le type d’os atteint : os long, court ou plat

Le siège dans le plan longitudinal :

Métaphyse

Epiphyse

Diaphyse

Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-

médullaire ou juxta corticale


Dans le plan longitudinal


Lésion diaphysaire

ostéolytique

Lésion métaphyso épiphysaire

ostéocondensante

Lésion métaphyso

épiphysaire ostéolytique

Dans le plan axial


Ostéolyse: cortico- médullaire Ostéocondensation

juxta cortical intra spongieuse

Localisation

Taille Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte

Matrice






Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité,

mais ceci n’est pas un critère formel.

2.Taille de la lésion


Localisation

Taille

Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante

ou mixte Matrice






La lésion peut se manifester par:

une ostéolyse

une ostéocondensation

un processus mixte


Difficilement appréciable sur les radiographies standards

Trois grands types selon LODWICK



Dysplasie fibreuse du col du fémur compliquée d’une fracture : : Ostéosclérose périphérique : trait de fracture

Ostéolyse bien limitée métaphyso-épiphysaire

sans ostéosclérose périphérique en rapport

avec une TCG



Ostéolyse à limites flous

métaphyso-épiphysaire

en rapport avec une TCG.

Ostéolyse mitée métaphyso-diaphysaire fémorale en rapport avec un ostéosarcome


Lacunes multiples

confluentes

Corticale feuilletée

Distinction entre os

pathologique et os sain

impossible

Processus actif agressif

Sarcome d’EWING compliqué de fracture


Trois mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer

une condensation :

Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique :

ostéosclérose périlésionnelle

Matrice tumorale ossifiante

Ostéonécrose


•

Ostéocondensation

cortico médullaire

en rapport avec un

ostéosarcome


Association anarchique de zones d'ostéolyse et de

condensations (processus évolutif malin ou infectieux)


• Ostéosarcome métaphysaire de

l’extrémité inférieur du fémur


Ostéosarcome télengiectasique métaphyso-

épiphysaire du tibia


Localisation

Taille


Matrice Etat de la corticale





Substance fondamentale produite par les cellules

du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde,

myxoïde ou collagène


Matrice ostéoïde

d’un ostéosarcome

juxta cortical


Deux caractéristiques :

calcifications

(ponctuées, floconneuses,

arciformes et annulaires)

architecture lobulée


Ces deux caractéristiques ne permettent pas de différencier une tumeur

cartilagineuse bénigne d’une tumeur cartilagineuse maligne

Lésion diaphysaire

d’architecture lobulée

contenant des calcifications

arciformes et annulaires

typiques d’ un chondrome


Calcifications intra-lésionnelles de type

cartilagineux (« en arcs et en anneaux »)

Matrice cartilagineuse

Matrice fibreuse

Matrice graisseuse

Matrice kystique

Ces types de matrices témoignent d’une lésion bénigne


Localisation

Taille


Matrice

Etat de la corticale Réaction périostée




6.Etat de la corticale

respectée

Ostéolyse bien limitée type Ib avec une corticale respectée sans envahissement des

parties molles en rapport avec une TCG


En faveur de bénignité:

Image bien cernée

Corticale normale

Chondrome solitaire



Soufflure

Corticale amincie mais respectée


rompue

Ostéosarcome métaphyso

épiphysaire du fémur avec

rupture de la corticale

et envahissement des

parties molles


Localisation

Taille


Matrice


Réaction périostée Extension aux tissus mous



Son intensité est variable dépendante de la rapidité

évolutive de la tumeur

La réaction périostée peut être continue ou

discontinue, avec ou sans conservation de la corticale

6.Réaction périostée


1. La réaction périostée continue : s’observe dans les lésions

bénignes

Réaction unilamellaire

séparée par un liseré clair:

- Fissure de contrainte


6.Réaction périostée

Réaction périostée plurilamellaire

continue d’une ostéomyélite chronique

2. La réaction périostée continue : s’observe dans les lésions

bénignes

Réaction plurilamellaire

2. Réaction périostée discontinue


plurilamellaire

sup à 2mm avec liseré

graisseux

Radiographie Conventionnelle 6.Réaction périostée

2. Réaction périostée discontinue

Réaction périostée spiculaire d’un ostéosarcome de la métaphyse cubitale


3.Réaction périostée discontinue

Fracture pathologique sur un sarcome

d’EWING: interruption d’une réaction

périostée plurilamellaire


Localisation

Taille


Matrice



Extension aux tissus mous Etat de l’os voisin et à distance


Ostéosarcome de la

métaphyse fémorale avec

rupture de la corticale

et envahissement des

parties molles


Localisation

Taille


Matrice






Les localisations multiples, mieux détectées par la

scintigraphie orientent vers le myélome ou les métastases


Une ostéolyse type 1c, 2, 3 dans la classification de Lodwick

Une réaction périostée plurilamellaire, spiculée ou discontinue avec

triangle de Codman

Une corticale amincie rompue sans soufflure

L’envahissement des parties molles

La taille : une lésion qui dépasse 6 cm de diamètre est probablement

agressive

Le nombre : la multiplicité des lésions oriente vers une lésion agressive

(métastases, myélome)


Elle reste insuffisante dans:

La surveillance des tumeurs osseuses sous traitement.

La détection des récidives locorégionales.

Analyse difficile des ceintures pelvienne et scapulaire, du crâne et du

rachis.

Ne permet pas d’apprécier l’envahissement endocanalaire.

Ne permet pas toujours de visualiser une rupture corticale ni une

coque osseuse sous périostée.

Ne découvre pas constamment les lésions de petite taille.


Fondamentale dans le diagnostic des TO malignes:

Différencier une tumeur de l’os des parties molles.

Déterminer le siège sur l’os (épiphyse, métaphyse, diaphyse)

et en profondeur (os spongieux, corticale, surface).

Préciser les caractères d’évolutivité et d’agressivité.

Préciser la présence ou l’absence d’une matrice tumorale

calcifiée.


Etude analytique

La TDM apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux

fournis par la radiologie conventionnelle:

Explore des régions difficilement accessibles en radiographie.

Étudie mieux la corticale osseuse et de la matrice tumorale.

Affirme l’existence d’un simple amincissement ou d’une destruction

de la corticale.

Caractérise l’ apposition périostée.

Recherche les métastases: TDM pulmonaire +++.

Taille lésionnelle

Lyse corticale

Appositions périostées

Densité tumorale

Calcifications anarchiques

Extension vers les parties molles

Apport du TDM

Matrice ostéoïde d’un

ostéosarcome de la tête

fémorale

Matrice ostéoïde d’un ostéosarcome

télengiectasique

•Calcifications intra-

lésionnelles de type

cartilagineux (« en arcs et

en anneaux »)

• Erosionsendostées

L’examen des petits os tels que les côtes, le péroné reste difficile

et incertain

L’appréciation de l’extension aux articulations est parfois très difficile

La recherche des skips métastases est longue, fastidieuse et pourrait

plutôt être confiée à l’IRM

Ne permet pas de prédire de manière fiable la réponse tumorale à la

chimiothérapie préopératoire

Ne permet pas de différencier la tumeur d’un hématome (si biopsie

préalable) ou d’un tissu cicatriciel

Le caractère métallique de certaines prothèses est un sérieux handicap

pour la TDM

ETUDE ANALYTIQUE

Résolution en contraste

Etude multi planaire

Séquences T1, T2 en écho de gradient, STIR,

FATSAT, séquence dynamique aprés injection de

Gadolinium

prévision de la voie d’abord chirurgical

Utile avant, pendant et après le traitement

Avant le traitement: le bilan d’extension

locorégionale.

Pendant le traitement: évaluation de l’efficacité.

Après le traitement: surveillance.

T1 T2 Graisse hyper signal hyper signal

Cartilagineuse hypo signal hyper signal

Liquidienne hypo signal hyper signal

Calcique hypo signal hypo signal

Préciser la nature de la matrice

Lésion cartilagineuse plurilobulée, en hypersignal T2 franc (cartilage hyalin)

Préciser l’atteinte épiphysaire (séquences T1) et articulaire

(épanchement, bourgeon tumoral, rotule)

L’atteinte épiphysaire et articulaire est confirmée par l’IRM

Avant le traitement

Extension neurovasculaire d’un ostéosarcome

Avant le traitement

Paquet vasculo- nerveux respecté

Extension locorégionale :Préciser l’atteinte des parties molles

Extension aux parties molles d’un chondrosarcome du tiers supérieur du péroné

Avant le traitement

L’IRM doit évaluer la distance entre l’extension endo canalaire et le cartilage de

croissance et articulaire chez l’enfant et le cartilage articulaire chez l’adule

L’extension endo canalaire

d’un chondrosarcome de la

tête humérale qui parait

localisé au tiers sup de la

diaphyse sur la radiographie

standard.

Avant le traitement

Extension endocanalaire: séquenceT1,coupes coronales et sagittales

Avant le traitement

Extension endocanalaire d’un ostéosarcome juxta cortical

Skip métastase d’ un sarcome d’EWING de la diaphyse fémorale

Avant le traitement

Faire une évaluation comparative du volume tumoral

Faire une évaluation comparative de l’extension des

zones de nécrose ou ossifiées par rapport aux zones

actives

APPORT DE L’IRM Pendant le traitement

La recherche des récidives locales (différencier un

hygroma d’un remaniement inflammatoire d’une récidive)

La recherche d’extension intra osseuses à distance

(skip métastases)

l’IRM est la meilleure technique de surveillance

Après le traitement

ETUDE SYNTHETIQUE


Des lésions multiples orientent

vers le myélome ou des métastases

Epiphysaire:

TCG ou chondrosarcome à cellules claires

Métaphysaire: La majorité des tumeurs malignes

Diaphysaire: Sarcome d’EWING


L’âge est très important pour l’orientation diagnostique:

La TCG ne se voit pas avant la puberté et est très rare avant

18ans

L’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing surviennent surtout

dans la 2ème décennie et à un moindre degré la 3ème

Le chondrosarcome se voit dans les 4ème,5ème et 6ème décennies


Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares.

La radiologie conventionnelle permet assez souvent d’en

affirmer la nature maligne (70% des cas) et même

d’orienter le diagnostic de nature.

L'IRM est indispensable dans la prise en charge de ces tumeurs.

Le scanner présente des indications particuliéres.

1. Antoine N, Missenard G, Nizri D, Lapresle P, Daniel Y, Buthiau D et al. Tumeurs malignes osseuses primitives : imagerie TDM et IRM. Lettre Cancérologue 1996 ; 5 : 28-34. 2. Baunin Ch, Rubie H. Sarcome d’Ewing. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Médical 2000 : 405-23. 3. Blum A, Dellestable F, Bresier F, Pere F, Gillet P. Exploration ostéo-articulaire. In : Blum A, Regent D. Scanner hélicoïdal :principes et modalités pratique d’utilisation. Masson, 1995 :235-47. 4. Buthiau D. Réalisation des examens TDM-IRM : notions générales. In : Buthiau D. TDM et IRM cliniques, Frison Roche,1992 : 36-40. 5.Charousset C, Aanract P, Carlioz B, Babinet-Tomeno B. Les lymphomes osseux primitifs. Etude rétrospective sur 22 cas ave étude immunohistochimique récente et homogène. Rev Chir Orthop 2002 ; 88 : 439-48. 6. Chevrot A. Le scanner X à rotation continue. In : Chevrot A et coll. Scanner spiralé et pathologie ostéo-articulaire, Masson,1995 : 1-13. 7.Chevrot A, Katz M, Vallé C. Os et articulations. In : Monnier JP, Tubiana JM et coll. Abrégé de radiodiagnostic, Masson,1990: 57-122. 8. Clairotte M, Bonnevialle P, Roche H, Durroux R, Brouchet A. Les chondrosarcomes. In : Railhac JJ, Bonnevialle P, ClairotteM, Sans N, Galy-Fourcade D. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Médical 2000 : 305-28. 9. Clairotte M, Bonnevialle P, Roche H, Railhac JJ. Les ostéosarcomes. In : Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans Galy-Fourcade D. Im

10. Diard F, Kind M, Chateil JF. Approche diagnostique des tumeurs osseuses. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-520-A-10, 1991. 11. Diard F, Chateil JF, Moinard M, Soussotte C, Hauger O. Approche diagnostique des tumeurs osseuses. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-480- A-10, 2000. 12. Dubousset J, Forest M, Tomeno B. Tumeurs des os. Généralités diagnostiques (biopsies et anatomie pathologique). Encyc lMéd Chir, Appareil locomoteur, 14-700, 2001. 13. Fournie B, Clairotte M. Myélome. In : Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans N, Galy-Fourcade D. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Médical 2000 : 437-61. 14. Gagey N, Blery M. Rachis, os, articulations. In : Blery M. Atlasd’IRM. Aspects normaux et pathologiques, Masson, 1995: 123-38. 15. Gongora R. Exploration isotopique des tumeurs osseuses malignes. In : Les tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur. Tomeno B,Forest M, Languepin A, Courpied JP, Vinh T. Hôpital Cochin Paris, Schering-Plough, 1990 : 105-18. 16. Hoeffel JC, Formes P, Kelner M. Approche diagnostique des tumeurs osseuses chez l’enfant. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-530-A-10, 2003.

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