ÐIUOLAIKINIS IÐORINIS SPINDULINIS GYDYMAS …26 randa naujø gydymo metodikø, naujø vaistø, naujø tech-nologijø. Spindulinë terapija kartu su chirurginiu gydymu bei chemoterapija

23

Raktaþodþiai: trijø iðmatavimø konforminë spindulinë terapija, chemospindulinis gydymas, paslaugø prieina-mumas, pasitenkinimas.

SantraukaSpindulinë terapija gydant onkologinius pacientus uþima svarbià vietà. Diagnozavus vëþá, ji skiriama 50-70 proc. onkologiniø pacientø. Tai vienas daþ-niausiai taikomø metodø onkologinëms ligoms gy-dyti. Spindulinio gydymo metu realizuojamos spin-duliø dozës dydá riboja ðalia naviko esanèiø sveikø audiniø jautrumas jonizuojanèiai spinduliuotei.Per pastaruosius deðimtmeèius spindulinio gydymo metodikos buvo nuolat tobulinamos siekiant su-kurti naujas, kurias pritaikius klinikinëje praktikoje bûtø galima realizuoti radikalià jonizuojanèiø spinduliø dozæ á navikà, kartu tausojant aplinkinius sveikus audinius. Naujos metodikos ágalina su-maþinti su gydymu susijusiø komplikacijø daþná. Vis daþniau skiriamas sutaptinis gydymas, kai ra-dikalø spinduliná gydymà papildo chemoterapinis gydymas, pasiekiama geresniø lokalios piktybiniø navikø kontrolës rezultatø. Konforminë trijø iðmatavimø spindulinë terapija, kai navikas naudojant daugialapá kolimatoriø (slankiàjà blokø sistemà) arba individualius blo-kus apðvitinamas ypaè tiksliai, naudojama nuo XX amþiaus devintojo deðimtmeèio. Klaipëdos universitetinëje ligoninëje ðis metodas imtas taikyti nuo 2010 vasario 24 d. Per 2010 metus linijiniu greitintuvu atliktos 14202 distancinës konforminës trijø iðmatavimø spindulinës terapijos procedûros. Daþniausiai ðios procedûros skirtos prostatos, krûties, galvos–kaklo, ginekologiniø, centrinës nervø sistemos, tiesiosios þarnos piktybiniø navi-kø gydymui. Radikaliai gydytø pacientø skaièius 2010 m. iðaugo iki 74,06 proc. Palyginti su 2009 m. ambulatorinëmis sàlygomis gydyta 10,46 karto daugiau pacientø. Treèdalis darbingo amþiaus pacientø, gaudami ðias paslaugas, tæsë áprastà darbinæ veiklà, kûrë bendrà vidaus produktà.

Pacientø darbinë veikla patikimai daþniau iðliko nepakitusi tarp pacientø, kuriems diagnozuoti ankstyvø stadijø piktybiniai navikai (p<0,05). Per 1 sav. nuo kreipimosi á ástaigà gydytojo onkologo radioterapeuto konsultacijai pateko 52,3 proc. respondentø. Ðiuolaikinis spindulinis gydymas suplanuotas ir pradëtas per 1-2 savaites 54,7 proc. pacientø. Daugiau nei pusë tyrime dalyvavusiø on-kologiniø pacientø gydytojø kompetencijà vertino puikiai, 33,67 – gerai ir labai gerai.

ÁVADASSparti paþanga kuriant naujus ðvitinimo árenginius ir

naujos vaizdo iðgavimo technologijos suteikia galimybæ tiksliau ávertinti naviko lokalizacijà, jo dydá, iðplitimà, tik-sliau suplanuoti spinduliná gydymà ir realizuoti didesnes ðvitinimo dozes. Ði nauja, ypaè tiksli spindulinës terapijos metodika vadinama trijø iðmatavimø konformine spindu-line terapija [1,2]. Beveik visiems pirminiams pacientams, sergantiems III–IV stadijos vëþiu, ir 50 proc. serganèiø I–II stadijos vëþiu skiriamas spindulinis gydymas [3]. Pa-þymëtina, kad Lietuvoje spindulinë terapija skiriama tik apie 33–40 proc. pacientø [3,4]. Lietuvà pagal iðsivystymo lygá ES priskiria antrajai kategorijai ðaliø, kurioms reikia instaliuoti apie 11–12 linijiniø greitintuvø, t. y. 4,5–5 greitintuvai tektø 1 mln. gyventojø [3]. Lietuvoje ðiuo metu funkcionuoja 5 spindulinës terapijos centrai su ðiuolaikinës trijø iðmatavimø konforminës spindulinës terapijos infrastruktûra [1 pav.]. Nuo 2010 metø Vakarø Lietuvos regiono gyventojams pradëjus teikti ðias paslau-gas pacientams nereikia spinduliniam gydymui vykti á kitus regionus, paliekant áprastà socialinæ aplinkà, darbinæ veiklà. Per pastaràjá deðimtmetá Klaipëdos universiteti-nëje ligoninëje suformuotø multidisciplinariø gydytojø chirurgø, gydytojø onkologø chemoterapeutø ir gydytojø onkologø radioterapeutø komandø paslaugos vertinamos aukðèiausiais kriterijais.

Darbo tikslas – iðanalizuoti Klaipëdos universitetinëje ligoninëje teiktø ðiuolaikinës iðorinës trijø iðmatavimø konforminës spindulinës terapijos paslaugø struktûrà 2010 m., ávertinti prieinamumà ir pacientø pasitenkinimà jomis,

ÐIUOLAIKINIS IÐORINIS SPINDULINIS GYDYMAS VAKARØ LIETUVOS REGIONE, PASLAUGØ PRIEINAMUMAS IR

PASITENKINIMAS JOMISAISTA PLIESKIENË, RASA DAGIENË, VINSAS JANUÐONIS

Klaipëdos universitetinë ligoninë

Þurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susiraðinëti: Aista Plieskienë, el. p.: plieskiene@kul.

VISUOMENËS SVEIKATA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI2011, Volume 21, Number 4, p. 23-26

24

spindulinio gydymo pokyèius 2009-2010 m., pateikti pa-slaugos struktûrà, vidutines laiko sànaudas bei specialistø poreiká ðioms procedûroms atlikti.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAIDuomenys apie teiktø spindulinës terapijos pa-

slaugø struktûrà surinkti ir iðanalizuoti naudojant Onkologijos departamento Aukðtøjø energijø skyriaus spindulinës terapijos kokybës sistemos dokumentacijà, procedûrø registracijos duomenis. Apskaièiuotos laiko sànaudos pacientø ðiuolaikinio spindulinio gydymo paruoðimo etapams (imobilizacija vienkartinëmis ir daugkartinëmis pacientø pozicionavimo priemonëmis, kompiuterinës tomografijos atlikimas, virtuali simu-liacija naudojant imitatoriaus funkcijà, planuojamo ðvitinti tûrio ir kritiniø organø apibrëþimas, trijø iðma-tavimø spindulinio gydymo planavimas, vertinimas) ir pirmosios bei eiliniø spindulinës terapijos procedûrø

atlikimui, paciento pozicionavimo paklaidos ávertinimui. Per 2010 metus atsitiktinës atrankos bûdu apklausta

300 skyriuje spinduline terapija gydytø pacientø, kuriø amþius nuo 26 iki 78 metø, tarp jø – 39,3 proc. vyrø ir 60,7 proc. moterø.

Pacientai suskirstyti á grupes pagal daþniausià piktybi-niø navikø lokalizacijà, kitus socialinius kriterijus.

Rezultatas tarp grupiø laikytas statistiðkai patikimu, kai patikimumo lygmuo p maþesnis nei 0,05.

Pacientø paruoðimà trijø iðmatavimø konforminës spindulinës terapijos procedûroms ir jø atlikimà vertinome pagal vidutines laiko sànaudas kiekvienam procedûros etapui bei specialistø poreiká.

REZULTATAIPer 2009-2010 m. laikotarpá Klaipëdos universiteti-

1 pav. Ðiuolaikinës spindulinës terapijos centrø lokalizaci-ja Lietuvoje.

2 pav. Stacionaro ir ambulatoriniø pacientø pasiskirstymas pagal spindulinës terapijos paslaugø klinikiná profilá.

3 pav. Piktybiniø navikø, gydytø ðiuolaikine spinduline tera-pija 2010 m., pasiskirstymas pagal lokalizacijà.

4 pav. Iðorinës spindulinës terapijos procedûrø skaièiaus ir konformalumo pokyèiai 2009-2010 m.

25

nëje ligoninëje teikiamø spindulinës terapijos paslaugø skaièius þenkliai didëjo. Labiausiai iðaugo tretinio lygio gydytojo onkologo radioterapeuto konsultacijø skaièius, atitinkamai iki 2,4 karto (p<0,05). Per 2010 m. ambula-torinëmis sàlygomis iðorine spinduline terapija gydyta 469 pacientø, stacionaro – 231 (2 pav.). Per 2010 m. Aukðtøjø energijø skyriuje dideliø energijø árenginiu - linijiniu greitintuvu atlikta 14202 distancinës spindu-linës terapijos procedûros. Palyginti 2009 ir 2010 m., didëjant pacientø srautui bei gerëjant gydymo kokybei (vis plaèiau skiriant konforminæ trijø iðmatavimø spin-dulinæ terapijà), spindulinës terapijos procedûrø, atliktø ambulatorinëmis sàlygomis, skaièius iðaugo 9831 proce-dûromis (p<0,05). 2010 m. kompiuterinë tomografija su virtualia simuliacija ir trijø iðmatavimø konforminës spin-dulinës terapijos planavimas atliktas 95 proc. pacientø.

Iðorine trijø iðmatavimø spinduline terapija linijiniu greitintuvu gydytø pacientø piktybiniø navikø pasiskirs-tymas pagal lokalizacijà pateiktas 3 pav. Didþiàjà jø dalá sudarë pacientai, sergantys prostatos (135 arba 25 proc.), krûties (100 arba 19 proc.), ginekologiniais (56 arba 11 proc.), galvos – kaklo (53 arba 10 proc.) piktybiniais navikais. Apie ketvirtadalá gydytø pacientø sudarë galvos-kaklo, centrinës nervø sistemos, gimdos kaklelio vëþiu sergantys pacientai, todël paskutiniuoju metu iðaugo che-moterapijos ir radioterapijos paslaugø santykis, siekiant geresniø lokalios kontrolës rezultatø, vis plaèiau taikomas radikalus sutaptinis chemospindulinis gydymas.

Radikaliai gydytø onkologiniø pacientø Klaipëdos universitetinëje ligoninëje skaièius 2010 m. iðaugo iki 74,06 proc. Didëjant radikaliai gydomø pacientø skaièiui, spindulinio gydymo planavimas ir ligonio paruoðimas reikalauja dideliø pastangø ir resursø. Tiksliam pozicio-navimui naudojamos ðiuolaikinës iðorinës spindulinës terapijos imobilizacinës priemonës krûtinës làstos, dubens pozicionavimui, liejamos vienkartinës termoplastinës kaukës centrinës nervø sistemos ir galvos-kaklo piktybiniø navikø, limfomø spinduliniam gydymui. Stropiai saugant kritinius organus, radikalaus konforminio trijø iðmatavimø spindulinio gydymo planavimas sudëtingëjo, spindulinës terapijos laukø skaièius nuo 2009 m. iðaugo 4,1 karto (p<0,05; 4 pav.). Aukðtos kvalifikacijos specialistø darbo sànaudø matavimø duomenimis, paciento paruoðimas trijø matmenø konforminei spindulinei terapijai ir plana-vimas vidutiniðkai trunka 3-4 val., pirmoji procedûra, kai dalyvauja gydytojo onkologo radioterapeuto, medicinos fiziko ir radiologijos technologø komanda, apie 20-30 min., papildomo laiko skiriama vizualinei paciento pozi-cionavimo patikrai (1 lentelë) ir korekcijai pagal paciento pozicionavimo paklaidos korekcijos algoritmà.

Palyginti su 2009 m. Klaipëdos universitetinëje ligo-ninëje spinduline terapija ambulatorinëmis sàlygomis gydyta 10,46 karto daugiau pacientø. Treèdalis darbingo amþiaus pacientø, gaudami ðias paslaugas, tæsë áprastà darbinæ veiklà, kûrë bendrà vidaus produktà. Darbo krûvis patikimai daþniau iðliko nepakitæs tarp pacientø, kuriems diagnozuoti ankstyvø stadijø piktybiniai navikai (p<0,05). Per 1 sav. gydytojo onkologo radioterapeuto konsultacijai pateko 52,3 proc. respondentø. Ðiuolaikinis spindulinis gydymas suplanuotas ir pradëtas per 1-2 savaites 54,7 proc. pacientø. Daugiau nei pusë tyrime dalyvavusiø on-kologiniø pacientø gydytojø kompetencijà vertino puikiai, 33,67 proc. – gerai ir labai gerai (5 pav.).

REZULTATØ APTARIMASMedicinos mokslas vystosi itin sparèiai ir nuolat atsi-

1 lentelë. Iðorinës konforminës trijø iðmatavimø spinduli-nës terapijos procedûros etapai, vidutinë trukmë, atsakingi vykdytojai.

5 pav. Subjektyvus gydytojø, gydþiusiø onkologinius pacien-tus, kompetencijos vertinimas.

26

randa naujø gydymo metodikø, naujø vaistø, naujø tech-nologijø. Spindulinë terapija kartu su chirurginiu gydymu bei chemoterapija yra pagrindiniai onkologiniø ligoniø gydymo metodai. Taikant radikalià spindulinæ terapijà, galima iðgydyti iki 20 proc. visø onkologinëmis ligomis serganèiø ligoniø, naudojant jà kartu su chirurginiu gy-dymu arba chemoterapija, galima 10–15 proc. pagerinti kompleksinio gydymo rezultatus [1,3,4].

Dabar kasdieninëje praktikoje naudojama spindulinës terapijos áranga, kurios pagrindà sudaro dideliø energijø spindulinës terapijos árenginiai - linijiniai greitintuvai, trimatës kompiuterinës planavimo sistemos ir ligoniø fiksavimo sistemos ágalino padidinti spindulinës terapijos efektyvumà [1]. Realizuojama didesnë radikalios spindu-linës terapijos suminë dozë á navikà, efektyviai saugomi sveiki audiniai, kritiniai organai. Kai kuriø piktybiniø navikø (prostatos, galvos-kaklo, gimdos kaklelio) radika-laus trijø iðmatavimø konforminio spindulinio arba che-mospindulinio gydymo rezultatai prilygsta operaciniam, o gydytø pacientø gyvenimo kokybë iðsaugojus organo funkcijà lieka geresnë [5-9].

Ádiegiant naujas technologijas ir metodus á praktikà, laiko sànaudos procedûroms atlikti bûna didesnës. Pa-laipsniui, formuojantis ágûdþiams jos redukuojasi, taèiau daugelio autoriø atliktø tyrimø duomenimis, nustatant vidutines laiko sànaudas paciento paruoðimui trijø iðma-tavimø ðiuolaikinës spindulinës terapijos procedûrai ir jos realizavimui reikia keletà kartø didesniø laiko sànaudø, aukðtos kvalifikacijos specialistø komandos [10,11]. Gydymo radiologinei patikrai, atsitiktiniø ir sisteminiø paciento pozicionavimo paklaidø identifikavimui ðiuo-laikinëje radioterapijoje skiriamas ypatingas dëmesys, á klinikinæ praktikà ádiegiami pacientø pozicionavimo paklaidos korekcijos protokolai [12,13].

IÐVADOSSpindulinës terapijos paslaugos Vakarø Lietuvos

regiono gyventojams per paskutinius metus þenkliai pakito. Sukurta nauja ðiuolaikinës spindulinës tera-pijos infrastruktûra ágalino plëtoti ambulatorines ir stacionarines specializuoto gydymo – ðiuolaikinës trijø iðmatavimø spindulinës terapijos paslaugas. Skyriaus darbas organizuojamas taip, kad dirbantys ligoniai galëtø tæsti savo darbà po atliktos kasdieninës proce-dûros, neatsitraukiant nuo áprastos socialinës aplinkos. Aukðta teikiamø sveikatos prieþiûros paslaugø kokybë ir prieinamumas didina pacientø pasitenkinimà jomis.

Literatûra1. Valuckas K.P., Aleknavièius E., Grybauskas M. Vëþio ið-

orinis spindulinis gydymas. Dabartis ir ateities perspektyvos. Medicina, 2004;40(12):1133-42.

2. Forssell-Aronsson E., Kjelle’n E., Mattsson S., Hellström M., the Swedish Cancer Society Investigation Group. Medical imaging for improved tumour characterisation, delineation and treatment verifi-cation. Acta Oncol 2002; 41:604-14.

3. Valuckas K.P., Didþiapetrienë J., Atkoèios V., Uleckienë S., Rotomskis R. Nauji metodai ir naujos technologijos biomedicinoje. Medicinos teorija ir praktika, 2008;14 (4): 363–70.

4. Dël valstybinës vëþio profilaktikos ir kontrolës 2003–2010 m. programos patvirtinimo. Nr. 1593. Valstybës þinios 2003;1593:1-10.

5. Griffiths S. Radiotherapy: principles to practice. A manual for quality in treatment delivery. Second edition. 2009; ISBN 978-0-9553256-1-8; 323.

6. Khan F.M. The Physics of Radiation Therapy 2009; 531.7. Cho K.H., Khan F.M., Levitt S.H. Cost–Benefit Analysis of

3D Conformal Radiation Therapy. Treatment of Prostate Cancer as a Model. Acta oncol 1999;38(5):603-11.

8. Huang T.L., Tsai W.L., Chien C.Y., Lee T.F., Fang F.M. Quality of life for head and neck cancer patients treated by combined modality therapy: the therapeutic benefit of technological advances in radiotherapy. Qual Life Res 2010; 19(9): 1243-54.

9. Miralbell R. Clinical Applications of 3-D Conformal Radiot-herapy. Radiotherapy and Brachytherapy 2009;2:87-94.

10. Panten T., Hoss A., Bohsung J., Becker G., Perez G.S. Time requirements in conformal radiotherapy treatment planning. Radiot-herapy and Oncology 1999;51:211-214.

11. Huq S., Mayles P., Besa de Carcer P., Calaguas M., Carlos Cruz J., Eisbruch A., Mayles P., Palta J., Schlegel W., Souhami L., Izews-ka J., Rosenblatt E. Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated Radiotherapy. IAEA-TECDOC 2008;1588: 61.

12. Hurkmans C.W., Remeijer P., Lebesque J.V., Mijn-heer B.J. Set-up verification using portal imaging: review of current clinical practice. Radiat Oncol 2001; 58:105-20.

13. Boer H.C.J., Heijmen B.J.M. A Protocol for the reduction of systematic Patient Setup Errors with minimal portal imaging workload. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2001; 50(5):1350–65.

MODERN EXTERNAL RADIATION THERAPY FOR CANCER TREATMENT IN WESTERN PART OF LITHUANIA

A STUDY OF LOCAL RADIATION THERAPY SERVICES ACCES-SIBILITY AND SATISFACTIONAista Plieskienë, Rasa Dagienë, Vinsas Januðonis

SummaryKey words: 3D conformal radiotherapy, chemoradiotherapy, ac-

cessibility of services, patient's satisfaction.Radiotherapy is the most applicable method in the treatment of

cancer patients. Rapid advances in radiotherapy and imaging tech-niques allow improvement in definition of target margins, volumes, and organs at risk. Over the last decade many radiation therapy ins-titutions in Lithuania have integrated 3D conformal radiation therapy protocols into the spectrum of routinely applied treatment techniques. These rely on the support with three-dimensional treatment planning facilities. It is commonly understood that these techniques lead to a higher burden in terms of manpower resources as well as specialized equipment. The survey data underline a time requirements for 3D conformal treatment planning, realization and verification in Klaipeda university hospital.

A study showed very high accessibility and satisfaction with 3D conformal radiotherapy service in Western part of Lithuania since 2010.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2011-05-26