Itu

Infecção urinária na gestação

Msc. Arnildo A. Hackenhaar

Infecção urinária na mulherComprimento da uretra é mais curto

O terço inferior da uretra encontra-se constantemente contaminado por patógenos da vagina e do reto

Pela eventual dificuldade de encontrar local adequado para urinar, as mulheres tendem a reter a urina por longos períodos

As mulheres têm maior dificuldade de esvaziar completamente a bexiga comparando com os homens

Na gestação - Hidronefrose• A dilatação do trato urinário superior na gestação é considerada

um fenômeno fisiológico.

• Manifesta-se de forma evidente a partir da 20a semana.

• Desaparece algumas semanas após o parto.

• A causa é mecânica e hormonal.

• Acomete mais o lado direito, em torno de 75%, podendo ser

bilateral.

Modificações na gestação• A gestação ocasiona modificações, mediadas por hormônios que

favorecem as transformação da BA em pielonefrie:

Redução do peristaltismo ureteral - estase urinária

Aumento da produção de urina,

Glicosúria

Aminoacidúria

Infecção do Trato Urinário (ITU)

• É a complicação clínica mais freqüente na gestação - 20% das gestantes.

Mais comum em gestantes:

• Jovens

• Com menor nível de escolaridade

• Multiparas

• Presença de infecções genitais

• Diabetes

• Hipertensão arterial

• Anemia

• Germes envolvidos

• Os microorganismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, (80 a 90% dos casos)

• Outros gram negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, além do enterococo e do estreptococo do grupo B

• A bacteriúria assintomática é a mais freqüente – bactérias com adesinas

Infecção do trato urinário

Virulência dos microorganismosAs fímbrias

• O microrganismo adere ao epitélio vesical, dificultando assim a sua remoção mecânica através do ato de urinar

O antígeno capsular K

• Aumenta a capacidade invasiva, dificultando os processos de fagocitose

Virulência dos microorganismosProdução de endotoxinas bacterianas

• Favorece a ascensão bacteriana

• Paralisa a musculatura lisa ureteral e bloquea seu peristaltismo.

As hemolisinas

• Promovem a lise das células do epitélio para favorecer a penetração dos microrganismos invasores.

Bacteriúria Assintomática (BA)

• Dois a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática.

• Urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml. com único germe, em urina de jato médio

• Se não tratada, 25% das mulheres desenvolverão pielonefrite.

• O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura.

As complicações da BA

• Ameaça de trabalho de parto prematuro - Prematuridade

• Anemia

• Restrição do crescimento intra-uterino

• Doença Hipertensiva da gestação

Cistite

• É caracterizada pela presença de sintomas clínicos:

• disúria, polaciúria, urgência urinária, dor baixo ventre, hematúria e mau cheiro

• Obs: se corrimento vaginal, investigar vaginites

• A análise do sedimento urinário evidencia leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) bactérias e hematúria

• Nas sintomáticas, iniciar tratamento antes do resultado da urocultura

Tratamento da cistite e BAO tratamento guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com um

dos esquemas terapêuticos:

• Amoxicilina 500mg, vo, três vezes ao dia

• Ampicilina 2g/dia, vo, quatro vezes ao dia

• Cefalosporina 1ª geração 2g/dia, vo, quatro vezes ao dia

• Nitrofurantoína 300mg/dia, vo, três vezes ao dia

• Fosfomicina Trometamol 3 g, vo, dose única

• Àcido nalidíxico 400 mg vo, quatro vezes ao dia

Depois da Cistite e BA

• Se duas infecções do trato urinário, manter profilaxia de nova ITU até o fim da gestação com:

• nitrofurantoína 100mg/dia, 1 comprimido/dia, ou

• amoxicilina 250mg/dia

• Urocultura:

• Três a sete dias após o término do tratamento

• Realizar uroculturas de controle a cada seis semanas

Pielonefrite aguda

• É uma das complicações mais sérias durante a gestação, ocorrendo em 1 a 2% das gestantes.

• Clinicamente, a sintomatologia é evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal.

• Podem sugerir evolução para quadro séptico a presença de:

• náuseas e vômitos

• taquicardia

• dispnéia

• hipotensão

Loja renal - sinal de Giordano

Pieolonefrite

• O tratamento inicial deve ser hospitalar

• Monitorização dos sinais vitais, incluindo débito urinário

• O controle da dor com analgésicos e antiespasmódicos

• Hemograma - desvio à esquerda, independente da alteração dos leucócitos

• Ultrassonografia de vias urinárias se suspeita de cálculo renal/ureteral

Pielonefrite

Terapêutica antimicrobiana (14 dias) das pielonefrites por via parenteral

Passar para via oral quando existe remissão do quadro clínico agudo por mais de 24-48 horas

Antimicrobianos indicados são:

• Cefalotina 1 g a cada seis horas e

• Ampicilina 1 g a cada seis horas

(só se forem baseadas em antibiograma)

• Cefuroxima 750 mg, a cada oito horas, (Opção de passar para via oral e assim término do tratamento no domicílio)

• Ceftriaxona 1 g ao dia

Pielonefrite

• A eficácia do tratamento é:

• a melhora clínica,

• a negativação da bacteriúria e leucocitúria no sedimento urinário

ou negativação da urocultura em 48 horas.

Recomendações do pré-natal para realização do exame de urina

• Exame comum de urina

• Primeira consulta de pré-natal e outro por volta da 30ª semana de gestação

• Solicitar urocultura se o exame de urina for infeccioso

• Recomendado IDEALMENTE Urocultura

(Ministério da saúde – 2006)

EUA

• Um exame de urina com urocultura entre a 6ª e 8ª semana de gestação.

• 1% de chance de apresentar infecção urinária com a primeira urocultura negativa.

Defendendo a urocultura• Por que:

• O exame de urina tipo I pode ser normal e haver infecção assintomática

• O exame de urina tipo I pode ser infeccioso e ser contaminação

• Bacteriúria assintomática – 02 uroculturas apresentando crescimento da mesma bactéria

(G. Duarte - 2002)

• Habitualmente é considerada urocultura positiva se acima de 100.000 UFC

• Se presença de sintomas urinários – considerar urocultura positiva se acima de 30.000 UFC

Defendendo a urocultura

Rio Grande 2007

• Na cidade de Rio Grande, no estudo perinatal de 2007, das 2.556 gestantes:

• 34,2% trataram, pelo menos, um episódio de infecção urinária na gestação

• 3,4% internaram em hospital por este motivo

• 70,7 % realizaram pelo menos dois exames de urina

• Imaturidade 17 % em Rio Grande em 2007

• Por que estudar a infecção urinária?

Perguntas

• Será que tem tanta infecção urinária?

• E se há anta infecção, será que essa infecção está relacionada com a alta taxa de prematuridade?

• Faz diferença realizar dois exames comum de urina

• Ou uma urocultura?

• Gastos?

• Mortalidade neonatal: descrição e efeito do hospital de nascimento após ajuste de risco.

• Aluísio J D Barros, Alicia Matijasevich, Iná S Santos, Elaine P Albernaz, Cesar G Victora.

• Rev Saúde Pública 2008;42(1):1-9

• OBJETIVO: Avaliar o efeito de hospital de nascimento na ocorrência de mortalidade neonatal.

Métodos:

• Uma coorte de nascimentos foi iniciada em Pelotas, em 2004.

• Todos os nascimentos hospitalares foram estudados em visitas diárias às maternidades da cidade, incluindo-se 4.558 recém-nascidos.

• As mães foram entrevistadas sobre fatores de risco em potencial e as mortes, monitoradas com visitas regulares aos hospitais, cemitérios e cartórios.

Métodos:

• Dois pediatras classificaram a causa básica da morte, de forma independente, a partir de informações obtidas no prontuário hospitalar e em entrevista com a família.

Resultados:

• A taxa de mortalidade neonatal foi de 12,7‰. (57 mortes)

• O risco esteve fortemente influenciado pelo peso ao nascer, idade gestacional e variáveis socioeconômicas.

• Causas das mortes:

• Imaturidade: (65%) 37• Anomalias congênitas: (12%) 7• Infecções: (9%) 5• Asfixia intraparto: (9%) 5• Causa não identificada: (5%) 3

• Obrigado pela atenção!