ISSN: 2667-7202 Yıl: 1 5 20/20 - todnet.orgDr. Ümit Ekşioğlu Dr. Muhsin Eraslan Dr. Üzeyir Günenç Dr. Kıvanç Güngör Dr. S. Uğur Keklikçi Dr. Özlem Evren Kemer Dr. Sibel

ISSN: 2667-7202 Yıl: 1 - Sayı: 5

› GlokomHastalarındaİntraoküler LensSeçimi

› PrimerKonjenitalGlokomdaKanalCerrahisi› NanoftalmusluOlgudaGlokomunYönetimi: KüçükGözlerinBüyükProblemleri

› SelektifLazerTrabeküloplasti› TürkOftalmolojiCemiyeti’niKimler, NedenKurdu?

› OdakNoktaları:Psödoeksfoliasyon SendromuveGlokomu

› AntitrombotikTedaviAlanHastalarda GlokomAmeliyatı

› HintMasalı1› GlokomdaEnSonLiteratürdenİnciler› ÜçKızKardeş:YazarıAntonÇehovOlmayan

20/20

Yıl: 1Sayı: 5

ISSN: 2667-7202

YAYIN KURULU

Dergi Adı: #GlokomISSN: 2667-7202Yayın Dili: Türkçe, İngilizceYayın Periyodu: 2 ayda bir yayınlanırYayın Türü: DergiYayın Başlama Tarihi: 2019e-posta: [email protected]: todnet.org/glokom

Yayın Sahibi: Anadolu Kitabevi Basım Yayım Med. Tur. Kır. Tic. Ltd. Şti. adına Ahmet YILDIRIMSorumlu Yazı İşleri Müdürü: Ahmet YILDIRIMGrafik Tasarım: Yasin VARIŞLIBaskı: Sincan Matbaası • Büyük Sanayi 1. Cad. Elif Sok. Sütçü Kemal İş Merkezi No: 7/242 Altındağ/Ankaraİletişim: Fidanlık Mah. Sağlık 1 Sokak No:26/A Sıhhiye-Çankaya/Ankara Tel: 0 507 259 10 32 • e-posta: [email protected]

#Glokom

EditörlerDr. Özcan OcakoğluDr. Ahmet Akman, FACS

Editör YardımcılarıDr. Ufuk ElginDr. Atilla BayerDr. Sirel Gür GüngörDr. Zeynep AktaşDr. Ayça Yılmaz

İletişim SorumlusuDr. Ilgaz Yalvaç

TOD GO İletişim SorumlusuDr. Çağatay Çağlar

ANADOLU KİTABEVİANADOLU KİTABEVİ

Danışma KuruluDr. Nuray Akyol Dr. Çiğdem AltanDr. Gül ArıkanDr. Halil AteşDr. Ali AydınDr. Esin BaşerDr. Aygen BatmanDr. Mehmet BaykaraDr. Banu BozkurtDr. Ali Bülent ÇankayaDr. Ali Rıza Cenk ÇelebiDr. Hilmi ÇuhadaroğluDr. Volkan DayanırDr. Kazım DevranoğluDr. Ümit EkşioğluDr. Muhsin Eraslan

Dr. Üzeyir GünençDr. Kıvanç GüngörDr. S. Uğur KeklikçiDr. Özlem Evren KemerDr. Sibel KocabeyoğluDr. Özlem Gürbüz KözDr. Tarkan MumcuoğluDr. Mehmet OrhanDr. Merih ÖnolDr. Altan Atakan ÖzcanDr. Akif ÖzdamarDr. Zeynep Kayaarası ÖztürkerDr. M. Sinan SarıcaoğluDr. Banu SolmazDr. Afsun Şahin Dr. Emine Malkoç Şen

Dr. Tülay ŞimşekDr. Tamer TakmazDr. Oya TekeliDr. Şeyda Karadeniz UğurluDr. M. Kaan ÜnlüDr. Alper YarangümeliDr. Tekin YaşarDr. Nilgün YıldırımDr. Ayca YılmazDr. Suzan Güven YılmazDr. Nursen Yüksel

2 | 2019/5

#içindekiler#5Önsöz

Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu

Glokom Hastalarında İntraoküler Lens Seçimi #6Prof. Dr. Ahmet Akman

#9Primer Konjenital Glokomda Kanal CerrahisiDoç. Dr. Zeynep Aktaş

#14Nanoftalmuslu Olguda Glokomun Yönetimi: Küçük Gözlerin Büyük ProblemleriProf. Dr. Atilla Bayer

#17Selektif Lazer TrabeküloplastiProf. Dr. Esin Başer

#21Türk Oftalmoloji Cemiyeti’ni Kimler, Neden Kurdu?Doç. Dr. Doğan Ceyhan

#22Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu, Prof. Dr. Ufuk Elgin, Prof. Dr. Tülay Şimşek

Odak NoktalarıPsödoeksfoliasyon Sendromu ve Glokomu

#32Hint Masalı 1Prof. Dr. Ayça Yılmaz

#45Üç Kız Kardeş: Yazarı Anton Çehov OlmayanProf. Dr. Kıvanç Güngör

#29Antitrombotik Tedavi Alan Hastalarda Glokom AmeliyatıDoç. Dr. Sirel Gür Güngör

#41Glokomda En Son Literatürden İncilerProf. Dr. Ufuk ELGİN

#48Yazım Kuralları

#Glokom | 3

KISA ÜRÜN BİLGİSİ:ÜRÜN ADI: BRİMOGUT Göz Damlası. FORMÜLÜ: Her mL’si 1.0 mg brimonidine eşdeğer 1.5 mg brimonidin tartarat içerir. ÖZELLİKLERİ: BRİMOGUT uygulamadan 2 saat sonra beliren pik oküler hipotansif etkili oldukça selektif bir alfa-2 adrenerjik reseptör agonistidir. Hümör aköz yapımını azaltıp, uveoskleral yoldan atılımını artırarak etki etmektedir. ENDİKASYONLARI: BRİMOGUT, açık açılı glokom veya oküler hipertansiyonu olan hastalarda artmış intraoküler basıncın (IOB) düşürülmesinde endikedir. KONTRENDİKASYONLAR: BRİMOGUT yenidoğanlarda ve bebeklerde (2 yaş altı) kontrendikedir. BRİMOGUT, geçmişte brimonidin tartarata veya bileşimindeki maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık göstermiş olanlarda ve monoamin oksidaz (MOA) tedavisi gören hastalarda kontrendikedir. UYARILAR/ÖNLEMLER: Uygulama esnasında damlalığın ucunun göz ve çevre dokulara değmesinden sakınmalı ve uygunsuz kullanımla solüsyonun kontaminasyonu sonucu gözde ciddi hasar ve görme kaybı olabileceği bilinmelidir. GEBELİK KATEGORİSİ: B. BRİMOGUT gebe kadınlara verilirken dikkatli olunmalıdır. Sadece anneye olan potansiyel yararı, fetüs üzerine potansiyel zararı geçerse kullanılmalıdır. Anne sütüne geçişi bilinmediğinden, emzirenlerde kullanılmamalıdır. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Santral sinir sistemi depresanları ile (alkol, barbitüratlar, opiatlar, sedatifler veya anestezikler) additif ya da potansiyalize edici bir etki göz önünde bulundurulmalıdır. Birlikte trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörü, antihipertansif ve/veya kardiyak glikozidleri gibi ilaçların kullanımında dikkatli olunmalıdır. YAN ETKİLER: Alerjik konjunktivit, konjunktival hiperemi, oküler pruritis. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU: Etkilenmiş göz(ler)e 8 saat arayla olmak üzere günde 3 kez 1 damladır. TİCARİ ŞEKLİ VE FİYATI (Ruhsat Tarihi ve No): Brimogut % 0,15 Göz Damlası 5 ml 58,19 TL. (10.05.2013-250/60). Fiyat Tarihi: Mart 2019. RUHSAT SAHİBİ: Bilim İlaç San ve Tic A.Ş. 34440 Beyoğlu / İSTANBUL. Son Güncelleme Tarihi: Mart 2019. (P8V2) REÇETELİ SATILIR. Ürünlerimiz ile ilgili advers olayları [email protected] adresine e-posta göndererek veya 0850 226 27 00 iletişim numarasını arayarak ürün güvenliliği sorumlusuna bildirebilirsiniz. Daha ayrıntılı bilgi için: Bilim İlaç San ve TİC A.Ş. 34440 Beyoğlu / İstanbul adresine başvurunuz. www.bilimilac.com.

geri odenen

prezervansiz

tu

rk

iye’de ilk

antiglokom

at

oz

Tedaviyi bırakma prezervanı bırak

% 0.15 Brimonidin tartarat

4 | 2019/5


geri odenen

prezervansiz

tu

rk

iye’de ilk

antiglokom

at

oz



Değerli dostlarımız merhaba,

#Glokom dergimizin 2020 yılı ilk sayısında yine sizlerle birlikteyiz. Öncelikle tüm çalışma arkadaşlarımla beraber. yeni yılda tüm dileklerinizin gerçek olmasını diliyoruz. Hep birlikte üreterek, paylaşarak, güzellikleri çoğaltarak yaşayacağımız bir yıl olsun.

Dergimizin bu sayısında yine ilginizi çekeceğini umdu-ğumuz ilginç konularımızla karşınızdayız. Bilimsel içeri-ğimizde glokomlu hastalarda katarakt cerrahisi ve göziçi mercek seçiminde nelere dikkat edeceğiz, primer konjeni-tal glokomda kanal cerrahisini kime, ne zaman ve nasıl ya-pacağız, antikoagülan kullanan hastalarda glokom cerra-hisi öncesi yaklaşımımız ne olmalı gibi konuları ele aldık. Bu sayıdaki odak noktaları’nda ülkemizde de sık rastlanı-lan eksfoliyasyon sendromu ve bu tablonun oküler birlik-telikleri anlatıldı. Bir başka konumuz zor glokom olguları arasında yer alan nanoftalmik glokom yönetimini nasıl yapmalıyız oldu. Yine bir zamanlar pratik uygulamada çok sık başvurulan ve belki de maalesef gereksizce yapılmış se-lektif laser trabeküloplasti (SLT) tedavisini yeniden günde-mimize almalı mıyız? konusu bir diğer başlığımız oldu. Bu sayımızda da literatürden seçmeler ilginç konu başlıkları ile bizlerle beraber olacak.

#Glokom dergimizin salt bilimsel bir yayın olmadığı-nı, her sayımızda sizlerle ilginç gezi anıları, çeşitli tarihsel mekan ve olay bilgileri, sanat yazıları paylaştığımızı artık biliyorsunuz. Bu sayımızda tarih köşemizde Dr.Doğan Ceyhan derneğimizin kuruluşunu ve amacını bir öykü ta-dında bizlere aktaracak; Dr. Ayça Yılmaz bizlere Hindistan gezisi anılarını anlatacak ve Dr. Kıvanç Güngör sürpriz bir konuyla sizlerle beraber olacak. Merak ve ilgiyle okuyaca-ğınızı ümit ediyoruz.

Acısıyla tatlı anıları ile koca bir yılı geride bıraktık. İlk sayımızdaki enerji ve şevkle çalışmamıza devam ediyoruz ve 2020 yılında ilginç konu başlıklarımızla tekrar birlikte olmayı diliyoruz.

Görüşmek üzere, sevgiyle kalın.

Prof. Dr. Özcan OcakoğluTOD Glokom Birimi Başkanı

Önsöz#Glokom | 5

Glokom Hastalarında İntraoküler Lens SeçimiProf. Dr. Ahmet Akman

Glokom ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalık oldu-ğundan genellikle glokom hastalarında katarakt da bulunmaktadır. Bu durum glokom hastalarında

katarakt cerrahisinin en sık yapılan cerrahi olması sonu-cunu getirmektedir. “Glokom hastalarında kullanılacak intraoküler lens (IOL) seçiminde nelere dikkat etmemiz gerekmektedir?” sorusuna bu yazıda cevap bulmaya çalı-şacağız.

Son yıllara kadar zaten IOL konusunda fazla bir seçe-nek olmadığından işimiz daha kolaydı. Önceleri PMMA IOL’ler kullanılırken, katlanabilir IOL teknolojinin geliş-mesi ile tek odaklı standart IOL’ler kullanılır hale gelmişti.

Ancak günümüzde artan IOL seçenekleri ve yükselen hasta beklentileri bizi en çok zorlayan konulardan birisi ol-muştur. Hatta kişisel olarak günlük pratiğimde bir katarakt hastasının muayenesine harcadığımdan daha fazla zamanı, hastaya IOL seçeneklerini anlatmakta ve hasta ile birlikte doğru seçimi yapmaya çalışmakta harcamaktayım. Özel-likle seçeneklerin çokluğu ve yapılan abartılı reklamlar ne-deni ile hastalar kafaları karışık şekilde karşımıza gelmekte ve çoğu gerçekçi olmayan beklentiler taşımaktadır. Doğru IOL seçimi yapılmaması uzun dönemde hastaya zarar ve-receği gibi, mutsuz hastalar yaratmakta, doktorun suçlan-masıyla sonuçlanmaktadır.

Katarakt ameliyatı planlanan glokom hastasına IOL se-çiminde temelde iki önemli nokta öne çıkmaktadır. Bun-lardan birincisi, konulacak olan IOL ön segmentte zaman içinde ne derecede stabil olacağı, ikincisi ise konulacak olan IOL optik özelliklerinin glokom hastasının görsel fonksiyonlarına ne kadar uygun olacağıdır. IOL zaman içindeki stabilliğini etkileyen asıl konu glokomun tipidir. Hastanın görsel fonksiyonlarına uyumlu IOL seçimi konu-su da aslında glokom hasarının derecesi ile ilgilidir. Burada hastanın o ana kadar olan gidişatı ve beklenen yaşam sü-resi dikkate alınarak seçim yapılmalıdır. Aslında bu konu

biraz tahminlere dayanmaktadır. Çünkü çok erken gloko-mu olan bir hastada, zaman içinde glokom hasarı tüm te-davilere rağmen ilerleyebileceği ve yapılan tahminleri yan-lış çıkarabileceği göz önüne alınarak biraz tutucu seçimler yapılmalıdır.

Glokom temelde görmeyi iki şekilde bozmaktadır. Bunlardan birincisi görme alanındaki kayıptır. Özellikle fiksasyona yakın skotomu olan hastalarda IOL seçimi ayrı bir önem kazanmaktadır. İkinci önemli nokta ise glokom hastasının yaşadığı kontrast duyarlılık kaybıdır. Unutul-mamalıdır ki insan görme sistemi bir kontrast duyarlılık sistemidir. Glokomda zaten azalan kontrast duyarlılık ne-deni ile IOL seçiminde, en iyi kontrastı sağlayacak IOL’ler tercih edilmelidir.

Glokom Tipine Göre IOL Seçimi

Glokom tipine göre IOL seçerken pupillanın ve zo-nüllerin durumuna ve gelecekte oluşabilecek problemle-rine göre plan yapılmalıdır. Bu noktada primer açık açılı glokom çok fazla özellik taşımaz. Ancak ülkemizde çok yaygın gördüğümüz psödoeksfoliasyon sendromu veya glokomu varlığında zonül problemleri nedeni ile uzun dönemde IOL sublüksasyonu oluşma olasılığı çok yüksek-tir. Bu tür gözlerde IOL santralizasyonu çok önemli olan, “hiç de akıllı olmayan” multifokal IOL’lerin, kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Standart monofokal bir IOL çok ciddi sublüksasyonu olmadan görmeyi çok fazla etkile-mezken multifokal IOL’ler çok az bir sublüksasyonda dahi görmede ciddi azalmaya sebep olmaktadır. Bu nedenle kişisel fikrim ve genel kanı multifokal IOL’lerin psödoek-sfoliasyon varlığında kontrendike olduğudur. Hastaya bu anlatılarak bu tür IOL’lerin konulmasının uygun olmadığı anlatılmalıdır. Asferik monofokal IOL’ler psödoeksfolias-

6 | 2019/5

yon sendromu varlığında en uygun seçenektirler. Hastanın astigmatizması varsa bu IOL’lerin torik versiyonları da kul-lanılabilir. Burada verilecek önemli bir ipucu, haptiklerin superior inferior hatta yerleştirilmesidir. Bu sayede ileride aşağı doğru olacak sublüksasyonlarda üst haptik kullanıla-rak skleral fiksasyon mümkün olabilmektedir. Yine iriste atrofi oluşturan glokom türlerinde ve açı kapanması krizi nedeni ile pupilla hareketi kısıtlı gözlerde, neovasküler glo-komlu gözlerde ve üveitik glokomlu gözlerde multifokal IOL konulması uygun değildir.

Glokom hasarı derecesine göre IOL seçimi:Oküler hipertansiyon ve pre-perimetrik erken glokom:

Bu hastaların eğer iyi kontrol altında olduğu ve zaman içerisinde tedavi sayesinde fazla ilerleme göstermeyeceği bekleniyorsa, her tür IOL kullanmak mümkündür. Ancak önemli olan nokta, bu tahminlerde zamanla oluşabilecek

yanılmalardır. Eğer glokom zaman içerisinde progresyon gösterirse, hastanın görsel fonksiyonları multifokal IOL nedeniyle beklenenden daha kötü hale gelebilir. Kişisel tercihim bu tür hastaları daha çok monofokal IOL’lere yönlendirmektir. Eğer hasta yakın gözlüğü kullanmama konusunda çok istekliyse extended depth of focus (EDOF) IOL’ler klasik multifokal IOL’lerden daha az kontrast kaybı oluşturdukları için tercih edilebilirler, ancak bu IOL’lerin tam anlamıyla bir yakın gözlükten bağımsızlık sağlama-dıkları unutulmamalıdır.

Orta ve ileri dönem glokom:Görme alanında kayıp varsa ya da hastanın glokomu

kolay kontrol edilemiyor ve zaman içinde görme alanı kaybı bekleniyorsa, bu hastalarda kontrast duyarlılığın da düşük olduğu ya da düşeceği bilinmelidir. Bu sebeple kontrast kaybına sebep olan multifokal IOL’lerden ve hatta EDOF IOL’lerden tamamen kaçınılmalıdır. Bu tür gözler için en uygun IOL seçeneği kontrast duyarlılığı bozmayan asferik monofokal IOL’ler olmalıdır. Korneal astigmatizma varlığında kesinlikle torik IOL kullanılmalıdır. Astigmatiz-

Psödoeksfoliasyon sendromu

Trifokal IOL

IOL üzerinde psödoeksfoliasyon materyali

Ekstended depth of focus (EDOF) IOL

#Glokom | 7

manın düzeltilmesi glokom hastasının görsel fonksiyonu-na büyük ölçüde katkı sağlayacaktır.

Multifokal IOL’lerin glokom hastalarında yaratacağı bir başka sorun da görme alanı testinde yaratıkları kontrast kaybı nedeniyle test sonuçlarını etkilemeleridir. Ek olarak OCT’de multifokal IOL’lerin sonuçları ne kadar etkiledi-ği de tartışmalıdır. Literatürde multifokal IOL’lerin görme alanı testi sonuçlarını ve OCT ölçümlerini ne kadar etkile-dikleri konusunda yeterince bilgi mevcut değildir.

Sonuç:Asferik monofokal IOL’ler, korneal astigmatizması ol-

mayan glokom hastalarında en az sorun yaratacak, en iyi seçenektir. Hastalar bu konuda teşvik edilmelidir. Hem er-ken hem geç glokomda ve tüm glokom türlerinde kullanı-labilirler.

Torik asferik IOL, korneal astigmatizma varlığında glo-kom hastaları için en iyi seçenektir. Astigmatizmanın to-rik IOL ile düzeltilmesi glokom hastasında da büyük fayda sağlamaktadır.

Multifokal IOL’ler, sadece seçilmiş erken glokom has-talarında ve oküler hipertansiyon olguları dışında uzak durulması gereken bir seçenektir. Orta ve ileri glokom var-lığında multifokal IOL kullanımı, kontrast duyarlılığı daha da bozacağı için ve santral skotomlar nedeni ile hastada çok ciddi fonksiyonel kayıplar yaratabilecektir. Ayrıca ön segment anatomisinde problem yaratan, zonül stabilitesini bozan glokom türlerinde, multifokal IOL kullanımı kesin-likle kontrendikedir.

Toric IOL

8 | 2019/5

Doç. Dr. Zeynep Aktaş

Giriş

Çocukluk çağı glokomları çocukluk çağında görülen körlük nedenlerinden biridir. Bu dönem-de karşılaşılan glokomların en sık nedeni primer

konjenital glokomdur (PKG). Bu yazıda primer olarak başlangıçta ve daha sonra re-cerrahide uygulanan kanal cerrahisinde pratik noktalar üzerinde durulması amaçlan-maktadır.

TanıÖncelikle çocukluk çağında glokom tanısı için Dünya

Glokom Cemiyetinin oluşturmuş olduğu, 2 ya da daha fazlasının bulunması gereken tanı kriterlerini hatırlayacak olursak;

• Göziçibasıncı(GİB)21mmHg

• Optikdiskteçukurluk

• Kornealbulgular:Haabstria,kornealödemyadakor-neaçapınınyenidoğanda>11mm,1yaşta12mm<yadaherhangibiryaşta>13mmolması

• Progresifmiyopiyadamiyopikkaymaileberaberokü-ler boyutlarda yaşa göre uyumsuz bir artış olması

• Görmealanıdefekti

PKG, genellikle oküler boyutlarda ilerleyici bir artış ile karakterize olmaktadır. İzole bir trabekülodisgenezis söz konusudur.Başlangıçzamanınagöreneonatal(0-1ayara-

sı),infantil(<1-24ay)yadageçtanıalan(>24ay)formlar-da olabilmektedir.

Tanı, klinik muayene ve hikaye ile başlamaktadır. Gebe-lik ve akrabalık öyküsü önem taşımaktadır. Ayırıcı tanıda eşlik eden ek anomaliler önemlidir. Pupilla ve iris konfigu-rasyonundaki bozukluklar, Axenfeld-Rieger anomalisinin ayırt edilmesi açısından önem arz etmektedir. Ön segment muayenesinde en önemli bulgulardan biri, oküler boyut-lardaki artış ve gerilme ile oluşan Haab strialarının varlığı olmaktadır (Resim 1).

Yüksek GİB varlığı tek başına klinik öneme sahip değildir. Korneal stromal skar, ödem varlığında, GİB hatalı olarak da yüksek ölçülebilmektedir. Tanıda Goldman, Per-kins tonometreleri ile birlikte; iCare, tonopen ve pnömoto-nometre kullanılabilmektedir.

Ayırıcı tanıda epifora varlığında nazolakrimal kanal tı-kanıklığı ve korneal bulanıklık varlığında da diğer meta-

PRİMER KONJENİTAL GLOKOMDA KANAL CERRAHİSİKime? Ne Zaman? Nasıl?

Resim 1: Haab striaları

#Glokom | 9

bolik ve korneal nedenler (mukopolisakkaridoz, sistinozis, CHED) akılda tutulmalıdır. Bu vakalarda kornea çapının ve aksiyal uzunluğun normal olması, eğer görülebiliyorsa optik diskin normal olması PKG tanısının dışlanmasına yardımcı olacaktır (Resim 2A-D). GİB’nin normal olduğu ve ayırıcı tanıda karışıklığa yol açan diğer bir olgu grubu da megalokorneadır (Resim 3). Bu gibi olgularda dikkat edilmesi gereken en önemli bulgu optik sinirde ekskavas-yonun ve aksiyel aks uzamasının olmamasıdır. Olguların ayırıcı tanısının dikkatlice yapılması, gereksiz cerrahileri engelleyecektir.

Cerrahi TedaviPKG tedavisi primer olarak cerrahi olup, medikal te-

davi ajanları cerrahiye kadar ya da cerrahi sonrasında yardımcı tedavi olarak kullanılmaktadır. Aynı zamanda medikal tedavinin çocuklarda çok sayıda yan etkisinin olması, kullanımını kısıtlayan önemli bir faktördür. Teda-

vide genellikle ilk basamak trabekülotomi/goniotomi olup, tek başına ya da trabekülektomi ile kombine olarak uygu-lanabilmektedir. Dünya Glokom Cemiyeti tarafından oluş-turulmuş olan PKG’de cerrahi tedavi şeması Resim 4’te izlenmektedir.

Her iki cerrahi de kısmi ya da sirkumferansiyel ola-rak uygulanabilmektedir. Goniotomi 360 derece uygu-landığında “gonioskopi-assiste translüminal trabekülotomi (GATT)” olarak adlandırılmaktadır. Ab-eksterno cerrahi de sütür ya da LED ışıklı kateter yardımıyla 360 dereceuygulanabilmektedir. Bu cerrahilerin seçilmesi korneanın saydamlık durumuna ya da cerrahın seçimine bağlıdır ve elbette hepsinin kendine göre avantajı ya da dezavantajı mevcuttur. Ab-interno cerrahinin avantajı konjonktivanın açılmamasıdır ancak teknik olarak daha zor bir cerrahidir. Aşağıda trabekülotomi/goniotomi cerrahilerinin ipuçları-na değineceğiz.

Resim 2: Konjenital herediter endotelyal distrofili bir olgunun bilateral ön segment (A-B) ve arka segment (C-D) görünümleri. Olgunun optik disklerinin normal olduğu dikkat çekmekte

10 | 2019/5

Primer Konjenital Glokomda Gonioskopi-Asiste Transluminal Trabekülotomi ve Olası Sorunlar

Temporal ve üst temporal kadrandan MVR bıçak ile yapılan insizyonları takiben, nazal yarıdan pigmente tra-bekülerağ(TM)üzerinden1-2mm’likbirgoniotomiya-pılarak Schlemm kanalı (SC) bulunmaktadır. Takiben tek-niğin orjinalinde tanımlandığı gibi bir LED ışıklı kateter yadaucukoterileküntleştirilmiş5-0/6-0prolensütürilekanal içerisine girilmektedir. Sütür ya da kateter kanala gi-rildiktensonra,distaluç360derecedönüptekrargörülenekadar, bir mikrovitreoretinal forceps yardımıyla tutularak ittirilmektedir. Daha sonra forsepsle distal uç tutulurken, bir diğer forseps ile proksimal uç çekilerek 360 dereceab-interno trabekülotomi yapılması hedeflenmektedir. Takiben irrigasyon-aspirasyonu takiben ön kamaraya bir miktar viskoelastik madde enjekte edilerek operasyona

son verilmektedir. Viskoelastik madde episkleral venlerden geri ön kamaraya olması beklenen reflü kanamasını erken dönemde bir miktar tampone etmekte-dir.

PKG’de olduğu gibi disgenik özellik-ler taşıyan olgularda ise sütür ya da ka-teter kanal içerisinde sıklıkla durabilir, ön kamaraya ya da suprakoroidal alana doğru yönlenebilir. Bu durumlarda ço-cuklarda daha rijit olması bakımından 6-0 yerine, 5-0 prolen sütürün dahaavantajlı olabilmektedir. Sütür ucu, ka-nal içinde durduğu alana doğru itilip, hafif sıkışması sağlanarak, takiben tek-rar uygun yöne doğru forseps ile çekilir ise, sınırlı da olsa GATT yapılabilmesi mümkündür.

Çocuklarda yaşanan zorluklardan bir diğeri, TM’nin bulunmasında yaşanan zorluk olabilir. TM bebeklerde pigmente olmadığı için zor bulunabilir. Bu zorluğa korne-nın hafif ödemli olması ya da Haab striaları da katkı sağ-layabilmektedir. Bu durumda ön kamara basıncının hafif düşürülmesi sonucunda, SC içerisine olan kan reflüsü, goniotomi yerinin kararlaştırılması konusunda yardımcı olacaktır (Resim 5).

Bu vakalarda yüksek iris insersiyonu ve iris-periferik kornea arasında sıkı tutunmalar diğer sorunlardandır. TM ve SC’nin bulunarak goniotomi sonrası kanüle edilmesi için, yüksek iris kökünün MVR ya da künt spatula yardı-mıyla geriye alınması gerekebilmektedir. (Resim 5).

Grover ve ark. çalışmalarında GATT uyguladıkları primerkonjenital glokomve juvenil glokomlu14 gözde,

Resim 3: Megalokorneası olan bir olgunun klinik görünümü (Dr Murat Hasanreisoğlu arşivinden)

Resim 4: Primer konjenital glokomda cerrahi tedavi şeması (Dünya Glokom Cemiyeti Consensus Serisi-9)

#Glokom | 11

ortalalama20aysonundapreoperatifGİB27.3mmHg’dan14.8mmHg’yadüşmüş,kullanılanantiglokomatözilaçsa-yısı ise anlamlı derecede azalmıştır. Görmeyi tehdit eden komplikasyona da rastlanmamıştır. Bu nedenle uygun vakalarda ab-eksterno cerrahiye alternatif olabileceği be-lirtilmiştir.

Ab-Eksterno Trabekülotomi

Oldukça eski bir prosedür olan bu ameliyatın çocuk-lukçağıglokomundakirolü1962yılındaAllenveBuriantarafından tanımlanmıştır. Ab-eksterno cerrahi yapılması cerrahın tercihi ya da korneanın saydam olup olmaması ile ilişkilidir. Klasik olarak Harms trabekülotom yardımıyla ya da sütür/kateter ile uygulanabilmektedir (konvansiyo-nel ya da sirkumferansiyel). Konjonktiva açıldıktan sonra skleral flep kaldırılarak ya da kaldırılmadan radial scleral insizyon olusturularak SC bulunmaya çalışılmaktadır. Bu-rada SC’nın bulunmasına yardımcı bulgular; radial skleral liflerin yani skleral mahmuzun izlenmesi, kanal içinden kan reflüsü ya da aköz perkolasyonun izlenmesidir (Resim 6). Harms trabekülotomu kullanılacaksa kanala yavaş-ça girip, ön kamaraya doğru iris planı ve kornea endoteli orta düzleminde kalarak hafif rotasyon yapılması yeterli-dir (Resim 7). Sütür kullanılacak ise GATT cerrahisinde olduğu gibi kanala ab-eksterno olarak girilmektedir. Sütür topuzu bebek gözünde çoğunlukla kanal içinde ilerlerken dışardangözlemlenebilmektedir.Sütürucu360derecedö-nüp yakalandığında, alternatif ve daha az invaziv olarak, ayrı bir parasentez girişinden dışarı alınarak trabeküloto-mi yapılabilir (Resim 8A-B).

Konvansiyonel cerrahi ile kıyaslandığında sirkumfe-ransiyel cerrahi daha başarılı bulunmaktadır. Neustein RF ve ark. çalışmalarında konvansiyonel ve sirkumferansiyel cerrahilerikarşılaştırmışvebaşarıoranlarınısırasıyla%81

ve%31olarakraporetmiştir.El-SayedYveark.dabenzerşekilde%67ve%47olarakbildirmişlerdir.

Kendi klinik çalışmamızda neonatal başlangıçlı PKG ol-gularında yaklaşık üç yıllık izlem sonunda başarı oranları sırasıyla%71ve%47olarakbulunmuştur.

İkinci Cerrahi Olarak Trabekülotomi

İlk cerrahiden sonra takiplerde ek medikal tedavi gerek-liliği çocuklarda sıklıkla olabilmektedir. Kendi serimizde başarılı konvansiyonel ve sirkumferansiyal cerrahi sonrası ektedavigereksinimoranısırasıyla%60ve%39.2olarakbulunmuştur.

Cerrahi ve medikasyona rağmen GİB yüksekliği ile be-raber kornea ödeminde zamanla azalma olmuyor ya da en önemlisi oküler boyutlarda ve aksiyel uzunlukta artış ile beraber çukurluk/disk artışı saptanıyor ise, ileri cerrahi ba-samağa geçilmesi gerekmektedir. GİB’nin yüksek gitmesi ile beraber eski cerrahi alanlarında da skleral incelme ya da stafilom izlenmesi de yapılan cerrahinin yetersiz oldu-ğunun önemli bir bulgusu olabilir. Bu noktada trabekülek-tomi ya da tüp cerrahisi her zaman bir alternatiftir. PKG olgularında ilk cerrahi olarak uygulanan trabekülotomi konvansiyonel ise ya da ilk cerrahi olarak zaten filtran cer-rahi uygulanmış ve açının geri kalanı normal görünümde ise bu alanlara yine korneanın durumuna göre ab-externo ya da interno açı cerrahisi uygulanabilir.

Bu vakalarda sütür/kateter daha önce cerrahi uygula-nan alanda kanal içerisinde durup ön kamaraya geçebilir. O noktada sütürün proksimal kısmı uygun açıda çekilerek geri kalan alanda trabekülotomi yapılabilir (Resim 9A-B). Bir diğer alternatif de eğer sütür ön kamaraya geçmiş ise o noktadan forseps ile yakalanıp ön kamaradan çekilerek trabekülotomi yapılmasıdır.

Resim 5: Primer konjenital glokomlu olguda açı cerrahisi sırasında iris kökünün künt spatül ile geri alınması. Schlemm kanalında kan reflüsü (yıldız)

Resim 6: Schlemm kanalının ab-eksterno yol ile bulunması, aköz perkolasyonun izlenmesi (siyah ok)

12 | 2019/5

SonuçTrabekülotomi/goniotomi primer konjenital glokomda

ilk tedavide ya da re-cerrahi olarak açı normal görünüm-de ise uygulanabilen, filtran tedavi ve tüp cerrahisine göre daha güvenilir cerrahilerdir. Bu cerrahilerin, primer ya da ikincilcerrahiolarak;360dereceyadaolabildiğincegenişalan uygulanması, cerrahi başarı şansını arttırmaktadır.

Kaynaklar1. Grover DS, Smith O, Fellman RL, et al. Gonioscopy assisted translu-

minaltrabeculotomy:anabinternocircumferentialtrabeculotomyfor the treatment of primary congenital glaucoma and juvenile open angleglaucoma.BrJOphthalmol.2015Aug;99(8):1092-6

2. LimME,NeelyDE,WangJ,etal.Comparisonof360-degreever-sus traditional trabeculotomy in pediatric glaucoma. J AAPOS. 2015;19:145–149.

3. El Sayed Y, Gawdat G. Two-year results of microcatheterassisted trabeculotomy in paediatric glaucoma: a randomized controlledstudy.ActaOphthalmol.2017;95:713–719.

Resim 8A-B: Ab-eksterno sütür trabekülotomi sırasında sütürün kanaldan dışarı alınışı (A), takiben yan insizyondan her iki ucun alınarak trabekülotomi yapılması (B)

Resim 9A-B: Daha önce 2 kez trabekülektomi geçirmiş primer konjenital glokomlu bir olguda peroperatif açı muayenesinde normal görünüm (A), GATT sırasında sütürün önceki cerrahi alanında durması sonrasında proksimal ucun çekilerek trabekülotomi uygulanması (B)

Resim 7: Konvansiyonel yolla Harms trabekülotomunun, trabekülotomi esnasında rotasyonu

#Glokom | 13

NANOFTALMUSLU OLGUDA GLOKOMUN YÖNETİMİ:Küçük Gözlerin Büyük ProblemleriProf. Dr. Atilla Bayer

Klinik özellikler

Nanoftalmus glob gelişimi bozukluğudur. Nanof-talmik gözü olan hastalarda yüksek hipermetropi, kısa aksiyel uzunluk ve skleranın yapısal anormal-

likleri gibi ciddi intraoperatif ve postoperatif komplikas-yonlara yol açabilen özellikleri nedeniyle, glokomun yöne-timi önemli güçlükler doğurabilir.

Basit nanoftalmik gözlerde küçük glob boyutlarından başka belirgin anomali yoktur. Nanoftalmus tipik olarak orbitada derin yerleşimli, küçük ve oldukça hipermetrop bir göz ile karakterizedir. Kapak aralığı dardır. Hipermet-ropi+8.00Diyoptriila+25.00Diyoptridendahafazlaola-bilir. Nanoftalmus için, yüksek hipermetropi, sığ ön kama-ra, yüksek lens-glob hacim oranı, arka duvar kalınlaşması gibi(1,7mm’denfazla)veaksiyeluzunluğun21,0mm’dendaha az olması gibi çeşitli tanımlamalar yapılmıştır. Glob hacminormalbirgözün2/3’ükadardır(Jakobiec).Hasta-nın ailesinde açı kapanması glokomu hikayesi vardır ya da bazen diğer gözde açı kapanması ve buna bağlı eski komp-likasyonların çeşitli izleri görülebilir. Bu olgularda dördün-cü ila altıncı dekatlarda akut açı kapanması riski en yüksek düzeydedir. Açı kapanması iris lens diyaframının önde yer alması, lens hacminin rölatif olarak daha büyük olması ve kalın sklera nedeniyle vorteks venlerinden drenaj yetersiz-liği neticesinde uveal effüzyon gelişmesi ve siliyer cismin öne rotasyonu kaynaklıdır.

Nanoftalmustakorneaçapı9,5mmile11,5mmarasın-da değişir ve kornea eğimi olguların bir kısmında topogra-fik olarak artmıştır. Fundus muayenesi normal olabildiği gibi, sıkışık disk, disk drüzeni, maküler hipoplazi, rudi-menter foveal avasküler zon ya da çeşitli periferik retina bulguları gibi anomaliler eşlik edebilir. İndirekt oftalmos-kopi esnasında bazen lens kullanılmadan da disk ve reti-nal vasküler yapılar görülebilir. OCT’de foveal çukurluğun yokluğu, maküler kalınlaşma, retinoskizis, foveal kistler ve retinal katlantılar görülebilir. Retinitis pigmentoza da bu tabloya eşlik edebilir

Nanoftalmuslu gözlerde EDGK nadiren 0,5’den daha iyidir ve genelde ambliyopi de eşlik eder. İlave olarak, gör-me keskinliği açı kapanması glokomu, eksüdatif retina de-kolmanı ya da anormal foveal avasküler zon gibi sekonder bozukluklar nedeniyle azalabilir. Nistagmus ve şaşılık (ti-pik olarak ezotropya) da sıklıkla tabloya eşlik eder.

TanıYukarıda bahsedilen klinik bulguları aramaya yönelik

detaylı klinik muayene doğru tanı açısından çok önemli-dir.Önkamaraperiferdevesantraldesığdır(Resim1).Of-talmoskopik muayenede yukarıda bahsedilen sıkışık disk ve retinal katlantılar görülebilir (Resim 2). Küçük disk çapı nedeniyle, çok küçük disk çukurlukları bile glokomun ha-bercisi olabilir. Yüksek hipermetropi nedeniyle kullanılan kalın gözlük camları ve ambliyopi, görme alanı testi sonuç-larını etkileyebilir. Bu yüzden disk fotoğrafları ve OCT ile progresyon analizi bu hastaların takibinde daha uygundur. Ultrason biyomikroskopi (UBM) subklinik suprasiliyer

Resim 1. Nanoftalmuslu bir olguda sağ gözde periferde ön kamara sığlaşması görünümü.

14 | 2019/5

effüzyonları ve görmemizde yardımcı olur. Ön segment OCTileaçıdakidaralma(Resim3),önkamarasığlaşması,çeşitli açı parametrelerindeki değişimler, iris konveksite-si ve lens vault değeri ölçülebilir. Biyometrik ölçümler ile kısa aksiyel uzunluk, sığ ön kamara, kornea topografi de-ğişimleri tespit edilebilir. B mod ultrasonografi ile koroid kalınlaşması, koroid effüzyonu ve retina dekolmanı ile disk druzenlerigörülebilir(Resim4).

Açı kapanmasına yatkınlığı artıran anatomik özellikler arasında küçük kornea çapı, sığ ön kamara, kısa aksiyel uzunluk, iris konveksitesi, ve globun küçük olmasına rağ-men normal büyüklükteki kristal lens (küçük globta daha büyük oranda hacim işgal eder) sayılabilir. Glokomun bu olgularda daha çok erişkin yaşlarda ortaya çıktığı unutul-mamalıdır.

Glokomun TedavisiTıbbiTedavi:GİByüksekise,göziçibircerrahiuygu-

lamadan önce ilaç tedavisi mutlaka denenmelidir ancak ilaç tedavisinde başarı oranının düşük olduğu unutulma-malıdır. Pilokarpin tedavisinin başarısı tartışmalıdır. Diğer açı kapanması glokomlarından farklı olarak sikloplejik ve

midriyatikler bu olgularda paradoksik etki göstererek ön kamarayı derinleştirebilirler. Bunu siliyer kası gevşeterek, lensin geriye hareketini sağlayarak yaparlar. Aköz supres-yonu yapan sempatomimetik, beta bloker ya da karbonik anhidraz inhibitörleri bu olgularda sıkça kullanırlar ve ba-zen ön kamaranın derinleşmesine de katkı sağlarlar. Pros-taglandin analogları uveoskleral dışa akımı artırdığından, bu olgularda etkisiz kalır gibi düşünülebilir ancak bu grup ilaçlar da nanoftalmuslu olgularda etkili GİB düşüşü sağla-yabilmektedirler. Hiperozmotik ajanlar akut açı kapanması atağı esnasında ya da preoperatif dönemde kullanılabilir-ler. Koroidal effüzyonun açı kapanmasını tetiklediğinden şüpheleniliyorsa oral steroidler de 1-2 mg/kg/gün, dozuzamanla azaltılarak tedaviye ilave edilmelidir.

Lazer:Açıkapanmasınıönlemeyeyadatedavietmeyeyönelik lazer tedavisi uygulamaları olarak YAG lazer peri-ferik iridotomi ve argon lazer periferik iridoplasti yapıla-bilir. Kapanabilir açıya sahip olgularda GİB normal sınır-larda bile olsa periferik anterior sineşi gelişimini önlemek için LPİ uygulanmalıdır. Bu yeterli olmuyorsa bir sonraki aşamada ALPİ uygulanmalıdır. Açı dar ya da kapalı olduğu için lazer trabeküloplastinin burada yeri yoktur. Diyot lazer siklodestrüksiyon da akut ya da kronik açı kapanmalı glo-kom olgularında ve bazen malign glokom olgularında et-kili bir tedavi yöntemidir. Malign glokomda siklodestrük-siyonun etki mekanizması aköz salınımının azaltılmasının yanı sıra siliyer bloğun çözülmesi ve aközün ön kamaraya geçişine imkan sağlanmasıdır. Bazı olgularda gonyoskopik olarak görülebilen öne dönmüş siliyer prosesler transpu-piller yoldan lazer ile destrükte edilebilir.

Cerrahi: Nanoftalmuslu gözler anatomik yapıları ne-deniyle intraoküler cerrahi sonrası komplikasyonlara açık gözlerdir. Bunlar arasında malign glokom, retina dekolma-nı, uzun süreli ön kamara sığlaşması sayılabilir. Katarakt gelişen olgularda ve bazen açı kapanmasının tedavisini kolaylaştırmak amacıyla lens ekstraksiyonu uygulanabilir. Katarakt cerrahi tekniğindeki gelişmeler ile günümüzde ilk önerilen tedavi yöntemi fakoemulsifikasyon ve GİL imp-

Resim 2. Resim 1’deki olguda sıkışık disk görünümü ve retinadaki katlantılar.

Resim 3. Resim 1’deki olgunun temporal açısına ait ön segment OCT kesitinde geniş apozisyon görünümü.

#Glokom | 15

Malign glokom bu gözlerde cerrahi sonrası gelişebilece-ği gibi bazen kendiliğinden de gelişebilir. Bu durumda baş-langıçta sikloplejik tedavi, aköz supresyonu ve steroidler ile birlikte hiperozmotik ajanlar kullanılır. Cevap alınamadığı durumlarda, daha sonra YAG lazer posterior kapsülotomi ve anterior hyaloidotomi olacak şekilde basamaklı tedaviye başvurulmalıdır. Bunlarla çözüm bulunamadığında, pars plana vitrektomi ile birlikte irido-zonülo-hyaloidotomi cerrahisi uygulanmalıdır.

SonuçNanoftalmus, ciddi açı kapanması glokomu ve intra-

oküler cerrahiler esnasında komplikasyonlara yol açabi-len nadir bir oküler bozukluktur. Bu hastalığın yönetimi değerlendiren kişinin şüpheci olmasını, gereken testlerin zamanında yapılmasını ve uygun tedavi yöntemine başvu-rulmasını gerektirir.

Kaynaklar1. KimbroughRL,TrempeCS,BrockhurstRJ,SimmonsRJ.Angle-clo-

sureglaucomainnanophthalmos.AmJOphthalmol.1979;88:572-579.

2. Nouri-Mahdavi K, Nilforushan N, Razeghinejad MR, Amini H, Pe-rera SA. Glaucoma in a patient with nanophthalmos. J Ophthalmic VisRes.2011;6:208-214.

3. PakravanM, EsfandiariH,AmouhashemiN,Veisi A, Torkian P,Yazdani S. Mini-vitrectomy; a simple solution to a serious conditi-on.JOphthalmicVisRes.2018;13:231-235.

4. Yalvac IS, Satana B, Ozkan G, Eksioglu U, Duman S. Manage-ment of glaucoma in patients with nanophthalmos. Eye (Lond). 2008;22:838-843.

5. Uysal Y, Köksal S, Bayer A, Erdem Ü, Bayraktar MZ. Nanoftalmusa bağlı seröz retina dekolmanıtedavisindasubskleralsklerektomi. Türk OftalmolojiGazetesi2005;35:447-452.

Resim 4. Resim1’deki olguya ait B-Mod ultrasonografi kesitinde koroidde belirgin kalınlaşma.

lantasyonudur. Katarakt cerrahisi sonrasında yapılacak gonyoskopik muayene ile açının gerçek durumu ve PAS alanları daha iyi görülebilir. Cerrahi öncesinde PAS alan-ları görülebilirse, katarakt cerrahisi esnasında Gonyosine-şiyolizis de eklenebilir. Bazı cerrahlar katarakt cerrahisi esnasında endoskopik siklofotokoagülasyonu da önermek-tedirler. Filtran cerrahilerin bu gözlerdeki yüksek kompli-kasyon oranları yüzünden, tam tüp ligasyonu ile birlikte seton implantasyonu tercih edilmelidir. Planlı ön segment cerrahisi esnasında koroid kalınlığı çok fazla ise, ciddi komplikasyonlardan kaçınmak için profilaktik sklerotomi yapılması önerilir. Bazı cerrahlar yine profilaktik amaçlı olarak parsiyel posterior skleral rezeksiyon da uygularlar.

16 | 2019/5

SELEKTİF LAZER

TRABEKÜLOPLASTİProf. Dr. Esin Başer

Açık açılı glokom tedavisinde geleneksel yaklaşım ilk olarak ilaç tedavisi ile göz içi basıncının (GİB) düşürülmesidir. Ancak glokomda kronik medikal

tedaviyle ilgili sorunlar çok çeşitlidir: glokom ilaçlarınınoküler ve sistemik yan etkileri, oküler yüzey toksisitesi ne-deniyle ilaç toleransının azalması ve ileride gerekebilecek glokom cerrahisinin başarısını olumsuz yönde etkilenme-si. Glokom tedavisinde hastanın uyum sorunlarını çöze-cek, sistemik yan etkilere yol açmayacak, oküler yüzeyde alerjik ve toksik reaksiyonlara yol açmayacak yöntemlere ihtiyaç vardır. Bu yöntemlerden biri lazer trabeküloplasti-dir.

Modern lazer trabeküloplasti uygulamaları yaklaşık 30yılönceargonlasertrabeküloplasti(ALT)ilebaşlamış,yöntem uzun yıllar etkili ve güvenilir bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. Glokom Laser Çalışma Grubu so-nuçları ALT’nin uzun dönemde medikal tedavi kadar etkili ve güvenilir olduğunu doğrulamıştır. Ancak ALT trabekü-ler ağın fotokoagülasyonu ve pigmentli trabeküler hücre-lerden çevre dokulara ısı yayılmasıyla sonuçlanmaktadır. Trabeküler yapılarda oluşan skar ve füzyona bağlı yapısal değişiklikler ALT’nin tekrarlanabilirliğini kısıtlamakta-dır. Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) tekniğinde ise la-zer ışını seçici olarak pigmentli trabeküler ağ hücrelerini hedeflemekte ve komşu pigmentsiz hücreler ve yapılarda kollateral termal hasar oluşturmamaktadır. İnsan kadavra gözlerinde yapılan histolojik incelemelerde SLT’nin trabe-küler ağda koagülasyon hasarı yapmadığı ve ALT’den çok daha az yapısal hasarla sonuçlandığını gösterilmiştir.

SLT Etki mekanizmasıSLT GİB’nı humör aközün dışa akımını artırarak düşü-

rür. ALT’nin aksine trabeküler kollajen yapıda koagülas-yon nekrozu yapmadığı için mekanik bir etki söz konusu değildir. SLT etkisinin, ALT’nin diğer etki mekanizmaları olan biyolojik ve hücresel mekanizmalarla çok benzerlik gösterdiği düşünülmektedir. SLT sonrasında salgılanan si-tokinler ve kemotaktik vazoaktif maddeler trabeküler ağ-dan dışa akımı ve Schlemm kanalı geçirgenliğini artırmak-ta, ekstraselüler matrix remodelajını uyarmaktadır.

Hasta SeçimiSLT primer açık açılı glokom (PAAG), pseudoeksfolya-

tif glokom (PEG), normotansif glokom (NTG) ve pigmen-ter glokomda maksimal medikal tedaviye ek olarak veya primer olarak olarak uygulanabilir. Ayrıca glokom geliş-me riski yüksek olan oküler hipertansif hastalar, ilaç uyu-munun düşük olduğu, ilaç tedavisini lokal veya sistemik olarak tolere edemeyen hastalar, hamile veya laktasyonda hastalar, intravitreal steroid uygulamaları sonrası persistan GİB yüksekliği görülen hastalarda SLT uygulanabilir.

SLT’ninuygunolmadığıdurumlar:önkamaraaçısınınve trabekulumun yeterince görülememesi, aktif üveit veya üveit anamnezi, neovasküler glokom, travmaya sekonder glokom, konjenital veya erken çocukluk dönemi glokom-larıdır. Açı kapanması glokomu genel olarak uygun değil-dir;ancakiridotomisibulunanvetrabekülerağınenaz90-180derecelikkısmınınaçıkolduğuprimeraçıkapanmasıglokomunda SLT kullanılabilir.

#Glokom | 17

Resim 2.

SLT Parametreleri ve Uygulama Tekniği

SLT’de lazer kaynağı Q-anahtarlı, frekans katlamalı Nd:YAG(532nm)lazerdir(Resim 1). Süre standart ola-rak3nanosaniye,spotbüyüklüğüsabit400µmoluptümtrabekulumu kaplayacak büyüklüktedir (Resim 2). Topi-kal anestezi sonrasında Latina lensi vb lens göze takıla-rak trabeküler sistem görünür hale getirilir (Resim 3-4). İlk lazerenerjisigenelde0.7-0.8mJolarakseçilir.Açınınfarklı kadranlarında pigmentasyon düzeyi farklı olacağı için uygulama sırasında enerji düzeyini değiştirmek ge-rekebilir (0.50mJ–1.20mJ).Geleneksel olarakbirbiri ileörtüşmeyecekşekilde180dereceyeortalama50spotveya360dereceyeortalama100spotolarakuygulanır.ALT’dekigibi belirgin solma, kabarcık oluşumu gözlenmez. Belirgin kabarcıkgörülmesihalindeenerji0.1mJ’lükbasamaklarladüşürülüp kabarcık görülmeyen enerji düzeyinde devam edilir. En uygun lazer gücü “şampanya köpüğü” görünümü ile doğrulanmaktadır.

SLT’de tedavinin uygulandığı alan ile elde edilen ya-nıt arasında da bir ilişki vardır. Bugün genel olarak ka-bulgörülenenaz180°uygulamadır.ÖzellikleOHTveyamonoterapiylekontrollübazıolgularda180°tedaviyeterligelebilmektedirveherolguya360°tedavigereklideğildir.Kendi pratik uygulamamda tek gözlü veya ileri görme alan kaybıolanhastalarharicinderutinolaraktekseansta360°derece SLT uygulamayı tercih etmekteyim.

SLT Sonrası TedaviSLTsonrası%80olgudailk24saattehafif-ortadüzeyde

üveitik reaksiyon olmaktadır. Hastaya birkaç gün süreyle hafif kızarıklık, ışık hassasiyeti ve batma olabileceği bil-dirilmelidir. SLT sonrasında hiçbir anti inflamatuar ajan verilmeyebilirveya3-5günboyunca topikalsteroidveyaNSAI4x1/günönerilebilir.KendipratiğimdeSLTsonra-sı hiçbir antiinflamatuar ajan kullanmamaktayım. SLT’nin GİB düşürücü etkisinin çoğu ilk 2 haftada ortaya çıkmak-ta,4-6.haftalaradoğruetkibelirginleşmektedir;gözlemle-rimbazıgözlerdeGİB’nın3.ayadoğrubirazdahadüştüğüyönündedir. SLT sonrasında hastanın kullanmakta olduğu glokom ilaçlarına aynen devam etmesi istenir. İlaç kesil-mesiveyaazaltılmasınagenellikle4.haftakontrolündeka-rar verilmelidir.

SLT KomplikasyonlarıSLT sonrasında ilk saatlerde geçici GİB yükselmesi izle-

nebilir; gereğinde oral karbonik anhidraz inhibitörü verile-bilir ve GİB normalize olana kadar takip süresi uzatılabilir. DeneyimlerimegöreGİBartışı360°uygulamalarda,180°uygulamayagöredahasıkgörülmektedir.Genellikle180°SLTsonrasında2.saattegenelde2-4mmHg’likGİBartı-

Resim 1.

18 | 2019/5

Resim 3. Resim 4.

şı,tekseansta360°uygulamalarda2.saatte3-5mmHg’likartış görülebilir. Bu bakımdan tek gözlü hastalarda ve ileri görme alanı kaybı olanlarda, PEXG ve pigmenter glokom-dailkseansta180°SLTyapmakta,gerekirseikinci180°likuygulamayı2-4haftasonrayapmaktayım.Literatürdeaçı-da yoğun pigmenti olan ve çoklu ilaç kullanan gözlerde SLT sonrası inatçı ve kalıcı GİB yükseklikleri bildirilmiştir.

SLTsonrasıbildirilmişnadirkomplikasyonlar:hifema,tekralayan SLT sonrası PAS, geçici kornea ödemi (şüpheli herpetik keratit reaktivasyonu), korneal haze ve incelme, hipermetropik kayma, LASIK geçirmiş gözlerde diffüz la-mellar keratit, koroidal efüzyon, kistoid maküler ödem ve subretinal sıvı birikimidir. SLT sonrası kornea endotel yet-mezliği çok nadirdir ve PEXG’da bildirilmiştir.

SLT Ne Kadar Etkilidir?SLT öncesi bazal GİB ne kadar yüksekse uygulama o ka-

dar etkili olmaktadır. SLT öncesinde eğer hasta aynı anda humör aköz salgısını azaltan bir ilaç kullanıyorsa SLT’nin daha etkili olduğu, eğer prostaglandin analoğu kullanıyor-sa genelde SLT başarısının azaldığı görülmektedir. Yaş, ırk, glokom tipi, total enerji düzeyi ve kullanılan ilaç sayısı gibi parametreler etkinliği belirleyici değildir. PEG’da PAAG’a kıyasla erken dönemde daha başarılı sonuçlar elde edilse de, PEG hastalarında etki daha kısa sürmektedir. Kliniği-mizden yapılan bir çalışmada pseudofakik ve fakik gözler arasında SLT etkinliği açısından fark bulunmamıştır.

SLT ile ilgili literatür incelendiğinde, SLT uygulanan hastaların1.yılda%59-96’sındauygulamadanyanıtalındı-ğı,6-12aylıktakiplerdeGİB’nın%18-40arasındadüştüğügörülmüştür. Dahaspesifikolarak:SLTprimeruygulan-dığında%30-35 GİB azalması,mevcutmedikal tedaviyeilavetenuygulandığında(adjuvantedavi)%18-25’likGİBazalması sağlamaktadır. Kendi klinik uygulamalarımda or-talamabazalGİB21.8mmHgolan,maksimaltolereedilen

ilaçtedavisialtındaki149gözeadjuvantedaviolarak360°SLTsonucunda36aylıksüreiçindeGİBortalama%21-25orandaazalmış,yanıtoranı(GİB’nda≥%20azalma)%56-68olarakgerçekleşmiştir.

SLT başarılı bir tedavi şansı sağlamakla beraber etkin-liğizamanlaazalmaktadır.Başarıoranıyaklaşıkolarak1.yılda%52-98,2.yılda%88,3.yılda%52-76arasındade-ğişmektedir.Başarılıolgularınoranıheryılyaklaşık%10oranındaazalmaklaberaberetkinin5-6yılakadarsürdüğühastalar da mevcuttur.

Primer SLT Primer SLT’ye ait ilk sonuçları Melamed ve ark. orta-

lama%30’lukGİBazalmasıolarakbildirmiştir.Nagarveark.360°primerSLTyapılangözlerin%60’ında≥%30GİBazalması görüldüğünü ve bu sonucun latanoprost mono-terapisinden farksız olduğunu bildirmiştir. Primer SLT’ye enbüyükdestek2011yılındayayınlananSLT/MEDçalış-masındangelmiştir:AçıkaçılıglokomveyaOHTtanısıal-mış127gözprimer360°dereceSLTveprimerilaçtedavisialacak şekilde iki gruba ayrılmış, 9-12 ay takip sonundaSLTgrubunda%26.4GİBazalması, ilaçgrubunda%27.8GİB azalması elde edilmiş, hedef GİB’na ulaşmak için SLT grubunda%11orandatekrarSLTyapılmış,ilaçgrubundaise %27 oranda ilaç eklenmiştir. Daha yakın zamanda so-nuçlanmış olan LIGHT çalışmasında ise primer SLT uygu-lananhastalarda%75olguda3yıldaetkinliğinkorunduğubildirilmiştir.

Kendi klinik uygulamalarımda primer SLT’yi mono-terapinin yeterli olacağını öngördüğüm açık açılı glokom ve yüksek riskli OHT hastalarına, özellikle ilaç uyumunun yeterli olmayacağı durumlarda veya oküler yüzey, kuru göz gibi nedenlerle sorunlu ise bir tedavi seçeneği olarak önermekteyim.TakiplerdeSLTetkinliğiazalırsa180°tek-rarlayan SLT uygulaması veya ilaç ilavesi seçeneklerini

#Glokom | 19

hastalara sunmaktayım. Gözlemlerim, primer SLT yapı-lan hastaların ilaç yerine yeniden SLT’yi tercih ettiği yö-nündedir.Primer360°SLTuyguladığımızortalamabazalGİB26.3mmHgolan39gözün takibinde6 ayda%25.9,12. ayda%23.5, 2. yılda%24.6GİBazalması izlenmiştir;bunlardan8gözeenerken2.yıldaolmaküzere180°SLTtekrarlanmıştır.

SLT tekrarlanabilir mi?SLT, ALT ile kıyaslandığında trabekuler ağa zarar ver-

meyen bir yöntem olarak tekrarlanabilirliği yüksektir. Dahaönce360°SLTuygulanıpetkininzamaniçindeazal-dığıolgulardaHongveark.44göze,Polatveark.38gözeiseikincikez360°SLTuygulamışvetekrarlananSLT’ninilk uygulama kadar etkili ve güvenilir olduğunu bildirmiş-lerdir.Khouriveark.isetekrarlayan360°SLTileolgularınyaklaşık1/3’ünde%24aysüreyleGİB’nınkontrolaltındatutulabildiğini bildirmiştir.

Kendiklinikuygulamalarımdadahaönce360°dereceSLTuygulananmış33göze,etkininazalmasıüzerinebirin-ciSLT’denenaz12aysonraolmaküzereSLTtekrarlandı.İkinciSLTsonrasında1yıl içindeGİB’nda≥%20azalmaoranı %42-67 olarak bulundu. Bu sonuçlara göre dahaönce360°SLTyapılıpetkinliğinzamaniçindeazalmışol-duğu gözlere tekrar SLT uygulanması etkili ve güvenilir görünmektedir.

SONUÇSonuç olarak SLT açık açılı glokomun tüm evrelerinde

uygulanabilir. İlaçlarını düzenli kullanamayan veya tole-re edemeyen, uzun süredir ve çok sayıda ilaç kullanmaya bağlı oküler yüzey sorunu olan açık açılı glokom hastala-rında, medikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda veya primer tedavide etkili bir tedavi yöntemidir. Maksimal me-dikal tedavi gereken hastalarda ilaç sayısını azaltmayı ve bazen de filtran cerrahileri ötelemeyi sağlayabilir. Primer tedavide etkinliği prostaglandin analoğu tedavisi ile benzer görünmektedirveetkinlik%75oranda2-3yılasüreyleko-runmaktadır. Zaman içinde azalan bir etkinlik söz konusu-dur. Ancak pigmentli hücreleri hedefleyen SLT trabeküler ağ hasarına yol açmadığından tekrarlanabilme potansiyeli-ni taşır. Etkinin zaman içinde azaldığı gözlerde tekrarlanan SLT güvenilir ve ilk uygulama kadar etkin görünmektedir.

Glokom tedavisi spektrumunda SLT ile minimal in-vaziv glokom cerrahilerinin (MIGS) endikasyonlarının çakıştığı görülecektir. Ancak pek çok MIGS yönteminin katarakt cerrahisi ile birlikte uygulandığı göz önüne alınır-sa SLT çok daha az invaziv ekstraoküler bir işlemdir, aynı oturumda iki göze de uygulanma avantajına sahiptir ve bu nedenlerle glokom tedavisinde ekonomik ve pratik bir se-çenek olarak yerini korumaktadır.

KAYNAKLAR1. GargA,GazzardG.Eye(Lond).2018;32:863-876.Selectivelasertra-

beculoplasty:past,present,andfuture.2. Wong MO, Lee JW, Choy BN, et al. Systematic review and meta-a-

nalysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-ang-leglaucoma.SurvOphthalmol.2015;60:36-50

3. KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal.Selectivelasertrabe-culoplasty versus drops for newly diagnosed ocular hypertension andglaucoma:theLiGHTRCT.HealthTechnolAssess.2019;23:1-102.

4. BaşerE.Açıya yönelik laseruygulamaları.Glo-Kat. 2011; 6:ÖzelSayı:64-77.

5. BaserE,SeymenogluR:Selectivelasertrabeculoplastyforthetreat-ment of intraocular pressure elevation after intravitreal triamcino-loneinjection.CanJOphthalmol.2009;44:e21.

6. BaserEF,AkbulutD.Significantperipheralanteriorsynechiaeafterrepeat selective laser trabeculoplasty.Can JOphthalmol 2015; 50(3):e36–e38.

7. Seymenoğlu G, Baser EF. Efficacy of selective laser trabeculoplasty inphakicandpseudophakiceyes.JGlaucoma.2015;24:105-10

20 | 2019/5

TÜRK OFTALMOLOJİ CEMİYETİ’Nİ

KİMLER, NEDEN KURDU?

Doç. Dr. Doğan Ceyhan

Türk Oftalmoloji Cemiyeti’nin kuruluş amaçlarının bilinmesi entelektüel merak yanında, cemiyetin tarihi misyon/ vazifesinin hatırlanması açısından

da değer taşır. Türk Oftalmoloji Cemiyeti, Türkiye Cum-huriyeti’nin ilk tıp uzmanlık derneklerinden biri olarak, 16Temmuz1928yılındakurulmuştur.Cemiyet,I.DünyaSavaşı’nınbitişininüzerinden10yıl,KurtuluşSavaşıüze-rindende6-7yılsonra;Cumhuriyetinilanındanhenüz5yıl geçmişken, sağlık ve diğer alanlarda önemli atılımların yapıldığı yıllarda kurulmuştur. Kuruculara bakıldığında, halen Osmanlı Devletinin çok kültürlü yapısının izleri olduğu görülmektedir. Kuruluş amaçları arasında, yazılı belgelerde açık olarak belirtilenler olduğu gibi, açıkça ifa-de edilmeyen amaçlar olduğu da görülebilir. Bu makale ile Cemiyet kurucuları ve kurucuların açıkladığı cemiyet kuruluş amaçları belirlenmeye ve yorumlanmaya çalışıla-caktır.

TürkOftalmolojiCemiyetinin,1940yılındayayınlanannizamnamesinebakıldığında14kurucuüyesiolduğugö-rülmektedir.

Cemiyet Nizamnamesinin 2. maddesine göre Türk Of-talmoloji Cemiyeti Kurucuları ve Çalıştıkları Kurumlar (harfsırasınagöre):

AleksyadisSokrat:BalıklıRumHastanesi,

AyberkNuriFehmi:HaydarpaşaNumuneHastanesi,

AyrıHakkıHayrı:GalatasarayMısırApartmanı

AytünSalihSaid:BeşiktaşValideÇeşmesiMaçkaCaddesi

BaştuğKaşifÖmer:TarsusMemleketHastanesi,

EdizŞakirAhmed:NişantaşıMeşrutiyetMah.

GözcüNiyazi İsmet :GülhaneHastanesiGözKliniğiProfesörü,

Misakyan:Vefatetmiştir,

MünirAhmed:Vefatetmiştir,

Nahumİsak:MuseviHastanesi,

ŞahbazEduar:TaksimZambakSokağı,

ŞerafeddinTahinciEmil:SenJorjHastanesi,

TarkanKemal:SamsunAskerHastanesi,

Uluğİsmet:HaydarpaşaAskerHastanesi,

Yaşam hikâyelerine ulaşabildiğimiz bazı kurucuların Bağdat, Şam, Sivas ve İstanbul gibi Osmanlı coğrafyasının farklı kısımlarında doğup, ilk eğitimlerini bu şehirlerde al-dıkları görülmektedir. Türk kökenli kurucuların büyük ço-ğunluğunun tıp eğitimini “Askeri Tıbbiye”de aldıkları; Rum ve Ermeni kökenli kurucuların Haydarpaşa yanında, Paris, Lyon gibi tıp okullarından mezun olduğu ve göz hastalık-ları eğitimi aldığı görülmektedir.

Türk Oftalmoloji Cemiyeti kurucularının arasında Rum, Ermeni ve Yahudi kökenli göz hekimlerinin bu-lunduğu görülmektedir. Ülkenin hem Ermeniler, hem de Rumlar ile üzücü olaylar yaşamasının üzerinde çok zaman geçmemiş olsa da, hem Rum, hem de Ermeni kurucular bulunmakta ve bu kurucular Cemiyette aktif roller üst-lenmektedir. Yaşanan olumsuz süreçlerin en azından ileri gelen bir kısım göz hekiminde küskünlük oluşturmadığı ve toplumun bir parçası olma iradesine sahip oldukları görülmektedir.ÖzellikleSokratAleksiyadis (Resim1)veYetvart Şahbazyan (Resim 2) isimli göz hekimlerinin yeni Cumhuriyetin bir kurumu olan cemiyete önemli bilimsel katkılar sağladığı görülmektedir.

Resim 1: Sokrat Aleksiyadis Resim 2: Eduar Şahbaz / Yetvart Şahbazyan

#Glokom | 21

Ulaşılabilen bilgiler çerçevesinde kurucular arasında Yunan Harp Madalyası ve I. Dünya Savaşı Harp Madalyası gibi madalyalar alarak, farklı harp alanlarında sağlık des-tek görevi yapanlar olduğu görülmektedir. Gayri-Müslim bir kurucunun (Şahbazyan) yurtdışında tıp eğitimi alsa da Ayaş, Sivrihisar ve Şam gibi yerlerde mecburi hizmette bulunduğu ve çeşitli asker hastanelerinde görevler aldığı görülmektedir.NiyaziİsmetGözcü’nün(Resim3)ülkeninsağlık politikalarının oluşturulduğu Milli Tıp Kongrele-rinde yönetici oldukları ve Nuri Fehmi Ayberk’in (Resim 4)trahommücadelesininyönlendiricisiolduğubilinmek-tedir. Bazı kurucuların milletvekili ve hatta milli boksör olduğu dahi belirtilmektedir. Kurucuların hayatı incelen-diğinde, hem bilimsel faaliyet, hem de ülke için sağlık hiz-metleri geliştirme çalışmalarının, Türk veya diğer kurucu-lar tarafından gerçekleştirildiği görülmektedir.

Derneğin yayın organı gazetenin ilk cildi incelendi-ğinde, Niyazi İsmet Gözcü, Sokrat Aleksiyadis, Hakkı Ayrı, Nuri Fehmi Ayberk ve Eduard Şahbaz’ın makale ve rapor hazırlanması gibi konularda daha aktif çalıştığı iz-lenmektedir. Niyazi İsmet Gözcü, Sokrat Aleksiyadis ve Hakkı Ayrı isimlerine ilk ciltte yazar olarak sıklıkla rast-lanmaktadır. Cerrahpaşa Hastanesi göz hekimi olan (ma-alesef biyografisine ulaşamamış olduğumuz) Hakkı Ayrı “Müstakbel Göz Hekimlerimiz Nasıl Yetiştirilmelidir?” başlıklı halen güncelliğini koruyan oldukça kapsamlı bir rapor yayınlamıştır. Nuri Fehmi Ayberk “Dünya Trahom Mücadelesi” başlıklı, yaklaşım açısından günümüzde dahi model olabilecek bir rapor hazırlamıştır. Her iki raporun da dernek tarafından verilen görevler sonucu yazıldığı ve yurtdışındaki uygulamaları da dikkate alarak hazırlandığı görülmektedir.

Türk Oftalmoloji Cemiyeti ile ilgili önemli bir husus da derneğin hangi amaçla kurulduğudur. Kuruluş amacı sa-dece tarihi bir bilgi değil, dernek faaliyetleri için her zaman yol gösterici olacak anlamlar içermektedir. Yukarıdaki sa-tırlarda kısaca gördüğümüz üzere, birçok alanda çalışma-lar yapan ve toplumda göz hekimi olarak yer almış bu in-sanlar, neden bir dernek kurma gereği duymuşlardır? Bu amaç veya amaçlar derneğin kuruluş evrakı ve derneğin yayın organı olan Türk Oftalmoloji Gazetesi’nin ilk cildin-deki bazı bilgiler çerçevesinde incelenmeye ve yorumlan-maya çalışılacaktır.

Türk Oftalmoloji Derneğinin yayın organı olan Gaze-te’nin ilk sayısında “GAZETEMİZİ NEŞRE BAŞLARKEN” başlığı altında derneğin kuruluş amaçlarının önemli bir

Resim 3: Niyazi İsmet Gözcü Resim 4: Nuri Fehmi Ayberk

22 | 2019/5

kısmı görülmektedir. “Türk hekimliği tarihinde vaki bu iki hadise,(derneğin kurulması ve gazete çıkarılması DC) şüphesiz ilmi ve mübrem bir ihtiyaçtan doğdu. Şimdiye kadar dağınık bir aile efradı gibi idik. Bu yüzden her birimizin mesaisi kendisine münhasır kalıyordu; kimse kimsenin ne tarzda çalıştığına vakıf olamıyordu. Diğer tıbbi cemiyetler ise ihtiyacımızı tatmine kafi değildi, zira şubemize münasebet ve alakaları tabiat ile az olan meslek-taşlarımız muvacehesinde, hususi mesaimiz layık olduğu alaka ile karşılanamıyordu.

Dernek gazetesinde kuruluş amacı olarak ilk paragraf-larda aslında göz hekimleri arasında bilgi ve tecrübe akta-rımı amaçlı olarak cemiyet kurulup, gazete çıkarıldığı anla-şılmaktadır. Yani kurucular, göz hekimliği ile ilgili yapılan çalışmaların, başka göz hekimleri tarafından da bilinmesi-ni istediklerini belirtmektedir. Göz hekimleri bilgi ve be-cerilerini sergileyerek, bazı tıbbi işlemlerin tüm hekimler arasında daha iyi yapılmasını sağlamaya çalışmakta ve bu arada meslek camiasında tanınmaktadır. Bu amaçlar, as-lında göz hekimliği faaliyetlerinin kalitesinin artması için önemli etkenlerdir. Bilginin paylaşılması kolaylaşmakta ve bilgili olanın fark edilmesini sağlayarak; bilgi ve becerili ol-mak teşvik edilmektedir.

Dernek gazetesinde belirtilen ikinci bir kuruluş amacı da, “Memleketimizde şimdiye kadar ne bir oftalmoloji cemi-yeti ve ne de bir oftalmoloji gazetesi olmaması yüzünden mil-letler arasındaki oftalmoloji ceryanlarının daima haricinde kaldık. Netekim 12 temmuz 1927’de toplanan beynelmilel oftalmoloji konferansına her tür millet davet edildiği halde, bizleri düşünen olmadı. İşte bütün bu hakikatler karşısında bir cemiyet kurmağa ve bugün elimizde bulunan şu gaze-teyi neşretmeğe karar verdik” paragrafı ile belirtilmektedir. Aslında bu amaç da, kurucuların düşüncelerini yansıtan çok önemli bir yaklaşımı göstermektedir. Kurucular, ulus-lararası göz hekimliği camiasının bir parçası olduklarını düşünmekte ve bunu ilan etmektedir. Kendilerini ulusla-rarası göz hekimliği camiasının bir parçası olarak görme özgüveni ve iradesine sahiplerdir. Bu özgüven ve irade ile de cemiyet kurup ve gazete çıkarıp uluslararası camiaya da varlıklarını gösterme amacını taşımaktadırlar.

“Gayemiz, hekimlik dünyasının oftalmoloji şubesinde gösterdiği terakki ve tekamülden meslektaşlarımızı haberdar etmek ve aynı sahadaki mesaimizi beynelmilel ilim dünyası-na tanıtmaktır. Bu son hedefe vasıl olabilmek içindir ki gaze-temize bir de Fransızca kısım ilave ettik.” Bu paragraf ile de, kurucular uluslararası “ilerleme ve gelişmeleri” yurt içinde bilinmesini sağlamaya çalıştıkları görülmektedir. Bunun için yurtdışı birçok yayını, özet olarak dergide yayınlamak-tadırlar. Bunun yanında kurucular kendi çalışmalarının da uluslararası bilim dünyasına tanıtmayı amaçlamakta ve bunun için derginin ilk cildindeki makaleleri aynı zaman-da Fransızca olarak da yayınlamaktadırlar.

Her kurum gibi Türk Oftalmoloji Cemiyeti de var olan tarihi şartlar içinde bazı ihtiyaçlar, beklenti ve amaçlar sonucunda kurulmuştur. Ülke göz hekimlerinin bilgi dü-zeyinin arttırılması ve dolayısıyla da ülke göz sağlığı se-viyesinin geliştirilmesi cemiyetin kuruluşunun önemli bir amacıdır. Bunun yanında ülkedeki göz hekimliği çalışma-larının uluslararası kabul görecek derecede ilerlemiş oldu-ğunun yurtdışında gösterilmesinin de, dernek ve gazetenin önemli amaçları arasında olduğu görülmektedir. Bu amaç-lar küçük farklılıklar göstermiş olsa da aslında günümüzde halen devam etmektedir. Türk Oftalmoloji Derneği gü-nümüzde de ülkemiz göz hekimliği faaliyetlerin gelişme-si ve bu üst düzey faaliyetlerin yurtdışında da bilinmesi için çalışmalar yapmaktadır. Tarih, her zaman olduğu gibi kurumların kaderini belirlemekte; tarihin olmuş bitmiş olaylar değil, güncel yaşamın temel şekillendiricilerinden olduğunu Türk Oftalmoloji Derneği örneğinde de bir kez daha göstermektedir.

Teşekkür:Eduar Şahbaz/ Yetvart Şahbazyan hakkında bilgi ve

fotoğraf için Sn. Arsen YARMAN ve Surp Purgiç Ermeni Hastanesi çalışanlarına teşekkür ederim.

Dergi ilk cildinin temin edilmesindeki yardımlarından ötürü Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi’nden Sn. Prof. Dr. Fatih M. MUTLU ve Sn. Prof. Dr. Yusuf UYSAL’a te-şekkür ederim.

#Glokom | 23

PSÖDOEKSFOLİASYON SENDROMU VE

GLOKOMU

Amaçİlkolarak1917deLindbergtarafındanFinlandiya’data-

nımlanmış psödoeksfoliasyon sendromu (PES) genellikle ileri yaşlarda gözlenen, oküler ve ekstraoküler dokularda fibröz, granüler bir madde olan psödoeksfoliasyon mater-yalinin (PEM) progresif birikimi ile karakterize kompleks bir hastalıktır. Bu madde amiloid, laminin, kollajen, elas-tik fibriller ve bazal membran yapılarını içerir. Başta göz, kalp, karaciğer, akciğer, böbrekler, serebral meninksler ve damar duvarları olmak üzere tüm vücutta gözlenebilmek-tedir. Gözde pupilla kenarı, lens ön kapsülü, zonüller, iris ve trabeküler ağ başta olmak üzere her dokuda bulunabilir (Resim 1). Özellikle, primer açık açılı glokoma (PAAG) oranla daha progresif seyreden psödoeksfoliasyon gloko-mu (PEG) ve katarakta sebep olmaktadır. Tüm dünyada 60-80 milyon kişinin bu hastalıktan etkilendiği ve açıkaçılı glokomların %25’ini oluşturduğu düşünülmektedir. Bu odak sayısının amacı, hastalığın etyopatogenezi, klinik belirtileri, ayrıca tanısı, takip ve tedavisindeki güncel geliş-meleri aktarmaktır.

Tarihçe: İlk olarak 1917 yılında Lindberg tarafından, glokom

hastalarının bir kısmında pupil kenarında gri-beyaz depo-zitlerin gözlenmesiyle tarif edilmiştir. Daha sonra Vogt bu gri-beyaz yapının lens ön kapsülü kökenli olduğunu düşü-nerek, hastalığa “kapsüler glokom” adını vermiştir. Hasta-lığıntamtanımı1954yılındaDvorak-Theobaldtarafındanyapılarak, gri-beyaz yapının lens kapsülü, silier cisim ve zonüllerde de bulunabileceği vurgulanmış ve hastalığa PES adı verilmiştir.

Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu, Prof. Dr. Ufuk Elgin Prof. Dr. Tülay Şimşek

Odak Noktaları

Resim 1: Pupilla kenarında ve lens ön kapsülünde PEM (Dr.ÖO)

EpidemiyolojiÖnceleri sadece İskandinav ülkelerinde yaygın olduğu

düşünülen PES’nun artık Akdeniz ülkeleri, orta ve güney Asya gibi ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada yaygın olduğu bilinmektedir. Güney Afrika, Etiyopya, Suudi Ara-bistan, Japonya ve Moğolistan’da görülme sıklığı yüksek olduğu halde Çinlilerde ve Eskimolarda daha az sıklıkta rastlanır. Türkiye’de geniş toplum araştırmaları olmamakla berabersıklığıdoğuAkdenizbölgesinde%11.2,Eskişehirbölgesinde %5 olarak bildirilmiştir.

PES olan hastalarda glokom görülme sıklığı olmayan-lara göre artış göstermektedir. PES’lu gözlerde glokom ge-lişmeriski5yıliçinde%5.3,10yıliçinde%15-34’tür.İkitaraflıPESolangözlerdeglokomgörülmeoranı%25,1,tektaraflıolanlardaise%17.3tür.

24 | 2019/5

Resim 2: Elektron mikroskobunda lens ön kapsülünde PEM

Risk faktörleri:1. İleri Yaş: 60yaşveüstü daha sıktır.

2. Irk: Kuzey Avrupa ve İskandinav ülkeleri, Akdeniz ülkeleri, İran, Arabistan gibi ülkelerde sıktır.

3. Coğrafik, çevresel ve iklim özellikler: Deniz sevi-yesinden400mveüzerindekiülkelerde,sıcakülke-lerde ve 42. paralelin üzerinde görülme sıklığı art-maktadır.

4. Enfeksiyon ajanları: Nadir olarak genç hastalarda, eşlerde beraber ortaya çıkabilmesi enfeksiyon ajan-larını akla getirmektedir (örn helikobakter pilori ile ilişkisi saptanmış)

5. Beslenme özellikleri: Vitamin B ve folik asitten zen-gin besinlerin alımı, meyve, sebze ve balığın bol tü-ketimi ortaya çıkışını azaltır, fazla kahve PES riskini arttırmaktadır

6. Hiperhomosisteinemi

7. Genetik risk faktörleri: En önemli genetik risk fak-törü Lizil-oksidaz-like (LOXL1) geni tek nükleotidpolimorfizmidir.

PatogenezHastalığın gelişimindeki esas patoloji PEM yapımının

fazlalığı veya yıkımın yetersiz olması gibi nedenlerden dolayı dokularda giderek artan bir şekilde birikmesidir. Amiloid, laminin, kollajen, elastik fibriller, fibronektin transforme growth faktör-β bağlayıcı protein ve bazal membrandan oluşan PEM gözde pre-ekvatoryal lens epi-teli, kornea endoteli, iris, vasküler endotel hücreleri ile bir-likte siliyer epitel ve trabeküler endotel hücreleri tarafın-dan üretilir (Resim 2). PEM yapısı incelendiğinde protein içeriğininbüyükorandaliziloksidaz-likeprotein(LOXL1)ve apolipoprotein E’den oluştuğu görülmüştür. LOXL1

geni elastin metabolizmasından sorumlu olup yetersizli-ğinde dokularda elastoid dejenerasyon gelişir. Bu nedenle PES bir tür elastozis’dir. TGF-β gibi pro-fibrotik büyüme faktörleri ve matriks metalloproteinazlar arasındaki den-gesizlik de PEM’in giderek artan bir şekilde birikmesine katkıda bulunur. Bu dengesizlik ve proteinlerdeki aşırı çap-raz bağlamadan dolayı fibrillerin oluşumu, oluşan fibriller yapının enzim eksikliğinden yıkılamayıp dokularda biriki-mi sonucu PES’nun klinik tablosu gelişir. Hücresel seviye-de hipoksi, iskemi, oksidatif stres ve düşük dereceli infla-matuar olaylar da PES patogenezinde önemli rol oynarlar.

Klinik özellikler:Gözde tüm dokularda, klinik ya da subklinik PEM biri-

kimi olmaktadır. Hastalık asimetrik olup genellikle tek ta-raflı başlamakta, bir süre sonra diğer göz de tutulmaktadır. Tek taraflı olguların sağlam gözlerinde lens kalınlığı, ön kamara darlığı ve zonüllerin gevşekliği gibi anormallikle-rin saptanması, sağlam gözlerde de subklinik olarak PEM birikiminin göstergesidir. Başlıca PEM gözlenen oküler yapılar:

a. Lens: Lens yüzeyinde PEM birikimi hastalığın en demonstratifözelliğidir.Klasikolarak3bölgemev-cuttur.Ancakbu3bölgeningörünebilmesiiçinpupildilatasyonu gereklidir. Lens merkezinde homojen, disk şeklinde PEM içeren santral zon, arada şeffaf PEM içermeyen ara zon ve en dışta granüler tarzda PEM içeren periferik zon bulunmaktadır (Resim 1). Aradaki şeffaf zon pupil hareketleriyle iris-lens yü-zeylerinin sürtünmesi sonucunda gelişir. Zonüller-de birikerek laksite ve frajiliteye sebep olur ve buna bağlı ön kamara daralması ve lens sublüksasyonu ge-lişebilir. Ayrıca lens arka kapsülü üzerinde de PEM görülebilir.

b. İris: İriste en çok lensin hemen yakınında pupil ke-narında PEM gözlenir. Bu birikim sonucunda pupil kenarında iriste güve yeniği gibi atrofi ve transilümi-nasyon defekti meydana gelir. İristen pigment salı-nımı ve ön kamarada pigment hücreleri görünümü olabilir. Ayrıca iris damarlarında incelme, hatta ile-ri dönemlerde iris damar dejenerasyonu sonucun-da iris iskemisi gözlenebilir. İris damar geçirgenliği daha az olup, kan aköz bariyeri bozuktur. Bu da su-bklinik inflamasyona sebep olmaktadır.

c. Kornea: Kornea endotelyal yüzeyde PEM ve pig-ment hücreleri izlenebilir. Ancak Krukenberg görü-nümü genelde izlenmez.

#Glokom | 25

d. Ön kamara açısı: Trabeküler ağda PEM birikerek, yamalı tarzda bir hiperpigmentasyona sebep olur. Schwalbe hattı üzerinde dalgalı bir pigment hattı oluşturur (Sampaolesi hattı).

e. Diğer: Vitreus ön yüzeyi ve göz içi lens (GİL) yüze-yinde dahi PEM izlenebilir.

Glokom gelişme mekanizmaları

PEG, PES klinik bulguları üzerinde glokomatöz optik nöropati gelişimi ile karakterizedir. PEG’da çeşitli mekaniz-malarla GİB artışı ve glokom gelişir. GİB artışına yol açan mekanizmalar şunlar olabilir;

Sekonder açık açılı glokom; trabeküler ağda endojen ve egzojen eksfoliyatif materyal ve pigment birikimi trabeküler açıklıkları tıkayarak GİB artışına neden olur. GİB yüksekliği ile pigment artışı arasında korelasyon olduğu bildirilmek-tedir. Trabeküler ağda jukstakanaliküler doku ve Schlemm kanalında dejenerasyon sonucu GİB yükselir.

Açı kapanması; zonül yetersizliğine bağlı lens iris diyaf-ramının öne itilmesi, lens subluksasyonu sonucu gelişen pu-pil bloğu açı kapanmasına ve GİB artışına neden olur. Yine irisin sertliği, pupillanın küçük olması ve düşük dereceli inf-lamasyon sonucu meydana gelen arka yapışıklık gibi neden-ler de açı kapanması glokomu gelişimine katkıda bulunabilir. PES’de açı kapanması glokomugörülme sıklığı%9-32 ara-sında bildirilmektedir.

Neovasküler glokom; PES olgularında ven dal tıkanıklığı sıkgörülmektedir. Santral retinal ven tıkanıklığı%2.8, vendaltıkanıklığıise%8olaraksaptanmıştır.Bunedenlebuol-gularda neovasküler glokom gelişme riski daha yüksektir.

PEG/PAAG farklarıPEG’de GİB:

GİB diğer glokom türlerine göre daha yüksektir ve daha çokfluktuasyongösterir.Genellikle35mmHgveüzerin-dedir. PAAG’dan farklı olarak GİB seviyesi tek taraflı ola-rak daha yüksektir. Pupilla dilatasyonu sonrası GİB’da ani ve aşırı yükselmeler olabilir.

PEG’da optik sinir başı ve görme alanı:

PEG’da tanı konduğunda genellikle ileri dönem optik sinir başı hasarı ve görme alanı defekti vardır. Disk daha küçük ve soluk renkli olduğu için tanıda zorluklar yaşana-bilir. Diğer glokom türlerine göre çukurluk daha diffüz gö-rünümde olup nöroretinal rim kaybı daha çok alt temporal ve üst temporal bölgede gelişir. Peripapiller koriyoretinal atrofi alanları diğer glokom türleri ile benzer özellikler gösterir. Peripapiller atrofi ile GİB yüksekliği ve optik sinir hasarı paralellik gösterir.

PES ve Katarakt

PES’da katarakt gelişimi fazladır ve genellikle nükle-er tipte katarakt gözlenmektedir. Yapılan çalışmalarda PES’nunkataraktgelişimini yaklaşık3kat arttırdığı göz-lenmiştir. Katarakt ile PES arasındaki ilişki tam aydınlatı-lamasa da oksidatif stres, iskemi, kan aköz bariyeri bozuk-luğu sonucunda bozulmuş lens metabolizması ve aközde askorbik asit düzeyinin düşüklüğünün katarakta sebep olduğu düşünülmektedir. PES’da gerek pupil dilatasyon problemleri, zonüler frajilite, arka kapsül açılması ve vit-reus kaybı gibi intraoperatif; gerekse GİB yükselmeleri, artmış inflamasyon süresi, kornea dekompanzasyonu, GİL dislokasyonu ve sekonder katarakt gibi postoperatif komp-likasyonlar daha fazla gözlenmektedir. PES’lu hastalarda katarakt cerrahisi sonrası GİB yaklaşık 2.5 mmHg düze-yinde düşmektedir.

Resim 3: Ön kamara açısında artmış pigmentasyon ve Sampaolesi hattı (Dr.ÖO)

Resim 4: PES’lu gözde katarakt cerrahisi sonrası ön kapsül fimozisine bağlı GİL subluksasyonu (Dr.UE)

26 | 2019/5

PES/PEG’da katarakt cerrahisinde alınacak önlemler:• Cerrahi öncesi önlemler: GİB mümkün olduğunca

düşürülmeli, uzun süreli pupil dilatasyonu için nons-teroidal antiinflamatuar kullanılmalı, pupil maksimum dilate edilmelidir. Korneal endotel sayımı önemlidir.

• Cerrahisırasındaönlemler:Yüksek kohezif viskoelas-tik maddeler (VEM) kullanımı ön kamara stabilizasyo-nu, sineşiyotomi ve pupil dilatasyonu için önemlidir. Dispersif VEM ise endotelin korunması için gereklidir. Genellikle her ikisinin kombine kullanıldığı yöntemler tercih edilmelidir. Gerektiğinde iris kancaları ve retrak-törleri kullanılmalı, kapsüloreksis ideal boyutta olma-lıdır. Ancak gerek kanca ve retraktörler, gerekse geniş kapsüloreksis postoperatif GİL dislokasyonuna sebep olabilir. Zonül yetmezliği derecesine göre gerekirse klasik kapsül germe halkası ya da Cionni halkaları ge-rekebilir. Cerrahi sırasında zonüler stresi azaltmak için horizontal ya da vertikal chop yöntemleri kullanılmalı-dır. GİL olarak ideali tek parçalı hidrofobik akrilik lens-ler olmakla birlikte, zonül yetersizliği durumuna göre GİL seçimi yapılmalıdır.

• Cerrahisonrasıönlemler:Normalden daha fazla inf-lamasyon olacağı unutulmamalı, yoğun kortikosteroid ve sikloplejik ajanlar kullanılmalıdır. Ayrıca dikkatle GİB seyri izlenerek gerekirse sistemik antiglokomatöz ajanlar verilmelidir.

PEG tedavisi PEG tedavisi genel olarak PAAG tedavisi ile benzerlik

gösterir. Öncelikle medikal tedavi başlansa da genellik-le yetersiz kaldığı için cerrahi tedaviye gereksinim fazla-dır. Tıbbi ve cerrahi tedaviye rağmen PEG olgularının

Tablo 1. PES’lu gözde etkilenen dokular ve olası komplikasyonlar

Gözde PEM biriken doku

Klinik komplikasyonlar Cerrahi komplikasyonlar

İris: İris rijiditesi, zayıf midriyazis, melanin dispersiyonu, kan-aköz bariyer hasarı (psüdoüveit), arka sineşi

Miyozis, intra-post operatif hifema, inflamasyon, pupil bloğu, arka sineşi

Lens, zonüller, silier cisim:

Katarakt, zonüler instabilite, fakodonezis, lens sublüksasyonu, açı kapanması glokomu

Arka kapsül rüptürü, vitreus kaybı, zonül diyalizi, GİL desentralizasyonu, kapsüler fimozis, sekonder katarakt

Trabeküler ağ:

Açık açılı glokom Postoperatif GİB artışı

Kornea: Endotelyal dekompansasyon, endotel migrasyon ve proliferasyonu

Postoperatif korneal ödem

Arka segment:

Artmış ven oklüzyonu riski

%25’inde tek taraflı, %5’inde iki taraflı ciddi görme kaybı olduğu bildirilmektedir.

Tıbbi tedavi; GİB düşürülmesi yanında günlük GİB dal-galanmalarını en aza indirilmesi amaçlanır. Prostaglandin analogları en sık tercih edilen antiglokomatöz ajandır. Pi-lokarpin iris lens sürtünmesini önleyerek pigment ve ek-sfoliyasyon materyali saçılmasını azaltmakla birlikte açı kapanması ve arka yapışıklık oluşturabilme riskleri nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.

Laser tedavisi; tıbbi tedaviye cevap alınamayan olgular-da argon veya selektif laser trabeküloplasti uygulanabilir. Laser başarısı PAAG’da olduğu gibidir.

Cerrahi tedavi: trabekülektomi, non-pentran glokomcerrahisi, trabeküler aspirasyon veya seton cerrahisi uygu-lanabilir. Yeni gelişen açıya yönelik minimal invaziv glo-kom cerrahisi teknikleri erken/orta evre PEG’da denene-bilir.

Sonuç Yaşa bağlı, kompleks bir hastalık olan PES, tüm oküler

ve pek çok sistemik dokularda gri-beyaz PEM’in patolo-jik birikimi ile karakterizedir. Ortaya çıkmasında pek çok epidemiyolojik, coğrafik, çevresel ve genetik faktörler rol oynamaktadır. Özellikle LOXL1 geni tek nükleotid poli-morfizmi hastalığın patogenezinde önemlidir. PES ile ilgili başta PEG, katarakt, keratopati gibi pek çok klinik tablo bulunmaktadır. PEG, PAAG’a oranla daha progresif ve ağır seyirlidir. Bu olgularda katarakt cerrahisinin pek çok intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları olabilece-ği akılda tutulmalıdır. Bu hastaların görsel prognozu için hastalığın tanısı, uygun tedavisi ve yaşam boyu takibi çok önemlidir.

#Glokom | 27

Kaynaklar:1. Tekin K, InancM, ElginU.Monitoring andmanagement of the

patient with pseudoexfoliation syndrome: current perspectives.ClinOphthalmol.2019;13:453-464.

2. Nathan N, Kuchtey RW. Genetics, Diagnosis and monitoring of pseudoexfoliationglaucoma.CurrOphthalmolRep.2016;4(4):206-212.

3. OcakogluO,KoyluogluN,KayiranA, et al.Microvascularbloodflow of the optic nerve head and peripapillary retina in unilateral exfoliationsyndrome.ActaOphthalmolScand.2004;82(1):49–53.

4. Miglior S, Bertuzzi F. Exfoliative glaucoma: new evidence in thepathogenesisandtreatment.ProgBrainRes.2015;221:233-41.

5. Kamel K, Bourke L, O’Brien C. Clinical and laboratory biomarkers for pseudoexfoliation syndrome. J Glaucoma. 2018;27 Suppl1:S111-S113

6. Schlötzer-SchrehardtU,ZenkelM.Theroleoflysyloxidase-like1(LOXL1)inexfoliationsyndromeandglaucoma.ExpEyeRes.2019Sep26;189:107818.doi:10.1016/j.exer.2019.107818.[Epubaheadofprint]

7. Chung H, Arora S, Damji KF, Weis E. Association of pseudoexfoliation syndrome with cardiovascular and cerebrovascular disease:a systematic review and meta-analysis. Can J Ophthalmol. 2018;53(4):365-372.

8. Fontana L, Coassin M, Iovieno A, Moramarco A, Cimino L.Cataract surgery in patients with pseudoex-foliation syndrome:currentupdates.ClinOphthalmol.2017;11:1377-1383.

9. Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. SurvOphthalmol.2001;45(4):265–315

10. Pose-Bazarra S, Azuara-Blanco A. Role of lens extraction andlaser peripheral iridotomy in treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol.2018;29(1):96-99.

11. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Poquet Jornet JE, Fikri-Benbrahim N, Diaz-Rey M, Sanjuan-Cerveró R. Intraoperative complications of phacoemulsification in pseudoexfoliation:Metaanalysis.JCataractRefractSurg.2016;42(11):1666-1675.

12. GrzybowskiA,KanclerzP.Earlypostoperativeintraocularpressureelevation following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(1):56-62.

13. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Fikri-Benbrahim N,Barreiro-Rodriguez L, Diaz-Rey M, Ramón Barrios MA. Intraocular lensdislocationinpseudoexfoliation:asystematicreviewandmeta-analysis.ActaOphthalmol.2017;95(3):e164-e169.

1. Aşağıdakilerden hangisi PES için yan-lıştır?

a. Sistemik bir hastalıktır

b. Gözde sadece lens, pupil ve zonülleri tutar

c. LOXL1 tek nükleotid polimorfizmi ile ilişkilidir.

d. Hiperhomosisteinemi ile ilişkilidir.

2. Aşağıdakilerden hangisi PES için risk faktörü değildir?

a. İleri yaş

b. Folik asitten zengin besinlerin alımı

c. Kuzey Avrupa ırkı

d. Güneş ışınları

3. Aşağıdakilerden hangisi PEG için yanlıştır?

a. PAAG’a oranla daha agresiftir

b. GİB fluktuasyonu yüksektir

c. Her zaman açık açılı glokomdur

d. Pupil kenarında PEM bulunması risk faktörü-dür

4. Hangisi PES ile ilişkili keratopati ile ilişkili değildir?

a. Katarakt cerrahisi sonrası yoğun korneal ödem

b. Endotel hücrelerinin sayıca azlığı

c. Katarakt cerrahisi sonrası GİB artışı

d. Endotel hücrelerinde polimorfizm

KENDİMİZİ SINAYALIM

28 | 2019/5

ANTİTROMBOTİK TEDAVİ ALAN HASTALARDA

GLOKOM AMELİYATI

Antitrombotik ilaçlar, kardiyovasküler ve iskemik serebral hastalıkların proflaksi ve tedavisinde kul-lanılmaktadır. Genel olarak antiplatelet ve antiko-

agülan ilaçlar olarak ikiye ayrılırlar. Popülasyonun yaşlan-ması ile birlikte, oftalmik hastaların antitrombotik tedavi kullanım oranları artmıştır.

Antitrombotik ilaçların ameliyat sırasında kullanımı, görmeyi tehdit eden hemorojik komplikasyonların gö-rülme riskini arttırırken; bu ilaçların kesilmesi ise hayatı tehdit eden tromboembolik olayları arttırmaktadır. Antit-rombotik ilacın verilme endikasyonu önemlidir. Bu ilaç-ların perioperatif olarak en güvenli ne zaman kesilmesi ve postoperatif ne zaman tekrar başlanması gerektiği iyi

bilinmelidir. Cerrahlar, hemorajik komplikasyonların ris-kini kişiye özel belirlemeli, bu riskleri hastayla görüşmeli ve hastanın dosyasına mutlaka perioperatif ilaç kulanım planını not almalıdır. Tromboembolik ve kanama risk fak-törlerini belirlerken, özellikle karmaşık olgularda, multidi-sipliner yaklaşım daha güvenlidir.

Antiplatelet İlaçlar Kardiyovasküler ve iskemik serebral hastalıkların teda-

vi ve proflaksisinde çeşitli antiplatelet ilaçlar kullanılır. As-pirin, dipridamol, klopidogrel, tikagrelor, presugrel bunla-raörnektir.Aspirin19.yüzyılınsonundanberikullanılsada anti-platelet özellikleri 20. yüzyılın ikinci yarısında keş-

Doç. Dr. Sirel Gür Güngör

Resim 1 (a,b). 62 yaş, kadın hasta. Sol gözde santral retinal ven oklüzyonu ve maküler ödem tedavisi için intravitreal triamsinolon asetat enjeksiyonları sonucu gelişen, topikal tedaviye dirençli glokom. Hastanın aspirin tedavisi preoperatif 10 gün önce kesilmiş, cerrahi sonrası ikinci günde başlanmıştır. Hastada göz içi basınçları 8-10 mmHg düzeyinde iken, ikinci haftada sistemik kan basıncı sistolik 180 mmHg düzeyinde hifema gelişmiştir (Resim 1a). Hastaya sistemik kan basıncı regülasyonu önerilmiştir. Resim 1b’de kanamanın gerçekleştiği yara yeri izlenmektedir.

ba

#Glokom | 29

fedilmiştir.Klopidegrol 1990’ların sonunda kullanılmayabaşlanmıştır. Aspirin ve klopidegrol antiplatelet tedavinin ensıkkullanılanikiilacıdır.Son10yıldapresugrelveti-kagrelor kullanılmaya başlanmıştır. Bu ilaçların kullanıl-maya başlanması ile trombotik hastalıkların sıklığı azalmış ama kanama riski artmıştır.

Antikoagülan İlaçlarWarfarin,yaklaşık60yıldıroralantikoagülantedavinin

dayanak noktasıdır. Warfarin, tromboembolik hastalıkları azaltır ancak stabil INR elde edinceye kadar sık monitori-zasyon ve doz ayarlaması yapmak gerekebilir.

Son10yıldayeniantikoagülanilaçlarspesifikendikas-yonlarda kullanıma girmiştir. Bunlar; dabigatran, rivarok-saban, apiksabandır. Bu ajanlar sık monitorizasyon ve doz ayarlaması gerektirmez. Bazı endikasyonlarda mortaliteyi ve majör kanama riskini düşürmede warfarine üstünlerdir.

Glokom cerrahisinde antitrombotik ilaçların kulla-nımında hemorajik komplikasyonların görülme riski yüksektir. Glokom cerrahisinde görülen hemorajiler; ön segment kanamaları olabileceği gibi korkulan gecikmiş suprakoroidal kanamalar da olabilir. Hemorajik kompli-kasyonlar olumsuz görme sonuçlarına da neden olabilir. Warfarin gibi antikoagülan ajanların kullanımı, antiplate-let ilaçlara göre daha çok hemorajik komplikasyonlara ne-denolur.Aspirinkullanımındahifemagörülmeoranı%60ikenkullanmayanlardabuoran%28’dir.Ancakbuartmışhifema oranı ameliyat başarısını etkilememektedir (Resim 1 a,b). Warfarin kullanımında ise hifema görülme oranı %100’eyakındırveameliyatbaşarısınıciddiorandaetki-lemektedir. Yeni nesil antikoagülan ajanlar warfarine göre %22 daha az intraoküler kanama ile ilişkilidir. Kan sulan-

dırıcıların kullanımının yanı sıra; preoperatif yüksek göz içi basıncı, postopertatif hipotoni, cerrahi afaki, ön kamara intraoküler lensi, vitrektomi hikayesi, beyaz ırk da supra-koroidal hemoraji gibi hemorajik komplikasyonların riski-ni arttırır. Postoperatif kanamalar göz içi basıncını arttıra-rak sınırdaki optik sinir fonksiyonunu daha da bozabilir.

Antitrombotik tedavi kullanan hastalarda, dar açılı glo-kom da sık karşılaştığımız bir durumdur. Bu hastaların, antikoagülan tedavi altında iken, her iki gözünde hifema görülmeolasılığı%34olarakbildirilmiştir.Aspirinkulla-nanhastalardahifemaolasılığı%34,warfarinkullananlar-da%41,klopidogrelkullananlarda%32’dir.Tümhifemalarbirinci veya ikinci derece düzeyindedir, yani kontakt lensle yapılan basınçla durur veya durmazsa bile makroskopik bir hifema oluşma riski düşüktür.

Glokom cerrahları, ameliyat sonrası hemoraji kompli-kasyon riskini; hastanın antikoagülasyon durumu, preope-ratif göz içi basıncı, oküler hikaye ve ırka göre göz önüne almalıdır. Cerrahide açı ve iris dokularını travmatize et-mekten kaçınmalı, cerrahi sırasında etkin koter yapılmalı, postoperatif hipotoniye karşı sıkı sütürasyona dikkat edil-meli, ön kamaraya viskoelastik vermek gibi önlemler alın-malıdır. Glokom ameliyatlarında göz doktorları genellikle aspirin ve warfarini keserek ya rutin olarak ya da antikoa-gülasyon endikasyonuna göre gerekli durumlarda heparin kullanımına geçmektedir.

Literatürdeki aspirin ve klopidogrel kullanımı ile ilgili yaklaşımlarşuşekildedir:ameliyatplanlananhastaeğerbuilaçları kendi kendine veya trombotik hastalıklardan pri-mer korunma için kullanıyorsa, ilaç cerrahiden önce gü-venli olarak bırakılabilir. Eğer kardiyovasküler ve serebro-vasküler hastalıkların sekonder korunması için verildiyse, cerrahi sırasında kanama riski de çok yüksek değilse, ilaç

Tablo 1. Antiplatelet ilaçların özellikleri.

Mekanizma Cerrahi öncesi bırakılması gereken gün

Cerrahi sonrası başlama saati

Aspirin COX1 inhibitör 7-10 12-24

Klopidogrel P2Y12 ADP reseptör inhibitor 5 12-24

Prasugrel P2Y12 ADP reseptör inhibitor 7 12-24

Tikagrelor P2Y12 ADP reseptör inhibitor 5 12-24

Tablo 2. Antikoagülan ialçların özellikleri

Mekanizma Cerrahi öncesi bırakılması gereken gün

Cerrahi sonrası başlama saati

Warfarin Vitamin K antagonisti 5 12-24

Dabigatran Direkt trombin inhibitörü 1-5 24-72

Riveroksaban Direkt faktör Xa inhibitörü 1-3 24-72

Apiksaban Direkt faktör Xa inhibitörü 1-2 24-72

30 | 2019/5

mümkün olduğunca kullanılmalıdır. Bazı hastalar iki tane antiplatelet ajan kullanmaktadır. Tromboz riski düşük olan, çift ilaç kullanan hastalarda adenozin difosfat (ADP) inhibitörü kesilerek aspirin devam edilmelidir. Yeni geçiri-len kardiyak stent yerleştirilmesi gibi yüksek tromboz riski olan hastalarda ise elektif ameliyatlar için risk durumuna vestentinözelliğinegöre6hafta-6aybeklenmelidir.Acilbir cerrahi durumunda her iki ilaç da devam edilmelidir. İlaçlar ameliyat öncesi bırakılacak ve postoperatif dönem-detekrarbaşlanacaksatablo1’dekisüreleredikkatedilme-lidir.

Antikoagülan ajanları kullanan hastalarda planlanan cerrahi işlem sırasında tedavi yönetimi, hastaya özel trom-boembolik durum ve kanama riski arasındaki dengeye göre düzenlenmelidir. Yüksek riskli hastalarda köprü te-davisi (düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ve int-ravenöz fraksiyone edilmemiş heparin (UFH)) uygulamak gerekir. Orta riskli hastalarda belirgin bir kılavuz yoktur,

hastanın durumuna göre köprü tedavisine karar verilebi-lir. Tromboemboli ve kanama riskinin yüksek olduğu has-talarda, hastanın primer doktoru (kardiolog, hematolog, nörolog) ile perioperatif antitrombotik ilaçların tedavi pla-nının oluşturulmasında yarar vardır.

Kaynaklar:1. MakuloluwaAK,TiewS,BriggsM.Perioperativemanagementof

ophthalmicpatientsonanti-thromboticagents:aliteraturereview.Eye.2019Jul;33(7):1044-1059.

2. Sozeri Y, Salim S. Anticlotting agents and the surgical management ofglaucoma.CurrOpinOphthalmol.2018;29(2):185-189.

3. Law SK, Song BJ, Yu F, et al. Hemorrhagic complications fromglaucoma surgery in patients on anticoagulation therapy or antiplatelettherapy.AmJOphthalmol2008;145:736–746.

4. CobbCJ,ChakrabartiS,ChadhaV,etal.Theeffectofaspirinandwarfarintherapyintrabeculectomy.Eye(Lond)2007;21:598–603.

5. Tuli SS, WuDunn D, Ciulla TA, Cantor L. Delayed suprachoroidal hemorrhage after glaucoma filtration procedures. Ophthalmology 2001;108:1808–1811.

#Glokom | 31

Haziran ayı başında bir haftalık bir tura katılarak Hindistan’ın küçük bir bölgesini görme fırsatım oldu. Ülkenin genel imajı nedeniyle gitmeden

önce çok heyecanlı ve biraz da tedirgindim. Arkadaşları-mın çoğu ve ailem bu planımı hayretle karşıladılar, beni vazgeçirmeye çalışanlardaolmadıdeğil.BirHintdeyişi:“Hindistan’ıanlamakiçinenaz3kezreenkarneolmanla-zım!!!” diyormuş. Yoksulluk ve zenginlik, karmaşa ve sa-delik, kalabalık ve sükunet, kaos ve huzurun bir arada bu-lunduğu yer Hindistan. Bu özellikleriyle ya insanı keyifle kendinden geçiriyor, ya da bir an önce eve dönme isteği ile

dolduruyor. Turumuz bittiğinde, böyle bir tecrübe yaşadı-ğım için hiç de pişman değildim. Hayata bakışımı, kıymet verdiğimiz şeylerin sıralamasını sorgulatan, beni olgunlaş-tıran bir seyahat oldu.

Hindistan, yaklaşık 1,3 milyar nüfusu ile dünyanınÇin’den sonra en kalabalık 2. ülkesi (Foto-1). Burası ile ilgili bir gezi yazısı hazırlamam istendiğinde; bu masal di-yarı mı yoksa acı gerçekler ülkesi mi olduğuna tam karar veremediğim, içinde çeşitlilik ve tezatlar barındıran ülkeyi anlatmaya önce nereden başlayacağımı bilemedim. Hin-distan aslında dünyanın sayılı zengin ülkelerinden biri ama

Hint Masalı 1Prof. Dr. Ayça Yılmaz

Foto 1.

32 | 2019/5

Foto 2.

Foto 3.

bu zenginlikten çok az sayıda Hintli nasibini alıyor. Buna rağmen, sokakta yaşayan insanların (300 milyon kadarinsan sokaklarda, nüfus kaydı bile olmadan yaşıyormuş) gözlerinin içi gülüyor, kadınlar süslerinden ödün vermi-yor, hayatlarından şikayetçi değiller (Foto-2-4) . Bizler için çok şaşırtıcı. Bunu anlayabilmemiz için belki öncelikle Hintlilerin yaşam felsefeleri ve Hinduizm’den bahsetmem gerekir. Bu şekilde bu çelişkiler diyarını çözümlememiz, sokaklarda yan yana görebildiğimiz sefalet ve zenginliğe biz isyan ederken halkın nasıl ayaklanmadığını anlamamız kolaylaşabilir. Halkın yaşamlarını kabullenişi ve hak ediş algısı bu inançlardan kaynaklanıyor.

Öncelikle, hangi kapıdan içeri girerseniz girin, sizi “namaste” (Foto-5) ile karşılıyorlar. Namaste; “içimdeki Tanrı’nın özüyle, senin içindeki Tanrı’nın özünün önünde saygıyla eğilirim” demekmiş. Tek başına bu özel selam bile Hint kültürü hakkında bir fikir veriyor.

Hindistan, birçok dine ev sahipliği yapmakla birlikte, enyaygınolanı,nüfusun%80’inininandığıHinduizm.İs-lamveHristiyanlık’tansonradünyadakienyaygın3.dinolan Hinduizm’in, en az 5000 yıllık geçmişi ile dünyanın en eski dini olduğu düşünülüyor. Mistik bir din olan Hin-duizm’de Brahman olarak bilinen yaratıcı güce inanılıyor; her şey ondan geliyor ve ona dönüyor. Çok fazla tanrı ve tanrıça adı geçiyor ama hepsinin Brahman’ın farklı yansı-malarıolduğunudüşünüyorlar.Enönemlitanrılar:

#Glokom | 33

Foto 4.

1- Brahman:Evreninyaratıcısı(generator)

2- Vişna: Evreni dengede ve harmoni içinde tutan tanrı(operatör)

3- Şiva:Yıkımtanrısı(destroyer)

4- Ganeşa:Engelleriortadankaldıran, şansgetiren,yoluaçan tanrı. Bizdeki nazar boncuğu gibi hemen her yer-de heykelciklerine rastlamak mümkün (Foto-6).

Hinduizm’de, “Hakikat’in zamansız, sonsuz ve tek oldu-ğuna ancak farklı yollarla ifade edilmesinin ve farklı yön-temlerle ona ulaşılabilmesinin mümkün olduğuna” inanı-lıyor. Bu inanç nedeniyle kapsayıcı ve toleransı yüksek bir din olarak algılanıyor. Herkesin hayatta “drahma” olarak adlandırılan bir görevi olduğu ve onu gerçekleştirmesi ge-rektiği düşünülüyor. Bir ruhun olgunlaşana kadar dünyaya tekrar tekrar geldiğine, yani “reenkarnasyon”a inanılıyor. Hangi bedende ve hangi hayata geleceklerinin, geçmiş ha-yatlarındaki “karma”larının sonucu olduğuna inanıyorlar. Bu inanca göre herkes kendi kaderini yaratır. Tüm hayat-lar ve canlılar kutsaldır, hepsi sevgi ve saygıyı hak eder. Bu inançtan da zararsızlık ilkesi “ahimsa” doğuyor. Sokakta ömür geçiren insanlar, bu hayatta yaşadıkları sefaletin, bir sonraki yaşamlarında ödülleri olacağı düşüncesiyle mut-suz olmuyorlar.

Astroloji de Hint yaşamında oldukça önemli bir yere sahip. Bugün bile evlenmeden önce çiftlerin astrolojik uyumuna bakılıyor, uyumsuz bulunursa vaz geçiliyor-muş… Özel günlerinin tarihini hala yıldızların konumu-

na göre belirliyorlarmış. Örneğin Hindistan’ın bağımsızlık günü böyle saptanmış.

Kast sistemi; Hinduları meslek ve görevlerine göre 4ana sınıfa ayırıyor ve bu sistem, tüm sosyal ve ekonomik hayatları belirliyor. Meslekleri babadan oğula geçiyor, aynı kasttan insanlarla evleniyorlar, kastlarını değiştiremiyor-lar, vb. Bu adaletsiz sistem devlet tarafından yasaklansa ve günümüzde şehirlerde esnemeye başlasa bile özellikle kır-sal bölgelerde tam olarak ortadan kalkmış değilmiş.

Temizlik alışkanlıkları, bizimkinden biraz farklı; ülke, su açısından zengin olmakla birlikte, temiz suya erişim ol-dukça ciddi bir problem. Şebeke suları yeterince temiz ol-madığından, bu ülkeye seyahat edecek kişiler, paketlenmiş su içmeleri, yıkanmış çiğ sebze ve meyve yememeleri ya da mutlaka kabuklarını soyarak yemeleri konusunda uyarılı-yor. Bu uyarılara çok dikkat ettiğim için bir sıkıntı yaşama-dım. Sokakta satılan şeker kamışı suyundan içmedim ama Hindistan cevizi suyuna dayanamadığımı itiraf ediyorum. Hint yemekleri oldukça acı ve baharatlı. Muhtemelen bir ömür yiyeceğiniz baharatı, bir hafta içinde tüketiyorsunuz. Lapa kıvamında her çeşit mercimek yemeği, en sık karşı-laşacağınız yemek çeşidi olacak. Zararsızlık ilkesi gereği, genelde vejeteryan ağırlıklı besleniyorlar. Hindistan’da ev-lerin yarısından fazlasında tuvalet bulunmadığını ve bu in-sanların tuvaletlerini dışarıda yaptıklarını eklemek isterim.

Gelelimturumuzundetaylarına:Hindistan’ınenpopü-ler turist rotası altın üçgen olarak isimlendiriliyor ve Delhi, Agra, Jaipur’u kapsıyor. Ben de böyle bir tura katıldım.

34 | 2019/5

Foto 5.

Foto 6.

Foto 7.

#Glokom | 35

Başkent Delhi, Mumbai’den sonra Hindistan’ın en bü-yük ikinci şehri (Foto-7-12). Yamuna Nehri kıyısına ku-rulu şehir, vaktiyle, bir Türk imparatorluğu olan Babürler’e de başkentlik yapmış (1649-1857). Görülebilecek sayısızilginç yer var ancak gezebildiklerimiz içinde belli başlı yer-lerşunlar:

-HindistanKapısı:1.DünyaSavaşı’ndaölenleranısınainşa edilmiş (Foto-13)

-GandhiAnıtı:MahatmaGandhi’ninkremasyonunungerçekleştiği yer olan Yamuna Nehri kıyısındaki tarihi Raj Kapısı bölgesinde dikilen anıt (Foto-14)

-CumaCamisi: Babür İmparatoru ŞahCihan tarafın-dan yaptırılmış Hindistan’ın en büyük camisi

-Kızıl Kale: Babür İmparatoru Şah Cihan tarafındanyaptırılmış (Foto-15)

-GandhiSmriti:Gandhi’ninson144gününügeçirdiğimüze ev

Foto 8.

Foto 9. Foto 10.

36 | 2019/5

Foto 11.

Foto 12.

#Glokom | 37

Foto 13.

-Jantar Mantar Gözlemevi

-GurudwaraBanglaSahibSihTapınağı:Sihizminancı-nın hac noktalarından biri

-Ayrıca bisikletli (ya da motorlu) rickshaw (rikşa) ile spagetti şeklinde sarkan elektrik telleri eşliğinde şehir turu yaparak heyecanın doruklarına çıkabilirsiniz (Foto-16).

Turumuzun kalan kısmını bir sonraki sayıda anlatmaya devam edeceğim. Bizi izlemeye devem edin…

Foto 14.

38 | 2019/5

Foto 16.

Foto 15.

#Glokom | 39


geri odenen

prezervansiz

tu

rk

iye’de ilk

antiglokom

at

oz



40 | 2019/5


geri odenen

prezervansiz

tu

rk

iye’de ilk

antiglokom

at

oz



GLOKOMDA EN SON LİTERATÜRDEN

İNCİLER

Sevgili Glokom Birimi Ailesi, büyük bir heyecanla çı-kardığımız dergimizin beşinci sayısında da yine bu köşede beraberiz. Sizlerle, son birkaç ayda en saygın

dergilerde yayınlanmış olan ve ilginizi çekeceğini düşün-düğüm glokom ile ilgili yayınları paylaşmak istiyorum.

Primer açık-açılı glokomda, ön segment optik koherens tomografi-anjiyografi sonuçları

Seçtiğim ilk makale, Akagi ve arkadaşlarına ait, “Ame-rican Journal of Ophthalmology” dergisinden prospektif, kesitsel bir çalışma. Malum optik koherens tomografi-an-jiyografi (OCT-A) son yıllarda çok popüler ve glokom has-talarında da bir hayli çalışma mevcut. Ancak bu çalışma ön segment OCT-A ile ilgili olduğu için dikkatimi çekti.

Primeraçık-açılıglokomlu(PAAG)24hastave20sağ-lıklı birey çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmada swept-source OCT-A ile nazal ve temporal limbus bölgesinde, konjonk-tiva epitelinden 200 µm derinlikteki yüzeyel damarlarınve200-1000µmderinliktekiderindamarlarınyoğunluğuölçülmüş. Sonuçlar, glokomlu ve sağlıklı bireylerde kıyas-lanmış.

Yüzeyel damarların yoğunluğu ile prostaglandin kulla-nımı arasında anlamlı ilişki saptanırken, derin damarların sağlıklı bireylerde yaşla birlikte azaldığı gözlenmiş. Glo-komlu bireylerde, derin damarların yoğunluğu ile yüksek göz içi basıncı (GİB) arasında orantı saptanırken, glokom-lu ve sağlıklı gözler arasında derin ve yüzeyel damar yo-ğunluğu açısından anlamlı farklara rastlanmamış.

Sonuç olarak: Glokomlu ve sağlıklı bireyler arasında, derin ve yüzeyel konjonktival damar yoğunluğu açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Ön segment OCT-A glokom hastalarında, konjonktival hiperemi değerlendirilmesinde objektif bir yöntem olarak kullanılabilir.

Kaynak: Akagi ve ark. Am J Ophthalmol 2019;208:313–322.

Prof. Dr. Ufuk Elgin

Resim 1. Olgularda ön segment OCT-A görünümü

#Glokom | 41

Glokom hastaları binoküler görme alanlarını kendileri test edebilir mi?

Glokom hastalarında görme alanı hasarları çok önemli bir problem. Örneğin trafik kazalarında büyük oranda, binoküler görme alanı hasarlarından habersiz olan sürücüler rol oynuyorlar. Peki, bu hastalar binoküler görme alanı hasarlarını kendileri test edebilir mi? Ishibashi ve ark. “British Journal of Ophthalmology” dergisindeki prospektif çalışmalarında, bu sorunun cevabını aramışlar. Araştırıcılar özel bir şema hazırlayarak (Clock chart), sürücülerin binoküler görme alanlarını test edip edemediklerini incelemişler.

Buşemaya10°,15°,20°ve25°bölgelerine4adethedefobjekonulmuş.Çalışmayahepsisürücüolan,44glokomluolgunun88gözüve32kontrololgusunun64gözüdahiledilmiş. Hastalardan bu şemayı saat yönünde hafifçe çevirerek bakmaları ve her 30° çevirmede tüm objelerigördüklerinden emin olmaları istenmiş. Bu şema ile hastaların,%88duyarlılıkilekendibinokülergörmealanıhasarlarını saptayabildikleri, sağlıklı bireylerin ise %100spesifitede normal binoküler görme alanı bulgularını saptayabildikleri gözlenmiş.

Sonuç olarak: Araştırıcılar geliştirdikleri özel şema ile binoküler görme alanı hasarlarının, hastaların kendileri tarafından saptanabildiği sonucuna gitmişler.

Kaynak: Ishibashi ve ark. Br J Ophthalmol 2019;103(11):1672-1676.

Tek yumurta ikizlerinde optik disk ve peripapiller yapılar

Çalışmanın başlığı bana bir hayli ilginç geldi. Açıkçası şimdiye dek böyle bir çalışmaya rastlamadım. Park ve ark. “Journal of Glaucoma” dergisindeki prospektif çalışmalarında,362tekyumurtaikizinde(181çift),dijitalfundus fotoğrafları kullanarak çukurluk/disk (c/d) oranı, optik disk tilt oranı ve majör temporal retinal arterler arası açıyı ve peripapiller atrofiyi (PPA) incelemişler. Gözler arası ve ikizler arasındaki farklılıkları, ayrıca parametrelerin aksiyel uzunluk ile ilişkilerini saptamaya çalışmışlar.

Hiçbir parametrede, sağ ve sol gözler arasında ve ikizler arasında anlamlı farklara rastlanmamış. Ancak aksiyel uzunluk ile PPA alanı, tilt oranı, vertikal c/d oranı ve temporal retinal damarlar arasındaki açı arasında anlamlı korelasyon saptanmış. Ayrıca aksiyel uzunluk ile optik disk parametreleri arasındaki bu korelasyonun yaşı daha küçük olan ikizlerde daha fazla olduğu gözlenmiş. PPA alanının

Resim 3. Optik disk parametreleri ölçüm yöntemleri

Resim2. Geliştirilen binoküler görme alanının şematik görünümü

42 | 2019/5

Primer açık açılı glokomda CyPass suprasiliyer mikrostent

Son yılların parlayan yıldızı MİGS. Hatırlarsanız, CyPass mikrostent korneal endotel hücrelere olan zararlı etkileri nedeniyle firma tarafından geri çekilmişti. Bu çalışma COMPASS XT çalışması: Primer açık açılı glokomda,CyPass mikrostentin 5 yıllık etkinliği prospektif olarak çalışılmış. Reiss ve ark. tarafından “American Academy of Ophthalmology” dergisinde yayınlanmış.

İki yüz on beş göze kombine fakoemülsifikasyon cerrahisi ve suprasiliyer bölgeye CyPass mikrostent implantasyonu yapılmış ve sadece katarakt cerrahisi yapılmış gözler ile kıyaslanmış. Çalışma sonunda GİB implant grubunda daha düşük saptanmış. CyPass implante edilmiş gözlerin bir tanesinde epiretinal membran, bir tanesinde ise kistoid maküler ödem nedeniyle görme keskinliğinde en az 2 sıra kayıp yaşanmış. Ayrıca çalışma sonunda CyPass grubunda %10olgudagörmealanıortalamadeviasyondaenaz2.5dB kayıp, 2 gözde ise implantın hareket etmesi gelişmiş. Ortalama endotel sayısı ise implant grubunda daha düşük saptanmış ve bu da implantın güvenle kullanımını tehdit eden en önemli yan etki olarak belirlenmiş.

Sonuç olarak: Araştırıcılar, CyPass suprasiliyer mikrostentin GİB düşürmedeki etkinliğine rağmen, korneal endotel hücreleri üzerine olan yan etkileri nedeniyle dikkatle kullanılması gerektiği sonucuna gitmişler. Zaten Alcon firması da ürünü geri çekerek, yeni formunu geliştirmeye başlamıştır.

Kaynak: Reiss ve ark. COMPASS XT Study: Am J Ophthalmol 2019;208:219–225.

Modifiye Goldmann prizması göz içi basıncını daha normal ölçebilir mi?

Goldmann aplanasyon tonometrisi GİB ölçümünde halen altın standart özelliğini korumakta. Ancak başta kornea biyomekaniği olmak üzere pek çok parametreden etkilenmektedir. Peki, modifiye bir Goldmann prizma GİB’yi daha doğru ölçebilir mi? McCafferty ve ark. “British Journal of Ophthalmology” dergisindeki prospektif, randomize, kontrol gruplu ve çok merkezli çalışmalarında, bu sorunun cevabını aramışlar.

Araştırıcılar aplanasyon alanı sinüzoidal eğrilikte (merkezi konkav, anüler olarak konveksleşen) olan modifiye Goldmann prizma geliştirerek, 243 gözdekonvansiyonel ve modifiye prizma ile beşer kez GİB ölçümleri yapmışlar. Elde ettikleri değerlerin, merkezi korneal kalınlık (MKK) ve korneal histerezis (KH)

ikizler arasındaki benzerliğinin de yaşla birlikte azaldığı saptanırken, aksiyel uzunluk ve c/d oranları arasındaki benzerliğin yaşla değişmediği gözlenmiş.

Sonuç olarak: Optik disk parametreleri açısından, tek yumurta ikizleri arasında anlamlı farklara rastlanmamış. Ancak ikizler arasında PPA alanının benzerliğinin yaş arttıkça azaldığı gözlenmiş. Bunun sonucunda da PPA gelişimi için genetik faktörler yanında çevresel faktörlerin de rol oynadığı sonucuna gidilmiş.

Kaynak: Park ve ark. J Glaucoma 2019; 28:969–973.

Gonyoskopik değerlendirmede yapay zekâ

Yine yapay zekâ, bu gidişle de sık sık karşımıza çıkacak. Bu kez biraz farklı: İridokorneal açı değerlendirmesindeyapay zekânın yeri var mı? Xu ve ark. “American Academy of Ophthalmology”dergisindeki prospektif çalışmalarında bu soruya yanıt aramışlar.

Araştırıcılar daha önce klinik olarak değerlendirilmiş 4036olgunun,önsegmentOCTgörüntülerinieldeetmişler.Bugörüntülerden3396tanesikullanılarakderinöğrenmealgoritması oluşturulmuş ve geri kalan 640 görüntüde, 2veya 3 kadranda gonyoskopik açı kapanması ve primeraçı kapanması glokomu teşhis edilmeye çalışılmış. Derin öğrenme algoritması ile büyük oranda anlamlı ölçüde doğru teşhis konulabilmiş.

Sonuç olarak: Yapay zekâ derin öğrenme algoritması ile iridokorneal açı değerlendirilerek, gonyoskopik açı kapanması ve primer açı kapanması glokomu teşhisi büyük oranda yapılabilir. Bu çalışma ile yapay zekânın açı kapanması olgularında da klinik değerlendirmelere büyük oranda destek olacağı sonucuna gidilebilir.

Kaynak: Xu ve ark. Am J Ophthalmol 2019; 208:273–280.

Resim4. Gonyoskopide yapay zeka ile ilgili görüntüler

#Glokom | 43

değerleriyle etkileşimlerini incelemişler. Her iki prizma ile yapılan ölçümlerin birbirleri ile uyumlu ve MKK ve KH ile anlamlı korelasyon gösterdiği, ancak modifiye prizmanın MKK ve KH’den daha az etkilendiği sonucuna gidilmiş.

Sonuç olarak: Yazarlar modifiye prizma ile daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu ancak ileride, özellikle refraktif cerrahi geçirmiş olgularda önemli olabileceği sonucuna gitmişler.

Kaynak: McCafferty ve ark. Br J Ophthalmol. 2019;103(12):1840-1844.

Resim 5. Modifiye prizma görünümü

Maküler damar yoğunluğu ve santral görme alanı duyarlılığı arasındaki ilişki

OCT-A glokom tanı ve takibinde son yıllarda oldukça popüler bir tanı yöntemi. Shin ve ark. “British Journal of Ophthalmology” dergisindeki prospektif çalışmalarında, glokomun değişik evrelerinde OCT-A ile ölçülen maküler damar yoğunluğu (mVD) ile santral görme alanı duyarlılığı (cVFS) ve maküler ganglion hücre iç fleksiform tabaka (GCIPLT) kalınlığı arasındaki ilişkiyi araştırmışlar.

Çalışmaya139glokomluolgudahiledilmiş.OlgularıncVFS ölçümlerinde 24-2 görme alanı testinde santralbölgedeki 12 noktanın duyarlılığının ortalaması alınmış.Gerek global gerekse bölgesel olarak, mVD ve cVFS etkileşimi orta-ileri glokomlu gözlerde anlamlı ölçüde daha fazla olarak saptanmış. Yine orta-ileri evre glokomlu gözlerde mVD ve cVFS etkileşimi, GCIPLT ve cVFS etkileşimine göre anlamlı ölçüde fazla saptanmış.

Sonuç olarak: Maküler damar yoğunluğu ile santral görme alanı fonksiyonları arasındaki ilişkinin, orta-ileri evre glokomda erken evre glokoma oranla daha fazla olduğu ve özelikle ileri glokom olgularının takibinde OCT-A ölçümlerinin önemli olduğu sonucuna gidilmiş.

Kaynak: Shin ve ark. Br J Ophthalmol. 2019;103(12):1827-1833.

Resim 6. Maküler damar yoğunluğu ve görme alanı kaybı arasındaki uyum

44 | 2019/5

Üç Kız Kardeş: Yazarı Anton Çehov Olmayan

Prof. Dr. Kıvanç Güngör

Lazslo Polgar, Macar satranç öğretmeni ve eğitim psikoloğu; aslında güçlü bir satranç sporcusu hiçbir zaman olmamıştı. Daha evlenmeden önce dahi ço-

cuk nasıl yaratılır diye bir kitap yazmıştı. Bu düşüncesini paylaşacağı ve evlenebileceği bir kadını aramaya başladı. Uzun süre çeşitli ülkeleri de kapsayan yoğun araştırmaları sonucu Ukrayna’da düşüncelerini benimseyen, hiç satranç bilmeyen bir yabancı dil öğretmeni olan Klara’ya rastla-dı. Birbirlerine yazdıkları mektuplarda aşka dair nerdeyse hiçbir şey yoktu. Bu yazışmalardan etkilenen Klara, Lazs-lo’nun evlenme teklifini kabul etti.

Lazslo Polgar’ın teorisi “Dahi doğulmaz, yaratılır.” idi. Çocukların kapasitesinin çok altında yetiştirildiğini inanı-yordu, okulda verilen eğitimle de bunun arttırılamayacağı-nı düşünüyordu.

Bu tezini savunurken de Mozart’ı örnek gösteriyordu. Biliyoruz ki Mozart’ın daha 5 yaşında müzik konusunda gösterdiği başarı, aslında bir müzisyen olan babasının ona verdiği sistematik eğitimle olmuştu. Buradan yola çıkarak, kitabında bu örneği detaylı bir şekilde tartışmıştı.

Lazslo Polgar, dünya satrancı için unutulmayacak bir iş yaptı. Klara ve Lazslo’nun üç kızı da çeşitli kategorilerde dünyaşampiyonluklarınıkazandılar.1969doğumluSusan

Polgar, 1974doğumluSofiaPolgarve1976doğumluJu-dit Polgar kardeşler, bir yönüyle Polgar ailesi, neresinden bakarsanız bakın, günümüze değin yankıları devam eden çok önemli bir başarıya imza attılar (Resim 1, Resim 2).

Susan PolgarLaszloPolgar’ın ilk çocuğuvebüyükkızı Susan1969

yılında doğduğunda, babası, kendi yazdığı kitabına yansıt-tığı düşüncesinin gereği olarak bir deney yapmaya karar verdi. Aslında kafasının içinde satranç mevcut değildi. Kı-zını bir matematikçi olarak yetiştirmeyi düşünüyordu. Bir gün Suzan daha üç yaşındayken, evde bir satranç tahtası ile oynarken anne ve babasına çeşitli sorular sordu. Aldığı cevaplara gösterdiği olumlu reaksiyonlar Lazslo Polgar’ın bu deneyi satrançta yapmasına neden oldu.

Baba Polgar aslında üst düzey bir satranç insanı değil-di. Nerdeyse hobi düzeyinde uğraşıyordu satranç sporuyla. Kızını iyi yetiştirebilmek için bu seviyenin yeterli olmaya-cağını düşündüğünden önce kendisini bu konuda yetiştir-di. Susan, çok erken yaşlarda, daha dört yaşına basmadan babası ile satranç çalışmalarına başladı.

Resim 1 ve Resim 2. Polgar Kardeşler anne ve babalarıyla birlikte.

#Glokom | 45

Aslında Laszlo ve Klara çocuklarını okula göndermeye-ceklerini bildirdiklerinde, Macaristan resmi makamlarının tepkisi oldukça sert oldu. Birçok defa aileyi, mahkemeyle, hapisle cezalandırma girişiminde bulundular, ama artık bu fikrin bir takıntı haline geldiği baba Laszlo Polgar’ı bu dü-şüncesinden vazgeçiremediler.

Satranç 1970’lerin başlarında hala erkek egemen birspordu. Baba Polgar, kızların da erkekler gibi satrançta düşünme yeteneğine sahip olduğunu, dolayısıyla kızların erkek sporculardan geri kalmayacağını, hatta üstün bile olabileceğini savundu. Bir gazeteci ile yaptığı bir röporta-jında “Kızlar için de eğer beklentilerinizin yüksek olduğu bir eğitim algoritması uygularsanız, onlardan alacağınız sonuç ve gelişim de buna bağlı olarak çok daha yüksek olacaktır.” demiştir.

Bu şartlar altında yetişen Suzan Polgar belki bir deha değildi, ama aldığı bu sıra dışı eğitim çok önemli başarılar kazanmasına neden oldu, hatta nasıl bir dâhiye dönüştüğü-nün ipuçları ile dolu bir çocukluğu ve yaşamı oldu. Onun beynini ve düşünüş biçimini anlamak suretiyle kendi beyin-lerimizin sınırlarını geliştirebiliriz belki de… Suzan Polgar dünyayı farklı algılıyor. O bir dahinin beynine sahip.

Polgar kardeşlerin en büyüğü olan Susan, dört kez dün-ya kadınlar şampiyonluğunun sahibi oldu. Dünya kadınlar satranç ELO listesinde birinci sıraya yükseldiğinde henüz daha15yaşınagirmişti.Herdörtyıldabiryapılansatrançolimpiyatlarında sayısız altın madalya aldı. Ayrıca olim-piyatlardaoynadığı56satrançmüsabakasındahiçyenilgialmadığı için, bu inanılmaz seriyi gerçekleştiren, başaran bir kadın sporcu olarak Guinness Rekorlar Kitabı’na girdi (Resim 3).

Girdiği ilk şampiyonayı, turnuva boyunca yaptığı on maçta beraberlik dahi almadan, rakiplerinin hepsini yene-rek birinci olarak tamamladığında henüz beş yaşındaydı. O yaşlarda kendisinin yendiği adamlar, maçları kaybettik-lerinde dün gece uyuyamamıştım, “Başım ağrıyor.”, “Elle-rim uyuşuyor.”, “Ateşim vardı, dün midemi bozmuşum.”, “Oynarken sırtım çok ağrıyordu.” gibi çeşitli mazeretlere sığınırlarmış. Bir defasında Susan “Canınızı sıkmayın, he-

nüz daha sağlıklı bir adamı yenmeyi başaramadım.” sözle-riyle rakibinin yakınmalarını muzipçe karşılamıştı.

Susan, şu an geldiği noktada telefonla, tahtaları görme-den, zihninde canlandırarak beş satranç sporcusuyla ayrı ayrı oynayabiliyor. Bununla ilgili National Geografic’de bir programa konu olmuştur.

2005yılında326kişiylemaçyapanSusanhaleneşza-manlı en çok galibiyette dünya rekorunu elinde bulundu-ranlardanbiridir.Buperformansı309galibiyet,3yenilgive14beraberlikilesonuçlanacakşekildegerçekleştirmiştir.

21yaşındayken,yani1991yılındaSusanbüyüksatrançustası (GM) ünvanını kazandı ve dünya sıralamasındaki 600eliterkeksporcuarasındakiilkkadınoldu.

Sofya PolgarAileyeikincikızkardeşSofya1974yılındakatıldı.Babası

ve onun dünyaya gelmesine çok sevinen beş yaş büyük ab-lası Susan, onun satranç kariyerinde çok etkili oldular. Beş yaşınageldiğinde,yaşgruplarıturnuvasında11yaşkızlardaMacaristan şampiyonu olmuştu bile, bu onun ilk başarısıydı. 1986yılınagelindiğindeise,14YaşKızlarDünyaŞampiyonuolarak zirveye yerleşmişti. Sofya, olimpiyatlarda da birçok madalyayı büyük bir performans göstererek kazanmıştı. İki ayrı olimpiyat oyunlarında kadınlarda şampiyon olmuştu. Yine bu sırada Dünya Kadınlar Hızlı satranç şampiyonluğu ile başarılarına bir yenisini eklemişti. Belki de en büyüğü diyebileceğimiz başarısı ise, Roma’da en iyi erkek satranç sporcuları arasında yapılan bir kapalı turnuvada, sekiz oyun üst üste kazanmasıdır. Bu turnuvadaki dokuz rakibinden hiçyenilmeden8,5puantoplayarak,dünyanıngündemineoturmuştu.Ayrıcayineaynıturnuvada1974doğumluSof-ya14yaşındaykendörtbüyükustayı(GM;GrandMaster)yenmişti. Erkek turnuvalarında alışık olunmayan, bu çok önemli satranç olayı hala “Roma’nın Yağmalanması” gibi bir isimle Dünya Satranç tarihindeki müstesna yerlerden birini almıştır (Resim 4).

Judit Polgar Aileye 1976’da en küçük kardeş Judit katıldı. Lazslo

Polgar, onların satranç eğitimleriyle ilgili beş yaşına kadar sistematik hiçbir şey yapmıyordu, ama ablaları Susan ile babasının çalışmalar yaptıkları esnada, diğer iki kız kardeş de meraklı gözlerle yapılanları takip ediyorlardı. En küçük kardeş Judit, 1988 yılındaDünya 12 YaşGenel KategoriŞampiyonu olarak ilk rekorunu kırdı. Erkeklerin de dahil olduğu genel kategoride (open) şampiyon olan ilk kadın sporcudur. Judit Polgar sekiz kez olimpiyat şampiyonu, iki defa kadınlar dünya şampiyonu oldu. Dönemin efsanevi Macaristan Erkekler Satranç Takımı’na girmeyi de başa-rarak, iki kez de onlarla takım olarak dünya ikincisi olma gururunu yaşadı. Sayısız kereler erkekler satranç şampi-yonluklarında altın madalya sahibi oldu. Bir kez de Buda-peşte’de Dünya Satranç Tarihinin gelmiş geçmiş en önemli Resim 3: Abla Susan Polgar Gorbaçov ile birlikte

46 | 2019/5

oyunculardan biri olan, Rus kökenli Azerbaycanlı büyük satranç ustası Garry Kasparov’la düzenlenen ikili müsaba-kayı5-3kazandı(Resim5,Resim6).1989yılındadünyadaeniyiyüzsporcusıralamasındabulunanJudit,1991yılın-da da yeni bir rekor kırarak tarihteki en genç büyük usta ünvanını elde etti. 2005 yılında satrançta dünyada en iyi sekiz numaralı sporcu olarak kariyerinin gerçek anlamda en zirve noktasına ulaştı.

EnküçükkızkardeşJudit’inadı,2014yılınakadardün-yanınen iyi15erkekoyuncusu ilebirlikte anıldı.Polgarkardeşlerin de etkisi ile günümüzde satranç şampiyonala-rında artık kadınlar, erkeklerle eşit şartlar altında yarışı-yorlar.

Satranç sporu gibi devam eden bir görev ön beyinde, ön bellek adını verdiğimiz bir bölgede işlevsel hale geti-rilmektedir. Buradaki nöronlar gerekli bilgileri gruplar halinde kayıt etmektedir. Aslında ön bellek bu bilgileri geçici süre koruyabiliyor, çok kısa bir zaman diliminde kayboluyor. Ancak yedi değişik bilgi saklayabilir. Yapılan araştırmalardan yola çıkarak, Susan’ın bu inanılmaz sat-ranç zekasının kökeni, satranç tahtasında gördüğü taşları beyazlar, siyahlar, piyonlar gibi gruplara ayırarak zihninde saklayabilmesinden kaynaklanıyordu. On binlerce satranç hamlesini zihninde tutmaya çalışan bir çocuğun, beyin ya-pısı da fiziksel olarak diğerlerinden farklı bir yönde geliş-miş olabilir. Herkesin dakikalarca, bazen saatlerce yaptığı değerlendirmeyi, bu sporcular sakladıkları yerden bilginin çıkmasıyla, bir şekilde çok alışık oldukları basit bir karşı-

laştırma ile kazanan taraf olacak şekilde sonuca götürü-yorlardı. Zihinlerinde belki de yüz bin hamle depolanmış halde duruyor şeklinde düşünebilirsiniz.

Abla Susan Polgar, Dünya Satranç Konfederasyonu tarafından verilen en yüksek ünvan olan “Grandmaster” unvanını alan, hem de aynı zamanda erkekler satranç ya-rışmasına (Open) katılmaya hak kazanan ilk kadın spor-cudur. Günümüzde, ABD’nin New York şehrinde yaşıyor ve satranç kulübü işletiyor, yeni sporcuların gelişimine kat-kıda bulunmaya devam ediyor.

Ortanca kardeş Sofya, hem erkeklerde hem kadınlarda tarihin en genç “Grandmaster” ünvanını alan kadın spor-cu, çok ünlü bir ressam ve bir satranç web sitesini yönete-rek, satranç sporunun içinde olmanın hazzını yaşıyor.

EnküçükkardeşJuditde1989yılında,12yaşındaykendünyadailk100sporcuarasınagirmeyibaşarmış,gelmişgeçmiş en önemli sporculardan biri. 2700 ELO puanı-nı geçen tek kadın sporcu, günümüzde kendisine en çok yaklaşanÇinlikadınsporcuHouYifan(2663ELOPuan)dünya elit sporcular listesinde 75. sıradadır. Hou Yifan’ı her ikisindede1.olduğu2009’daDünyaGençlerŞampi-yonasındaGaziantep’deve2010’daDünyaKadınlarŞam-piyonasında Hatay’da seyretme imkanı bulmuştuk. Judit Polgar çok parlak aktif sporculuk yaşamını 2014 yılındatamamladı. Artık Macaristan Satranç Milli takımının baş antrenörü olarak çalışmalarına hız kesmeden devam edi-yor. Bunun yanında kendi adıyla bilinen Satranç Vakfı’nı ve Satranç Sarayı (Chess Palace) projelerini hayata geçire-rek, genç sporcuların idolü olarak satranç eğitimine kat-kıda bulunmaktadır. Ayrıca profesyonel sporcular için de kitaplar yazmaktadır.

Babaları Laszlo Polgar’ın annesinin Nazi Almanya’sın-daki esir kampı Auschwitz’den kaçarak kurtulduğunu söy-leyen Polgar kardeşler, kendi çocuklarının hepsini okula gönderiyorlar.

Kaynaklar:1. MatthewSyed.Sıçrama,Çev:SerpilKartal.KuralDışıYayınları.2011.2. “My brilliant brain” başlıklı national geographic belgeseli.3. https://www.psychologytoday.com/art icles/200507/the-

grandmaster-experiment4. BetülCemreYıldız–İlginçbirbaşarıhikayesi:PolgarKardeşler5. https://www.matematiksel.org/ilginc-bir-basari-hikayesi-polgar-

kardesler/

Resim 4: Erkekler ve Kadınlarda tüm zamanların en genç büyük ustası Sofya Polgar.

Resim 5 ve 6: Efsanevi şampiyon Kasparov’u Judit Polgar’ın 5-3 yendiği oyunlar serisinden bir görünüm ve Üç Kız Kardeş, Gary Kasparov ile birlikte.

#Glokom | 47

Genel BilgilerBu dergi, sadece bilimsel içerikten ibaret olmayan, daha

çok kişisel deneyimlerin, görüş ve tercihlerin yer aldığı; aynı zamanda sosyal, sanatsal, tarihi içerikli yazılardan ve paylaşımlardan oluşan bir yayın organıdır.

Yazılar Microsoft Word formatında, kelime sayısı 500 ile1500arasındadeğişecekşekildeolmalıdır.

Makaleler bilimsel formattan çok düz yazı şeklinde olmalı, kolay okunur bir dille yazılmalıdır.

#glokom dergisine yollanan her yazı yayın hakları ihlali kuralları doğrultusunda başka herhangi bir dergide değerlendirme altında, basım aşamasında ya da basılmış olmamalıdır. Yazarın bu konuya ilişkin beyanı olmalıdır.

Makale Bölümleri Her yazı ana yazı metni dışında aşagıdaki bölümleri

içermelidir:

1.Başlık

2. Yazar adı, ünvan, fotoğrafı, kurum bilgileri

Resim/Şekil/Tablo1ile5arasındaresimuygungörülmeklebirliktesosyal

içerikli yazılarda daha fazla resim kabul edilebilmektedir. Resim-şekil ya da tablolar yazı içerisinde dizilim sırasına uygun olarak yer almalı ve numaralandırılmalıdır (örn. Resim 1). Her resim, şekil ya da tablo yazının sonunda

YAZIM KURALLARI

ayrı sayfada belirtilecek şekilde bir başlık ya da açıklamaya sahip olmalıdır. Resimler JPEG ya da TIFF dosya formatındaolmalıveminimum300dpiçözünürlüğesahipolmalıdır.

Başka bir kaynakta basılmış olan resim, şekil ya da tablo için yazar ve ilgili dergi/yayınevinden izi alınmalı ve bu detay yazı içerisinde belirtilmelidir.

Resim, şekil ve tablo alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada alt alta yazılmalıdır.

KaynaklarKaynaklar yazının sonunda resim ve şekil alt

yazılarından önce, yazıdaki bahis sırasına göre, maksimum 5 adet olacak şekilde yazılmalıdır. Ancak kaynakların yazı içinde numaralandırılmasına gerek yoktur.

Herhangi bir dergi ya da kitapta basılmamış olan bilimsel veriler basılmamış ya da basılmakta olan kişisel veri şeklinde rapor edilmelidir. Eğer kaynak olarak kullanılan veri, bir kongrede poster ya da sözlü bildiri olarak sunulmuş ise yazarlar, başlık, tarih ve yer bilgileri verilerek refere edilebilir.

Kaynak yazımında ilk üç isim yazılıp sonrası için “ve ark.” veya “et al.” yazılmalıdır. Dergi adları “Index Medicus”a göre kısaltılmalıdır.

Hu M, Wang H, Huang AS, et al. Microcatheter-assisted Trabeculotomy for Primary Congenital Glaucoma After Failed Glaucoma Surgeries. J Glaucoma. 2019;28(1):1-6.

48 | 2019/5

ISSN: 2667-7202 Yıl: 1 5 20/20 - todnet.orgDr. Ümit Ekşioğlu Dr. Muhsin Eraslan Dr. Üzeyir Günenç Dr. Kıvanç Güngör Dr. S. Uğur Keklikçi Dr. Özlem Evren Kemer Dr. Sibel

Documents