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Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pg. 107131Impreso en
Canad. Todos los derechos reservados.
0896-8608/05 $3.00 + .00Copyright 2005 International Society for
Peritoneal Dialysis
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PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD
RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON
DILISISPERITONEAL: ACTUALIZACIN 2005
Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth
Boeschoten,3 Amit Gupta,4 CliffordHolmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip
Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8 Salim Mujais,5 David L.
Paterson,9
Miguel Perez Fontan,10 Alfonso Ramos,11 Franz Schaefer,12 y
Linda Uttley13
Renal Electrolyte Division,1 University of Pittsburgh School of
Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania;Albany College of Pharmacy,2
Albany, New York, EE.UU.; Hans Mak Institute,3 Naarden, Pases
Bajos;Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,4
Lucknow, India; Divisin Renal,5 Baxter
Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE. UU.
Departamento de Microbiologa Mdica,6 UniversityMedical Center,
Leiden, Pases Bajos; Departamento de Medicina & Teraputicos,7
Prince of Wales Hospital,
Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centro para
Enfermedades del Rin,8 Mount Elizabeth MedicalCentre, Singapur;
Divisin de Enfermedades Infecciosas,9 University of Pittsburgh
Medical Center, Pittsburgh,
Pennsylvania, EE.UU.; Division de Nefrologa,10 Hospital Juan
Canalejo, A Corua, Espaa; Division deNefrologa,11 Hospital General
de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo,
Mxico; Division
de Nefrologa Peditrica,12 University Childrens Hospital,
Heidelberg, Alemania; Tratamiento de DilisisRenal,13 Manchester
Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido
Los autores son miembros del Comit Asesor Ad Hoc
sobreInfecciones Relacionadas con la Dilisis Peritoneal de la
ISPD.Las pautas han sido aprobadas por el Comit de Educacin
yEstndares de la ISPD, presidido por Isaac Teitelbaum.
Correspondencia a: B. Piraino, University of Pittsburgh,
Suite200, 3504 Fifth Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213
EE.UU.
[email protected] el 10 de noviembre de 2004; aceptado el
17 de enero
de 2005.
a peritonitis sigue siendo una de las principales complicaciones
de dilisis peritoneal (DP). Contribuyeal fracaso de la tcnica y a
la internacin, y a veces estasociada con la muerte del paciente.
Las peritonitis graves yprolongadas pueden llevar a una
insuficiencia de la mem-brana peritoneal. Por lo tanto, la
comunidad de DP continacentrando su atencin en la prevencin y el
tratamiento delas infecciones relacionadas con la DP (1-8).
Las pautas bajo los auspicios de la Sociedad Internacionalde
Dilisis Peritoneal (ISPD) se publicaron por primera vezen 1983 y
fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000 (911). La atencin
inicial se centr en el tratamiento de laperitonitis, pero las
pautas ms recientes incluyeronsecciones sobre la prevencin. En las
pautas actuales, elComit ha expandido la seccin sobre prevencin
dado queprevenir la peritonitis es una de las claves del xito de
laDP.
Las recomendaciones actuales estn organizadas en
cincosecciones:
1. Prevencin de las infecciones relacionadas con la DP.2.
Infecciones del tnel y del orificio de salida.3. Cuadro inicial y
tratamiento de la peritonitis.4. Tratamiento subsiguiente de la
peritonitis (germen especfico).
5. Investigaciones futuras.
Estas pautas estn basadas en la evidencia cuando dichaevidencia
existe. La bibliografa no pretende ser exhaustiva,ya que existen ms
de 9.000 referencias sobre peritonitis enpacientes en DP publicadas
desde 1966. El Comit ha elegidoincluir artculos que son
considerados como referencias clave.Las pautas no estn basadas
nicamente en ensayos controlados
L
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
aleatorios dado que dichos estudios son limitados en pacientesen
DP. Si no existe evidencia significativa pero el grupo tienela
sensacin de que hay suficiente experiencia para sugerir unenfoque
determinado, se seala con la leyenda basado en laopinin. Las pautas
no tienen que ser implementadas encada situacin, son slo
recomendaciones. Cada centro deberaexaminar su propio patrn de
infecciones, organismos causalesy sensibilidades, y adaptar los
protocolos segn sea necesariopara las condiciones locales.
Los miembros del Comit Asesor fueron
cuidadosamenteseleccionados. Primero, se seleccionaron nefrlogos de
todoel mundo que han realizado varias publicaciones sobre
lasinfecciones en DP, prestando particular atencin para incluira
nefrlogos de Asia, donde el uso de la DP est creciendomuy
rpidamente. Segundo, se designaron miembros conexperiencia en
microbiologa (Kuijper), farmacoterapia(Bailie), enfermedades
infecciosas (Paterson) einmunologa (Holmes). Las pautas actuales
son slo paraadultos ya que las pautas peditricas se publican
porseparado, pero por motivos de coordinacin, se agreg unpediatra
al grupo de trabajo (Schaefer). Tercero, dosenfermeras (Bernardini
y Uttley) representan un papel muyimportante que es el de la
enfermera en la prevencin delas infecciones en la DP y en el
cuidado de los pacientes enDP que presentan infecciones.
PREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS
INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIONES
RELAONES RELAONES RELAONES RELAONES
RELACICICICICIONADONADONADONADONADASASASASASCON DPCON DPCON DPCON
DPCON DP
Se deben hacer todos los esfuerzos para prevenir laperitonitis y
optimizar los resultados en cadaprograma de DP. Todos los programas
deben monitorearlos ndices de infeccin, como mnimo una vez por
ao(Opinin) (12-14).
Los programas deberan monitorear cuidadosamentetodas las
infecciones relacionadas con DP, tanto la peritoni-tis como las
infecciones en el orificio de salida, incluida lasupuesta causa y
el cultivo de microorganismos, como partede un programa continuo
para mejorar la calidad. La frecuenciade peritonitis recidivantes
tambin debe examinarse. Por cadaepisodio de peritonitis, se debera
hacer un anlisis de lacausa fundamental para determinar la etiologa
y, cuando seaposible, intervenir para prevenir otro episodio. Es
posible queesto implique la revisin de la tcnica del paciente. Si
esnecesario se debe hacer una recapacitacin, pero nicamentecon una
enfermera experimentada en DP. Los organismoscausales y la presunta
etiologa deben revisarse en forma regularpor el equipo de DP,
incluidos los mdicos y las enfermerasdomiciliarias y, si
corresponde, el mdico asistente o laenfermera. De este modo, se
pueden implementarintervenciones si los ndices de infeccin estn
aumentandoo son inaceptablemente elevados. La Tabla 1 muestra
unmtodo sencillo para calcular los ndices de infeccin.
Tambindeberan calcularse los ndices de infeccin para
organismosindividuales y compararlos con la bibliografa. El ndice
deperitonitis en el centro de salud no debera ser superior a un
episodio cada 18 meses (0,67 por ao en riesgo), aunque elndice
que se obtenga depender en cierto grado de lapoblacin de pacientes.
Sin embargo, se han informado ndicesgenerales bajos de entre 0,29 y
0,23/ao, un objetivo que loscentros deberan esforzarse por alcanzar
(15, 16).
Es posible que el tipo de DP utilizado tenga un impactoen la
frecuencia de infeccin. Es posible que los pacientesen DP nocturna
(cicladora de noche con da seco) tengan unmenor riesgo de infeccin,
comparado con la dilisis peri-toneal cclica continua (DPCC,
cicladora de noche msllenado de da), quizs porque el abdomen vaco
duranteparte del da favorece la funcin inmune (17). La
bibliografaque describe los riesgos relativos de peritonitis con
DPCCcomparada con la dilisis peritoneal continua ambulatoria(DPCA)
es contradictoria. Varios estudios han demostradoque los pacientes
en DPCC tienen ndices de peritonitissignificativamente menores que
los pacientes en DPCA (18-22). Sin embargo, es posible que el uso
de una cicladoraque requiera sistema de espigas (spiking) derive
enelevados ndices de peritonitis debido a la contaminacinsi no se
utiliza un dispositivo de asistencia. El Comitrecomienda el uso de
un dispositivo de asistencia para todoslos procedimientos de
spiking. Algunas cicladorasnecesitan un casete; si son
reutilizadas, existe un altoriesgo de peritonitis por organismos de
transmisin hdrica.Los casetes no deben ser reutilizados (23, 24).
Se deben realizarms investigaciones para comparar el riesgo de
peritonitiscon da seco, DPCC y DPCA.
COLOCACIN DEL CATTER
No se ha demostrado que un catter en particular seamejor que el
catter estndar de silicona Tenckhoff parala prevencin de la
peritonitis (Evidencia) (25-35).
Los antibiticos administrados como profilaxis en elmomento de la
insercin disminuyen el riesgo deinfeccin (Evidencia) (36-39).
TABLA 1Mtodos para examinar las infecciones relacionadas con
dilisis peritoneal
(peritonitis, infecciones del orificio de salida) Referencia
(14)
1. Como ndices (calculados para todas las infecciones y cada
organismo):
a. Nmero de infecciones por organismo durante un perodo,dividido
por el tiempo en riesgo de dilisis expresado en aos, yexpresado
como episodios por ao
b. Meses de riesgo en dilisis peritoneal, dividido por el nmero
deepisodios, y expresado como intervalo en meses entre
episodios
2. Como porcentaje de pacientes por perodo que no tienen
peritonitis3. Como ndice medio de peritonitis para el programa:
a. Calcular el ndice de peritonitis para cada pacienteb. Obtener
la media de esos ndices
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PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
Lo ideal sera que el paciente consulte al cirujano y/o a
laenfermera de capacitacin antes de la colocacin del catter,y que
se determine la ubicacin ideal del orificio de salida.Adems, el
paciente no tiene que estar constipado. Una dosisnica de antibitico
por va endovenosa (IV), administradaen el momento de la colocacin
del catter, disminuye elriesgo de infecciones posteriores. En este
contexto se hautilizado con mayor frecuencia una cefalosporina de
primerageneracin. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente hallque
la vancomicina (1g IV, nica dosis), administrada en elmomento de la
colocacin del catter, es superior a lacefalosporina (1 g IV, nica
dosis) para prevenir la peritonitistemprana (37). El cociente de
probabilidades de peritonitissin antibiticos fue de 11,6 y para la
cefazolina (vs.vancomicina) de 6,45. Por lo tanto, se debe
considerar encada programa el uso de la vancomicina como profilaxis
cuandose efecte la colocacin del catter, sopesandocuidadosamente
los beneficios potenciales y el riesgo del usode este antibitico en
la proliferacin de organismosresistentes.
Se obtuvo mayor supervivencia con el catter de dosmanguitos,
comparado con el de manguito nico, enpacientes que participaron en
el Registro Nacional de DPCA,y result menor la probabilidad de
tener que retirar elcatter debido a infecciones en el orificio de
salida (33).Este beneficio no fue confirmado por un ensayo
aleatoriounicntrico con un nmero mucho menor de participantes(30).
El rol del manguito superficial en la prevencin deinfecciones es
principalmente el de anclar el catter (40).El manguito ms
superficial (si se utiliza un catter de dosmanguitos) debera estar
a 2 3 cm del orificio de salida.
Es posible que un tnel en sentido descendente disminuyael riesgo
de peritonitis relacionadas con el catter (32).Sin embargo, los
ensayos aleatorios no han confirmado elbeneficio de la configuracin
en cuello de cisne para reducirlas infecciones relacionadas con DP
(28, 29, 41). Tampoco sedemostr que la implantacin del catter sea
eficaz para reducirel riesgo de infeccin (25).
Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para
evitartraumatismos o hematomas durante la colocacin delcatter. El
orificio de salida debe ser redondo y el tejido sedebe ajustar
perfectamente alrededor del catter. Lassuturas aumentan el riesgo
de infeccin y estncontraindicadas. Algunos programas hacen cultivos
demuestras de las fosas nasales antes de la colocacin delcatter y
tratan la portacin nasal de Staphylococcus aureuscon una serie de 5
das de mupirocina intranasal si elresultado del cultivo es
positivo. No existen datos sobre laeficacia de este enfoque.
CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA
La prevencin de las infecciones por catter, y porconsiguiente de
la peritonitis, es el objetivo primordialdel cuidado del orificio
de salida. Los protocolos deantibiticos contra el S. aureus son
eficaces para reducir el
riesgo de infecciones de S. aureus por catter (Evidencia)(25,
4259).
Una vez colocado el catter y hasta que se complete
lacicatrizacin, los cambios de vendas los debe efectuar
unaenfermera especializada en dilisis utilizando una tcnicaestril.
Se debe mantener seco el orificio de salida hastaque est bien
cicatrizado, por lo cual se deben descartarlas duchas o los baos de
inmersin durante este perodo,que puede extenderse hasta dos
semanas. Una vez que elorificio de salida haya cicatrizado bien, se
debera ensearal paciente cmo hacer el cuidado de rutina del
orificio desalida. Muchos centros recomiendan agua y
jabnantibacteriano. Algunos programas prefieren el uso de
unantisptico para higienizar el orificio de salida. El iodurode
povidona y la clorhexidina son opciones de higienerazonables (60).
El perxido de hidrgeno es secante y sedebera evitar como cuidado de
rutina. El catter deberamantenerse siempre inmvil para evitar
jalarlo y provocarun traumatismo en el orificio de salida, lo cual
podraprovocar una infeccin.
La portacin nasal de Staphylococcus aureus estasociada con un
mayor riesgo de infecciones por S. aureusen el orificio de salida,
infecciones del tnel, peritonitis yprdida del catter. Un solo
cultivo puede dar un resultadode falso negativo dado que muchos
pacientes tienenportacin nasal intermitente. La colonizacin por S.
aureus,y la infeccin posterior pueden provenir de las parejaso de
los trabajadores de servicios sanitarios (49). Porlo tanto, es muy
importante que el paciente, susfamiliares y los miembros del equipo
de atencin sani-taria realicen una higiene exhaustiva de las manos
an-tes de toda examinacin del orificio de salida. Lospacientes
diabticos y aquellos que estn bajo terapiainmunosupresora tienen un
mayor riesgo de infeccionespor catter con S. aureus.
Se han examinado varios protocolos para la prevencinde las
infecciones por S. aureus relacionadas con dilisis peri-toneal
(Tabla 2). La profilaxis con aplicaciones diarias de cremaso
ungentos con mupiracina sobre la piel, alrededor del orificiode
salida, ha sido efectiva para reducir las infecciones por S.
TABLA 2Opciones de protocolos de antibiticos para prevenir las
infeccionesdel orificio de salida
1. Mupirocina en el orificio de salida:a. Diariamente luego de
la higiene en todos los pacientesb. Diariamente luego de la higiene
en los portadores nicamentec. En respuesta a un cultivo positivo en
el orificio de salida por
Staphylococcus aureus que indique portacin2. Mupirocina
intranasal dos veces por da durante 5-7 das:
a. Todos los meses, una vez que se identifica a un pacientecomo
portador nasal
b. Solamente en respuesta a un cultivo positivo de fosas
nasales3. Crema de gentamicina diariamente en el orificio de salida
en
todos los pacientes despus de la higiene
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
aureus en el orificio de salida y la peritonitis, segn
indicanuna serie de informes. (El ungento de mupirocina en el
orificiode salida, a diferencia de la crema de mupirocina,
deberaevitarse en los pacientes con catteres de poliuretano, ya
quese han informado daos estructurales en los catteres).
Se han informado casos de resistencia a la
mupirocina,particularmente cuando se la usa de manera
intermitente(50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina se
clasifica comobaja si la concentracin inhibitoria mnima (CIM) (62)
esmayor o igual a 8 mg/mL, o elevada si la CIM es mayor oigual a
512 mg/ml. Se espera que la resistencia de nivelelevado
eventualmente lleve al fracaso clnico o a un ndicealto de
recidivas. Sin embargo, la resistencia a la mupirocinano parece
haber eliminado su eficacia, pero es posible queesto ocurra
finalmente.
Con la disminucin de las infecciones por S. aureusmediante el
uso de mupiracina, la Pseudomonas aeruginosase convierte en el
microorganismo ms problemtico en elorificio de salida (58).
Recientemente, en un ensayo aleatorioa doble ciego, la aplicacin
diaria de una crema congentamicina en el orificio de salida demostr
ser tan eficazcomo la mupirocina en el mismo sitio de aplicacin
parareducir las infecciones por S. aureus, y sumamente eficaz
parareducir las infecciones por P. aeruginosa en el orificio de
salida(48). Este protocolo tuvo la ventaja agregada de reducir
elriesgo de peritonitis comparado con el enfoque conmupirocina. Una
solucin otolgica con ciprofloxacina,aplicada diariamente en el
orificio de salida como parte de uncuidado de rutina, tambin fue
eficaz para reducir tanto la S.aureus como la P. aeruginosa,
comparada con los controleshistricos usando agua y jabn nicamente
(63).
Para resumir, las comparaciones de diferentes mtodos decuidado
del orificio de salida en ensayos aleatorios sonlimitadas, lo que
dificulta la recomendacin de un protocoloespecfico. Cada programa
debera evaluar cules son losorganismos que causan infecciones en el
orificio de salida yestablecer un protocolo para disminuir dicho
riesgo segnestimen adecuado para el programa.
MTODOS DE CONEXIN
El spiking de las bolsas de dilisis es un procedimientocon alto
riesgo de contaminacin del sistema. Purgarantes de llenar reduce el
riesgo de contaminacin(Evidencia) (15, 6468).
Existe mucha informacin que demuestra que el spikingconlleva a
la peritonitis. Adems, se ha demostrado que lapurga con dializado
antes de llenar el abdomen disminuye elriesgo de peritonitis
causada por contaminacin, tanto parala DPCA como para la dilisis
peritoneal automatizada (DPA).Por lo tanto, para la DPCA se debera
usar el sistema de doblebolsa y evitar el spiking manual tanto como
sea posible; si esnecesario hacer el spiking, se pueden utilizar
dispositivos deasistencia. Se debe prestar mucha atencin a la
metodologade conexin. Para los programas que cambian de
proveedores
y, por lo tanto, de mtodo de conexin, se debera prestarmucha
atencin a los ndices de infeccin subsiguientes. Enla DPA, si el
spiking es parte del sistema, se debera tener encuenta la
capacitacin de los pacientes en el uso de undispositivo de
asistencia para prevenir la contaminacin.
MTODOS DE CAPACITACIN
Los mtodos de capacitacin tienen influencia sobre elriesgo de
infecciones en DP (Evidencia) (6971).
Un estudio publicado recientemente en los EstadosUnidos
documenta el xito de la capacitacin y larecapacitacin para reducir
los ndices de peritonitis (71).Los centros fueron designados al
azar para proporcionar alos pacientes una capacitacin mejorada (n =
246) o lacapacitacin estndar (n = 374), con un seguimiento du-rante
418 aos-paciente. Los pacientes que recibieron lacapacitacin
mejorada tuvieron significativamente menosinfecciones en el
orificio de salida (1 cada 31,8 meses) encomparacin con los
pacientes que recibieron lacapacitacin estndar (1 cada 18 meses).
Tambindisminuyeron los casos de peritonitis con la
capacitacinmejorada en comparacin con la capacitacin estndar: 1cada
36,7 meses versus 1 cada 28,2 meses, respectivamente.Por
consiguiente, la capacitacin es una herramienta eficazpara reducir
las infecciones en DP.
En general, se les debe ensear a los pacientes tcnicas deasepsia
poniendo nfasis en las tcnicas adecuadas de lavadode manos. Si se
cree que el agua que usa el paciente tiene unrecuento elevado de
bacterias, entonces se debe fomentar ellavado de manos con alcohol
(Opinin). Las manos se debensecar completamente con una toalla
limpia despus del lavado,antes de comenzar el intercambio. Los
lugares donde se efecteel intercambio deben estar limpios, sin
pelos de animales,aire con polvo ni ventiladores.
Se les debe ensear a todos los pacientes qu es lacontaminacin y
la respuesta adecuada, ocurre (presentarseen el centro para un
cambio de tubo si el extremo estcontaminado). Se deberan prescribir
antibiticos comoprofilaxis si la solucin de dilisis fue infundida
despus dela contaminacin o si el sistema de administracin del
catterfue abierto y expuesto a las bacterias durante un
perodoprolongado. Despus de una falla conocida de la tcnica,
lamayora de los nefrlogos dan un tratamiento de antibiticosde dos
das (Opinin). No existe un rgimen estndar. Si elcultivo del
efluente es positivo, es un dato til para determinarla terapia
posterior.
Las enfermeras de DP son esenciales para un programaexitoso de
DP con bajos ndices de infeccin.Desafortunadamente, existen pocos
estudios, si es que loshay, sobre la relacin enfermera/paciente que
lleve a losmejores resultados. La sobrecarga de la enfermera con
unacantidad excesiva de pacientes tendr como resultado tiemposde
capacitacin ms cortos y dificultades para efectuar larecapacitacin
cuando sea necesaria. El Comit recomiendalas consultas
domiciliarias. Es posible que sean muy tiles
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PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
para detectar problemas con la tcnica de intercambio, peropueden
efectuarse nicamente si la enfermera tiene tiemposuficiente para
hacerlas.
PROFILAXIS CON ANTIBITICOS PARA LOS PROCEDIMIENTOS
Es raro que los procedimientos invasivos causen perito-nitis en
los pacientes en DP (Evidencia) (1, 72).
Es razonable una dosis oral nica de amoxicilina (2 g) 2horas
antes de procedimientos dentales prolongados,aunque no existen
estudios que respalden este enfoque(Opinin). Los pacientes que
tengan que someterse a unacolonoscopa con polipectoma corren riesgo
de contraerperitonitis entrica, supuestamente debido al
movimientode bacterias a travs de la pared intestinal hacia el
interiorde la cavidad peritoneal. Es posible que la administracinde
ampicilina (1 g) ms una dosis nica de unaminoglicsido, con o sin
metronidazol, por va endovenosajusto antes del procedimiento,
reduzca el riesgo de perito-nitis (Opinin). El grupo de trabajo
recomienda que se vaceel abdomen de fluidos antes de efectuar
cualquierprocedimiento que involucre el abdomen o la pelvis
(talescomo colonoscopa, transplante renal y biopsia delendometrio
(Opinin).
PREVENCIN DE LAS FUENTES DE INFECCIN INTESTINALES
Existe una asociacin entre la constipacin intensa y laenteritis
y la peritonitis debidas a organismos entricos(Evidencia) (73,
74).
Posiblemente, la peritonitis ocurre debido a latransmigracin de
microorganismos a travs de la paredintestinal. Es posible que los
pacientes en dilisis tengantrastornos de hipomotilidad, pueden ser
ms propensos alas ulceraciones y sangrados gastrointestinales, y
tiendena utilizar frmacos que contribuyen a la constipacin
(porejemplo, hierro por va oral, calcio por va oral,
algunosanalgsicos), lo cual es bastante comn y a veces noreconocido
por el paciente. Durante la capacitacin sedebera instruir a todos
los pacientes en DP sobre laimportancia de evacuar el intestino con
regularidad y evitarla constipacin. Se debera tratar la
hipopotasemia, quepuede empeorar la falta de motilidad
intestinal.
La colitis y la diarrea pueden derivar en una peritonitis.El
modo de entrada de la infeccin en estos casos no esclara. Es
posible la migracin transmural de organismos,como lo es la
contaminacin por contacto. Otra vez, se ledebera enfatizar al
paciente la importancia del lavado demanos y, si fuera necesario,
se debe considerar el lavado demanos con alcohol en las zonas donde
el agua estcontaminada. Muchos miembros del grupo de
trabajoconsideran que la enfermedad inflamatoria intestinal
activaes una contraindicacin para DP.
PREVENCIN DE LA PERITONITIS FNGICA
La mayora de los episodios de peritonitis fngica estnprecedidas
por series de antibiticos (Evidencia) (75-77).
Es posible que la profilaxis antimictica durante laterapia con
antibiticos prevenga algunos casos de peri-tonitis por Cndida en
los programas que tienen ndiceselevados de peritonitis fngicas
(7883).
Los pacientes en tratamientos prolongados o repetidoscon
antibiticos tienen un mayor riesgo de peritonitis fngica.Una serie
de estudios han examinado la profilaxis, ya sea connistatina por va
oral o con frmacos como el fluconazol,administrados durante la
terapia con antibiticos para prevenirla peritonitis fngica, con
resultados dispares. Este enfoqueresult beneficioso para los
programas con altos ndicesiniciales de peritonitis fngica, mientras
que aquellos conbajos ndices iniciales no detectaron ningn
beneficio. Elgrupo de trabajo no est en condiciones de dar
unarecomendacin definitiva y, por lo tanto, cada programa deDP debe
examinar sus antecedentes de peritonitis fngica ydecidir si un
protocolo para prevenirla podra ser beneficioso.
INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL
TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE
SALIDAINFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL
TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA
DEFINICIONES
El drenaje purulento en el orificio de salida indica lapresencia
de infeccin. El eritema no siempre significaque haya infeccin
(Evidencia) (84-86).
Se define a la infeccin en el orificio de salida como
lapresencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la pielen la
interfaz catter-epidermis. El eritema alrededordel catter sin
drenaje purulento es a veces unaindicacin temprana de infeccin,
pero tambin puedeser una simple reaccin cutnea, particularmente
cuandoel catter se coloc recientemente o despus de un
TABLA 3Sistema de puntaje para el orificio de salida Ref.
(87)
0 puntos 1 punto 2 puntos
Tumefaccin No Slo or. sal.; 0.5 y/otnelCostra No 0.5
cmEnrojecimiento No 0.5 cmDolor No Leve IntensoDrenaje No Seroso
Purulento
Se debera suponer una infeccin con un puntaje de 4 o ms para
elorificio de salida. El drenaje purulento, an aislado, es
suficientepara indicar infeccin. Un puntaje menor a 4 puede
representarinfeccin o no.
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
trauma del catter. Se tiene que utilizar el criterio clnicopara
decidir si se inicia la terapia o se sigue la situacinatentamente.
Existe un sistema de puntaje desarrolladopor pediatras que, si bien
no fue examinado de maneracrtica en adultos, puede ser un mtodo til
para elmonitoreo de los orificios de salida (Tabla 3). Un
cultivopositivo en ausencia de un aspecto anormal es indicadorde
colonizacin en lugar de infeccin. Se aconsejaintensificar la
higiene del orificio de salida conantispticos (Opinin).
La infeccin del tnel se puede presentar en forma deeritema,
edema o sensibilidad a la palpacin sobre la vasubcutnea, pero a
menudo no se manifiesta clnicamente,como lo demuestran los estudios
sonogrficos (88). En gen-eral, la infeccin del tnel se presenta
cuando existeinfeccin del orificio de salida, pero es raro que
ocurraaisladamente. En este artculo, nos referimoscolectivamente a
las infecciones del tnel y del orificio desalida como infecciones
por catter. Las infecciones en elorificio de salida por
Staphylococcus aureus y P. aeruginosaestn asociadas muy a menudo
con infeccionesconcomitantes del tnel, y estos organismos son los
queprovocan ms a menudo peritonitis relacionadas coninfecciones por
catter; un tratamiento agresivo es siempreel indicado para
combatirlos.
TERAPIA DE LAS INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DESALIDA
Los agentes patgenos ms peligrosos y comunes en elorificio de
salida son el S. aureus y la P. aeruginosa, yaque son los que con
frecuencia provocan peritonitis(Evidencia). Por lo tanto, tales
infecciones debentratarse de manera agresiva (7, 8, 84, 8994).
La terapia con antibiticos por va oral es tan eficaz comola
intraperitoneal (IP), con excepcin del S. aureusresistente a la
meticilina (SARM) (86).
Las infecciones del tnel y del orificio de salida puedenser
causadas por una variedad de microorganismos. Aunqueel S. aureus y
la P. aeruginosa son responsables de la mayorade las infecciones,
otras bacterias (difteroides, organismosanaerbicos, bacterias no
fermentativas, estreptococos,legionelas, levaduras y hongos) tambin
pueden estarinvolucradas. La terapia antibitica emprica
puedeiniciarse inmediatamente. Alternativamente, el equipo desalud
puede decidir diferir la terapia hasta que los resultadosdel
cultivo del orificio de salida puedan orientar la eleccindel
antibitico. Una tincin de Gram del drenaje del orificiode salida
puede servir de gua para la terapia inicial. Loscultivos deben
llevarse al laboratorio utilizando losmateriales de transporte
adecuados que permitan tambinla supervivencia de las bacterias
anaerbicas. La terapiacon antibiticos por va oral ha demostrado ser
tan eficazcomo la terapia con antibiticos por va
intraperitoneal.
La terapia emprica siempre debera proteger contra laS. aureus.
Si el paciente tiene antecedentes de infecciones
del orificio de salida por P. aeruginosa, la terapia
empricadebera hacerse con un antibitico que proteja contra
esteorganismo (Opinin). En algunos casos, es posible que elcuidado
local ms intenso o una crema local con antibiticossean suficientes
en ausencia de purulencia, sensibilidad ala palpacin y edema
(Opinin). Especialmente lasinfecciones del orificio de salida
graves pueden tratarsecon vendas con solucin salina hipertnica dos
veces porda, y tambin con terapia con antibiticos por va oral.Para
este procedimiento hay que agregar una cucharadasopera de sal a una
pinta (500 ml) de agua esterilizada;esta solucin se aplica luego a
una gasa que se envuelvealrededor del orificio de salida del catter
durante 15minutos, una o dos veces por da (Opinin).
Los organismos Gram positivos se tratan por va oral
conpenicilina resistente a la penicilasa o con una cefalosporinade
primera generacin, como la cefalexina. Las dosisrecomendadas para
los antibiticos por va oral de usofrecuente se muestran en la Tabla
4. Para prevenir laexposicin innecesaria a la vancomicina y, por
consiguiente,la aparicin de organismos resistentes, se debera
evitar eluso de la vancomicina en el tratamiento de rutina de
lasinfecciones por organismos Gram positivos del tnel y delorificio
de salida, pero ser necesaria en las infeccionespor SARM. En las
infecciones en el orificio de salida deresolucin lenta o
particularmente graves por S. aureus, esposible agregar 600 mg
diarios de rifampina, aunque estefrmaco debera mantenerse como
reserva en zonas donde latuberculosis es endmica. La rifampina no
debera darse nuncacomo monoterapia.
TABLA 4Antibiticos por va oral usados en las infecciones del
tnel y del
orificio de salida
Amoxicilina 250500 mg b.i.d.Cefalexina 500 mg
b.i.d.Ciprofloxacina 250500 mg b.i.d.Claritromicina 250500 mg
b.i.d.Dicloxacillina 250500 mg b.i.d.Fluconazol 200 mg
q.d.Flucloxacilina 500 mg b.i.d.Flucitosina 2 g ataque, luego 1 g
p.o., q.d.Isoniazida 300 mg q.d.Linezolida 600 mg
b.i.d.Metronidazol 400 mg b.i.d. para 50 kgOfloxacina 400 mg el
primer da,
luego 200 mg q.d.Pyrazinamida 35 mg/kg q.d. (administrado
b.i.d. o una vez por da)Rifampina 450 mg q.d. para 50
kgTrimetoprima/sulfametoxazol 80/400 mg q.d.
b.i.d. = dos veces por da; q.d. = todos los das; p.o. = por va
oral;t.i.d. = tres veces por da.
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113
PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
Las infecciones en el orificio de salida por Pseudomo-nas
aeruginosa son particularmente difciles de tratary a menudo
necesitan terapia prolongada con dosantibiticos. Las quinolonas por
va oral se recomiendancomo primera opcin. Si las quinolonas se
administranconcomitantemente con sevelamer, cationesmultivalentes
como el calcio, hierro por va oral,preparaciones con zinc,
sucralfato, anticidos dealuminio-magnesio o leche, es posible que
existaninteracciones por quelacin que reduzcan la absorcinde la
quinolona. Por lo tanto, la administracin de laquinolona debera
hacerse con, por lo menos, dos horasde diferencia con estos frmacos
(administrandoprimero la quinolona). Si la resolucin de la
infeccines lenta o si hay recurrencias, se debera agregar unsegundo
frmaco contra las pseudomonas, como porejemplo, la ceftazidima
intraperitoneal.
Existen muchos organismos que pueden provocarinfecciones del
tnel y del orificio de salida, incluidas lascorinebacterias (7,
95). Por lo tanto, es importante hacerun cultivo con prueba de
sensibilidad para determinar laterapia con antibiticos. Es
necesario hacer un seguimientoriguroso para determinar la respuesta
a la terapia y lasrecidivas. Lamentablemente, las infecciones por
catter conS. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir.
La terapia con antibiticos debe continuar hasta que elorificio
de salida tenga un aspecto completamente normal.Dos semanas es el
tiempo mnimo de duracin deltratamiento (Opinin), y es posible que
sea necesarioprolongarlo. Si la terapia prolongada con los
antibiticosadecuados no resuelve la infeccin, se puede volver a
colocarel catter como nico procedimiento bajo proteccinantibitica
(96-99). Es posible hacer una revisin del tnelsi el manguito
interno no est involucrado, mientras secontina con la terapia
antibitica. Sin embargo, esteprocedimiento puede provocar
peritonitis, en cuyo caso elcatter debera retirarse. La ecografa
del tnel es til paraevaluar el alcance de la infeccin a lo largo
del tnel y larespuesta a la terapia, y puede utilizarse para
decidir encuanto a la revisin del tnel, el reemplazo del catter o
lacontinuacin de la terapia con antibiticos (Opinin) (100).Aunque
existen datos escasos sobre la eficacia de la escisindel manguito
en las infecciones resistentes al tratamiento,es posible que en los
centros familiarizados con esta tcnicay que obtienen buenos
resultados se intente escindir elmanguito antes de cambiar de
catter. Se debe continuarcon los antibiticos durante y despus de la
escisin delmanguito.
Generalmente, cuando un paciente tiene una infeccinen el
orificio de salida que se convierte en peritonitis, ouna infeccin
en el orificio de salida y peritonitis debidas almismo organismo,
es necesario retirar el catter. Laremocin del catter debera hacerse
con prontitud en lugarde someter al paciente a peritonitis
prolongadas o recidivantes.La excepcin es la peritonitis debido a
estafilococos coagulasa-negativos (CoNS), que en general es tratada
inmediatamente.
CUCUCUCUCUADRO INIADRO INIADRO INIADRO INIADRO INICIAL DE
TRACIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE
TRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO DE LAO DE LAO DE LAO DE LAO
DE LAPERITPERITPERITPERITPERITONITIONITIONITIONITIONITISSSSS
CUADRO CLNICO DE LA PERITONITIS
Se debera presumir la presencia de peritonitis en lospacientes
en dilisis peritoneal con efluentes turbios.La presuncin se
confirma haciendo el recuento declulas, la frmula leucocitaria y el
cultivo del efluente(Evidencia) (101-105).
Los pacientes con peritonitis en general se presentanpor fluido
turbio y dolor abdominal. Sin embargo, se deberaincluir siempre la
peritonitis en el diagnstico diferencialdel paciente en DP con
dolor abdominal, an cuando el efluentesea transparente, dado que en
un pequeo porcentaje depacientes el efluente tiene dicho aspecto.
No obstante, en elpaciente en DP con dolor abdominal y fluido
transparentetambin deberan investigarse otras causas, como la
pancre-atitis. A la inversa, si bien es mucho ms frecuente que
lospacientes con peritonitis tengan dolor intenso, algunosepisodios
estn asociados con dolor leve e incluso con ausenciade dolor. El
grado de dolor es en cierto modo especfico alorganismo (por
ejemplo, es en general ms leve con CoNS yms intenso con
estreptococos, bacilos Gram-negativos, S.aureus) y puede servir de
gua al mdico para decidir si internaal paciente o lo trata de forma
ambulatoria. Los pacientesque tengan muy poco dolor a menudo pueden
tratarse demanera ambulatoria con terapia por va intraperitoneal
(IP) yanalgsicos por va oral. Quienes necesiten
narcticosendovenosos siempre tienen que ser internados para
sutratamiento.
El efluente turbio casi siempre indica peritonitisinfecciosa,
pero existen otras causas tambin (106). Eldiagnstico diferencial se
muestra en la Tabla 5. En Europase han informado casos de
peritonitis estriles asociadascon soluciones de dilisis que
contenan icodextrina (107).En ensayos aleatorios, que compararon
soluciones de dilisiscon glucosa y otras con icodextrina, los
riesgos de peritonitisfueron similares para las dos soluciones
(108-110).
Se debera drenar el abdomen, inspeccionarcuidadosamente el
efluente y pedir el recuento de clulas, lafrmula leucocitaria, la
tincin de Gram y el cultivo. Unrecuento de clulas del efluente con
ms de 100 leucocitos/
TABLA 5Diagnstico diferencial del efluente turbio
Peritonitis infecciosa con cultivos positivosPeritonitis
infecciosa con cultivos estrilesPeritonitis qumicaEosinofilia del
efluenteHemoperitoneoMalignidad (raro)Efluente quiloso
(raro)Muestra tomada de un abdomen seco
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114
PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
ml, y con por lo menos 50% de neutrfilos
polimorfonucleares,indica inflamacin, siendo la peritonitis la
causa ms prob-able. Para evitar demoras en el tratamiento, se
debera iniciarla terapia con antibiticos tan pronto como se detecte
elefluente turbio, sin esperar la confirmacin del recuento declulas
por el laboratorio. Es posible que los pacientes conefluentes
extremadamente turbios se beneficien con elagregado de 500
unidades/l de heparina al dializado paraprevenir que el catter se
ocluya debido a la fibrina.Usualmente, tambin se agrega heparina en
los casos dehemoperitoneo (Opinin). El observador experimentado
puedediferenciar el hemoperitoneo de un efluente turbio debido ala
peritonitis. Si hay duda, se debera efectuar un recuento declulas y
la frmula leucocitaria.
La cantidad de clulas en el efluente depender enparte del tiempo
de permanencia. En los pacientes enDPA con tratamiento nocturno, el
tiempo depermanencia es mucho ms corto que en la DPCA; eneste caso
el mdico debera usar el porcentaje de clulaspolimorfonucleares en
lugar de la cifra absoluta deleucocitos para diagnosticar la
peritonitis. El peritoneonormal tiene muy pocas clulas
polimorfonucleares; porlo tanto, un porcentaje superior al 50% es
una slidaevidencia de peritonitis an cuando el recuentoleucocitario
total no llega a los 100 leucocitos/ml. Lospacientes en DPA con
tiempo de permanencia diurnotienen en general un recuento de clulas
similar aaquellos pacientes en DPCA y no son difciles
deinterpretar. Sin embargo, es posible que los pacientesen DPA sin
intercambio diurno que tengan dolor ab-dominal no tengan fluido
para extraer. En este caso, sedebera infundir 1 L de dializadoy
permitir quepermanezca durante un mnimo de 1 a 2 horas; luego,se lo
debe drenar y examinar para detectar turbiedad,y pedir el recuento
de clulas, la frmula leucocitaria yel cultivo. La frmula
leucocitaria, con un tiempo depermanencia acortado, puede ser ms
til que elrecuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos,o
en pacientes con sntomas abdominales o sistmicosen los cuales el
efluente sea transparente, se efectaun segundo intercambio con un
tiempo de permanenciade, por lo menos, dos horas. El criterio
clnico deberaguiar el inicio de la terapia.
An cuando la tincin de Gram es a menudo negativa enla
peritonitis, se debera efectuar esta prueba porque latincin de Gram
puede indicar la presencia de levaduras y,por consiguiente,
permitir el inicio inmediato de una terapiaantifngica y planear
oportunamente la remocin delcatter. Con esta excepcin, la terapia
emprica no deberabasarse en la tincin de Gram, pero debera proteger
contralos agentes patgenos usuales, como se analiza a
continuacin.
Siempre se debera consultar al paciente de manera amablesi
cometi algn error en la tcnica, en particular si lacontaminacin fue
reciente. Se debera obtener informacinsobre infecciones recientes
en el orificio de salida y el ltimoepisodio, si lo hubo, de
peritonitis. Tambin se le debera
preguntar al paciente si tuvo diarrea o constipacin.En la
peritonitis, el dolor abdominal a la palpacin es
tpicamente generalizado y, a menudo, est asociado condolor de
rebote. El examen fsico del paciente con peritoni-tis siempre
debera incluir una inspeccin cuidadosa delorificio de salida y del
tnel del catter. Todo drenaje quesalga por el orificio de salida
debe ser cultivado junto conel efluente. Si en el orificio de
salida prolifera el mismoorganismo que en el efluente (con excepcin
del CoNS),entonces es muy probable que el origen de la
peritonitisest en el catter.
Aunque, generalmente, no es necesaria una radiografade abdomen,
se debera efectuar una si existe sospecha deque la fuente de
infeccin est en el intestino. La presenciade una gran cantidad de
aire libre parece indicar unaperforacin (aunque tambin puede
deberse a la infusininadvertida de aire por parte del paciente).
Los hemocultivosde rutina de la periferia no son necesarios ya que
en gen-eral resultan negativos, pero deberan efectuarse si
elpaciente est sptico.
Algunos pacientes en DP viven en lugares alejados de loscentros
de salud y, por consiguiente, no pueden seratendidos inmediatamente
despus de la aparicin de lossntomas. Es posible que estos pacientes
no tengan a sudisposicin inmediata los servicios de
diagnsticomicrobiolgico y de laboratorio. Dado que es vital el
iniciode la terapia en el caso de peritonitis, se vuelve
necesarioconfiar en que el paciente informe inmediatamente
lossntomas al centro de salud, para iniciar entonces la terapiacon
antibiticos intraperitoneales en su domicilio. Este tipode enfoque
requiere que el paciente sea capacitado en estatcnica y que
conserve los antibiticos en su hogar. A vecesuna demora en el
tratamiento, e incluso unas cuantas horas,es peligroso. Cuando sea
posible, se deberan efectuarcultivos antes de iniciar la terapia
con antibiticos, ya seaen un centro de salud local o haciendo que
el paciente tengaen su casa frascos para hemocultivo. Otra
posibilidad esque el paciente coloque en la heladera la bolsa con
elefluente turbio para desacelerar la multiplicacinbacteriana y la
destruccin de leucocitos hasta que puedallevar la muestra.
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS
Las peritonitis con cultivos negativos no deberan excederel 20%
de los episodios. La tcnica estndar de cultivoes la utilizacin de
frascos de hemocultivo, pero el cultivodel sedimento despus de
centrifugar 50 ml de efluentees lo ideal para obtener pocos
resultados de cultivosnegativos (Evidencia) (111-113).
El correcto cultivo microbiolgico del efluente perito-neal es de
suma importancia para determinar cul es elmicroorganismo
responsable. La identificacin delorganismo y las pruebas
subsiguientes de sensibilidada los antibiticos no slo orientarn
para la seleccin
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115
PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
de los antibiticos, sino que, adems, el tipo deorganismo puede
indicar la posible fuente de infeccin.La centrifugacin de 50 ml del
efluente peritoneal a3000g durante 15 minutos, seguida por
unaresuspensin del sedimento en 3 5 ml de solucinsalina estril y la
inoculacin de este material en unmedio de hemocultivo estndar y en
otro con un medioslido, es el mtodo con mayores probabilidades
deidentificar los organismos causales. Con este mtodo,menos del 5%
de los cultivos darn resultadosnegativos. El medio slido debera
incubarse enambientes para microorganismos aerbicos,microaeroflicos
y anaerbicos. El Comit consideraptima a esta tcnica de cultivo. Los
frascos dehemocultivo pueden ser inyectados directamente con5 -10
ml de efluente si no se dispone del equipamientopara centrifugar
grandes cantidades de fluido; en ge-neral, con este mtodo se
obtienen ndices negativosde cultivo dle 20%. La remocin de los
antibiticospresentes en la muestra puede aumentar el ndice
deaislamiento si el paciente ya est recibiendoantibiticos. Es muy
importante la rapidez con la cualse puede establecer el diagnstico
bacteriolgico. Losmtodos de concentracin no slo facilitan la
correctaidentificacin del microbio, sino que tambin reducenel
tiempo necesario para los cultivos bacteriolgicos.Las tcnicas
rpidas de hemocultivo (por ejemplo,BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert;
Becton Dickinson)pueden acelerar an ms el aislamiento e
identificaciny es probable que sean el mejor enfoque. La mayora
delos cultivos darn positivo despus de las primeras 24horas y, en
ms del 75% de los casos, el diagnsticopuede establecerse en menos
de tres das.
SELECCIN EMPRICA DE ANTIBITICOS
La seleccin emprica de antibiticos debe protegertanto contra los
organismos Gram-positivos como losGram-negativos. El Comit
recomienda la seleccincentro-especfica de la terapia
emprica,dependiendo de los antecedentes de sensibilidadesde los
organismos que causan peritonitis (Opinin).La proteccin contra los
organismos Gram-positivospuede efectuarse con vancomicina o
unacefalosporina, y contra los Gram-negativos con unacefalosporina
de tercera generacin o unaminoglicsido (Evidencia) (87,114134).
La terapia se inicia antes de saber cul es el organismocausal.
La seleccin emprica de antibiticos debe hacersea la luz de los
antecedentes del paciente y del programa encuanto a los
microorganismos y las sensibilidades. Esimportante que el protocolo
abarque a todos los agentespatgenos importantes que puedan estar
presentes. En muchosprogramas, se ha comprobado que es adecuada la
terapia con
una cefalosporina de primera generacin, como la cefazolinao la
cefalotina, con un segundo frmaco para proteger contraun espectro
ms amplio de organismos Gram-negativos(incluidas las Pseudomonas).
Se ha demostrado que esteprotocolo tuvo resultados equivalentes a
la vancomicina msun segundo frmaco para la proteccin contra los
organismosGram-negativos (125, 135). Sin embargo, muchos
programastienen un ndice elevado de organismos resistentes a
lameticilina y, por consiguiente, deberan usar vancomicina
paraproteger contra los organismos Gram-positivos junto con
unsegundo frmaco para los Gram-negativos (136).
Para proteger contra los grmenes Gram-negativos
debeadministrarse un aminoglicsido, ceftazidima, cefepima
ocarbapenem. Las quinolonas deberan usarse como terapiaemprica para
proteger contra los organismos Gram-negativos slo si las
sensibilidades locales respaldan dichouso. Para los pacientes
alrgicos a la cefalosporina, elaztreonam es una alternativa a la
ceftazidima o cefepimapara proteger contra los Gram-negativos si no
se utilizanaminoglicsidos. Se puede desarrollar resistencia a
losantibiticos con el uso emprico de quinolonas ycefalosporinas de
amplio espectro. La resistencia deberaser monitoreada,
especialmente para organismos Gram-negativos tales como especies de
Pseudomonas, Escheri-chia coli, especies de Proteus, especies de
Providencia,especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies
deEnterobacter.
Mientras un plan extenso de terapia con aminoglicsidospuede
aumentar el riesgo de ototoxicidad, incluida la ves-tibular, el uso
de corto plazo parece ser seguro y econmicoy brinda una buena
proteccin contra los organismos Gram-negativos. Una dosis nica
diaria (40 mg IP en 2 L) es taneficaz como aplicar una dosis en
cada intercambio (10 mg/2 L, IP, en 4 intercambios por da) para las
peritonitis enDPCA (137,138). No parece haber evidencia convincente
deque los tratamientos cortos con aminoglucsidos daen lafuncin
renal residual (87, 139). Probablemente no seanaconsejables los
tratamientos repetidos o prolongados conaminoglicsidos si es
posible un enfoque alternativo(Opinin).
Tanto la ceftazidima como la cefepima son alternativasadecuadas
para proteger contra los Gram-negativos. Lacefepima no es degradada
por muchas de las beta-lactamasas que son producidas actualmente
por bacilosGram-negativos en todo el mundo, de modo que tiene
mejoraccin in vitro que la ceftazidima. Si se utiliza
unaminoglicsido como eleccin inicial para proteger contralos
Gram-negativos, se aconseja firmemente una dosisintermitente y
deberan evitarse los tratamientosprolongados.
Tambin es posible la monoterapia. En un ensayo aleatorio,la
administracin de imipenem/cilastatina (500 mg IP conun tiempo de
permanencia de 6 horas, seguida de 100 mg IPpor cada 2 L de solucin
de dilisis) fue tan eficaz en curar laperitonitis como la
cefazolina ms ceftazidima en los pacientesen DPCA (140). La
cefepima (2 g dosis de ataque IP con un
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
tiempo de permanencia de ms de 6 horas, seguida de 1 g/daIP
durante 9 das consecutivos) fue tan eficaz como lavancomicina ms
netilmicina en otro ensayo aleatorio de peri-tonitis relacionadas
con la DPCA (117).
Las quinolonas (300 mg diarios de levofloxacina por vaoral o 400
mg diarios de pefloxacina por va oral) parecenser una alternativa
aceptable en lugar de losaminoglicsidos para proteger contra los
Gram-negativos(141-143) y alcanzan niveles adecuados dentro
delperitoneo, an con cicladora de DP (144). En otro
estudio,solamente la ofloxacina por va oral (400 mg seguida de300
mg diarios) fue equivalente a 250 mg/l de cefalotinapara todos los
intercambios en DPCA, en combinacin con 8mg/l de tobramicina (145).
Sin embargo, la resolucin de lainfeccin por S. aureus puede ser
lenta con el uso de laciprofloxacina solamente, y no es el frmaco
ideal (146).
En los primeros tiempos de DP, los casos leves de peritoni-tis,
como aquellas causadas por S. epidermidis, se tratabaneficazmente
con terapia de cefalosporina por va oral (147).Si el microorganismo
es sensible a las cefalosporinas de primerageneracin y el paciente
est relativamente asintomtico,entonces este enfoque es todava
posible si por algn motivono fuera factible una terapia con
antibiticos por vaendovenosa o intraperitoneal. La terapia por va
oral no esadecuada para los casos ms graves de peritonitis.
ADMINISTRACIN Y ESTABILIDAD DE LOS FRMACOS
La vancomicina, los aminoglicsidos y las cefalosporinaspueden
mezclarse en la misma bolsa de solucin de dilisissin prdida de
bioactividad. Sin embargo, losaminoglicsidos no deberan agregarse
en el mismointercambio con penicilinas debido a la existencia
deincompatibilidad qumica. Para cada antibitico que tengaque
agregarse se deben usar jeringas separadas; si bien lavancomicina y
la ceftazidima son compatibles cuando se lasagrega a las soluciones
de dilisis (1 L o ms), son incom-patibles si se combinan en la
misma jeringa o se agregan auna bolsa vaca de dializado para volver
a infundir en elpaciente. Este enfoque no es recomendable.
Los antibiticos se deberan agregar usando una tcnicaestril
(colocando ioduro de povidona en el compartimentopara la medicacin
durante 5 minutos antes de insertar laaguja). El tiempo de
permanencia del intercambio debe serde 6 horas como mnimo.
Los datos indican que algunos antibiticos son establesdurante
tiempos variables cuando se agregan a una solucinde dilisis que
contenga dextrosa. La vancomicina (25 mg/l) es estable durante 28
das en una solucin de dilisisconservada a temperatura ambiente,
aunque si la temperaturaambiente es elevada, la estabilidad se
mantendr por menostiempo. La gentamicina (8 mg/l) es estable
durante 14 das,pero la estabilidad disminuye si se agrega heparina.
Lacefazolina (500 mg/l) es estable durante, por lo menos, 8
das a temperatura ambiente o durante 14 das si estrefrigerada,
el agregado de heparina no tiene influenciasadversas. La
ceftazidima es menos estable: las concentracionesde 125 mg/l son
estables durante 4 das a temperaturaambiente o durante 7 das
refrigerada; y 200 mg/l es establedurante 10 das si est
refrigerada. La cefepima es estable ensolucin de dilisis durante 14
das si la solucin estrefrigerada (148).
Estos datos provienen de estudios de duracin de laestabilidad de
los frmacos. Es posible que los agentes seanestables durante
perodos ms prolongados. Adems, senecesitan ms investigaciones para
identificar cules sonlas condiciones ptimas de estabilidad para los
agregadosde antibiticos a las soluciones de dilisis. Las
solucionesde dilisis con icodextrina son compatibles con
vancomicina,cefazolina, ampicilina, cloxacilina,
ceftazidima,gentamicina o anfotericina (149).
ADMINISTRACIN CONTINUA O INTERMITENTE DE
ANTIBITICOS:CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA
Se conoce poco sobre los requisitos de la
administracinintermitente en pacientes tratados con DPA. El Comit
estde acuerdo en que la administracin IP de antibiticos parael
tratamiento de la peritonitis es preferible a laadministracin
endovenosa en la DPCA, dado que laadministracin intraperitoneal
provoca niveles locales muyelevados de antibiticos. Por ejemplo, 20
mg/L degentamicina IP est muy por encima de la CIM de losorganismos
sensibles. La dosis equivalente de gentamicinaadministrada por va
endovenosa genera niveles IP muchoms bajos. La ruta IP tiene la
ventaja adicional de que puedeser realizada por el paciente en su
domicilio, luego de unacapacitacin adecuada, y evitar as la puncin
venosa. Serecomienda monitorear los niveles de frmacos para
losaminoglicsidos y la vancomicina.
Se pueden administrar antibiticos por va IP en cadaintercambio
(es decir, administracin continua) o una vezpor da (administracin
intermitente ) (150155). En laadministracin intermitente, se debe
dejar que la solucinde dilisis que contiene el antibitico tenga un
tiempo depermanencia de, por lo menos, 6 horas para que el
antibiticose absorba correctamente y pase a la circulacin
sistmica.La mayora de los antibiticos tienen una
absorcinsignificativamente mayor durante la peritonitis
(porejemplo, la vancomicina IP se absorbe en un 50% en ausenciade
peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis), lo cualpermite el
posterior reingreso en la cavidad peritoneal du-rante los
intercambios subsiguientes de solucin de dilisisfresca. La Tabla 6
proporciona las dosis para laadministracin continua e intermitente
para la DPCA,cuando existe informacin disponible.
No existe informacin suficiente para afirmar si laadministracin
continua es ms eficaz que la intermitentepara las cefalosporinas de
primera generacin. Una dosis nicadiaria de cefazolina IP de 500
mg/l provoca niveles de 24
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117
PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
TABLA 7Administracin intermitente de antibiticos en la dilisis
peritoneal automatizada
Frmaco Dosis IP
Vancomicina Dosis de ataque 30 mg/kg IP con tiempo de
permanencia prolongado, repetir dosis de 15 mg/kg IP con tiempo
depermanencia prolongado cada 35 das, haciendo seguimiento de los
niveles (Opinin)
Cefazolina 20 mg/kg IP todos los das, con tiempo de permanencia
prolongado [Ref. (153)]Tobramicina Dosis de ataque 1,5 mg/kg IP con
tiempo de permanencia prolongado, luego 0,5 mg/kg IP por da con
tiempo de
permanencia prolongado [Ref. (153)]Fluconazol 200 mg IP en un
intercambio por da cada 2448 horasCefepima 1 g IP en un intercambio
por da (Evidencia proveniente de datos no publicados)
IP = intraperitoneal.
TABLA 6Dosis recomendadas de antibiticos por va intraperitoneal
para pacientes en DPCA. Dosis de frmacos con depuracin renal en
pacientescon funcin renal residual (definida como >100 ml/da de
produccin de orina): Se debera aumentar la dosis empricamente en un
25%
Intermitente Continua(por intercambio, una vez por da) (mg/L,
todos los intercambios)
AminoglicsidosAmikacina 2 mg/kg DA 25, DM 12Gentamicina 0,6
mg/kg DA 8, DM 4Netilmicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4Tobramicina 0,6
mg/kg DA 8, DM 4
CefalosporinasCefazolina 15 mg/kg DA 500, DM 125Cefepima 1 g DA
500, DM 125Cefalotina 15 mg/kg DA 500, DM 125Cefradina 15 mg/kg DA
500, DM 125Ceftazidima 10001500 mg DA 500, DM 125Ceftizoxima 1000
mg DA 250, DM 125
PenicilinasAzlocilina ND DA 500, DM 250Ampicilina ND DM
125Oxacilina ND DM 125Nafcilina ND DM 125Amoxicilina ND DA 250500,
DM 50Penicilina G ND DA 50000 un., DM 25000 un.
QuinolonasCiprofloxacina ND DA 50, DM 25
OtrosVancomicina 1530 mg/kg cada 57 das DA 1000, DM 25Aztreonam
ND DA 1000, DM 250
AntifngicosAnfotericina NA 1.5
CombinacionesAmpicilina/sulbactam 2 g cada 12 horas DA 1000, DM
100Imipenem/cilistatina 1 g b.i.d. DA 500, DM
200Quinupristina/dalfopristina 25 mg/l en bolsas alternadasa
ND = sin datos; b.i.d. = dos veces por da; NA = no aplicable; DA
= dosis de ataque, en mg; DM = dosis de mantenimiento, en mg.a
Administrado junto con 500 mg por va endovenosa dos veces por
da.
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
horas aceptables en el fluido de dilisis de pacientes en
DPCA(152). Existe un extenso cuerpo de evidencia sobre la
eficaciade la administracin intermitente de aminoglicsidos
yvancomicina en la DPCA, pero hay menos datos sobre la DPA.La Tabla
7 proporciona las pautas de administracin para laDPA, cuando dichos
datos existen o se cuenta con suficienteexperiencia que permita
hacer una recomendacin. Un ensayoaleatorio en nios, que incluy a
pacientes en DPCA y DPA,hall que la administracin intermitente de
vancomicina/teicoplanina es tan eficaz como la administracin
continua(87). La vancomicina por va intraperitoneal se absorbe
biencuando se administra en un tiempo de permanencia largo
yposteriormente vuelve a atravesar desde la sangre hacia
eldializado con intercambios frescos.
Sin embargo, los intercambios rpidos en DPA puedenconducir a un
tiempo inadecuado para alcanzar los nivelesIP. Existen pocos datos
con respecto a la eficacia de lascefalosporinas de primera
generacin cuando seadministran intermitentemente para tratar la
peritonitis,en particular, para el paciente que est en una
cicladora. Paralos pacientes a quienes se les administra un
intercambio deda de cefalosporina nicamente, los niveles IP por la
nocheestn por debajo de la CIM de la mayora de los organismos.Este
hecho genera la preocupacin de que los organismosasociados a
biopelculas puedan sobrevivir y llevar asubsiguientes peritonitis
recidivantes. Hasta que se efecteun ensayo aleatorio con grandes
nmeros, el agregado de unacefalosporina de primera generacin a cada
intercambioparecera ser el enfoque ms seguro (Opinin).
El Comit est de acuerdo en que la vancomicina puede
seradministrada intermitentemente en pacientes en DPA, ancuando
existen pocos estudios. Sin embargo, el ensayo europeoaleatorio en
nios demostr que la administracin intermitentede vancomicina o
teicoplanina (y muchos de los nios estabanen DPA) fue tan eficaz
como la administracin continua.Generalmente, un intervalo de
administracin de cada 4-5das mantendr la concentracin plasmtica
mnima porencima de 15 mg/ml pero, a la luz de la variabilidad de
lasprdidas debidas a la funcin renal residual y la
permeabilidadperitoneal, es mejor determinar los niveles. Los
nivelesintraperitoneales de vancomicina despus de la dosis
inicialsiempre sern inferiores a los niveles sricos de
vancomicina;por lo tanto, los niveles sricos necesitan ser
mantenidos msaltos que los que se indicaran en otras circunstancias
(123).Una nueva administracin es adecuada una vez que los
nivelessricos de vancomicina alcanzan los 15 mg/mL.
En la actualidad, no est claro si los pacientes que estncon
cicladora tienen que pasarse temporariamente a la DPCAo prolongar
el tiempo de permanencia en la cicladora. Nosiempre es prctico
cambiar al paciente de DPA a DPCA,especialmente si recibe
tratamiento ambulatorio, dado quees posible que no tenga los
suministros para la DPCA y puedeno estar familiarizado con la
tcnica. La reprogramacin de lacicladora en tales casos para
permitir un intercambio msprolongado es un enfoque alternativo que,
sin embargo, noha sido bien estudiado. Se necesita investigar ms en
esta
rea.
TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO SUBSIO
SUBSIO SUBSIO SUBSIO SUBSIGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA
PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA
PERITONITIONITIONITIONITIONITISSSSS
No bien se conozcan los resultados y las sensibilidades,se
debera ajustar la terapia con antibiticos. Las dosisde antibiticos
para pacientes en DPCA con anuria -definida como la produccin
diaria de orina menor a 100ml - se muestra en la Tabla 6. Para
pacientes con funcinrenal residual, la dosis debera incrementarse
en un 25%para aquellos antibiticos que se excretan por la
orina(Evidencia y Opinin). Los pacientes que son muytransportadores
y aquellos con grandes depuracionesdel dializado pueden presentar
una remocin ms rpidade algunos antibiticos. Los ajustes de las
dosis paradichos pacientes no se conocen an, pero el mdicodebera
inclinarse hacia la indicacin de una dosis msalta.
Existen pocos datos que proporcionen recomendacionessobre la
dosis para los pacientes en DPA. Es posible que laextrapolacin de
datos de DPCA a DPA ocasione unaadministracin de dosis menor a la
recomendada enpacientes en DPA por dos razones. Primero,
laadministracin intermitente en todo intercambio, exceptoel
intercambio prolongado durante el da, evitara que unaproporcin
adecuada de la dosis sea absorbida dentro de lacirculacin sistmica,
pero este problema puede evitarseasegurando un tiempo mnimo de
permanencia de 6horas durante el da. Segundo, hay datos que
indicanque la DPA podra ocasionar depuraciones peritonealesms
elevadas de antibiticos que en el caso de la DPCA.Este hecho dara
como resultado concentraciones dedializado ms bajas,
concentraciones sricas ms bajasy la posibilidad de intervalos
prolongados durante unperodo de 24 horas cuando las concentraciones
dedializado sean menores que la CIM para los
organismossusceptibles. La Tabla 7 enumera los antibiticos msusados
que han sido estudiados en DPA, y proporcionalas dosis
recomendadas.
En menos de 48 horas de iniciada la terapia, la mayorade los
pacientes con peritonitis relacionadas con DP mostrarnuna mejora
clnica considerable. El efluente debera observarsea simple vista
diariamente para determinar si est dando ladepuracin. Si no existe
mejora dentro de las 48 horas, sedebera efectuar un recuento de
clulas y sucesivos cultivos.El laboratorio puede aplicar las
tcnicas de remocin deantibiticos sobre el efluente en un intento
por maximizar laproliferacin en el cultivo.
Peritonitis Refractaria
La peritonitis refractaria, definida como el fallo en
larespuesta a los antibiticos adecuados dentro de los 5das, debera
tratarse retirando el catter para protegerla membrana peritoneal
para su uso futuro (Evidencia)
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PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
(3, 156, 157).
Peritonitis refractaria es el trmino usado para las perito-nitis
tratadas con los antibiticos adecuados que no tienenresolucin
despus de los 5 das (Ver la terminologa en laTabla 8). Se indica la
remocin del catter para prevenir lamorbosidad y la mortalidad
debida a la peritonitis refractariay para preservar el peritoneo
para futuras DP (Tabla 9). Siel organismo es el mismo que el del
episodio anterior, sedebera considerar seriamente el reemplazo del
catter. Elobjetivo primordial en el tratamiento de la
peritonitisdebera ser siempre elegir el tratamiento ptimo para
elpaciente y la proteccin del peritoneo, y no ahorrar el catter.Los
intentos prolongados para tratar las peritonitisrefractarias estn
asociados con internaciones prolongadas,el dao en la membrana
peritoneal y, en algunos casos, lamuerte. La muerte relacionada con
la peritonitis, definidacomo la muerte de un paciente con
peritonitis activa o quees internado por peritonitis, o la muerte
que ocurre dentrode las dos semanas de un episodio de peritonitis,
deberaser un acontecimiento muy inusual. El mayor riesgo demuerte
se presenta en las peritonitis por bacilos Gram-negativos y
hongos.
ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS
Las peritonitis por estafilococos coagulasa-negativos,incluido
el S. epidermidis, se deben principalmente ala contaminacin por
contacto, es en general, una forma
leve de peritonitis, responde rpidamente a la terapiacon
antibiticos, pero a veces puede llevar a peritonitisrecidivantes
debido a la participacin de la biopelcula.En tales circunstancias
se aconseja el reemplazo delcatter (Evidencia) (99, 158-160).
El estafilococo coagulasa-negativo, especialmente el
S.epidermidis, es todava un organismo muy comn en muchosprogramas
y, normalmente, indica contaminacin porcontacto. En general,
responde bien a la terapia conantibiticos y rara vez est
relacionado con una infeccinpor catter. La mayora de los pacientes
con peritonitis porS. epidermidis tiene dolor leve y a menudo puede
tratarse demanera ambulatoria. En algunos programas, existe un
ndicemuy elevado de resistencia a la meticilina (>50%) y, por
lotanto, es posible que estos programas prefieran
utilizarvancomicina como terapia emprica. El programa de DPdebera
preguntar al laboratorio cul es su definicin deresistencia, sobre
la base de los niveles de la CIM. Laresistencia a la meticilina
indica que se considera alorganismo como resistente a todos los
antibiticos beta-lactmicos, incluidos las penicilinas, las
cefalosporinas ylos carbapenemes. Se debera hacer todo lo posible
paraevitar niveles inadecuados que ocasionen
peritonitisrecidivantes. El Comit piensa que los datos existentes
soninsuficientes para recomendar la administracinintermitente de
cefalosporinas de primera generacin; hastaque se cuente con ms
datos, es preferible la administracincontinua. Lo ideal es realizar
recuentos de clulas y cultivosdel efluente repetidos para guiar la
terapia, pero en gen-eral, 2 semanas de terapia es suficiente. Se
debera revisarla tcnica del paciente para prevenir las
recurrencias.
La peritonitis recidivante por S. epidermidis indica
lacolonizacin de la porcin intra-abdominal del catter
conbiopelcula. El mejor tratamiento es el reemplazo delcatter. Este
reemplazo puede hacerse como procedimientonico bajo proteccin
antibitica, una vez que se hayaaclarado el efluente gracias a la
terapia con antibiticos.A menudo, se puede evitar la hemodilisis
utilizando DPen posicin supina o pequeos volmenes durante un
cortoperodo.
TABLA 9Indicaciones para la remocin del catter para las
infecciones
relacionadas con dilisis peritoneal
Peritonitis refractariaPeritonitis recidivanteInfecciones
refractarias del tnel y del orificio de salidaPeritonitis
fngica
Considere la remocin del catter si no responde a la
terapiaPeritonitis por micobacteriasMltiples microorganismos
entricos
TABLA 8Terminologa para la peritonitis
Recurrente Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de
terminada la terapia de un episodio previo, pero con unorganismo
diferente
Recidivante Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas
de terminada la terapia de un episodio previo con el mismoorganismo
o un episodio estril
Repetida Un episodio que se produce despus de 4 semanas de
terminada la terapia de un episodio previo con el
mismoorganismo
Refractaria Fracaso en aclarar el efluente despus de 5 das de
administracin de los antibiticos adecuadosPeritonitis Peritonitis
que se presenta conjuntamente con una infeccin del tnel o del
orificio de salida con el mismorelacionadas con el catter germen o
con relacionadas con el catter un orificio estril
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS
Las peritonitis por estreptococos y enterococos suelen
sergraves, la mejor manera de tratarlas es a travs de laampicilina
IP (Opinin) (161).
Se ha informado la presencia de Enterococcus faeciumresistentes
a la vancomicina (VREF), pero sigue siendo pococomn en los
pacientes en DP; existen pocos datos sobreel tratamiento adecuado
(162-165).
En general, las peritonitis por estreptococos y porenterococos
provocan dolor intenso. El antibitico depreferencia es la
ampicilina, 125 mg/l en cada intercambio(Evidencia). Se puede
agregar un aminoglicsido (20 mg/luna vez por da IP) para lograr la
sinergia en las peritonitispor enterococos. El agregado de
gentamicina espotencialmente til slo si no hay evidencia de
laboratorioque indique un alto grado de resistencia al antibitico.
Dadoque los enterococos provienen con frecuencia del
tractogastrointestinal, se debe considerar la presencia de
unapatologa intra-abdominal; sin embargo, la contaminacinpor
contacto tambin es una fuente posible. Por lo tanto, latcnica del
paciente debera revisarse. Las peritonitis porenterococos o
estreptococos pueden originarse tambinpor infecciones del tnel y
del orificio de salida, los cualesdeberan examinarse
cuidadosamente.
Se ha informado la presencia de enterococos resistentesa la
vancomicina (VRE) y a menudo se los detecta al pocotiempo de
internacin y antes de la terapia con antibiticos.Si los VRE son
susceptibles a la ampicilina, este frmacosigue siendo ms usado para
la peritonitis por enterococos.Se debera utilizar la linezolida o
la quinupristina/dalfopristina para tratar las peritonitis por VRE
(Opinin).La quinupristina/dalfopristina no es activa contra
cepasaisladas de E. faecalis. La supresin de la mdula sea
ocurreusualmente despus de 10-14 das de terapia con linezolida;y la
terapia ms prolongada puede provocar neurotoxicidad.No est claro si
se debe retirar el catter en los casos deperitonitis por VREF, pero
debera efectuarse si la peritoni-tis no se resuelve
inmediatamente.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
El Staphylococcus aureus provoca peritonitis grave;aunque es
posible que se origine por contaminacin porcontacto, a menudo se
debe a infecciones por catter. Esimprobable que las peritonitis por
catter respondan ala terapia con antibiticos si no se retira el
catter(Evidencia) (5, 45, 89).
Si el organismo es el S. aureus, se debe prestar especialatencin
al tnel y al orificio de salida del catter, ya questa es a menudo
la va de entrada de este organismo, aunquela contaminacin por
contacto es otra fuente de infeccin. Siel episodio se produce al
mismo tiempo que una infeccin enel orificio de salida provocada por
el mismo organismo,entonces la infeccin resultar a menudo
resistente al
tratamiento y deber retirarse el catter. Despus de un perodosin
DP (en general, un mnimo de dos semanas; Opinin), sepuede intentar
otra vez DP.
Si la cepa de S. aureus obtenida en el cultivo es resistentea la
meticilina, el paciente debe ser tratado con vancomicina.Dichas
infecciones son ms difciles de resolver. Se puedeagregar 600 mg/da
de rifampina por va oral (en dosis nicao repartida) a los
antibiticos IP, pero la terapia con esteantibitico complementario
debera limitarse a una semana,ya que a menudo se genera resistencia
con tratamientos msprolongados. En reas en las cuales la
tuberculosis es endmica,probablemente debera evitarse el uso de
rifampina para tratarel S. aureus con el fin de preservar este
frmaco para eltratamiento de la tuberculosis.
La vancomicina puede administrarse en una cantidad de15 30 mg/kg
peso corporal por va intraperitoneal, con unadosis mxima de 2 3 g.
Un protocolo tpico para un pacientede entre 50 y 60 kg es 1 g de
vancomicina IP cada 5 das(Opinin). Lo ideal sera que la
determinacin del momentoindicado para una repeticin de la dosis est
basado en lasconcentraciones mnimas, y es probable que sea cada 3 -
5das (Evidencia y opinin). El intervalo de administracindepende de
la funcin renal residual. Los pacientes deberanrecibir otra dosis
una vez que las concentraciones sricasmnimas alcancen los 15 mg/ml.
Cuando se disponga deteicoplanina, puede ser utilizada en una dosis
de 15 mg/kgde peso corporal cada 5 - 7 das (Opinin). Los
datosobtenidos de nios indican que este enfoque es
satisfactoriotanto para DPCA como para DPA. El tratamiento debera
durartres semanas.
Desafortunadamente, se ha informado la primera infeccinpor S.
aureus resistente a la vancomicina en un paciente endilisis. Se
cree que la terapia prolongada con vancomicinapredispone para
dichas infecciones y debera evitarse cuandosea posible. Si se
produce una peritonitis por S. aureusresistente a la vancomicina,
se debe utilizar linezolida,daptomicina o
quinupristina/dalfopristina.
PERITONITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS
Si un programa tiene un ndice de peritonitis con
cultivosnegativos superior al 20%, los mtodos de cultivo deberanser
revisados y mejorados (Opinin) (166).
Los cultivos pueden resultar negativos debido a una variedadde
razones clnicas o tcnicas. Cuando se presenta un cuadrode
peritonitis, siempre debera preguntarse al paciente si esttomando
antibiticos por algn motivo, ya que sta es unacausa conocida de
peritonitis con cultivo negativo. Si noexiste crecimiento en 3 das,
se deberan efectuar repetidosrecuentos de clulas y frmulas
leucocitarias. Si al repetir elrecuento de clulas se observa que la
infeccin no ha cedido,se deberan utilizar tcnicas de cultivo
especiales para aislarlas potenciales causas inusuales de la
peritonitis, que incluyenlevaduras lpido-dependientes,
micobacterias, legionelas,bacterias de crecimiento lento,
campilobacterias, hongos,
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PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
ureaplasma, micoplasmas y enterovirus. Para ello se
necesitacoordinacin con el laboratorio de microbiologa.
Si el paciente mejora clnicamente, se puede continuar laterapia
inicial, aunque el Comit aconsejara no continuarcon la terapia con
aminoglicsidos en las peritonitis concultivos negativos, ya que en
general no es necesario. Laduracin de la terapia debera ser de dos
semanas si elefluente se aclara con rapidez. Por el otro lado, si
la mejorano es satisfactoria en 5 das, debera
considerarsefirmemente la remocin del catter.
PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA
La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa, de manerasimilar a la
peritonitis por S. aureus, a menudo estrelacionada con las
infecciones por catter y, en esoscasos, es necesaria la remocin del
catter. Siempre sedeben usar dos antibiticos para tratar las
peritonitispor P. aeruginosa (Evidencia) (91,167).
La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa es, en general,grave y
a menudo est asociada con infecciones por catter.Si existe una
infeccin por catter, o existi antes de laperitonitis, es necesario
retirar el catter. Se debecontinuar con los antibiticos mientras el
paciente est enhemodilisis durante 2 semanas.
Ocasionalmente, las peritonitis por P. aeruginosa seproducen sin
que exista una infeccin por catter. En estecaso, es posible que se
necesiten dos antibiticos contralas pseudomonas, con mecanismos de
accin diferentes paracurar la peritonitis. Se puede administrar una
quinolona porva oral como uno de los antibiticos para la
peritonitis porP. aeruginosa. Entre los frmacos alternativos se
encuentranla ceftazidima, la cefepima, la tobramicina y la
piperacilina.En caso de preferir la piperacilina, la dosis es de 4
g cada 12horas por va endovenosa para adultos. La piperacilina
nopuede agregarse a la solucin de dilisis junto
conaminoglicsidos.
Se debe hacer todo lo posible para evitar la peritonitispor P.
aeruginosa reemplazando el catter en caso deinfecciones
recurrentes, recidivantes o refractarias por P.aeruginosa, antes de
la aparicin de la peritonitis. En dichoscasos se puede reemplazar
el catter como nicoprocedimiento, mientras que si ya se produjo la
peritonitis,se debe retirar el catter y se debe sacar al paciente
de DPdurante un tiempo. En muchos de esos casos, es posible quehaya
ocurrido un dao permanente de la membrana perito-neal.
OTRAS PERITONITIS POR UN NICO MICROORGANISMOGRAM-NEGATIVO
Es posible que las peritonitis por un nico organismo
Gram-negativo se deban a contaminacin por contacto, infeccinen el
orificio de salida o migracin transmural porconstipacin o colitis
(Evidencia) (6, 168-172).
Si se asla un nico microorganismo Gram-negativo, comoE. coli,
Klebsiella o Proteus, el antibitico que debe utilizarsepuede
elegirse segn las sensibilidades, la seguridad y laconveniencia. Se
puede indicar una cefalosporina, ceftazidimao cefepima sobre la
base de las pruebas de sensibilidad invitro. Desafortunadamente, es
posible que los organismos enestado de biopelcula sean
considerablemente menos sensiblesque lo que indica el laboratorio
(170), lo cual podra explicarla alta proporcin de fracasos en el
tratamiento, an cuandoel organismo muestra sensibilidad al
antibitico utilizado(171). Los desenlaces clnicos de estas
infecciones son peoresque los obtenidos con Gram-positivos, y a
menudo estnasociados con prdida del catter y muerte. Es posible que
laperitonitis por un nico microorganismo Gram-negativo sedeba a la
contaminacin por contacto, infeccin en el orificiode salida o,
posiblemente, a una fuente intestinal comoconstipacin, colitis o
migracin transmural. A menudo, laetiologa es incierta.
El aislamiento de estenotrofomonas, si bien no esfrecuente,
requiere atencin especial porque muestrasensibilidad slo a unos
cuantos agentes antimicrobianos(168, 173). La infeccin por este
organismo es, en general,menos grave que por Pseudomonas y,
generalmente, no estasociada con infeccin del orificio de salida.
Se recomiendaque la terapia para la peritonitis por
estenotrofomonas dureentre 3 y 4 semanas si el paciente mejora
clnicamente. Serecomienda el tratamiento con dos frmacos, elegidos
deacuerdo a las sensibilidades.
PERITONITIS POLIMICROBIANA
Si proliferan mltiples organismos entricos,particularmente
asociados con bacterias anaerbicas,el riesgo de muerte aumenta, y
se debera obtener unaevaluacin quirrgica (Evidencia) (174177).
En general, la peritonitis a causa de mltiples
organismosGram-positivos responde a la terapia con
antibiticos(Evidencia) (4, 66, 178180).
En los casos de mltiples organismos entricos, existela
posibilidad de una patologa intra-abdominal, comocolecistitis
gangrenosa, intestino isqumico, apendicitis oenfermedad
diverticular. Cuando se piensa que la fuente deinfeccin se
encuentra en los intestinos, la terapia preferidaes el metronidazol
en combinacin con ampicilina yceftazidima o un aminoglicsido en las
dosis recomendadas.Es posible que se necesite retirar el catter, en
particular,si la laparatoma indica una patologa intra-abdominal;
enese caso, se debera continuar con los antibiticos por
vaendovenosa. Sin embargo, se puede probar con antibiticos yen
algunos casos es posible que no se necesite retirar el catter.La
tomografa computada (TC) puede ayudar a identificar lapatologa
intra-abdominal, pero una TC normal no descarta laposibilidad de
una patologa intra-abdominal como fuentede infeccin.
La peritonitis polimicrobiana debida a mltiples organismos
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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
Gram-positivos, que es ms comn que la debida a
organismosentricos, tiene un pronstico mucho mejor. La fuente
deinfeccin ms probable es la contaminacin o la infeccinpor catter.
Se debe revisar la tcnica del paciente y examinarcuidadosamente el
orificio de salida. La peritonitispolimicrobiana a causa de una
contaminacin se resuelve, engeneral, con antibiticos sin retirar el
catter, a menos que elcatter sea la fuente de infeccin.
PERITONITIS FNGICA
La remocin del catter est indicada inmediatamentedespus de
identificar la presencia de hongos mediantecultivos o microscopa
(Evidencia) (7577).
No se alienta el tratamiento prolongado con agentesantifngicos
para determinar la respuesta e intentar sueliminacin. La
peritonitis fngica es grave, y lleva a lamuerte del paciente en
aproximadamente el 25% o ms delos episodios. Cierta evidencia
indica que el retiro inmediatodel catter implica un menor riesgo de
muerte. La terapiainicial puede ser una combinacin de anfotericina
B yflucitosina hasta que estn listos los resultados del cultivocon
susceptibilidad. Se puede reemplazar la anfotericina Bcon
caspofungina, fluconazol o voriconazol de acuerdo conla
identificacin de la especie y los valores de CIM. El
usointraperitoneal de anfotericina provoca dolor y
peritonitisqumica; la aplicacin endovenosa tiene como resultadouna
administracin peritoneal deficiente. El voriconazoles una
alternativa a la anfotericina B cuando los cultivosindiquen la
presencia de hongos filamentosos, y puedeusarse como nico frmaco en
la peritonitis por Cndida(con remocin del catter) (Evidencia). Si
se usa flucitosina,es necesario monitorear regularmente las
concentracionessricas para evitar la toxicidad de la mdula sea.
Hubocasos de resistencia a los imidazoles, lo que indica,
porconsiguiente, la importancia de efectuar las pruebas
desensibilidad cuando sea posible. La terapia con estosagentes
debera continuar despus de la remocin delcatter, con 1000 mg de
flucitosina por va oral y 100 200mg diarios de fluconazol durante
10 das ms. La retiradade la venta de la flucitosina por va oral en
algunos mercados(por ejemplo, en Canad) influenciar los protocolos
locales.
PERITONITIS POR MICROBACTERIAS
Las micobacterias son una causa poco frecuente de perito-nitis,
pero pueden ser difciles de diagnosticar. Si sesospecha su
presencia, se debe prestar atencinespecialmente a las tcnicas de
cultivo. El tratamientorequiere mltiples frmacos (Evidencia) (62,
89, 181-188).
Las peritonitis por micobacterias pueden ser causadaspor la
Mycobacterium tuberculosis o por micobacteriasno tuberculosas. La
incidencia de peritonitis tuberculosaes mayor en Asia que en el
resto del mundo. Si bien lossntomas clsicos como fiebre, dolor
abdominal y
efluente turbio pueden manifestarse en la peritonitispor
micobacterias, debera considerarse este diagnsticoen todo paciente
que no muestre mejora durante untiempo prolongado, cuyos sntomas
persistan a pesarde la terapia con antibiticos y que tenga
peritonitisrecidivantes con cultivos bacterianos negativos.
El recuento de clulas no puede utilizarse para diferenciarlas
peritonitis por micobacterias de las provocadas porotras causas. En
la mayora de las peritonitis pormicobacterias predominan los
leucocitospolimorfonucleares, de manera similar a las
peritonitisbacterianas. Se deberan examinar las citologas
delefluente peritoneal con la tincin de Ziehl-Neelsen, peroes comn
la enfermedad con citologa negativa. Lasensibilidad del examen
citolgico con la tcnica de Ziehl-Neelsen puede mejorarse
centrifugando una muestra de 100-150 ml del dializado y preparar el
extendido con el sedimento.Se puede hacer un diagnstico especfico
cultivando elsedimento, despus de centrifugar un gran volumen de
efluente(50 100 mL), en un medio slido (como el agar
deLwensteinJensen) y en un medio lquido (Septi-Chek,BACTEC; Becton
Dickinson; etc.). El tiempo de deteccin parala proliferacin de
micobacterias es considerablemente menoren el medio lquido. Es
obligatorio efectuar repetidos exmenescitolgicos microscpicos y
cultivos del efluente de dilisispara lograr un rendimiento mayor en
los casos en los cuales sesospecha peritonitis por micobacterias.
Se debera considerarla laparatoma exploratoria o la laparoscopa con
biopsia delomentum o peritoneo en pacientes en quienes se
sospecheeste diagnstico.
El protocolo de tratamiento para la peritonitis por M.
tu-berculosis est basado en la experiencia del tratamiento de
latuberculosis extrapulmonar en la insuficiencia renal terminal.En
general, debera evitarse la estreptomicina dado que suuso
prolongado puede provocar ototoxicidad an en pequeasdosis. De modo
similar, no se recomienda el etambutol por elalto riesgo de
neuritis ptica en la insuficiencia renal termi-nal. El tratamiento
se inicia con cuatro frmacos: rifampina,isoniazida, pyrazinamida y
ofloxacina. Sin embargo, un estudioreciente demostr que los niveles
de rifampina en el lquidode dilisis son bastante bajos debido a su
elevado peso mo-lecular, elevada capacidad de fijacin a las
protenas yliposolubilidad. Por lo tanto, es posible que para tratar
laperitonitis tuberculosa se necesite administrar la rifampinapor
va intraperitoneal. El tratamiento con pirazinamida yofloxacina se
interrumpe luego de 3 meses; la rifampicinay la isoniazida se
continan hasta los 12 meses. Se deberaadministrar piridoxina (50 -
100 mg/da) para evitar laneurotoxicidad inducida por isoniazida. El
protocolo detratamiento para las peritonitis por micobacterias
notuberculosas no est bien establecido; se requierenprotocolos
individualizados sobre la base de las pruebasde
susceptibilidad.
La remocin del catter sigue siendo un tema polmico.Mientras
muchas personas optaran por retirar el catter deDP en un paciente
con peritonitis tuberculosa y
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123
PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS
INFECCIONES RELACIONADAS DP
consideraran la reinsercin despus de las 6 semanas detratamiento
antituberculoso, existen casusticas quedocumentan el xito del
tratamiento sin remocin delcatter. Es posible continuar la DPCA a
largo plazo,especialmente si se efecta un diagnstico precoz y
seinicia la terapia adecuada inmediatamente.
DURACIN DE LA TERAPIA PARA PERITONITIS
El Comit considera que la duracin mnima de unaterapia para la
peritonitis es de 2 semanas, aunquese recomiendan 3 semanas en las
infecciones msgraves (Opinin).
En la prctica clnica, la duracin del tratamiento estdeterminada
principalmente por la respuesta clnica.Despus de iniciar el
tratamiento con antibiticos, deberahaber una mejora clnica dentro
de las primeras 72 horas.Los pacientes cuyos efluentes sean turbios
despus de 4-5das de recibir los antibiticos adecuados tienen
peritoni-tis refractaria. A estas personas se les debera retirar
elcatter.
En los pacientes con peritonitis por CoNS y en los quetienen
peritonitis con cultivos negativos, el tratamientocon antibiticos
debera continuar durante, por lo menos,una semana despus de que se
aclare el efluente, y durante nomenos de 14 das en total. Esto
significa que 14 das es engeneral un periodo adecuado para tratar
la peritonitis en losepisodios por CoNS sin complicaciones. En los
pacientes conperitonitis por S. aureus, organismos Gram-negativos o
porenterococos, por lo general la infeccin es ms grave que enotros
episodios por Gram-positivos. Por lo tanto, se recomiendaun
tratamiento de 3 semanas para estos episodios (con o sinremocin del
catter).
REMOCIN Y REINSERCIN DEL CATTER EN LA INFECCINPERITONEAL.
El Comit recomienda retirar el catter en los casos deperitonitis
recidivante, refractaria o fngica, y en lasinfecciones por catter
resistentes al tratamiento.Siempre se debe centrar la atencin en la
preservacindel peritoneo en lugar de resguardar el catter
peritoneal.(Opinin) (3, 9699, 158, 189, 190).
El Comit tiene la impresin de que no se efecta laremocin del
catter con la frecuencia necesaria en eltratamiento de las
infecciones peritoneales. Las indicacionespara la remocin del
catter en caso de infecciones se detallanen la Tabla 9. El
reemplazo oportuno del catter en lasinfecciones del orificio de
salida resistentes al tratamientopuede prevenir la peritonitis. sta
es una decisin mucho msacertada que la de esperar hasta que el
paciente tenga unainfeccin ms grave. Este enfoque tiene la ventaja
adicionalde permitir el reemplazo simultneo, lo cual evita
perodosprolongados en hemodilisis. Algunos pacientes, en
especial
los que utilizan una cicladora, pueden evitar la hemodilisispor
completo efectuando dilisis nicamente en posicindecbito dorsal
durante varios das para evitar prdidas y her-nias, con el agregado
subsiguiente del intercambio diurno. Elreemplazo del catter se
puede realizar tambin como el nicoprocedimiento para las
peritonitis recidivantes, si primero selogra aclarar el efluente.
Este procedimiento debera hacersecon proteccin antibitica.
Para las peritonitis fngicas y refractarias, no es
posiblerealizar el reemplazo simultneo del catter. No se conocecul
es el perodo ptimo entre la remocin del catter acausa de una
infeccin y la resinsercin de uno nuevo.Empricamente, se recomienda
un perodo mnimo de 2 3semanas entre la remocin del catter y la
reinsercin deuno nuevo (Opinin). Despus de episodios graves de
peri-tonitis, algunos pacientes pueden volver a DP. En otros
casos,es posible que las adherencias impidan la reinsercin del
cattero que la continuacin de DP no sea posible debido a un
fallopermanente de la membrana. Desafortunadamente, es
difcilpredecir quines tendrn muchas adherencias y quines no.
INVESTIINVESTIINVESTIINVESTIINVESTIGGGGGAAAAACICICICICIONES
FUTURASONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURAS
Se necesita realizar ms ensayos clnicos en pacientes enDP, en
particular ensayos aleatorios a doble ciego que evalendiferentes
estrategias de tratamiento, orientados a detectardiferencias
significativas haciendo participar a la cantidadadecuada de
pacientes y con el seguimiento suficiente. Aunqueexisten algunos
datos farmacocinticos, hay que efectuarensayos clnicos aleatorios
que comparen la eficacia de laadministracin intermitente con la
administracin continuade cefalosporina, tanto en DPCA como en DPA,
con unseguimiento a largo plazo. Tambin se necesitan ms
estudiossobre la farmacocintica de la administracin intermitentede
los frmacos, especialmente en DPA, durante lo