ISK tanpa Penyulit Andre Christian Cundawan
102011110/A5Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp.
021-56942061 Fax. 021-5631731 Tutor: dr.Josephin
PendahuluanInfeksi organ genitalia seringkali dijumpai pada
praktek kedokteran sehari hari mulai infeksi ringan yang baru
diketahui pada saat pemeriksaan urine maupun infeksi berat yang
dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari
infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ
organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK sendiri merupakan
reaksi inflamasi sel sel urotelium yang melapisi saluran
kemih.Bakteri utama penyebab ISK adalah Escherecia coli (E. coli)
yang banyak terdapat pada tinja manusia dan biasa hiduo di kolon.
Wanita lebih rentan terkena ISK karena uretra wanita lebih pendek
dari uretra pria sehingga bakteri ini lebih mudah menjangkau.
Infeksi ini juga dapat dipicu oleh batu di saluran kencing yang
menahan koloni kuman. Sebaliknya, ISK kronis juga dapat
menimibulkan batu. Infeksi akut pada organ padat (testis,
epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang
mengenai organ berongga (buli buli, ureter, atau uretra). Hal ini
ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih
berat.Cara penanggulangannya kadang kadang cukup dengan pemberian
atibiotika yang sederhana, atau bahkan tidak perlu diberi
antibiotika. Namun pada infeksi yang berat dan sudah menimbulkan
kerusakan pada berbagai macam organ, membutuhkan terapi suportif
dan antibiotika yang adekuat. Tujuan terapi pada infeksi organ
urogenitalia adalah mencegah atau menghentikan diseminasi kuman dan
produk yang dihasilkan oleh kuman pada sirkulasi sistemik dan
mencegah terjadinya kerusakan organ urogenitalia.1
PembahasanAnatomi dan Fisiologi Sirkulasi Jantung1. Ginjal
Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis,
berwarna coklat agak kemerahan, yang terletak di kedua sisi kolumna
vertebra posterior terhadap peritoneum dan terletak pada otot
punggung bagian dalam. Ginjal terbentang dari vertebra torakalis
keduabelas sampai vertebra lumbalis ketiga. Dalam kondisi normal,
ginjal kiri lebih tinggi 1,5 sampai 2 cm dari ginjal kanan karena
posisi anatomi hati. Batas atas ginjal kiri setinggi iga ke-11 dan
ginjal kanan setinggi iga ke-12 dan batas bawah ginjal kiri
setinggi vertebrata lumbalis ke-3. Setiap ginjal secara khas
berukuran 12 m x 7 cm dan Berat ginjal pada pria dewasa 150-170
gram dan wanita dewasa 115 - 155 gram. Sebuah kelenjar adrenal
terletak di kutub superior setiap ginjal, tetapi tidak berhubungan
secara langsung dengan proses eliminasi urin. Setiap ginjal
dilapisi oleh sebuah kapsul yang kokoh dan dikelilingi oleh lapisan
lemak.2
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang
disebut kapsula fibrosa (true kapsul) ginjal dan di luar terdapat
jaringan lemak parirenal. Disebelah cranial ginjal terdapat
kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenal yang berwarna
kuning. Sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ intra
peritoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hati, kolon dan duodenum
sehingga letaknya lebih rendah dari yang kiri. Sedangkan ginjal
kiri dikelilingi oleh klien, lambung, pancreas, jejunum dan
colon.
Jika ginjal di bagi dua dari atas kebawah, dua daerah utama yang
dapat digambarkan yaitu korteks dibagian luar dan medula dibagian
dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa masa jaringan
berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap
piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta di
akhiri pada papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal
yaitu sambungan berbentuk cerobong dari ujung akhir ureter.
Perbatasan pelvis sebelah luar terbagi menjadi kantong dengan
ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yamg meluas kebawah dan
terbagi menjadi kalise minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus
setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari
elemen elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih,
dimana urin disimpan sampai dikeluarkan melalui mikturitis. Dalam
setiap pyramid ginjal terdapat berjuta- juta nefron. Nefron
merupakan satuan fungsional ginjal mengandung kira-kira 1,3 juta
nefron dan tiap nefron dapat membentuk urina sendiri. Selama 24 jam
dapat menyaring 170 liter darah.2Ginjal melakukan fungsinya yang
paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari
filtrat pada kecepatan yang bervariasi , bergantung pada kebutuhan
tubuh. Akhirnya ginjal membuang zat yang tidak diinginkan dari
filtrat ( dan oleh karena itu dari darah ) dengan
mengekskresikannya dengan urin, sementara zat yang diperlukan
dikembalikan dalam darah.32. Ureter Ureter merupakan struktur
tubular yang memiliki panjang 25 sampai 30 cm dan berdiameter 1,25
cm pada orang dewasa. Dinding terdiri atas mukosa yang dilapisi
oleh sel-sel transisional, otot polos sirkulair dan longitudinal
yang dapat melakukan peristaltic (kontraksi) guna mengeluarkan
urine ke buli-buli. Ureter membentang pada posisi retroperitoneum
untuk memasuki kandung kemih di dalam rongga panggul ( pelvis )
pada sambungan ureterovesikalis.Urin yang keluar dari ureter ke
kandung kemih umumnya steril. Dinding ureter dibentuk dari tiga
lapisan jaringan. Lapisan bagian dalam merupakan membran mukosa
yang berlanjut sampai lapisan pelvis renalis dan kandung kemih.
Lapisan tengah terdiri dari serabut otot polos yang menstranpor
urin melalui ureter dengan gerakan peristaltis yang distimulasi
oleh distensi urin di kandung kemih. Lapisan luar ureter adalah
jaringan penyambung fibrosa yang menyongkong ureter.23. Kandung
KemihKandung kemih merupakan suatu organ cekung yang dapat
berdistenbsi dan tersusun atau jaringan otot serta merupakan wadah
tempat urin dan merupakan organ sekresi. Apabila kosong, kandung
kemih berada didalam rongga panngul dibelakang simfisis pubis. Pada
pria, kandung kemih terletak pada rektum bagian posterior dan pada
wanita kandung kemih terletak pada dinding anterior uretus dan
vagina.Dinding kandung kemih memiliki empat lapisan lapisan mukosa
di dalam, sebuah lapisan submukosa pada jaringan penyambung, sebuah
otot dan sebuah lapisan serosa di bagian luar. Lapisan otot
memiliki berkas berkas serabut otot yang membentuk otot detrusor,
serabut saraf parasimpatis menstimulus otot detrusor selama proses
perkemihan. Sfingter uretra interna, yang tersusun atas kumpulan
otot yang terbentuk seperti cincin, berada pada dasar kandung kemih
tempat sfingter tersebut bergabung dengan uretra. Sfingter mencegah
urin keluar dari kandung kemih dan berada di bawah kontrol volunter
( kontrol otot yang disadari ).3Vesika urinaria (kandung kemih)
terletak tepat dibelakang os pubis, merupakan tempat penyimpanan
urine yang berdinding otot yang kuat, bentuknya bervariasi sesuai
dengan jumlah urine yang diakandung. Kandung kemih pada waktu
kosong terletak dalm rongga pelvis, sedangkan dalam keadaan penuh
dinding atas terangkat masuk ke dalam region hipogastrika. Apeks
kandung kemih terletak dibelakang pinggir atas simpisis pubis dan
permukaan posteriornya berbentuk segitiga . Bagian sudut
superolateral merupakan muara ureter dan sudut inferior membentuk
uretra.2Bagian atas kandung kemih ditutupi oleh peritoneum yang
membentuk eksavasio retro vesikalis, sedangkan bagian bawah
permukaan posterior dipisahkan dari rectum oleh duktus deferens,
vesika seminalis, dan vesika retrovesikalis. Permukaan superior
seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan berbatasan dengan gulungan
ileum dan kolon sigmoid sepanjang lateral permukaan peritoneum
melipat ke dinding lateral pelvis.4. Orifisium uretra eksterna
Bagian ini merupakan bagian erektor yang paling berkontraksi,
berupa sebuah celah vertical. Kedua sisi ditutup oleh dua bibir
kecil panjangnya 6 mm. Glandula uretralis bermuara ke dalam uretra
dan terdiri atas dua bagian yaitu :2a. Glandula yang terdapat di
bawah tunika mukosa di dalam korpus kavernosus uretra (glandula
pars uretralis).b. Lakuna: bagian dalam ephitelium lacuna lebih
besar yang terletak di permukaan atas disebut lacuna magna.
Orifisium dari lacuna menyebar ke depan sehingga dengan mudah
menghalangi ujung kateter yang dilalui sepanjang jalan.
AnamnesisAnamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien
dan merupakan informasi yang diperoleh dokter dengan cara
menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikanjawaban
yang sesuai. Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis. Pasien adalah
seorang laki laki 50 tahun dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak
5 hari yang lalu. Keluhan disertai demam, sering berkemih tapi
hanya sedikit sedikit dan urin berwarna keruh. Penanganan dari
pasien ini harus dimulai dengan riwayat secara menyeluruh melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk melakukan diagnosis.
Sebaiknya memulai anamnesis dengan menanyakan keluhan utama
pasien.Dengan dilakukannya suatu anamnesis yang baik dan lengkap,
seorang dokter diharapkan dapat menerawang suatu penyakit yang
dialami oleh pasien yang datang, sehingga dapat diambil langkah
selanjutnya dalam pemeriksaan klinis yang berlangsung. Pada pasien
di skenario, diperlukan beberapa pertanyaan tambahan untuk
membedakan gejala klinis dari ISK, seperti urgensi (tidak bisa
menahan rasa kemih), kondisi tubuh yang menurun, nyeri ketok CVA,
dan nyeri mendadak di bagian skrotum, apakah pasien sudah pernah
sakit seperti ini sebelumnya(re-infeksi) dan obat apa yang sudah
pernah diminum.4Pemeriksaan FisikPemeriksaan dimulai dengan
anamnesis. Setelah itu dilakukan inspeksi yang cermat dan palpasi.
Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien ISK adalah
pemeriksaan suhu tubuh (febris), nyeri tekan suprapubis dan nyeri
ketok sudut kontovertebra4Pemeriksaan PenunjangAnalisa urin rutin,
pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin, serta
jumlah kulan/mL urin merupakan protokol standar untuk pendekatan
diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan tekni
transportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang
dianjurkan.Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures
tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi klinis yang kuat,
seperti ISK yang kambuh, hematuria persisten, ISK berulang dengan
interval 6 minggu, infeksi mikroorganisme jarang (pseudomonas spp
dan Proteus spp) dan pasien dengan gejala urologik (kolik ginjal,
piuria, hematuria). Renal imaging procedures untuk investigasi
faktor predisposisi ISK :5 Ultrasonogram (USG) Radiografi Foto
polos perut Pielografi IV Micturating cystogram Isotop
scanningPertimbangan DiagnosisDiagnosis ISK tanpa penyulit dapat
diambil berdasarkan symptom symptom yang ada dan penemuan klinis.
Konfirmasi dan pemantauan dari diangnosis diperoleh dari anamnesis
yang teliti, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang
dilakukan. Pada skenario didapatkan keluhan keluhan berupa nyeri
saat berkemih, demam, sering berkemih(frequency) tapi hanya sedikit
sedikit dan urin berwarna keruh. Dari gejala gejala yang didapat,
diperkirakan pasien menderita ISK pielonefritis tanpa
penyulit.1Pielonefritis merupakan proses inflamasi parenkim ginjal
yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Pada umumnya kuman yang
menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah
yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman kuman itu adalah
Escherecia coli, Proteus, Klebsiella spp,Streptokokus faecalis dan
enterokokus. Pielonefritis dapat menimbulkan gejala gejala seperti
demam tinggi yang disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan
pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang kadang terdapat gejala
iritasi pada buli buli berupa disuri, frekuensi, atau urgensi.Pada
pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada daerah pinggang dan perut,
suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah
menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap
darah, urinalisis terhadap piuria, bakteriuria, dan hematuria. Pada
pielonefritis yan mengenai kedua ginjal terjadi penurunan faal
ginjal dan pada kultur urine terdapat bakteriuria. Pemeriksaan foto
polos perut menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas
dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih.
Perlu dibuat diagnosis banding dengan inflamasi pada organ
disekitar ginjal antara lain : pankreatitis, appendisitis,
kolesistitis, diverticulitis, pneumonitis, dan inflamasi pada organ
pelvis.5
Diagnosis Banding1. ISK dengan komplikasi dan penyulitISK dengan
komplikasi dibedakan menjadi : ISK selama kehamilan, ISK pada
diabetes mellitus, dan ISK pada usia lanjut.1 ISK pada
kehamilanPada masa kehamilan tyerjadi perubahan anatomi dan
fisiologi saluran kemih yang disebabkan oleh peningkatan
progesteron dan obstruksi akibat pembesaran uterus. Peristaltik
ureter menurun dan terjadi dilatasi ureter terutama pada sisi kanan
yang terjadi pada kehamilan tua. Wanita hamil lebh mudah mengalami
pielonefritis akut daripada wanit atidak hamil, meskipun
kemungkinan untuk menderita bakteriuria kedua kelompok sama, yaitu
diantar 3-7%. Wanita hamil yang pada saat pemeriksaan urine
menunjukkan bakteriuria, sebanyak 13,5-65% mengalami episode
pielonefritis. Pemberian terapi terhadap wanita hamil dengan
bakteriuria menunjukkan episode pielonefritis menjadi
0-5,3%.Pielonefritis yang tidak diobati menyebabkan terjadinya
kelahiran prematur dengan kematian bayi. Dikatakan bahwa angka
kematian bayi meningkat dua kali lipat jika saat kehamilan disertai
pielonefritis. Oleh karena itu pasien dianjurkan untuk mengadakan
screening guna mencari kemungkinan bakteriuria terhadap wanita
hamil, kemudian mengadakan terapi untuk mencegah komplikasi lebih
lanjut.Kultur urine dimabil pada saat kunjungan pertama dan diulang
pada minggu ke-16. Jika terdapat bakteriuria harus segera diterapi.
Antibiotika yang dipilih sangat terbatas mengingat toksisitas yang
bisa terjadi pada janin. Yang paling aman saat ini adalah penisilin
dan sefalosporin, diberikan selama 3 hari. Kontrol terhadap kultur
urine dilakukan secara berkala untuk mengetahui efektifitas terapi.
Jika terjadi pielonefritis pasien harus menjalani rawat inap untuk
pemberian terapi antibiotika parenteral. ISK pada usia
lanjutPrevalensi ISK meningkat secara signifikan pada manula
(manusia usia lanjut). Bakteriuria meningkat dari 5-10% pada usia
70 tahun menjadi 20% pada usia 80 tahun. Dikatakan bahwa ISK adalah
penyebab terbanyak bakteremia pada manula. Wanita tua yang
menderita pielonefritis nonobstrusi lebih mudah mengalami episode
bakteremia daripada wanita muda.Wanita manula yang menderita
sistitis harus mendapatkan terapi antibiotika peroral salama 7
hari, sedangkan jika menderita pielonefritis, harus mendapatkan
terapi parenteral selama 14 hari. Pria manula yang menderita ISK
biasanya karena prostatitis dan mendapatkan terapi antimikroba awal
14 hari dan diteruskan lagi 6 minggu hingga sembuh. ISK pada pasien
diabetes melitusPrevalensi bakteriuria asimptomatik pada pasien
diabetes wanita dua kali lebih sering daipada wanita non diabetes.
Demikian pula dengan resiko untuk mendapatkan penyulit akibat ISK
lebih besar. Hal ini diduga karena ada diabetes sudah terjadi
kelainan fungsional pada sistem urinaria maupun fungsi leukosit
sebagai pertahanan tubuh. Kelainan fungsional pada saluran yang
sering dijumpai adalah sistopati diabetikum. Oleh karena pada
diabetes, terjadi penurunan sensitifitas buli buli sehingga
memudahkan distensi buli buli serta penurunan kontraktilitas
destrusor dana kesemua ini menyebabkan terjadinya peningkatan
residu urine. Kesemuanya itu menyebabkan mudah terjadinya
infeksi.1Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien diabetes yang
menderita ISK adalah : sistitis emfisematosa, pielonefritis
emfisematosa, nekrosis papilar ginjal, abses perinefrik, dan
bakteremia. Mudahnya terjadi komplikasi emfisematosa pada oran
dimungkinkan karena pada diabetes sering terinfeksi oleh kuman
penbentuk gas, menurunnya perfusi jaringan, dan kadar glukosa yang
tinggi menudahkan pertumbuhan uropatogen. Pielonefritis pada pasien
diabetes mendapatkan terapi antibiotika parenterl sampai 24 jam
bebas panas dan gejalanya mereda. Setelah itu diteruskan dengan
pemberian obat obatan per oral sampai hari ke-14. Golongan
trimetoprim-sulfametoksasol cukup baik untuk ISK, namun pemberian
obat harus hati hati jika bersama dengan obat antidiabetikum.ISK
dapat menimbulkan beberapa penyulit, di antaranya gagal ginjal
akut, urosepsis, nekrosis papilla ginjal, terbentuknya batu saluran
kemih, supurasi atau pembentukan abses, dan granuloma.5Gagal ginjal
akut. Edema yang terjadi akibat inflamasi akut pada ginjal akan
mendesak sistem pelvikalises sehingga menimbulkan gangguan aliran
urine. Pada pemeriksaan urogram terlihat spastisitas sistem
pelvikalises atau pada pemeriksaan radionuklir, asupan (uptake) zat
radioaktif tampak menurun. Selain itu urosepsis dapat menyebabkan
nekrosis tubulus ginjal akut.Nekrosis papila ginjal dan nefritis
interstisial. Infeksi ginjal pada pasien diabetes sering
menimbulkan pengelupasan papila ginjal dan nefritis
interstisial.Batu saluran kemih. Adanya papila yang terkelupas
akibat ISK serta debris dari bakteri merupakan nidus pembentukan
batu saluran kemih. Selain itu beberapa kuman yang dapat memecah
urea mampu merubah suasana pH urine menjadi basa. Suasana basa ini
memungkinkan unsur unsur pembentuk batu mengendap di dalam urine
dan untuk selanjutnya membentuk batu pada saluran kemih.Supurasi.
Infeksi daluran kemih yang mengenai ginjal dapat menimbulkan abses
pada ginjal yang meluas ke rongga perineal dan bahkan ke pararenal,
demikian pula yang mengenai prostat dan testis dapat menimbulkan
abses pada prostat dan abses testis.52. ISK pada ekstremitas
bawahPresentasi klinis ISK bawah tergantung pada gender :
PerempuanSistitis dan sindrom uretra akut (SUA). Sistitis adalah
presentasi klinik infeksi kandungan kemih disertai bakteriuria
bermakna sedangkan SUA adalah presentasi klinis sistitis tanpa
ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis
bakterialis. Laki lakiPresentasi klinis ISK bawah pada laki laki
mungkin sistitis, prostatitis, epididimis dan uretritis.1Sistitis
akut mudah terjadi jika pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada
diabetes melitus atau trauma lokal minor seperti pada senggama.
Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis daripada pria
karena uretrea wanit lebih pendek daripada pria, disamping itu
getah cairan prostat pada pria mempunyai sifat bakterisidal
sehingga relatif tahan terhadap ISK. Reaksi inflamasi menyebabkan
mukosa buli buli menjadi kemerahan, edema, dan hipersensitif
sehingga jika buli buli terisi urine, akan mudah terangsang untuk
segera mengeluarkan isinya (frekuensi). Kontraksi buli buli akan
menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah supra pubik dan eritema
mukosa buli buli mudah berdarahdan menimbulkan hematuria. Pada
sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah,
dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri
pinggang perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran
kemih bagian atas.5Prostatitis adalah reaksi inflamasi pada
kalenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non
bakteri. Pasien yang menderita prostatitis bakterial akut tampak
sakit, demam, menggigil, rasa sakit di daerah perineal, dan
mengeluh adanya gangguan miksi. Pada pemeriksaan fisik dengan colok
dubur, prostat teraba membengkak, hangat, dan nyeri.Epididimis
adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis, bisa akut
maupun kronis. Dengan pengobatan yang tepat, penyakit ini dapat
sembuh dengan sempurna tetapi jika tidak ditangani dengan baik
dapat menular ke testis sehingga menimbulkan abses pada testis,
nyeri skrotum yang berkepanjangan, dan infertilitas. Pasien akan
mengeluh nyeri mendadak pada daerah skrotum, diikuti dengan bengkak
pada kauda hingga kaut epididimis. Tidak jarang disertai demam,
maleise, dan nyeri dirasakan hingga ke pinggang.53. Batu saluran
kemih Batu saluran kemih berdasarkan tempatnya digolongkan menjadi
batu ginjal dan batu kandung kemih. Baju ginjal merupakan keadaan
tidak normal di dalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta
matriks organic. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau
pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau kandung
kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu
oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat secara bersamaan
dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan
batu.1Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan
supersaturasi dalam pembentukan batu. Supersaturasi merupakan
keadaan dimana substansi penyusun batu terdapat dalam jumlah yang
besar salam urin, dan volume urin serta zat kimia yang menekan
pembentukan batu berkurang. Batu terdiri dari kristal kristal yang
tersusun oleh bahan bahan organik maupun anorganik yang terlarut di
dalam urin. Kristal kristal tersebut tetap berada dalam keadaan
metastable (tetap terlarut) di dalam urin jika tidak ada keadaan
tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal
kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu
(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik
bahan bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan
belum cukup membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal
menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan
dari sini bahan bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga
membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran
kemih.Keluhan yang didapat tergantung pada posisi atau letak batu,
besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling
dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin
bisa berupa nyeri kolik maupun bukan. Nyeri kolik terjadi karena
akitvitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter
meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran
kemih.Peningkatan perisataltik itu menyebabkan tekanan
intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal
saraf yang memberikan sensasi nyeri. Batu yang terletak di sebelah
distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing
atau sering kencing. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien
akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu
dan dapat berupa hematuria mikroskopik pada pemeriksaan urinalisis.
Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini
merupakan kedaruratan di bidang urologi.5
EtiologiKuman penyebab sepsis paling sering adalah bakteri gram
negatif yang hidup komensal di saluran cerna, yaitu kurang lebih
30-80%. Sedangkan kuman gram positif merupakan penyebab 5-24%. E
coli adalah kuman yang paling sering menyebabkan sepsis, kemudian
disusul Klebsiella, Enterobakter, Serratia, dan Pseudomonas spp.
Proteus, Citrobacter, dan bakteri bakteri lain lebih jarang
menyebabkan sepsis. Kuman yang paling virulen adalah Pseudomonas
dan Klebsiella, dan dalam hal ini Pseudomonas sering kali
menunjukkan resistensi terhadap berbagai antibiotika.Urosepsis
timbul karena adanya obstruksi saluran kemih sehingga kemampuan
urin untuk mengeleminasi kuman dari saluran kemih menjadi
terganggu. Keadaan ini menyebabkan kuman dengan mudah berkembang
biak di dalam saluran kemih, menembus mukosasaluran kemih, dan
masuk ke dalam sirkulasi darah, sehingga menyebabkan bakteremia.
Kelainan urologi yang sering menimbulkan urosepsis adalah batu
saluran kemih, hiperplasia prostat, dan keganasan saluran kemih
yang menyebabkan timbulnya hidronefrosis dan bahkan
pionefrosis.5EpidemiologiISK tergantung banyak faktor, seperti
usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang
menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.
Selama periode usia beberapa bulandal lebih dari 65 tahun perempuan
cenderung menderita ISK dibandingkan laki laki. ISK berulang pada
laki laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor
predisposisi.Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering
ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (school
girls) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual.
Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki
laki maupun perempuan bila disertai faktor
predisposisi.1PatogenesisISK terjadi pada saat mikroorganisme masuk
ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urin.
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara ascending,
hematogen seperti pada penularan M tuberculosis atau S aureus,
limfogen, dan langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya
terinfeksi.Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK umumnya adalah kuman
yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di
dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di
sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui
uretra-prostat-vas deferens- testis(pada pria)-buli buli- ureter,
dan sampai ke ginjal.Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya
gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi
(uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host.
Gannguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh
dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat.Faktor
dari hostKemampuan host untuk menahan mikroorgnisme masuk ke dalam
saluran kemih disebabkan beberapa faktor seperti pertahanan lokal
dari host dan peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas
imunitas humoralmaupun imunitas seluler. Diabetes melitus, usia
lanjut, kehamilan, penyakit penyakit imunosupresif merupakan
keadaan keadaan yang mempermudah terjadinya ISK dan menyulitkan
pengobatan. Beberapa faktor pertahanan lokal dari tubuh terhadap
suatu infeksi : Mekanisme pengosongan urine yang teratur dari buli
buli dan gerakan peristaltik ureter Derajat keasaman (pH) urine
yang rendah Adanya ureum dalam urin Osmolaritas urin yang cukup
tinggi Estrogen pada wanita usia produktif Panjang uretra pada pria
Adanya zat antibakteria pada kalenjar prostat atau PAF(prostatic
antibacterial factor) yang terdiri dari Zn Uromukoid (protein
Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada
uotelium.
Kuman E. coli yang menyebabkan ISK mudah berbiak di dalam urin,
di sisi lain urin bersifat bakterisidal terhadap sebagian besar
kuman dan spesies E. coli. Derajat keasaman urin, osmolaritas,
kandungan urea dan asam organic, serta protein protein yang ada
didalam urin bersifat bakterisidal. Pertahanan sistem saluran kemih
yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin
yang mampu membersihkan kuman kuman yang ada di urin. Gangguan dari
mekanisme ini menyebabkan kuman mudah sekali mengadakan replikasi
dan menempel pada urotelium. Aliran urin yang adekuat dan menjamin
mekanisme wash out adalah jika jumlah urin cukup dan tidak ada
hambatan di dalam saluran kemih. Oleh karena itu, kebiasaan jarang
minum dan pada gagal ginjal, menghasilkan jumlah urin yang tidak
adekuat, sehingga memudahkan terjadinya ISK.1Keadaan lain yang
dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out
adalah adanya stagnasi atau statis urin dan didapatkannya benda
asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat
persembunyian kuman. Stagnasi urin dapat terjadi pada keadaan miksi
yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran
kemih seperti BPH, striktura uretra, batu saluran kemih atau
obstruksi karena sebab lain, adanya kantong kantong di dalam
saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik, dan adanya
dilatasi atau refluks sistem urinaria. Batu saluran kemih, benda
asing di dalam saluran kemih (seperti kateter menetap), dan
jaringan atau sel sel kanker yang nekrosis kesemuanya merupakan
tempat persembunyian bakteri sehingga sulit untuk dibersihkan oleh
aliran urin.Faktor dari mikroorganismeBakteri dilengkapi dengan
pili atau fimbriae yang terdapat dipermukaanya. Pili berfungsi
untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada di
permukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya, terdapat dua
jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe
pili 1 (yang banyak menimbulkan infeksi pada sistitis) dan tipe
pili P (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis
akut).Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk
antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim
urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.1
Manifestasi KlinikInfeksi bakteri ke gejala klinis ISK tidak
khas dan bahkan pada sebagian pasien tanpa gejala. Gejala yang
sering ditemukan ialah disuria, polakisuria dan terdesak kencing
yang biasanya terjadi bersamaan. Nyeri suprapubik dan daerah pelvis
juga ditemukan. Polakisuria terjadi akibat kandung kemih tidak
dapat menampung urin lebih dari 500 ml karena mukosa yang meradang
sehingga sering kencing. Stranguria, tenesmus, nokturia, sering
juga ditemukan enuresis nokturnal sekunder, prostatismus, nyeri
uretra, kolik ureter dan ginjal. Gejala klinis ISK sesuai dengan
bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut: Pada ISK
bagian bawah, keluhan pasien biasnaya berupa rasa sakit atau rasa
panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit
serta rasa tidak enak di daerah suprapubik. Pada ISK bagian atas
dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam,
menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggangISK yang
bergejala, gejala pada masing-masing orang tidak sama. Gejalanya
antara lain: Sakit di perut bagian bawah, diatas tulang kemaluan
Kencing sakit terutama pada akhir kencing Anyang-anyangan atau
kencing tidak tuntas dan rasa masih ingin kencing lagi walaupun
bila dicoba untuk berkemih tidak ada air kemih yang keluar. Sering
berkemih Jika infeksi sudah berlanjut, bisa demamISK yang tak
bergejala terhitung lebih berbahaya, karena tanpa disadari,
penyakit tersebut akan menggerogoti terus-menerus. Jadi, orang yang
bersnagkutan terinfeksi tetapi dia tidak tahu dan biasanya malah
menjadi kronis.5KomplikasiKomplikasi ISK bergantung pada tipe yaitu
ISk tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi
(complicated).11. ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu
non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit
ringandan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka panjang.2. ISK
tipe berkomplikasi. ISK selama kehamilan ISK pada diabetes melitus
PenatalaksanaanPrinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah
memberantas (eradikasi) bakteri dengan antibiotika.Tujuan
pengobatan : Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih.
Menanggulangi keluhan (gejala). Mencegah kemungkinan gangguan organ
( terutama ginjal).Tata cara pengobatan : Menggunakan pengobatan
dosis tunggal. Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14
hari. Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu.
Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah.
Menggunakan pengobatan supresif, yaitupengobatan lanjutan jika
pemberantasan (eradikasi) bakteri belum memberikan hasil.Pengobatan
infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi
terutama didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi,
serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan pemilihan antibiotika yang
lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi
lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi
dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi
dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba
pathogen.5Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi
saluran kemih terbagi dua, yaitu antibiotika oral dan parenteral.I.
Antibiotika Orala. SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk
mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida umumnya diganti dengan
antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan
dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah.b.
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki
efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob, kecuali Pseudomonas
aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan
komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang.
Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12
jam.c. Penicillin Ampicillin adalah penicillin standar yang
memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk terhadap bakteri
penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 1000 mg dan
interval pemberiannya tiap 6 jam. Amoxsicillin terabsorbsi lebih
baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin
dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi
masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval
pemberiannya tiap 8 jam.d. CephaloporinCephalosporin tidak memiliki
keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan
untuk mengobati infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga
lebih mahal. Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten
terhadap amoxsicillin dan trimetoprim-sulfametoksazol.e.
TetrasiklinAntibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran
kemih tahap awal. Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu
dipantau dengan tes sensitivitas. Antibotika ini umumnya digunakan
untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial.f.
QuinolonAsam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif
digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh
bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain, tetapi tidak terhadap
Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan
untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan
interval pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar 200-300
mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.g.
NitrofurantoinAntibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan
profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan
utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka
panjang. h. AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang
disebabkan oleh infeksi chlamydial.i. Methanamin Hippurat dan
Methanamin MandalatAntibiotika ini digunakan untuk terapi
profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi.
II. Antibiotika Parenteral.a. AmynoglycosidaGentamicin dan
Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama, tetapi gentamicin
sedikit lebih mahal. Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar
terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan
onfeksi sistemik yang serius. Amikasin umumnya digunakan untuk
bakteri yang multiresisten. Dosis gentamicin sebesar 3-5 mg/kg
berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat
badan dengan interval pemberian tiap 8 jam.b. PenicillinPenicillin
memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi
akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci. Penicillin sering
digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika
penggunaan amynoglycosida harus dihindari.c.
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki
aktivitas melawan bakteri gram negative, tetapi tidak efektif
melawan Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin digunakan untuk
mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi
pathogen.d. Imipenem/silastatinObat ini memiliki spectrum yang
sangat luas terhadap bakteri gram positif, negative, dan bakteri
anaerob. Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci
dan Pseudomonas aeruginosa, tetapi banyak dihubungkan dengan
infeksi lanjutan kandida. Dosis obat ini sebesar 250-500 mg ddengan
interval pemberian tiap 6-8 jam.e. AztreonamObat ini aktif melawan
bakteri gram negative, termasuk Pseudomonas aeruginosa. Umumnya
digunakan pada infeksi nosokomial, ketika aminoglikosida dihindari,
serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin. Dosis
aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12
jam.5
KesimpulanPasien laki laki 50 tahun dengan keluhan nyeri saat
berkemih sejak 5 hari yang lalu disertai demam,sering berkemih dan
urin yang berwarna keruh dapat didiagnosis ISK pielonefritis tanpa
penyulit. Diagnosis dapat di ambil berdasarkan ditemukannya gejala
gejala ytang sesuai. Diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang lebih untuk menentukan diagnosis dengan
tepat. Penatalaksaan harus dilakukan berdasarkan faktor risiko yang
ditemukan, agar dapat dilakukan pengobatan yang benar dan
tepat.
Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setioyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna
Publishing; 2009.h. 1586-95.2. Fazis O, Moffat D. At a glance
series anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004.hal.44-7.3. Sherwood L.
Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC; 2011.h.561-2.4. Papadakis MA, Mcphee SJ, Rabow MW.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Edisi15. US America: The
McGraw-Hill Companies; 2013.h.270-9;322-3.5. Purnomo BP.
Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2 Jakarta: CV Sagung Seto; 2009. p.
69-85.
1