Page 1
1
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam bab ini akan dibahas tentang penyakit-penyakit yang memiliki
karakteristik berupa lesi yang terpigmentasi. Dimulai dari lesi yang
berwarna ungu / biru hingga diskolorisasi yang terjadi pada gigi.
Kesemuanya memiliki etiologi dan manifestasi oral yang khas masing-
masing. Jenis penyakit lebih sering ditemukan pada pasien dengan
penyakit immunosuppresi daripada yang normal.
Jenis kelainan yang memiliki ciri lesi berwarna ungu yang akan
dibahas terdiri dari Hemangioma, Varix, Angiosarcoma, Kaposi’s
Sarcoma, dan Telangiectasia. Kesetiapnya memiliki ciri khas, seperti
Telangiectasia yang merupakan penyakit herediter, yang agak berbeda
dengan yang lain. Berbeda dengan penyakit-penyakit di atas , Amalgam
Tatto, Hairy Tongue, dan Grahite Tatto merupakan jenis penyakit yang
memiliki ciri khas adanya pigmentasi berwarna abu-abu / hitam, atau
diskolorisasi pada gigi yang memiliki ciri berupa pewarnaan pada gigi.
Tentunya , ciri khas tersebut perlu diketahui secara detail agar dapat
dilakukan diagnosis yang tepat , tidak hanya melalui visualisasi, tapi juga
dengan miskroskopis yang digunakan untuk pertimbangan pengobatan
secepatnya.
Page 2
2
BAB II
Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral
1. Blue/ Purple Vaskular Lesions
1.1. Hemangioma
Lesi vaskular yang timbul karena adanya proliferasi melalui saluran
vaskular yaitu hamartomas yang menyerupai tumor dan timbul pada masa
kanak-kanak; dewasa (terutama orang tua), proliferasi yang tidak
berkembang dengan cepat pada umumnya disebut varicositis.
Hemangioma yang terjadi pada masa kanak-kanak ditemukan pada kulit,
pada telapak tangan, dan jarikan ikat pada membran mukosa. Kira-kira
85% onset hemangioma pada masa kanak-kanak akan membaik setelah
pubertas dan hal itu terjadi secara spontan.
Gambar 1. Hemangioma pada anak-anak
Pembuluh epitelium yang terkena lesi akan tersumbat dan tampak
berwarna biru kemerahan atau jika tidak terlalu dalam jaringan ikatnya
Page 3
3
maka akan berwarna biru tua, tergantung pada kedalaman proliferasi
vaskular dalam submukosa mulut. Lesi angiomatosa yang terjadi dalam
otot (biasanya disebut intramuskular hemangioma) agak sulit untuk
menunjukkan permukaan yang mengalami diskolorisasi. Kebanyakan
hemangioma berbentuk nodular dan meninggi, beberapa mungkin datar,
makular, difus, terutama pada kulit wajah yang ditunjukkan dengan sisi
yang berwarna merah tua. Hemangioma yang berwarna merah tua di kulit
wajah, biasanya mukosa mulut, dimana angioma akan berkembang terus
ke dalam bentuk makular atau menjadi tumefaktif. Jadi bentuk secara
klinis dari hamartoma vaskular yang tidak berbahaya dapat sangat
bervariasi, meningkat dari macula yang tampak datar biru kemerahan
hingga nodular tumefaktif berwarna biru.
Kebanyakan hemangioma oral berlokasi di lidah, dimana hemangioma
membentuk multinodular dan berwarna merah kebiruan. Angioma pada
lidah sebagian besar meluas dengan kedalamannya antara otot intrinsik
dari lidah. Mukosa bibir merupakan sisi yang biasanya terkena
hemangioma pada anak-anak; tumornya biasanya terlokalisasi, berwarna
biru dan meninggi atau menonjol. Sisi yang berwarna merah tua tersebut
ada pada kulit wajah dan terlihat datar dan berwarna magenta. Ketika hal
itu kembali menyerang, maka kondisi akan muncul kembali
encephalotrigeminal angiomatosis (Sturge-Weber syndrom). Lesi vaskular
yang terjadi pada otak, jika dilihat dengan radiografi akan tampak dinding
pembuluh yang berkalsifikasi dan terlihat radioopak “tram line”.
Page 4
4
Gambar 2. Hemangioma pada lidah dan mukosa bibir
Hemodinamik dalam angioma tidak jelas dan stasis karena dijumpai
adanya trombosis. Trombi pada angioma akan berkalsifikasi dan lesi akan
terasa keras jika dipalpasi. Nodul yang terkalsifikasi, atau phleboliths,
mungkin dengan radiografi akan terlihat jelas.
Secara mikroskopik, hemangioma terdiri dari sejumlah besar dilatasi
saluran vaskular oleh sel endotelial dengan selaput otot; lesi meliputi
cavernous hemangioma. Cavernous hemangioma ditunjukkan pada media
muscular. Jenis seluler atau kapiler hemangioma menunjukkan adanya
proliferasi endotelial yang signifikan, dan vaskular lumina sangat kecil.
Diantara keduanya hanya terjadi pada jaringan ikat subepitelial atau lebih
dalam lagi antara otot fiber (disebut intramuscular hemangioma).
1.2. Varix
Dilatasi patologis pada vena atau venul disebut varises atau
varicosities, dan sisi utama yang terlibat dalam jaringan mulut adalah pada
lidah bagian ventral. Varicosities menjadi progresif prominent tergantung
Page 5
5
pada umur. Jadi, varicosities lingual timbul sebagai elevasi tortuous
serpentine berwarna biru, merah, dan ungu yang mengalir ke permukaan
ventrolateral dari lidah, dengan ekstensi anterior. Perubahan secara
degenerative digambarkan pada adventitia dari dinding vena. Keadaan ini
dirasakan tidak terlalu sakit dan tidak menunjukkan adanya rupture dan
hemoragi.
Dilatasi fokal dari vena atau sekelompok venul disebut varix. Lesi ini
juga terjadi pada orang tua dan lokasi awal terjadinya pada bibir bagian
bawah, dan tampak pigmentasi fokal yang menonjol berwarna biru,merah,
dan ungu, dan permukaan mukosa seringkali berbentuk lobular dan
nodular. Dimana seharusnya bentuk dari lesi intravascular trombi, dapat
terlihat memucat, dan lainnya tidak.
Gambar 3. Varix pada bibir bawah
Varix mirip dengan hemangioma secara klinis dan histology, untuk
membedakan antara keduanya yaitu dengan cara:
1. Umur penderita
Page 6
6
2. Etiologi
Hemangioma biasanya abersufat congenital dan memiliki
kecenderungan membaik secara spontan, sedangkan varix biasanya timbul
pada individu yang sudah tua, dan tidak membaik secars spontan. Varix
pertumbuhan potensialnya terbatas; segera sesudah varix terbentuk maka
perluasannya akan terjadi luar biasa. Hemangioma merupakan hamartoma
vascular yang tidak diketahui etiologinya, varix menggambarkan dilatasi
vena yang berkembang dari trauma seperti menggigit bibir atau pipi.
Karena kerusakan akibat trauma mungkin akan mengakibatkan kerusakan
dan melemahnya dinding vascular dan kerusakan akan memuncak ketika
terjadi proses dilatasi.
Secara mikroskopik, varices mirip dengan cavernous hemangioma.
Keduanya mungkin dapat digambarkan oleh saluran dilatasi yang single
dimana sel endothelial akan mengurangi sel selaput otot dan keduanya
banyak saluran tortuous. Thrombosis intraluminal dan trombi
menunjukkan secara jelas pengaturannya dan kanalisasi.
Varises pada bibir dan mukosa bagian buccal tidak dapat dilihat oleh
mata dan akan menyebabkan terganggunya proses mastikasi. Lesi ini dapat
dihilangkan dengan metode surgical, yaitu surgery menggunakan elektro
dan cryosurgery. Injeksi 1% sodium tetradecosulfat ke dalam lesi akan
mendapatkan hasil yang baik, tetapi biasanya lebih sakit daripada eksisi
sederhana. Agen sklerosis diinjeksikan secara langsung melalui lumina
dengan tuberculin syrin (dimasukkan sebanyak 0,05-0,15 ml/cm³)
Page 7
7
1.3. Angiosarcoma
Neoplasma vascular ganas, berbeda dengan Kaposi’s sarcoma,
angiosarcoma tidak berhubungan dengan HIV dan bisa muncul dimana
saja.
Walaupun jarang ditemukan di kavitas oral, namun bila ditemukan,
angiosarcoma akan muncul sebagai tumor berwarna merah, biru , atau
ungu. Angiosarcoma cepat berproliferasi dan biasanya muncul sebagai
nodular tumor.
Angiosarcoma bisa timbul dari darah atau pembuluh limfa endothelial.
Angiosarcoma memiliki prognosis buruk.
Gambar 4. Angiosarcoma pada mamae
1.4. Kaposi’s Sarcoma
Kaposi sarcoma jarang ditemui dalam rongga mulut sebelum 1983.
Bentuk klasik umumnya muncul dalam dua bentuk klinis yang berbeda :
1) Laki-laki tua (di mukosa oral dan pada kulit di extrimitas bawah)
2) Anak-anak di khatulistiwa africa (dalam kelenjar getah bening)
Page 8
8
Pada awalnya bentuk asli dari Kaposi sarcoma digambarkan oleh
Moritz Kaposi dan tumor merupakan indolen dengan perlahan-lahan
pertumbuhan progresif. Walaupun diklasifikasikan sebagai keganasan,
Kaposi sarkoma klasik tidak menunjukkan kecenderungan besar untuk
metastasis dan belum pernah menyebabkan kematian seorang pasien.
Tumor Oral dan kulit dianggap berasal multifokal daripada metastasis
dari tumor primer yang jauh. Tumor oral berwarna merah, biru, ungu;
tumor kulit cenderung lokal dalam aspek dorsal kaki. Bentuk african
dicirikan oleh pembesaran kelenjar getah bening dan dapat melibatkan
banyak kelompok nodus, menjadi agresif dan potensial penyakit
mematikan. Kaposi sarcoma tidak ada pada lesi oral.
Setelah 1983, lisan Kaposi sarcoma oral menjadi lebih menonjol dan
paling umum yang berdampingan dengan proses neoplastik infeksi HIV.
Lesi Karposi Sarcoma seropositive HIV merupakan tanda diagnostik untuk
AIDS. Lesi cutaneous lesi mulai sebagai bercak merah dan membesar
menjadi biru, ungu, dan akhirnya cokelat.
Lesi jarang ditemukan di ekstremitas bawah, dan tetapi lesi dapat
muncul di lengan, wajah kulit kepala, atau badan. Lesi oral biasanya
terdapat pada palatum posterior, dan dimulai sebagai bercak merah rata
dengan ukuran yang tidak teratur. Meskipun Kaposi Sarcoma dapat
muncul sebagai lesi fokal, lesi oral Karposi Sarcoma khas yang multifokal.
Akhirnya, lesi ini ukurannya bertambah untuk menjadi nodular
pertumbuhan, dan beberapa akan melibatkan seluruh palatal. Gusi yang
Page 9
9
berada di daerah facial menjadi tempat yang sering dijumpai lesi setelah
bagian palatal.
Pada tahap awal, diagnosis diferensial dengan Pyogenik Granuloma.
Biasanya Kaposi Sarcoma AIDS timbul di mukosa buccal, lidah, dan bibir.
Penelitian telah membuktikan bahwa sel-sel neoplastik manusia
mengeluarkan berbagai sitokin yang menginduksi lesi Kaposi Sarcoma
yang berasal dari penerima transplantasi binatang. Jadi, dalam konteks
infeksi HIV, Kaposi Sarcoma dianggap sebagai low-grade sarcoma.
Pada mikroskopis, lesi Kaposi Sarcoma berkembang biak
menunjukkan sel-sel spindle dengan pleomorphism terkait dengan sel
endotel berorientasi tentang lumina kecil. Biasanya, pengeluaran eritrosit
adalah fitur terkemuka, dan hemosiderin butiran yang umum dijumpai.
Hemosiderin yang banyak ini, tumor browner akan muncul secara klinis.
Secara keseluruhan, pola pertumbuhan yang lebih besar lesi multinodular.
Plak awal atau tahap lesi makula adalah tidak sakit dan tidak
memerlukan pengobatan. Lesi nodular dapat mengganggu pengunyahan,
dalam situasi ini, terapi mungkin dibutuhkan. Eksisi bedah biasanya tidak
sampai pendarahan parah, tapi elektrokauter disarankan, bentuk utama
pembedahan atau sebagai tambahan bagi coagulative hemostatic
konvensional eksisi.
Page 10
10
Gambar 5. Kaposi’s sarcoma pada palatum
Suntikan intralesional 1% Natrium Sulfat Tetradecyl akan
mengakibatkan nekrosis dari tumefactions. Intralesional 1% Vinblastin
Sulfat juga bermanfaat, karena bukan agen sclerosing, tidak terkait dengan
sakit postinjection yang signifikan. Beberapa minggu suntikan vinblastin
dapat diberikan untuk membasmi tumor.
1.5. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia
Gambar 6. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia
Page 11
11
HHT mempunyai karakteristik berupa papula ungu berbentuk bulat /
oval dengan diameter kira-kira 0,5 cm. HHT merupakan penyakit
keturunan, yang diturunkan sebagai autosomal dominan. Lesi muncul
sebagai microaneurysm yang multiple, dan menjadi lebih parah saat
menjadi venula. Lesi terlihat sangat jelas sebagai phatognomonic. 100
lebih papula yang berwarna ungu dapat ditemukan pada pasien HHT pada
bagian permukaan mukosa merah pada bibir , lidah, dan mukosa bukal.
Kadang-kang juga terjadi pada kulit wajah dan leher. Pemeriksaan pada
mukosa nasal akan memperlihatkan lesi yang serupa dan sering kali
disertai dengan epistaxis (perdarahan hidung). Bahkan pernah dilaporkan
adanya kematian yang disebabkan oleh HHT dan epistaxis. Lesi sering
ditemukan pada bayi tapi lebih menonjol pada orang dewasa.
Biarpun untuk mendiagnosis petechiae harus memakai diagnosis
diferensial, petechiae itu sendiri sudah bisa terlihat dari bentuknya yang
lebih menyerupai makula daripada papula dan warnanya yang cenderung
merah atau cokelat daripada ungu. HHT merupakan penyakit genetik dan
harus dilakukan pemeriksaan pada tiap anggota keluarga. Jika banyak
terdapat keraguan, pemeriksaan platelet dapat dilakukan untuk
membedakannya dengan blood dyscaria.
Secara mikroskopis, HHT memiliki ciri berupa banyaknya dilatasi
saluran vaskular dengan ekstravasi eritrosit di sekitarnya.
Page 12
12
Tidak ada treatment untuk penyakit ini. Papula dapat dihilangkan
dengan dilakukan pembakaran dengan metode elektrocautery dengan
anestesi.
2. Brown Melanotic Lesions
2.1. Ephelis dan Makula Melanotik Oral
Gambar 7. Ephelis dan makula melanotik pada oral
Bintik-bintik yang biasa terdapat pada kulit, atau ephelis,muncul lebih
banyak karena sintesis pigmen melanin oleh melanosit pada stratum basal,
tanpa penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit, peningkatan
melanogenesis dapat dapat dihubungkan dengan pemaparan actinic oleh
karena itu epholide dapat muncul pada batas vermilion dari bibir, dengan
bibir bagian bawah lebih sering terkena karena cenderung menerima
pemaparan sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula dan
memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang berukuran cukup kecil
sampai lebih dari 1cm. Epholides pada bibir bersifat asimptomatik terjadi
sama banyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak.
Page 13
13
Ephiles intraoral berupa macula malanotic, lesi ini berbentuk oval atau
ireguler, berwarna coklat bahkan hitam,dan cenderung terjadi pada gusi,
palatum dan mukosa bukal. Saat mencapai ukuran tertentu, ephiles tidak
akan membesar lagi. Diagnosis banding termasuk nevus, early superfical
spreading melanoma, amalgam tattoo, focal ecchymosis.Jika lesi
berpigmen muncul setelah 2 minggu, pigmen hemosiderin bersama
ecchymosis dapat disingkirkan dan biopsy specimen harus dilakukan
untuk menjamin diagnosis definitif.
Secara mikroskopis,lapisan epitel normal dapat terlihat, dan sel basal
berisi banyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit.
Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi
ini didiagnosis sebagai melanoacanthoma.
Gambar 8. Gambaran histologis Ephelis dan makula melanotik
Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak menunjukan adanya
proliferasi melanosit, dan tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi
Page 14
14
melanoma. Jika lesi ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tindakan
bedah lebih lanjut.
2.2 Nevocellular Nevus and Blue Nevus
Gambar 9 . nevocellular nevus pada palatum, menonjol
dan berwarna coklat keabuan
Berbeda dengan ephelis dan macula melanotic yang merupakan
peningkatan sintesis pigmen melanin, nevi merupakan proliferasi
melanosit yang jinak. Terdapat dua tipe berdasarkan histologinya,
memperlihatkan perbedaan klinis terutama pada warna. Nevoselular nevi
berasal dari melanosit basal layer. Pada tahap evolusi, sel nevus mengatur
lokasinya pada basal layer, terletak diantara epitel dan membran dasar.
Setelah proliferasi minimal, nevi menjadi macula dan diklasifikasikan
menjadi junctional nevi. Nevi ini datar, berwarna coklat,dan berbentuk
bulat atau oval irregular. Melanosit ini kemudian membentuk cluster pada
epithelomesenkimal junction dan mulai berproliferasi ke jaringan ikat
tanpa menginvasi pembuluh darah atau limfe. Setelah sel terakumulasi
lebih banyak, maka nevi akan berbentuk seperti kubah dan menjadi
Page 15
15
compound nevi. Pada saat pubertas akhir, melanosit ( sel nevus) akan
kehilangan kontinuitasnya dengan epitel dan sel akan lebih ke dalam
jaringan ikat. Jika terjadi pada kulit, maka disebut intradermal nevus,
sedangkan jika pada oral disebut intramukosal nevus. Nevus pada kulit
berupa nodul coklat dengan rambut di atasnya.
Jenis yang kedua adalah blue nevus. Blue nevus tidak berasal dari sel
basal melanosit. Blue nevus ini berwarna biru pada kulit karena sel
melanosit terletak di dalam jaringan ikat di bawah pembuluh darah
sehingga warna coklat melanin tertutup dan menghasilkan warna biru pada
permukaan kulit. Melanosit pada blue nevus berbeda dengan nevocellular
nevus karena lebih berbentuk spindle dan berisi jumlah pigmen yang
signifikan. Sel melanosit berada neuroektodermal dan tidak sampai ke
epitel. Blue nevus ini tidak berpotensi menjadi melanoma.
Pada mukosa oral, blue nevus dan nevocellular nevus berwarna coklat.
Nevus ini dapat timbul pada semua usia dan sering ditemukan pada
palatum, gingiva, mukosa bukal dan bibir. Nevus akan berhenti tumbuh
setelah mencapai ukurannya.
Biopsi dibutuhkan untuk diagnosis klinis dan eksisi sederhana
merupakan salah satu treatment.
2.3. Malignant Melanoma
Melanoma adalah kanker kulit, yang terjadi pada sel yang
memproduksi pigmen pada kulit, yaitu melanosit. Dalam keadaan normal,
Page 16
16
melanosit berada di lapisan luar kulit dan memproduksi pigmen coklat
yaitu melanin. Melanosit ada dalam jumlah terbanyak pada kulit wajah.
Namun melanoma juga dapat timbul pada rongga mulut, disebut Oral
Melanoma.
Pada kulit wajah, daerah malar merupakan tempat yang lazim untuk
tumbuhnya melanoma karena daerah ini paling sering terpapar sinar
matahari. Melanoma kutan paling sering terjadi pada orang kulit putih
yang tinggal di daerah yang banyak terpapar sinar matahari. Melanoma
kutan wajah dapat berupa makul maupun papul, sedangkan warnanya
dapat beraneka ragam, mulai dari coklat, hitam, maupun biru, dan
biasanya terdapat zona depigmentasi. Melanoma memiliki batas yang tidak
beraturan, berbeda dengan nevus pada umumnya yang memilki batas
halus. Predileksi penyakit ini yaitu pada orang tua dan laki-laki. Istilah
“Lentigo maligna melanoma” atau “Hutchinson’s freckle” digunakan pada
lesi kulit wajah yang menunjukkan adanya hiperplasia melanosit yang
tidak khas atau melanoma in situ. Sel tumor melanosit menyebar ke arah
lateral dan superfisial, pola ini dikenal sebagai fase pertumbuhan radial.
Lesi ini memilki prognosis yang baik apabila dapat terdeteksi dan
dilakukan tindakan perawatan sebelum lesi nodular muncul, yang
mengindikasikan bahwa sel tumor telah menginvasi jaringan ikat lebih
dalam. Level invasi ditentukan oleh metode Breslow, dimana setiap
milimeter kedalaman invasi diperhitungkan.
Page 17
17
Gambar 10. Cutaneous melanoma with characteristic asymetry,
irregular borders, and color variation.
Gambar 11. Malignant melanoma. Large, black, exophytic mass originating
from the facial maxillary gingiva.
Page 18
18
Gambar 12. Malignant Melanoma. Large darkly pigmented ulceration of the
hard palate.
Melanoma mukosa sangatlah jarang terjadi. Prevalensinya lebih tinggi
pada penduduk Jepang dibandingkan populasi pada tempat lain.
Melanoma pada mukosa oral mucul di gingiva labial anterior dan bagian
anterior palatum keras. Pada fase awal, melanoma oral berupa makula
coklat dan plak hitam dengan batas yang tak beraturan. Melanoma ini bisa
saja bersifat fokal, difus ataupun mosaik.
Secara mikroskopis, pertumbuhan melanoma mukosa oral (seperti
melanoma kutan) dapat terjadi dengan pola radial dan juga vertikal.
Penyebaran dengan pola radial atau superfisial dapat terlihat pada lesi
makula. Fase pertumbuhan vertikal memiliki prognosis yang buruk karena
sangat mungkin melibatkan terjadinya metastasis limpatik dan hematogen.
Page 19
19
Gambar 13. Microscopic appearance of Malignant Melanoma
Perawatannya dapat dilakukan dengan pengambilan jaringan yang
terinfeksi dengan batas yang luas. CT scan dan MRI juga harus dilakukan
untuk mendeteksi daerah metastasis pada nodus limfatikus servikal dan
submandibular. Berbagai macam perawatan kemo dan imunoterapi dapat
diterapkan apabila metastasisnya telah teridentifikasi.
2.4. Drug-induced Melanosis
Berbagai macam obat dapat menyebabkan pigmentasi mukosa oral.
Pigmentasi ini dapat meluas terutama ke arah palatum keras, dan juga
dapat bersifat multifocal, menyebar ke seluruh mulut. Pada kasus lain,
lesinya bersifat datar, tidak terdapat nodul ataupun bengkak.
Pigmentasi ini melibatkan obat-obatan golongan quinolline,
hydroxiquinolline, dan antimalaria modiaquine. Obat-obat tersebut
digunakan pada perawatan penyakit autoimun. Minocycline, yang
merupakan obat jerawat, juga dapat menyebabkan pigmentasi oral.
Page 20
20
Pigmentasi ini tidak terbatas pada mukosa oral saja, tapi juga dapat
mengenai dasar kuku dan juga kulit. Selain itu obat kontrasepsi oral dan
juga kehamilan dapat menyebabkan hiperpigmentasi pada kulit wajah,
terutama pada daerah periorbital dan perioral. Kondisi seperti ini
berhubungan dengan melasma ataupun chloasma.
Penyebab pigmentasi yang melibatkan obat masih belum diketahui
dengan jelas, dan biasanya pigmen akan menetap beberapa saat walaupun
pemakaian obatnya telah dihentikan.
Diagnosis banding dari drug-induced melanosis adalah racial
pigmentation, multiple melanotic macule, smoker’s melanosis, Peutz-
Jeghers syndrome, Addison’s disease, heavy metal poisoning,
postinflammatory hyperpigmentation.
Gambar 14. Minocycline pigmentation of the palate
Page 21
21
Gambar 15. Cyclophosphamide-induced pigmentation of the buccal mucosa
2.5. Physiologic Pigmentation
Pada orang kulit hitam, asia, dan ras kaukasia berkulit hitam, sering
kali ditemukan melanosis difus pada gusi bagian fasial, biasanya
ditemukan juga pada lingual gingival dan lidah yang berbentuk multiple,
diffuse, dan ditemukan juga makula kecoklatan.
Gambar 16. Physiologic Pigmentation
Page 22
22
Gambar 17. Physiologic (ethnic) Pigmentation
Physiologic pigmentation tampak simetris dan tidak mengubah
keadaan normal dari jaringan yang terkena, contohnya stippling pada gusi.
Pigmentasi ini dapat ditemukan pada segala umur, tanpa predileksi usia.
Sering kali tingkat dari pigmentasi intraoral tidak berhubungan dengan
warna pada kutaneus. Physiologic pigmentation dapat ditemukan dimana
saja, meskipun gingiva adalah bagian yang umum terkena pada jaringan
mulut.
Physiologic pigmentation tidak meningkatkan jumlah melanosit tetapi
meningkatkan produksi melanin. Pada pemeriksaan histopatologi, melanin
ditemukan mengelilingi basal keratinosit dan subjacent jaringan
penghubung makrofag.
Diagnosis banding dari physiologic pigmentation adalah smoking-
associated melanosis, Peutz-Jeghers syndrome, Addison’s disease, dan
melanoma. Meskipun biasanya physiologic pigmentation dapat
didiagnosis secara klinis, pemeriksaan biopsy perlu dilakukan untuk
meyakinkan diagnose klinis apabila gambaran klinisnya atypical.
Page 23
23
2.6. Café au Lait Pigmentation
Sesuai dengan namanya café au lait pigmentation memiliki gambaran
klinis berupa lesi yang berwarna coklat muda seperti kopi susu. Lesi ini
bermacam-macam, mulai dari small ephelis-like macule hingga lesi yang
difus dan luas, bulat, oval, pinggirannya tidak teratur, multiple. Diameter
terkecil kurang lebih 1,5 cm dan terbesar 15-20 cm .
Lesi ini dapat muncul saat lahir dan berkembang setelah itu. Meskipun
banyak individu dengan cafe au lait spots adalah normal, tapi makula ini
dapat merupakan tanda dari neurofibromatosis dan penyakit
neurocutaneuous yang lain. Cafe au lait spots banyak ditemukan pada
penderita tuberosklerosis, polyostatic fibrous displasia (Albright’s
syndrome). Jarang ditemukan pigmentasi pada oral.
Pada gambaran mikroskopis, cafe au lait spots terlihat basilar
melanosis tanpa proliferasi melanosit, ditemukan peningkatan jumlah
melanosit. Tidak ada kecenderungan menjadi ganas.
Penatalaksanaan tidak terlalu penting, namun apabila dirasa perlu
maka dapat menggunakan kosmetik untuk kamuflase maupun dengan
terapi laser.
Page 24
24
Gambar 18. Café-au-lait macule (kiri atas) dan axillary frecking
pada pasien dengan neurofibromartosis
Gambar 19. Café au lait melanotic patch
2.7. HIV Oral Melanosis
Pasien HIV-seropositiv dengan infeksi opportunis mungkin
mempunyai keterlibatan adrenocortical dengan berbagai parasit, yang
mana merupakan manifestasi gejala dan tanda dari addison’s disease. Pada
pasien terjadi hiperpigmentasi yang progresif seperti misalnya,
hyperpigmentasi pada kulit, kuku dan membran mukosa. Pada
Page 25
25
kenyataannya kebanyakan pasien HIV-seropositiv menampilkan
multifocal macular coklat yang tersebar pada mukosa bukal tanpa tanda
dari penyakit adrenocortical. Pigmentasi oral tidak bisa dihubungkan
dengan pemberian obat karena selama ini ditemukan pada pasien yang
belum menerima pengobatan sama sekali. Karenanya etiologi masih belum
diketahui. Pigmentasi menyerupai kebanyakan diffuse macular
pigmentation yang umum, bagian mukosa bukal paling sering terkena,
namun gingiva, palatum, dan lidah kadang juga terkena. Beberapa kasus
pigmentasi dilaporkan berhubungan dengan primary adrenocortical
deficiency dan terapi zidovudine (azidothymidine).
Seperti kebanyakan diffuse melanoses, HIV-associated pigmentation
secara mikroskopis mempunyai karakteristik basilar melanin pigment,
dengan perluasan pada dasar submucosa.
2.8. Peutz-Jeghers Syndrome
Peutz-jeghers syndrome, adalah gangguan genetic sel autosomal
dominan yang dapat diturunkan yang ditandai dengan freckle-like spots
(diameter <0,5 cm) pada bibir, mulut dan jari serta polyps pada intestine.
Kasus peutz-Jeghers syndrome pada pria dan wanita hampir sama. Rata-
rata umur pasien yang didiagnosis menderita peutz-jeghers syndrome
adalah 23 tahun pada pria dan 26 tahun pada wanita. Prevalensi dari
peutz-jeghers syndrome kira-kira 1:25000 sampai 300000 kelahiran.
Page 26
26
Gambar 20. upper endoscopy image showing multiple gastric polyps
Penderita memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker pada esophagus,
perut, colon, rectum, kelenjar susu, ovarium, testis dan pancreas.
Polip bisa terdapat pada bagian manapun di traktus gastrointestinal,
namun polip pada jejunum (bagian tengah pada usus kecil) merupakan
gambaran yang konsisten pada penyakit ini. Intussusception (telescoping
pada perut) dan perdarahan pada intestinal juga merupakan gejala yang
umum ditemukan.
Secara histologist lesi ini terlihat melanogenesis basilar tanpa
melanocytic proliferation.
Page 27
27
Gambar 21. Peutz-Jeghers Syndrome
Pasien peutz-jeghers syndrome biasanya menjalani banyak operasi
selama masa hidupnya. Operasi ini termasuk laparotomies dan
laparoscopies untuk masalah gastrointestinal maupun masalah
extraintestinal.
Push enteroscopy dan interoperative enteroscopy dengan polypectomy
dilakukan untuk menghilangkan polip yang besar dan dapat juga diulang
untuk polip yang kecil.
Laparotomy dan resection, diindikasikan, untuk small intestinal
intussusception, obstruction, atau pada persistent intestinal bleeding
mungkin juga diperlukan.
Perawatan bedah untuk extraintestinal cancers yang terdeteksi saat
diagnosis juga diperlukan.
Page 28
28
Gambar 22. oral pigmented lesion from a patient with
Peutz-Jeghers syndrome.
Diagnosis banding untik peutz-jeghers syndrome adalah Bannayan-
Riley-Ruvalcaba syndrome. Cronkhite-Canada Syndrome, Familial
Adenomatous Polyposis, Gardner Syndrome, Juvenile polyposis syndrome
3. Brown Heme-Associated Lesions
3.1 Ecchymosis
Secara umum, ecchymosis adalah suatu bentuk manifestasi cedera
pada jaringan biologis akibat kerusakan yang terjadi pada kapiler darah.
Kapiler darah yang rusak akan menyebabkan terjadinya
migrasi/penyusupan/perembasan cairan pembuluh darah ke jaringan
sekitarnya. Hal tersebut akan menimbulkan perubahan warna pada kulit
pada daerah yang mengalami cedera. Trauma ecchymosis biasa ditemukan
pada membran mukosa, seperti mulut.
Page 29
29
Segera setelah trauma terjadi, akan muncul makula berwarna merah
terang oleh karena adanya ekstravasasi eritrosit ke jaringan submukosa,
atau sebagai suatu hematoma (pembengkakakan). Ekstravasasi adalah
migrasi sel dari sirkulasi darah ke jaringan. Setelah beberapa hari karena
terjadinya perubahan hemoglobin menjadi hemosiderin, lesi dapat berubah
dari warna kemerahan menjadi biru/keunguan, hijau, hingga kecokelatan
sebelum akhirnya menghilang. Ecchymosis akan hilang dalam waktu
±2minggu. (Burket’s Oral Medicine, 2008)
Gambar 23. Ecchymosis pada oral
Pada pasien yang mengkonsumsi obat antikoagulan, sering didapatkan
adanya ecchymosis, seperti di pipi atau lidah, dan rasa sakit ketika
menelan. Ecchymosis coagulopathic pada kulit dan mukosa oral juga
sering ditemukan pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah
dan pasien yang mengalami penyakit liver kronis. Pada kasus-kasus
Page 30
30
tersebut, pasien akan mengalami penyembuhan ecchymosis yang relatif
memakan waktu lebih lama. (Burket’s Oral Medicine, 2008)
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh
darah, lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/
mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang - benang
fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar
pembuluh. Tetapi pada penderita hemofilia yang terjadi ketika mengalami
perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah, lalu darah keluar dari
pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit)
akan menutup luka pada pembuluh. Kekurangan jumlah faktor pembeku
darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk
sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.
Untuk treatment bagi penderita ecchymosis, dapat diberikan kompres
air es (dilempelkan dan ditekankan) pada daerah tubuh yang terdapat lesi,
segera setelah terjadinya luka. Kompres es harus diberikan minimal 20
menit pada awalnya, kemudian 20 menit setiap jam selama 24 jam. Setelah
itu, kompres harus diganti dengan kompres air panas dengan cara yang
sama, namun selama 48 jam. Lesi akan perlahan-lahan berubah warna dari
kemerahan ke ungu, kemudian kuning, lalu cokelat, dan akhirnya
menghilang. (Jacob L. Heller, 2009)
Page 31
31
3.2 Petechia
Petechiae merupakan suatu bentuk perdarahan ke dalam kulit
(intradermal hemoragik) yang disebabkan oleh rupturnya pembuluh darah
kecil, terutama venule-venule kecil.
Banyak kondisi yang dapat memperlihatkan adanya petechiae.
Penyebab utama petechiae di antaranya adalah trauma, reaksi alergi,
penyakit autoimun, infeksi virus yang mempengaruhi koagulasi darah
(pembekuan), thrombocythemia (tingginya jumlah platelet), pengobatan
medis (radiasi dan kemoterapi), idiopathic thrombocytopenic purpura
(ITP), leukemia, penyakit keganasan pada tulang sumsum yang
mengakibatkan rendahnya jumlah platelet, dan sepsis (infeksi aliran
darah). Petekie sering kali terlihat pada bayi yang baru lahir, tersedak,
ataupun batuk. Obat-obatan seperti antikoagulant warfarin (Coumadin)
atau heparin, aspirin, dan cortisone juga dapat menyebabkan timbulnya
petechiae. (Burket’s Oral Medicine, 2008-MediceNet)
Purpura oral / petechiae bisa muncul sebagai akibat dari trauma, virus
ataupun penyakit sistemik. Petechiae yang disebabkan dari defisiensi
platelet atau kelainan pembentukan platelet biasanya tidak hanya terbatas
pada mukosa oral, tetapi dapat juga muncul pada permukaan kulit secara
bersamaan. Penyakit yang disebabkan oleh virus umumnya lebih sering
berhubungan dengan oral dibandingkan dengan petechiae pada kulit.
Page 32
32
Gambar 24. Petechiae pada palatum
Pada kebanyakan kasus, petechiae teridentifikasi pada palatum lunak,
walaupun jaringan mukosa lain kemungkinan juga terinfeksi. Ketika
dicurigai ada trauma, pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan
segala aktivitas yang dapat memperparah lesi. Dalam waktu 2 minggu, lesi
diharapkan dapat sembuh. (Burket’s Oral Medicine, 2008)
Apabila dilakukan perawatan, perawatan diarahkan pada penyebab
yang mendasari petechiae. Sebagai contoh, seseorang dengan petechiae
yang disebabkan oleh infeksi, dapat diberikan antibiotik. Jika petechiae
disebabkan oleh alergi terhadap obat, pengobatan mungkin harus
dihentikan. Seseorang dengan petechiae karena jumlah platelet yang
rendah mungkin memerlukan transfusi platelet atau faktor-faktor darah
lainnya. Seseorang dengan leukemia atau kanker mungkin memerlukan
pembedahan, kemoterapi, atau terapi radiasi. (Discovery Health, 2010)
Page 33
33
Untuk pengobatan petechiae secara umum dapat pula dilakukan
transfusi platelet untuk meningkatkan jumlah platelet pada pasien yang
jumlah plateletnya rendah, seperti leukemia. (In A Page: Pediatric Signs
and Sypmtoms, 2007)
3.3 Hemochromatosis
Hemochromatosis adalah sebuah penyakit kronis dan progresif yang
dikarakteristikan oleh adanya akumulasi zat besi yang berlebihan di dalam
organ hati dan organ-organ atau pun jaringan-jaringan lain.
Hemochromatosis merupakan sebuah jenis penyakit kelebihan zat besi dan
dapat menyebabkan komplikasi yang serius, apabila tidak segera ditangani.
Hemochromatosis biasanya merupakan penyakit keturunan.
Kerusakan gen yang mengakibatkan tubuh menyimpan zat besi yang
berlebihan. Ini disebut dengan hereditary hemochromatosis. Insidensi
penyakit ini adalah 1:200 sampai 1:300.
Besi merupakan sebuah metal yang dalam jumlah kecil sangat vital
bagi kesehatan tubuh. Ia dibutuhkan untuk transport normal oksigen dan
pertumbuhan sel. Zat besi tersebut diperoleh melalui makanan seperti hati,
daging merah dan sayur-sayuran hijau. Dapat pula diperoleh dari
penggunaan vitamin C secara berlebihan, transfusi darah, suntikan zat
besis, mengkonsumsi suplemen zat besi, dsb. Dalam hemochromatosis,
Page 34
34
tubuh menyerap zat besi secara berlebihan dari makanan dan tidak dapat
dikeluarkan secara efektif.
Kelebihan zat besi pada hemochromatosis akan terakumulasi di dalam
organ dan jaringan, dan secara tidak langsung dapat mengancam organ
hati, jantung, pankreas, kelenjar pituitary, sendi, dan jaringan-jaringan
tubuh lainnya.
Orang-orang yang menderita hereditary hemochromatosis dilahirkan
dengan kelainan, tetapi sering kali tidak menunjukkan simptom khusus
sampai usianya menginjak usia remaja. Pada saat itu lah tampat adanya
kerusakan-kerusakan organ dan jaringan.
Simptom awal dapat tidak begitu jelas. Penderita akan mudah lemas
dan lelah, berat badan yang terus menurun, dan sakit abdomen. Seiring
dengan perkembangan penyakit ini, simptom akan menjadi semakin parah
dan mungkin melibatkan sesak nafas dan sakit abdomen kronis.
Tes pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa penderita
hemochromatosis adalah tes darah (tes transferrin saturation dan tes
serum ferritin), X-ray, CT-scan, MRI, EKG, tes fungsi hati, dan tes darah
serta tes urin lainnya.
Komplikasi hemochromatosis juga dapat melibatkan terjadinya liver
cirrhosis, diabetes, anemia, gagal jantung, hipertensi, dan bronzing pada
kulit. Penelitian juga menemukan adanya peningkatan jumlah kasus
kanker dimana pasien juga menderita hemochromatosis. (Burket’s Oral
Medicine, 2008)
Page 35
35
Pigmentasi kulit dapat ditemukan pada lebih dari 90% orang yang
dinyatakan menderita hemochromatosis. Walaupun kurang umum
terobservasi, pigmentasi mukosa oral juga diketahui sebagai akibat dari
hemochromatosis. Pigmentasi oral sering kali tidak begitu jelas terlihat dan
berwarna kecokelatan sampai keabu-abuan. Palatum dan gingiva
merupakan daerah yang paling sering terinfeksi. (Burket’s Oral Medicine,
2008)
Dalam penelitian yang dilakukan terhadap hemochromatosis baru-
baru ini, pigmentasi yang terjadi umumnya merupakan hasil dari melanosis
sel basal, dibandingkan karena hubungan antara zat besi dan pigmen.
Deposis zat besi dalam korteks adrenal akan mengawali terjadinya
hypoadrenocorticism dan ACTH hypersecretion, berhubungan dengan
perubahan addisonian-type. Pada stage hemochromatosis selanjutnya,
biasanya pigmentasi merupakan hasil dari hemosiderosis dan melanosis.
(Burket’s Oral Medicine, 2008)
Hemochromatosis dapat terdiagnosis cukup baik dengan
melakukan biopsi kelenjar labial bagian bawah. Peningkatan pigmen
melanin dapat terlihat pada lapisan sel basal, dimana hemosiderin
berwarna emas atau kecokelatan dapat terlihat menyebar ke jaringan
submukosa dan jaringan kelenjar saliva. Pewarnaan biru Prussian akan
menunjukan adanya zat besi. Sejak ditemukan bahwa hemochromatosis
dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius, arahan medis merupakan
suatu keharusan. (Burket’s Oral Medicine, 2008)
Page 36
36
Gambar 25. Gambaran histologi
Hemochromatosis
Treatment yang dapat diberikan kepada penderita hemochromatosis di
antaranya adalah :
a. Phlebotomy – sama dengan mendonorkan darah
Mula-mula, 500ml per minggu sampai level serum zat besi menjadi
normal dan haemoglobin <110g/L, lalu secara rutin 3-4 bulan (tergantung
hasil pemeriksaan kadar zat besi dalam darah)
b. Hindari mengkonsumsi suplemen zat besi, vitamin C , alkohol, makanan
tinggi zat besi
c. Diet rendah zat besi
d. Chelation therapy – terapi alternatif untuk menurunkan kadar zat besi
dalam darah bagi pasien yang tidak dapat melakukan donor darah.
(Handbook of Disease, 2003)
Page 37
37
4. Gray/Black Pigmentation
4.1 Amalgam Tattoo
Sejauh ini, sumber paling umum dari solitary atau focal pigmentation
pada mukosa oral adalah tato amalgam. Lesinya berbentuk makular dan
berwarna abu kebiru-biruan atau bahkan hitam, biasanya terdapat di
mukosa bukal, gingiva, atau palatum. Hal yang penting, tato itu ditemukan
di dekat gigi dengan restorasi amalgam yang besar atau gigi yang
berantakan yang memungkinkan terjadinya perpindahan amalgam ketika
gigi dipersiapkan untuk pemasangan mahkota buatan. Lesi bisa disebabkan
oleh bur dokter gigi yang terkontaminasi amalgam, secara tidak sengaja
mengenai mukosa sekitar dan secara traumatis menimbulkan flek metal.
Partikel metalik cukup halus, tetapi jika cukup besar, mereka
teridentifikasi pada radiografi area tersebut. Kepingan amalgam bisa
tersimpan di jaringan mulut selama pencabutan gigi multipel. Partikel
metal dapat jatuh secara tidak disadari kedalam soket ekstraksi, dan selama
proses penyembuhan, amalgam bersatu dengan jaringan ikat ketika proses
re-epithelial terbentuk. Pada contoh ini, radiografi selalu menampakkan
keberadaan metal.
Page 38
38
Gambar 26. Amalgam tato pada mukosa oral
Secara mikroskopis, tato amalgam menunjukkan stippling coklat
bergranular dari serat retikulum, sering terdapat di sekitar dinding
pembuluh dan di banyak contoh lainnya potongan besar partikel metal
hitam pun dapat terlihat. Reaksi sel besar jarang terjadi, bagaimanapun,
sering terdapat inflitrasi sel mononuklear inflamatori.
Tato amalgam tidak berbahaya dan tidak diperlukan pengambilan,
trutama jika dapat ditemukan secara radiografi. Alternatifnya, biopsy
dianjurkan ketika pigmentasi abu tiba-tiba muncul atau ketika timbul lesi
didekat gigi yang direstorasi; pada beberapa kasus diagnosa banding harus
termasuk nevi dan melanoma.
Page 39
39
Gambar 27. Gambaran histologis tato amalgam
4.2 Graphite Tatto
Grafit tattoo cenderung terdapat di palatum dan menggambarkan
trauma implantasi dari sebuah batangan pensil dari grafit. Lesi biasanya
berbentuk makular, focal, dan berwarna abu-abu atau hitam. Karena
trauma ini biasanya terjadi pada masa sekolah dasar, banyak pasien yang
tidak menyadari bahwa mereka telah terluka. Secara mikroskopis, grafit
menyerupai amalgam pada jaringan namun dengan pewarnaan khusus
dapat membedakan keduanya.
Page 40
40
Gambar 28. Grafit tato pada mukosa oral
4.3 Hairy Tongue (Black Hairy Tongue)
Hairy tongue adalah istilah klinis yang menggambarkan lapisan
abnormal pada permukaan dorsal lidah. Hairy tongue dihasilkan dari
deskuamasi sel yang tidak sempurna yang mencapai papila filiformis.
Penambahan keratin ini dihasilkan pada pembentukan rambut-rambut
panjang yang tinggi, yang merupakan tanda khas dari lesi tersebut.
Penyebab dari black hairy tongue tidak diketahui; terdapat beberapa faktor
pencetus. Faktor ini termasuk tembakau (perokok berat) dan agen
psikotropika. Faktor pendukung lainnya termasuk antibiotik broad-
spectrum seperti penisilin dan penggunaan sistemik steroid. Penggunaan
obat kumur oksidasi atau antasida dan pertumbuhan berlebih dari jamur
atau bakteri juga berhubungan dengan kondisi ini. Terapi radiasi dan
malignansi leher merupakan faktor pertimbangan utama juga. Hal yang
Page 41
41
penting, kebersihan mulut yang buruk dapat memperburuk kondisi ini.
Faktor etiologi umum untuk semua pengaruh mungkin merupakan
perubahan flora mulut oleh pertumbuhan berlebih dari ragi dan bakteri
kromogenik.
Gambar 29. Black hairy tongue
Hairy tongue biasanya terdapat pada 2/3 anterior dorsum lidah,
dengan predileksi untuk midline hanya anterior ke papila sirkumvalata.
Pasien menujukkan perpanjangan dari papila filiform dan deskuamasi
papila. Lidah terlihat tebal dan matted. Berdasarkan tipe organisme, lesi
dapat berwarna kuning kecoklatan atau kehitam-hitaman. Walau biasanya
lesi asimtomatik, papil dapat menyebabkan ganggguan refleks atau
mengganggu tenggorokkan bila memanjang. Dapat pula menyebabkan
halitosis atau rasa yang abnormal. Biopsi biasanya tidak dibutuhkan.
Terapi dengan menghilangkan faktor predisposisi. Merokok atau
ketidaklanjutan dari antibiotik atau obat kumur menjadi hasil dari resolusi.
Peningkatan oral hygiene terutam menyikat gigi atau lidah sangatlah
Page 42
42
penting. Podophyllin resin ( agen keratolitik ) digunakan dalam terapi,
tetapi dipertanyakan keamanannya. Bagaimanapun juga, 1% solusi dari
podophyllin resin tersedia untuk terapi hairy tongue. Terapi lain yang telah
dicoba adalah topikal tretinoin.
4.4 Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion
Beberapa tahun lalu, jenis dari bahan metal digunakan dalam
kedokteran, tetapi tidak lama dalam penggunaannya. Penelanan bahan
metal atau garam metal dapat terjadi dalam industri dan lukisan. Timah,
mercuri, dan bismut ditunjukkan menjadi deposit dalam jaringan mulut
bila tertelan atau melebihi dosis. Penelanan logam ini dapat menembus
pembuluh darah dalam meningkatkan permeabilitas kapiler sebagai
jaringan yang terinflamasi. Dalam kavitas oral, pigmentasi biasanya
ditemukan di sepanjang free marginal gingival, sebagai tepi akhiran
gingival. Garis metal ini memiliki tampilan abu – abu hingga hitam.
Logam metal mungkin berhubungan dengan gejala sistemik dari
keracunan, termasuk perubahan perilaku, gangguan saraf, dan nyeri usus.
Sekarang, kondisi ini jarang terlihat.
Page 43
43
Gambar 30. Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion
BAB III
KESIMPULAN DAN PENUTUP
Berdasarkan dari isi bab di atas dapat disimpulkan bahwa dalam
kedokteran gigi terdapat penyakit yang memiliki ciri lesi dengan adanya
pigmentasi yang bermacam-macam. Seperti pigmentasi keunguan/ kebiruan yang
terjadi pada penyakit Hemangioma, Varix, dan Angiosarcoma. Lesi pigmentasi
juga dapat berupa lesi coklat yang terjadi pada Ephelis Macule atau pada
Melanosis HIV. Kesemua penyakit di atas memiliki ciri dan karakteristik yang
hampir sama tetapi berbeda ,yang sangat berguna untuk penentuan diagnosis.
Diagnosis yang tepat sangatlah diperlukan untuk penyembuhan secara tepat.
Pigmentasi dan lesi ini banyak terjadi pada bagian-bagian di mulut
maupun sekitarnya, seperti pada lidah , mucosa oral, palatum , gigi, bahkan ke
kulit wajah. Semuanya itu merupakan manifestasi yang sangat jelas jika penyakit
sudah menyebar.
Untuk pengobatan penyakit-penyakit ini kadang kala mengalami suatu
kesulitan karena adanya persamaan yang membuat diagnosis menjadi rancu.
Karena itulah , dalam setiap diagnosis penyakit tersebut diperlukanlah diagnosis
banding yang terpercaya, visualisasi yang tepat , bahkan secara mikroskopis.