Ischemicstrokeyaya 140908125834-phpapp02

Guideline For the Early Management Of Patients with ischemic Stroke

AHA/ASA Guideline

Capt. Ratchada

Lt.Phimchanok

2Lt.KanyanatMiss .Phakaporn

Guideline For the Early Management Of Patients with ischemic Stroke

ในอดตภาวะ stroke จดเปนล าดบ 3 สาเหตของการเสยชวตในประเทศสหรฐอเมรกา แตในป คศ.2008 stroke กลายเปนสาเหตของการเสยชวตล าดบท 4 เพราะตางใหความสนใจและตนตวกนมาก ผลการประชมทจดขนโดย AHA/ASA ท าใหอตราภาวะหลอดเลอดหวใจและ strokeลดลง25%(คศ2010)เมอเทยบกบ 10 ปกอน เนองจากแนวทางการปองกนอยางรวดเรวภายใน 1 ชม

Gulidline ฉบบนพฒนาขนโดยมเปาหมายเพอลดอตราเจบปวยและการตายจากภาวะ stroke

Prehospital Stroke management

• เพมโปรแกรมศกษาเรอง Strokeส าหรบแพทย บคลากรในรพ และหนวย EMS

• พฒนาระบบสายดวน 911 (จดล าดบความส าคญและการเคลอนยายอยางรวดเรว)

• ผพบเหนเหตการณภายนอกรพ. สามารภใชเครองมอในการประเมน Prehospital Stroke ได

• บคลากร EMS ควรเปนทมทเขมแขงพฒนาตาม Stroke protocal ได

กระบวนการปรบปรงคณภาพของ storke center

• สราง primry Stroke center ตามทรพยากรทองถน

• การรบรองของ Stroke center จากหนวยงานภายนอก

• ทบทวนขอก าหนดในการปรบปรงคณภาพของทมสหวชาชพ

• ผปวยทสงสยเปน Strokeทม EMS ควรสงไปยงรพ.สถานทใกลทสด

• ท า CT,MRI ทนทเมอสงสย Stroke อานผลอยางรวดเรวเพอพจารณาให fibrinogen

• มการพฒนาปรบปรง Stroke center

• การปรกษา tele storke ระหวางผเชยวชาญดาน Strokeกบผพบเหนเหตการณ

CT MRI

การแปลผลและวจยภาวะ Acute Ischemic Stroke

• เปาหมายคอการให fribrinolytic ภายใน 60 นาท หลงจากทมา ER

• การใช Stroke rating scle

• สงตรวจHematologic,coagulation,Biochemistry,blood

glucose กอนให intravenous rTPA

• ตรวจคลนหวใจ

• Lab troponin

• Chest x-ray เปนขอมล Baseline

แตตองไมท ำใหเสยเวลำในกำรให intravenous rTPA

• High cholesterol, sugar level, blood clotting time

1.Blood test

• CT Scan - detect bleeding in brain (hemorrhagic stroke)

• MRI – detect damaged brain tissue

• MRA (Magnetic Resonance Angiography) –visualize narrowing blood vessel

2. Brain Imaging Test

• Carotid ultrasonography- clotting in arteries leading to brain

• Catheter angiography (arteriography)

3. Heart & Blood Vessel Test

• Identify problem with electrical conduction of heart

• Regular heart beat rhythmic pattern smooth blood flow

• Defect arrhythmia form blood clot stroke

5. Electrocardiogram (ECG)

• Detect blood clot in deep vein in legs

• Clot movement to brain leads to stroke

4. Leg Ultrasound

• Sound waves – measure blood flow blood vessel of hemorrhagic area

6. Transcranial Doppler (TCD)

การวนจฉย จาก Brain and Vascular imaging

• ท า CT non contrast เปนขอมลประกอบการตดสนใจ

• CT non contrast and MRI ความท ากอนให intravenous rTPA

• ควรให intravenous rTPAในระยะเรมตนเมอมอำกำร

• Noninvasive intracranial vascular study is strongly

recommended

• intravenous fribrinolysis ควรใหทนทภำยใน 45นำท หลงอำนผล CT

การดแลและรกษาภาวะแทรกซอนอยางฉบพลน

• Cardiac monitoring เพอดภาวะ cardiac arrhythmia หรอภำวะ Atrial

fribrillation

• ผปวยความดนโลหตสงและรกษาโดยให intravenous rTPA ควรคม

systolic<185 mmHg,Diastolic<110 mmHg และ <180/105

mmHg อยำงนอยภำยใน 24 ชวโมงหลงได intravenous rTPA

• ผปวย BP สงไมควรไดรบ fribrinolysis

• Airway and ventilation support O2 sat>94%

• หากมภาวะ Hyperthermia (BT>38 c ) ควรใหยาลดไข

• ตดตาม BP ในผทตองท า intervention เกยวกบหลอดเลอด

• รกษา Hypovolemia ดวย intravenous NSS

• รกษา hypoglycemia CBG<60 mg%

• การให antihypertensive therapy ภายใน 24ชม คอนขางปลอดภย

• Hyperglycemia เกดภายใน 24 ชม แรกใหผลลพธทคอนขางแย keep 140-180 mg%

• การใหoxygen ไมแนะน าในผปวยทไมไดมภาวะ Hypoxic

Intravenous

Fribrinolysis

Dosage

10% bolus in 1 min

90% infuse in 60 min

-18+-Onset 3hr-BPs<185mmHg, BPd<110 mmHg-No seizure, No Wafarin , PT < 15 sec., INR < 1.7-No heparin within 48 hrs. Plt >100,000-BS 50-400 mg% -No acute MI, AVM, aneurysm, IICP, เนองอกในสมอง-ไมเคยผาตดในระยะ 14 วน,ไมบาดเจบในสมอง ระยะ3 เดอน- ไมอยในระยะหลงคลอด หรอ ให นมบตร 30 วน

ConsiderThrombolytic

Treatment

Intravenous Fribrinolysis

• Intravenous rtPA ใหยาภายใน 3-4.5 ชม มผลคลายคลงกบใหยาภายใน 3 ชม. ยกเวนในกลม อาย >80ป,ใช anticoagulants.NIHSSscore >25,Ischemic injury >1/3ของพนท middle cerebral artery,ผปวยทมประวตทง stroke and DM อยเดม

• การให Intravenous rtPA ควรคม BP<185/110 mmHg

• ผทไดรบFribrinolysis เฝาระวงภาวะแทรกซอนเชนBleeding,Angioedema(สาเหตของทางเดนหายใจอดตน)

Intravenous Fribrinolysis

การใชIntravenous Fribrinolysisในผปวย mild stoeke deficit,หลงผาตดใหญชวง 3 เดอนและมภาวะ MI ควรระวงการใชยา

Endovascular intravention

• Sonothrombolysis,Tenecteplase,Desmoteplase,Urokinase,Streptokinase ไมเปนทนยมและไมแนะน าใหใช

• ผ ทรกษา 3-4.5 ชมหลงเกด stroke แตอาย >80ปใช anticoagulants(แม INR<1.17)มสวนให Intravenous rtPA ออกฤทธไมด

• ควรให Intravenous rtPA ถงแมวาจะรกษาดวย Intra-arterial fribrinolysis

• Intra-arterial fribrinolysis ใชรกษา major ischemic stroke มระยะเกด <6 hr สาเหตเกดจากการอดตนของ middle cerebral artery

Anticoagulants

• Argatroban and Thrombin inhibitor รกษา Acute ischemic stroke ไมเปนผลด

• Anticoagulantsในผมภาวะ severe stenosis at internal caroiid arteryไมเปนผลด

• ให Anticoagulants อยางเรงดวนอาจ

เพมความเสยงของการเกดภาวะ ICH

• ไมแนะน าให Anticoagulants

รวมกบ rtPA ใน 24ชม

Antiplatelet Agent

• การใหยา ASA 325 mg ภายใน 24 – 48 ชม หลงเกด stroke แนะน าในการรกษาผปวยสวนใหญ

• การใชยา Clopidogrel(Plavix) รกษา Acute ischemic stroke ไมเปนผลด

• ประสทธภาพของยา Tirofibon and Eptifibatide ไมเปนผลด

• ASA ไมแนะน าใชรวม Intravenous fibrinolysis ภายใน 24 ชวโมง

Volum expansion,Vasodilators,InducedHypertension

• Vasopressors ชวยเพม crerebral blood flow

• ให albumin high does ไมเปนผลด

• การท าใหความเขมขนของเลอดลดลงโดยเพม volum เพม ไมเปนผลด

• การให Vasodilater : Pentoxifyline ไมแนะน า

Neuroprotective Agent

• การใหstatin รกษาอยางตอเนองในชวง acute period

• ภาวะ Hopothermia รกษาภาวะ รกษา Acute ischemic stroke ไมเปนผลด

• การท า transcranial near-infrared laser ไมเปนผลด

• Neuroprotective Agent และใช Hyperbonic oxygen ไมเปนทแนะน า

Surgical interventionผ ปวย unstable neurological status ประสทธภาพของการท า carotid

endaterctomyไมเปนผลด

Admission to the hospital and General acute traetment

Stroke unit ควรม Rehabilitation เขามามสวนรวม

• ผทสงสยมภาวะ Pnemonia or UTI ควรไดรบยา ATB

• การใหยา anticoagulation ในผปวยไมมการเคลอนไหวควรปองกนภาวะ DVT

• ประเมนการกลนกอนใหผปวยเรมกนหรอดม หากไมสามรถกนได NG feed

• กระตนใหผปวยไดเคลอนไหว

• ASA สามารมใหในผปวย ทไมสามารรบ anticoagulationไดเพอปองกนภาวะ DVT

• การใหสารอาหาร ,ATB routine ไมกอใหเกดประโยชน

• ไมแนะน าให retian foley’s cath เสยง UTI ได

Figure 7: (a) Leg Ultrasound

(b)Result

Treatment of acute Neurological complication

• ผปวยท Major infraction high risk for Brain edema และเพม IICP ควรเฝาระวงอยางใกลชด

• Decompressive surgical เพอปองกนภาวะ Herniation

and Brain stem compression

• Recurrent seizure after storke รกษาดวย antiepileptic agent พจารณาในผ ปวยแตละราย

• การใส Venticular drain ใชในผ ปวย hydrocephalus

• การใหยา Hydrocortisone,anticonvoulsants เปน prophylactic ไมแนะน า

Figure 5: CT Scan result

References• http://stroke.ahajournal.org/lookup/doi/10.1161/STR.0b013e318

284056a