IRRIGANTES DEL CANAL RADICULARMatthias Zehnder, Dr. med. dent.,
PhDRESUMENDesbridamiento de la herida local en el espacio pulpa
enferma es el principal paso en el tratamiento de conducto para
evitar al diente de ser una fuente de infeccin. En esta revisin de
artculo, los detalles de la microambiente pulpar y los requisitos
resultantes para soluciones de irrigacin se detallan. Se
recomiendan las soluciones de hipoclorito de sodio como los
principales irrigantes. Esto es debido su amplio espectro
antimicrobiano, as como su capacidad nica para disolver restos de
tejido necrtico. Qumica y preocupaciones toxicolgicos vinculados a
su utilizacin se discuten, incluyendo diferentes enfoques para
mejorar la eficacia local sin necesidad de aumentar el potencial
custica. Adems, se recomiendan soluciones quelantes como irrigantes
adyuvantes para prevenir la formacin de una capa de barrillo y / o
eliminarlo antes de llenar la raz sistema de canales. Sobre la base
de las acciones e interacciones de soluciones disponibles en la
actualidad, un rgimen de irrigacin clnica se propone. Por otra
parte, algunos aspectos tcnicos de riego del sistema de conductos
radiculares se discuten, y las tendencias recientes son
inspeccionados de manera crticaPalabras clave: Los quelantes,
clorhexidina, interacciones, irrigantes, opinin, hipoclorito de
sodioEstamos viviendo en la era de la medicina basada en la
evidencia. Cualquier nuevos conceptos y tcnicas para ser utilizado
en la clnica idealmente debe ser evaluado en ensayos controlados
ensayos clnicos contra sus respectivas normas de oro. Esto, sin
embargo, plantea un principal problema en la investigacin
endodntica. Un resultado favorable del tratamiento de conducto es
definida como la reduccin de una lesin radiogrfica y la ausencia de
sntomas clnicos de l diente afectado despus de un periodo de
observacin de un mnimo de 1 ao (1). Alternativamente, el llamado
resultado sustituto de variables (dependientes) produciendo
resultados ms rpidos, como el microbiana la carga que queda en el
sistema de conductos radiculares despus de diferentes protocolos de
tratamiento, puede ser definido. Sin embargo, stos no se
correlacionan necesariamente con el "verdadero" el resultado del
tratamiento (2). xito endodntico depende de mltiples factores (3),
y un tratamiento defectuoso paso de este modo puede ser compensado.
Por ejemplo, si la microbiota cultivables permanecen despus
inadecuada la desinfeccin del canal, que tericamente puede
sepultado en el sistema de canales por una perfecta obturacin del
conducto radicular (4), y el xito clnico an se pueden lograr (5).
En el otro parte, en un estudio clnico metodolgicamente adecuado,
medidas de tratamiento individuales tienen que ser aleatorizado y
en relacin con el resultado. De lo contrario, los resultados no
permiten ninguna conclusin y no hay relaciones causales pueden ser
revelados (6).Los problemas anteriores pueden ser vistos como la
razn (o como una excusa) para el hecho de que no existen ensayos
clnicos controlados aleatorios sobre el efecto de soluciones de
irrigacin en el tratamiento resultados en la literatura de
endodoncia. Hasta el momento, dependemos en gran medida de los
datos de en estudios in vitro y ensayos clnicos con recuperacin
microbiana despus del tratamiento como el sustituto resultado.
Recomendaciones clnicas basadas en tales resultados son meramente
deductivo e deben interpretarse con cuidado. Sin embargo, los
problemas individuales pueden sealarse en estas investigaciones y
la informacin bsica se puede ganar. Era el propsito de este artculo
para presentar una visin general de soluciones de irrigacin en
endodoncia, sus acciones e interacciones. En base a los datos
derivados de la ciencia bsica estudios, los resultados obtenidos en
las investigaciones clnicas se discuten y algn general se dan
recomendaciones.AFRONTANDO EL RETONo puede haber ninguna duda hoy
de que los microorganismos, ya sea que queda en la raz espacio del
conducto despus del tratamiento o re-colonizar el sistema de
canales llenos, son la causa principal de la insuficiencia de
endodoncia (7, 8). As pues, el objetivo del tratamiento endodntico
principal debe ser la de optimizar el conducto radicular
desinfeccin y para prevenir la reinfeccin. Infeccin del espacio del
conducto radicular se presenta con mayor frecuencia como una
secuela a una profunda lesin de caries (9). Las grietas en la
estructura de corona que se extiende en la cmara de pulpa puede
tambin ser identificado como una causa de infeccin de endodoncia
(10). Independientemente del microbiana entradas, se deben
diferenciar entre los casos vitales y no vitales (11). Pulpitis es
la reaccin del husped frente a patgenos oportunistas del medio oral
de entrar en el endodonto (12). Tejido pulpar vital puede
defenderse de los microorganismos y por lo tanto en gran parte no
infectado hasta que se convierte gradualmente necrtico (9). En
contraste, el espacio de la pulpa de dientes no vitales con signos
radiogrficos de rarefaccin periapical siempre alberga cultivables
microorganismos (13). En consecuencia, el tratamiento de los casos
vitales debera centrarse en asepsia, es decir, la prevencin de la
infeccin de entrar en un ambiente principalmente estril, que es la
parte apical del conducto radicular. Antisepsia, que es el intento
de eliminar todo microorganismos, es el tema clave en los casos no
vitales. Vitalidad no siempre puede ser predecible evaluados con
pruebas de sensibilidad actuales y mtodos radiolgicos antes del
tratamiento (14). Una vez que se entr en el espacio de la pulpa
durante la preparacin de la cavidad de acceso, sin embargo, el
clnico puede discernir claramente entre el tejido vital y no vital
pulpa (15), y el tratamiento ms se pueden tomar decisiones en
consecuencia. Principios aspticos como la colocacin del dique de
goma correcta y desinfeccin coronal del diente a ser tratado
durante mucho tiempo han sido aceptados (16). Aunque la asepsia no
es el tema de la comunicacin actual, es interesante observar que la
mayora de los mdicos generales no tener en cuenta los principios ms
bsicos en que no coloque dique de goma para el tratamiento de
conducto (17). Debido a la compleja anatoma de los sistemas de
conductos radiculares, con sus mltiples aletas y ramificaciones
(18), la antisepsia en dientes necrticos y los dientes con raz
fracasado tratamientos de conducto es ms difcil que en contrapartes
vitales, tanto a partir de una tcnica y un punto de vista
microbiolgico. Los detalles de la raz infeccin del canal se
discuten a continuacin.INFECCIN DEL CANAL RADICULARA medida que la
defensa del husped pierde su acceso al espacio pulpar necrtico,
microorganismos oportunistas seleccionados por las condiciones
ecolgicas duras y el medio ambiente global con poco oxgeno en el
sistema de conductos radiculares (19). Estas comunidades
microbianas pueden sobrevivir en el tejido orgnico pulpa restos y
exudado desde el periodonto (20, 21). En consecuencia, grupos de
microorganismos en dientes necrticos y los dientes con raz
fracasado tratamientos de conducto se encuentran tpicamente en la
zona apical del conducto radicular, donde que tengan acceso a
fluido de los tejidos (19). En larga infecciones, raz bacterias del
canal pueden invadir la dentina adyacente a travs de los tbulos
dentinarios abiertos (22, 23).Infecciones del conducto radicular
Primaria se polimicrobiana, dominados normalmente por bacterias
anaerobias obligately (20). El ms frecuentemente aislado
microorganismos antes del tratamiento de conducto radicular
incluyen gramnegativos varillas anaerbicas, cocos anaerobios
Gram-positivas, Gram-positivas anaerbica y varillas facultativos,
las especies Lactobacillus y Gram-positivas especies
facultativeStreptococcus (20). Los anaerobios obligados son en vez
erradicada fcilmente durante el tratamiento de conducto. Por otra
parte, bacterias facultativas tales como nonmutans estreptococos,
enterococos, y Los lactobacilos, una vez establecido, tienen ms
probabilidades de sobrevivir quimiomecnico instrumentacin y
tratamiento de conducto medicamentos (24). En particular
Enterococcus faecalis ha ganado la atencin en la literatura de
endodoncia, ya que con frecuencia puede ser aislado de los
conductos radiculares en los casos de fracasado tratamientos de
conductos (25, 26). Adems, las levaduras tambin se pueden encontrar
en conductos radiculares asociados con periodontitis apical
resistentes a la terapia (27).Es probable que todos los
microorganismos capaces de colonizar el sistema de conductos
radiculares necrtico causar lesiones inflamatorias periapicales.
Los enterococos puede sobrevivir en monocultivo (Fig. 1), pero
causar menor importancia lesiones (28). Ciertos taxones
Gram-negativas parecen ser ms virulentas (20). La membrana externa
de las bacterias Gram-negativas contiene endotoxina, que est
presente en todos los dientes necrticos con lesiones periapicales
(29), y es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria,
incluso en ausencia de bacterias viables (30). Adems, los niveles
de endotoxina en necrtico endodoncias se correlacionan
positivamente con los sntomas clnicos como espontnea dolor y
sensibilidad a la percusin (31). Gram-negativas virulenta bacilos
anaerobios dependen de la presencia de otras bacterias en su medio
ambiente para sobrevivir y establecer su potencial patgeno completo
(28). Tales agregados de microorganismos en un polisacrido
extracelular matriz asociada con una superficie (en nuestro caso la
raz interna pared del canal) son llamados biofilms (32). Hay
pruebas convincentes de que microorganismos organizados de esta
manera son mucho menos susceptibles a agentes antimicrobianos que
sus homlogos planctnicas, que tienen tradicionalmente ha utilizado
para probar la eficacia antimicrobiana de las sustancias en vitro
(33, 34). Si un caldo de bacterias inoculadas se enfrenta a una
fluido antimicrobiano, la eficacia de ese agente puede parecer muy
convincente, similar como con las pruebas de agar-difusin. Sin
embargo, en la raz biofilms sistema de canales y tbulos dentinarios
infectados hacen desinfeccin mucho ms difcil y por lo tanto
estudiar modelos como estandarizado infectados bloques de dentina
bovina (35) o en modelos in vivo parecen ser ms vlido que los
diseos de los estudios antes mencionados. Adems, ha sido demostrado
que los componentes de la dentina orgnicos e inorgnicos, que estn
suspendidos en el irrigante durante la instrumentacin
quimio-mecnica, inhibir la mayora de los agentes antimicrobianos
(36, 37).En conclusin, el concepto de biopelcula y las condiciones
especficas en el microniche conducto radicular despulpado no puede
ser sobrestimada al considerar las acciones de diferentes
soluciones de irrigacin.
Figura 1. Imagen SEM de una pared del canal de un monoinfectados
premolar humano con E. faecalis en caldo de soja trptico durante 2
semanas. Tenga en cuenta las agregaciones de clulas y la entrar de
las bacterias en los tbulos dentinarios. Aumento original
x20.000.
INSTRUMENTACIN DEL CANAL RADICULAREl propsito principal de la
instrumentacin es el desbridamiento mecnico del sistema de
conductos radiculares y la creacin de un espacio para la entrega de
sustancias antimicrobianas. Por otra parte, un sistema de conductos
radiculares bien formada facilita la colocacin adecuada de una
obturacin del conducto radicular apretado para prevenir
re-colonizacin por microbiota oral (38). Ha habido intentos para
llevar a cabo un tratamiento de endodoncia sin instrumentacin
mecnica por medio de un dispositivo de vaco y la perfusin de
hipoclorito de la raz sistema de canales (39). Sin embargo limpieza
Canal obtiene con este mtodo, sigue siendo inaceptable cuando se
utiliza clnicamente (40), y una mayor investigacin est indicado
para mejorar este enfoque interesante. Instrumentacin mecnica, por
otro lado, no es problemtico ya sea. En primer lugar, existe el
riesgo de separacin y preparacin instrumento errores. En los
dientes no vitales infectadas con radiotransparencias periapicales,
complicaciones tcnicas, tales como perforaciones en el ligamento
periodontal, fracturas de instrumentos, y la incapacidad para
llegar mecnicamente el porcin apical de la seccin de conducto
radicular tiene un impacto negativo significativo en el resultado
del tratamiento (41). En segundo lugar, una capa de barrillo se
produce en instrumentados paredes del canal (42), que se compone de
inorgnica y materiales orgnicos, tales como presentaciones de
dentina y restos de tejido pulpar (43). Este depsito puede ser
penetrado por las bacterias (44) y puede ofrecer proteccin a
biofilms adheridos a raz paredes del canal (45). Adems, el capa de
barrillo interfiere con una adaptacin apretada de la raz se utiliza
actualmente selladores del canal a la dentina paredes (46), y por
lo tanto pueden promover la microfiltracin (47). Tercera
instrumentacin, mecnica en combinacin con una solucin de irrigacin
qumicamente inerte no puede reducir adecuadamente viable
microorganismos en el sistema de conductos radiculares infectados
(48, 49), ni puede prevenir la formacin de una capa de frotis (50).
Con ambos nickeltitanium actual sistemas de instrumentacin y
tradicional de mano de acero inoxidable instrumentos casi la mitad
de las paredes del conducto radicular se quedan sin preparacin
(51).ACCIONES IRRIGANTE DESEADOSHistricamente, un sinnmero de
compuestos en solucin acuosa han sido sugerido como irrigantes
conducto radicular, incluidas las sustancias inertes como cloruro
de sodio (solucin salina) o altamente txicos y alergnicos tales
como biocidas formaldehdo (52). En esta revisin, sin embargo, la
atencin se centra en la actualidad utilizado soluciones de
irrigacin; no se discuten las sustancias obsoletos. Basado en el
conocimiento anterior, parece evidente que irrigantes de conductos
radiculares idealmente debera: Tener un amplio espectro
antimicrobiano y alta eficacia contra anaerbico y microorganismos
facultativos organizan en biofilms Disuelva restos de tejido pulpar
necrtico Desactivar endotoxina Evitar la formacin de una capa de
barrillo durante la instrumentacin o disolver la ltima vez que se
ha formado..Adems, como irrigantes endodnticos entran en contacto
con vitales tejidos, deben ser sistmicamente no txico, no custico
al periodontal tejidos y tienen poco potencial de causar una
reaccin anafilctica.ELEGIR EL IRRIGANTE PRINCIPALAunque el yodo es
menos citotxica e irritante para los tejidos vitales que
hipoclorito de sodio y clorhexidina (53, 54), lleva mucho mayor
riesgo de causar una reaccin alrgica (55). Lo mismo es cierto para
compuestos de amonio cuaternario (56, 57). Sensibilidades de
hipoclorito y clorhexidina son raros (58, 59). A pesar de su uso
ubicuo, slo unos pocos casos de reacciones alrgicas a hipoclorito
de sodio a partir de una raz Canal irrigante se ha informado
(60).De todas las sustancias que se utilizan en la actualidad,
parece hipoclorito de sodio para ser el ms ideal, ya que cubre ms
de los requisitos para endodntico irrigante que cualquier otro
compuesto conocido (Tabla 1). Hipoclorito tiene la capacidad nica
para disolver el tejido necrtico (61- 63) y la componentes orgnicos
de la capa de barrillo (64-67). Mata endodoncia ssiles patgenos
organizados en biofilms y en los tbulos dentinarios como
eficientemente como clorhexidina o yodo a una concentracin
comparable (68 -70). La inactivacin de endotoxinas por hipoclorito
ha informado (71, 72); el efecto, sin embargo, es menor en
comparacin a la de un de calcio vestidor hidrxido de (73).En
conclusin, la evidencia disponible actualmente es muy a favor de
hipoclorito de sodio como el principal irrigante endodntico. Sin
embargo, el uso de soluciones de clorhexidina tambin puede
indicarse en determinadas condiciones. Por lo tanto, el lector
encontrar un breve resumen sobre bsica propiedades de clorhexidina,
seguido por una elaboracin ms largo en hipoclorito.ClorhexidinaLa
clorhexidina se desarroll a finales de 1940 en la investigacin
laboratorios de Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield,
Inglaterra). Inicialmente, se sintetiz una serie de polybisguanides
para obtener sustancias anti-virales. Sin embargo, tenan poco
eficacia anti-viral y fueron puestos a un lado, slo para ser
re-descubierto algunos aos ms tarde como antibacteriano agentes. La
clorhexidina fue el ms potente de los bisguanidas probados (74). La
clorhexidina es una base fuerte y es ms estable en la forma de su
sales. Las sales originales eran acetato de clorhexidina y el
clorhidrato, ambos de los cuales son relativamente poco soluble en
agua (75). Por lo tanto, han sido sustituidos por digluconato de
clorhexidina.La clorhexidina es un antisptico potente, que es
ampliamente utilizado para control qumico de la placa en la cavidad
oral (76). Las soluciones acuosas de 0,1 a 0,2% se recomiendan para
ese propsito, mientras que 2% es la concentracin de raz de
soluciones de irrigacin del canal generalmente se encuentran en la
endodoncia la literatura (77). Se sostiene comnmente que sera
clorhexidina ser menos custico que el hipoclorito de sodio (78).
Sin embargo, eso no es necesariamente el caso (53). Una solucin de
clorhexidina al 2% es irritante para la piel (75). Como con
hipoclorito de sodio (ver ms abajo), calefaccin una clorhexidina
irrigacin de menor concentracin podra aumentar su local, eficacia
en el sistema de conductos radiculares, manteniendo la toxicidad
sistmica bajo (79).A pesar de su utilidad como irrigante final (ver
"Riego sugerido Rgimen "a continuacin), clorhexidina no puede ser
defendido como irrigante principal en los casos de endodoncia
estndar, debido a que: (a) es incapaz de clorhexidina para disolver
restos de tejido necrtico (63), y (b) La clorhexidina es menos
eficaz en Gram-negativos que sobre las bacterias Gram-positivas
(74, 80, 81). Esto puede explicar por qu la aplicacin a largo plazo
de clorhexidina en perros llevaron a una dominacin en muestras de
placa de Gram-negativos varillas (82). Debe advertirse aqu que
muchos estudios ex vivo utilizan bovina extraen o infectados-mono
dientes humanos con Enteroccous faecalis, un grampositivos especies
facultativas asociados con los tratamientos de conductos
radiculares fracasados (83). Sin embargo, en infecciones
endodnticas primarios, que son generalmente poli-microbiana,
anaerobios Gram-negativos predominan (20). Tabla 1. Visin general
de las caractersticas de irrigantes acuosas recomienda con
frecuencia para uso
endodnticoCompuesto(Recomendadoconcentracin)Tipo Accin sobre
Endodoncia Taxa BiofilmCapacidad de disolucin del tejido
endotoxinaLa inactivacin
Accin sobreCapa Smear
CusticoPotencial
AlrgicoPotencial
Perxido de hidrgeno(3% -30%)Peroxgeno+---D. o. c.
-
Hipoclorito de sodio(1% -5,25%)Halgena
liberadoraagente++++++++enorgnicocompuestosD. o. c.
+
Yoduro de potasio yodo(2% -5%)Halgena liberadoraagente++-N. i.
a.
--++
Clorhexidina(0,2% -2%)Bisguanide++-+-D. o. c.
+
Decualinio acetato(0,5%)CuaternarioamoniocompuestoN. i. a.-N. i.
a.
+-++
Etilendiaminatetraactico(10% -17%)cido poliprticos +--++ en
Inorg.compuestos
--
El cido ctrico (10% -50%)cido Orgnica---+++
enInorg.compuestos--
- :Ausente o menor, +: informado, ++: sin duda presente, +++:
fuerte, D. o. c .: dependiendo de la concentracin, N. i. una: no
hay informacin disponible.Enterococos rara vez se encuentra en las
infecciones endodnticas primarios (84). La eficacia de la
clorhexidina contra taxones Gram-positivos en el laboratorio
experimentos pueden por lo tanto causar una sobreestimacin de la
utilidad clnica de este agente. En un ensayo clnico aleatorizado
sobre la reduccin de microbiota intracanal por cualquiera de 2,5%
NaOCl o 0,2% de clorhexidina riego, se encontr que el hipoclorito
fue significativamente ms eficiente de clorhexidina en la obtencin
de cultivos negativos (85). Esto fue especialmente el caso para las
bacterias anaerobias, mientras que la diferencia para facultativa
taxa fue menos significativo. Por otra parte, las inversiones de ms
cultura de negativo a positivo se encontraron con clorhexidina que
con hipoclorito. Los autores atribuyeron este fenmeno a la
incapacidad de clorhexidina para disolver restos de tejido necrtico
y limpiar qumicamente el sistema de canales.HipocloritoOcurrencia
NaturalEl cloro es uno de los elementos ms ampliamente distribuidos
en la tierra. Eso no se encuentra en un estado libre en la
naturaleza, sino que existe en combinacin con sodio, potasio,
calcio, y magnesio (86). En el cuerpo humano, compuestos de cloro
son parte de la defensa inmune no especfica. Ellos son generadas
por los neutrfilos a travs de la cloracin de mieloperoxidasa
mediada de un compuesto nitrogenado o conjunto de compuestos
(87).Historia de agentes que liberan cloroHipoclorito de potasio
fue el primero acuosa producida qumicamente solucin de cloro,
inventado en Francia por Berthollet (1748-1822). A partir de
finales del siglo 18, esta solucin se produce industrialmente por
Percy en Javel, cerca de Pars, de ah el nombre de "Eau de Javel".
En Primer Lugar, soluciones de hipoclorito fueron utilizadas como
agentes de blanqueo. Posteriormente, hipoclorito de sodio fue
recomendado por Labarraque (1777-1850) para prevenir la fiebre
puerperal y otras enfermedades infecciosas. Basado en el estudios
de laboratorio controladas por Koch y Pasteur, hipoclorito
continuacin ganado una amplia aceptacin como un desinfectante para
el final del siglo 19a. En la Primera Guerra Mundial, el qumico
Henry Drysdale Dakin y el cirujano Alexis Carrel extendi el uso de
un hipoclorito de sodio tamponada 0,5% solucin para el riego de
heridas infectadas, basado en Dakin de meticulosa estudios sobre la
eficacia de diferentes soluciones en necrtico infectado tejido
(88). Al lado de su amplio espectro, la eficacia asesinato
inespecfica en todos los microbios, las preparaciones de
hipoclorito son esporicida, virucida (89), y mostrar mucho mayor
tejido necrtico efectos sobre la que en la disolucin de vital
importancia tejidos (90). Estas caractersticas impulsado el uso de
hipoclorito de sodio acuoso en endodoncia como el irrigante
principal ya en 1920 (91). Adems, las soluciones de hipoclorito de
sodio son baratos, fciles de conseguir, y demostrar buena vida til
(92). Otros compuestos que liberan cloro se han defendido en
endodoncia, como la cloramina-T y dicloroisocianurato de sodio (93,
94). Estos, sin embargo, nunca tienen ganado amplia aceptacin en
endodoncia, y parecen ser menos eficaces que el hipoclorito a una
concentracin comparable (63, 86, 95).La concentracin de hipoclorito
de sodio para el uso de endodoncia Ha habido mucha controversia
sobre la concentracin de hipoclorito soluciones para ser utilizados
en endodoncia. Como de Dakin original de 0,5% solucin de
hipoclorito de sodio fue diseado para tratar abierto (quemado)
heridas, que se supusieron que en el rea confinada de un sistema de
conductos radiculares, Las concentraciones ms altas se deben usar,
ya que sera ms eficiente La solucin de Dakin de (96). La eficacia
antibacteriana y disolvente tisular de hipoclorito acuoso es una
funcin de su concentracin, pero tambin lo es su toxicidad (53).
Parece que la mayora de Amrica practicantes usan "toda su fuerza"
5,25% de hipoclorito de sodio, ya que es vendido en forma de leja
de uso domstico. Sin embargo, irritaciones severas tienen ha
informado cuando tales soluciones concentradas fueron
inadvertidamente forzada en los tejidos periapicales durante el
riego o filtrado a travs de la dique de goma (97). Adems, una
solucin de 5,25% disminuye significativamente el mdulo de
elasticidad y resistencia a la flexin de la dentina humana
compararon de solucin salina fisiolgica, mientras que una solucin
al 0,5% no (98) lo hace. Esto es muy probablemente debido a la
accin proteoltica de hipoclorito concentrado en la matriz de
colgeno de la dentina. La reduccin de la microbiota intracanal, Por
otro lado, no es mayor cuando cualquier 5% de hipoclorito de sodio
se utiliza como un irrigante en comparacin con 0,5% (99, 100). A
partir de vitro observaciones, parece que una solucin de NaOCl al
1% debe suficiente para disolver todo el tejido de la pulpa en el
curso de una endodoncia sesin de tratamiento (101). Debe tenerse en
cuenta que durante el riego, fresco hipoclorito alcanza
constantemente el sistema de canales, y la concentracin de la
solucin as no puede jugar un papel decisivo (102). reas sucias
puede ser el resultado de la incapacidad de soluciones para
alcanzar fsicamente estos reas en lugar de su concentracin (103).
Por lo tanto, basado en la actualidad evidencia disponible, no hay
justificacin para el uso de hipoclorito soluciones a
concentraciones ms de 1% en peso / vol.
Figure 2. Diferentes estados de cloro encuentran en el agua,
dependiendo del pH y la temperatura. (Tomado de (178) con el
permiso de los titulares de derechos de autor; clculos para esta
figura fueron amablemente realizaron por Beat Mller, PhD, Suiza
Instituto Federal de Ciencia y Tecnologa Ambiental, Kastanienbaum,
Suiza).
El aumento de la eficacia de las preparaciones de
hipocloritoCloro reactivo en solucin acuosa a la temperatura del
cuerpo puede, en esencia, tomar dos formas: hipoclorito (OCl) o
cido hipocloroso (HOCl). La concentracin de estos puede ser
expresado como cloro disponible mediante la determinacin de la
cantidad equivalente electroqumico de elemental cloro (86). Por lo
tanto, 1 mol de hipoclorito contiene 1 mol de cloro disponible.El
estado de cloro disponible depende del pH de la solucin (Fig. 2).
Por encima de un pH de 7,6, la forma predominante es el
hipoclorito, por debajo de este valor que es el cido hipocloroso
(104). Ambas formas son extremadamente agentes oxidantes reactivos.
Soluciones de hipoclorito puros como ellos se utilizan en
endodoncia tener un pH de 12 (92), y por lo tanto la entera cloro
disponible es en la forma de OCl. Niveles Sin embargo, en idnticas
de cloro, cido hipocloroso es ms bactericida que hipoclorito (105).
Una forma de aumentar la eficacia de las soluciones de hipoclorito
por lo tanto podra ser para reducir su pH. Tambin se ha conjeturado
que tales soluciones seran menos txico para los tejidos vitales que
las contrapartes no tamponada (88, 106). Sin embargo, el
hipoclorito de almacenamiento en bfer con bicarbonato hace la
solucin inestable con una disminucin en la vida til de menos de 1
semana (106). Dependiendo de la cantidad del bicarbonato en la
mezcla y Por lo tanto, el valor de pH, la eficacia antimicrobiana
de un bicarbonatebuffered fresco solucin es slo ligeramente
superior (106) o no en absoluto elevado en comparacin a la de un
homlogo no tamponada (107). Finalmente, el custica potencial de las
soluciones de hipoclorito parece estar influenciado principalmente
por el cloro disponible en lugar de por el pH o la osmolaridad
(107).Un enfoque alternativo para mejorar la eficacia de
hipoclorito irrigantes en el sistema de conductos radiculares podra
ser aumentar la temperatura de soluciones de NaOCl de baja
concentracin. Esto mejora su inmediata capacidad tejido-disolucin
(108 -110). Adems, se calienta soluciones de hipoclorito de
eliminar los residuos orgnicos de virutas de dentina de manera ms
eficiente que sus homlogos sin calefaccin (111). El antimicrobiano
Tambin se han analizado las propiedades de las soluciones de NaOCl
calentados. Tan temprano como 1936, el efecto de la temperatura
NaOCl en Mycobacterium tuberculosis supervivencia se demostr (112).
Con los taxones probado hasta ahora, tasas bactericidas para las
soluciones de hipoclorito de sodio son ms del doble para cada 5 C
de aumento en la temperatura en el intervalo de 5 a 60 C (86). Esto
fue corroborado en un estudio reciente utilizando el estado de
equilibrio planctnicas E. faecalis clulas; un aumento de
temperatura de 25 C aumenta la eficacia NaOCl por un factor de 100
(101). La capacidad de un 1% NaOCl a 45 C para disolver pulpas
dental humano se encontr que era igual a la de una solucin 5,25% en
20 C (101). Por otro lado, con una eficacia similar a corto plazo
en el entorno inmediato, es decir, el sistema de conductos
radiculares, la toxicidad sistmica de irrigantes NaOCl
precalentados debe ser inferior a la de ms concentrados homlogos
sin calentador como un equilibrio de temperatura es alcanzado de
forma relativamente rpida (109). Sin embargo, no hay estudios
clnicos disponibles en este momento para apoyar el uso de
hipoclorito de sodio se calienta. Activacin ultrasnica de
hipoclorito de sodio tambin se ha defendido, ya que esto sera
"acelerar las reacciones qumicas, crear cavitacional efectos, y
lograr una accin de limpieza superior "(113). Sin embargo, los
resultados obtenido con hipoclorito de ultrasonidos activado frente
riego solo son contradictorias, tanto en trminos de limpieza del
conducto radicular (114 -117) y microbiota que queda en el sistema
de conductos radiculares infectados despus de la limpieza y el
procedimiento de conformacin (118, 119). El observado efectos de la
activacin ultrasnica, si la hay, fueron relativamente menores.
Adems, la naturaleza de estos efectos est claro (120). Un tamao ISO
15 endosnicas archivo conectado a una pieza de mano ultrasnica
introdujo 1 mm por debajo de la longitud de trabajo se ha abogado
por la activacin de irrigacin pasiva (121). Utilizando esta
configuracin, la cavitacin-el crecimiento y posterior colapso de
pequeas burbujas de gas en la masa de lquido no se observ bajo
condiciones de laboratorio en recipientes de vidrio rectangulares
(114). Por lo tanto, la la activacin de hipoclorito se ha atribuido
principalmente a snica (acstica) streaming, es decir, el movimiento
de fluidos vrtice como sobre el archivo endosnicas (114). Por otro
lado, en la raz simulado canales de streaming constante y cavitacin
estable tanto ocurri en diversos grados, dependiendo de la
contactos-file a pared (122). Sin embargo, los patrones de
transmisin de la confinados entorno del sistema de conductos
radiculares con su superficie interna compleja y los patrones de
onda de reflexin impredecibles siguen sin estar claros (123).En
ninguno de los estudios era la temperatura de la irrigacin
controlada. La energa ultrasnica puede simplemente producir calor
(124), haciendo as el hipoclorito ligeramente ms activo. Sin
embargo, una ecografa directa efecto sobre el desbridamiento del
canal ha sido reportado (125, 126). Si activacin ultrasnica del
irrigante hipoclorito se va a utilizar, parece importante aplicar
el instrumento ultrasnico despus de la preparacin del canal se ha
completado. Un instrumento libremente oscilante causar ms efectos
de ultrasonido en la solucin de irrigacin que un homlogo que se une
a canal de paredes (122). Adems, los archivos ultrasnicos pueden
causar incontrolada el corte de las paredes del canal,
especialmente si se usa durante la preparacin de (127). Por lo
tanto, lo mejor parece insertar un instrumento no cortante delgado
de una manera controlada despus de la preparacin del canal (50,
126). A partir del recientemente, alambres lisos ajustados a un
dispositivo de ultrasonidos han sido comercialmente disponible. Sin
embargo, directrices claras con respecto a su relacin riesgo /
beneficio No se puede dar en este punto. En este contexto, tambin
cabe sealar que timeis un factor que tiene poca atencin adquirida
en los estudios de endodoncia (119). Incluso los biocidas de accin
rpida tales como hipoclorito de sodio requerir un tiempo de trabajo
suficiente para alcanzar su potencial (89). Esto debe considerarse
especialmente en vista del hecho de que las tcnicas de preparacin
del conducto radicular rotativo han acelerado el proceso de
conformacin (51). El tiempo ptimo que un irrigante hipoclorito a
una concentracin dada tiene que permanecer en el sistema de canales
es un problema an no se ha resuelto.SOLUCIONES QUELANTEAunque el
hipoclorito de sodio parece ser la ms deseable solo irrigante
endodntico, no puede disolver partculas inorgnicas dentina y por lo
tanto prevenir la formacin de una capa de barrillo durante la
instrumentacin (128). Adems, calcificaciones que dificultan la
preparacin mecnica son se encuentra con frecuencia en el sistema de
canales. Agentes desmineralizantes tales como cido
etilendiaminotetraactico (EDTA) (129) y cido ctrico (130) por lo
tanto, han sido recomendados como adyuvantes en la terapia de
conducto radicular. Estos son altamente biocompatible y se utilizan
comnmente en personal productos para el cuidado (131). Aunque
parece cido ctrico para ser un poco ms potente en concentracin
similar de EDTA, ambos agentes muestran una alta eficiencia en la
eliminacin de la capa de frotis (132). Adems de su limpieza
capacidad, quelantes puede desprender biopelculas adherirse a raz
paredes del canal (Kishor Gulabivala, comunicacin personal). Esto
puede explicar por qu un Irrigante EDTA result ser muy superior a
la de solucin salina en la reduccin de intracanal microbiota (133),
a pesar del hecho de que su capacidad es antisptico relativamente
limitado (134). Aunque no se muestra en un clnico aleatorizado
juicio, un rgimen de alternancia de irrigacin de NaOCl y EDTA puede
ser ms eficiente en la reduccin de la carga bacteriana en los
sistemas de conductos radiculares que NaOCl sola (100). Antispticos
tales como compuestos de amonio cuaternario (EDTAC (129)) o
antibiticos de tetraciclina (MTAD (135)) han sido aaden a EDTA y
irrigantes cido ctrico, respectivamente, para aumentar su capacidad
antimicrobiana. El valor clnico de esto, sin embargo, es
cuestionable. EDTAC muestra eficacia frotis de eliminacin similar a
como EDTA, pero es ms custica (134). En cuanto a MTAD, la
resistencia a la tetraciclina no es raro en bacterias aisladas de
conductos radiculares (136). Generalmente hablando, el uso de
antibiticos en lugar de biocidas tales como hipoclorito o
clorhexidina parece injustificada, ya que el primero fue
desarrollado para uso sistmico en lugar de desbridamiento local de
la herida, y tiene una mucho espectro ms estrecho que el ltimo
(89). Los agentes quelantes se pueden aplicar en forma lquida o de
tipo pasta (137). El origen de las preparaciones de tipo pasta se
remonta a 1961, cuando Stewart ideado una combinacin de perxido de
urea con glicerol (138). Luego, basado en los resultados de esa
primera estudio preliminar y el xito introduccin de EDTA a la
prctica de endodoncia (129), el perxido de urea y EDTA se
combinaron en un carbowax soluble en agua (polietilenglicol)
vehculo (139). Este producto ha sido ya disponible en el mercado.
Quelantes de tipo pasta similares que contienen EDTA y perxido
tienen ms tarde sido comercializados por otros fabricantes. Sin
embargo, ninguna de estas pastas se debe utilizar, ya que son
ineficaces en la prevencin de la formacin de una capa de barrillo
(137). Adems, en lugar de disminuir el estrs fsico en instrumentos
rotatorios como defenda, lubricantes a base de carbowax,
dependiendo en la geometra del instrumento, tener ningn efecto o
son incluso contraproducentes (140).Un aspecto importante
relacionado con soluciones de irrigacin disponibles en la
actualidad, es decir, EDTA y cido ctrico, es que interactan
fuertemente con hipoclorito de sodio (141). Tanto el cido ctrico y
EDTA inmediatamente reducir el cloro disponible en solucin,
haciendo que el hipoclorito de sodio ineficaces en bacterias y
tejido necrtico irrigante (132). Por lo tanto, el cido ctrico o
EDTA nunca deben ser mezclados con hipoclorito de sodio. Lo mismo
ocurre con los preparativos de EDTA de tipo de pasta: a 01:10
relacin, se deshicieron de inmediato una solucin de hipoclorito de
sodio al 1% del total de hipoclorito (142). El "efecto burbujeante"
o efervescencia usado para defensor de este tipo de productos es
nica prueba de la reaccin qumica que tiene lugar entre el
hipoclorito por un lado y EDTA y el hidrgeno perxido (si figura en
el producto quelante de tipo de pasta) en Por otra parte, resulta
en la evaporacin de gas (141). Evapora oxgeno a partir de mezclas
acuosas de perxido de hipoclorito y cloro y oxgeno gas a partir de
mezclas de NaOCl correspondiente con EDTA o cido ctrico (141). A
pesar de folclore clnica, un efecto de limpieza fsica de esta
reaccin nunca se ha demostrado. En su importante estudio sobre el
uso de sodio hipoclorito en 1921 (61), Blum escribi (traducido del
alemn): "Yo no debe dejar de mencionar que la eficacia de
hipoclorito en el dientese puede mejorar mediante el uso de una
aguja calentada. He encontrado un menor beneficiarse de la adicin
de una gota de cido. La formacin de espuma inmediata puede fingir
una fuerte efecto. Sin embargo, este no es el caso, como la solucin
de hipoclorito se perdi al instante y rendido completamente
ineficaz. El tiempo que el hipoclorito se le permite actuar tendr
un impacto importante en el resultado del tratamiento
".Hidroxietilideno bisfosfonato (HEBP), tambin llamado etidronato,
es un agente de descalcificacin que slo muestra poca interferencia
a corto plazo con hipoclorito de sodio. Se ha sugerido
recientemente como una posible alternativa al cido ctrico o EDTA
(132, 143). Previene HEBP la resorcin sea y se usa sistmicamente en
pacientes que sufren de osteoporosis o enfermedad de Paget (144).
Sin embargo, si este agente mejorar o abreviar la irrigacin
endodntica tendr que ser demostrado en futuros estudios.SUGERIDO
RIEGO RGIMENComo se indic anteriormente, los productos qumicos
utilizados para limpiar los canales infectados debe ser
administrado de tal manera que puedan dar rienda suelta a su mximo
potencial sobre sus objetivos en el canal de la raz en lugar de
actuar sobre la otra. Por lo tanto, una solucin de hipoclorito debe
ser empleado en toda la instrumentacin, sin alterar con EDTA o cido
ctrico. Canals debe siempre se llena de hipoclorito de sodio. Esto
aumentar el trabajo tiempo del irrigante. Adems, cortando eficacia
de instrumentos de mano se mejora (145) y la carga de torsin en los
instrumentos rotatorios de nquel-titanio se reduce (140) en
ambientes llenos de lquido en comparacin con seca condiciones. Por
otro lado, la corrosin de los instrumentos en prolongada contacto
con hipoclorito es un problema (146). Instrumentos para sumergir
horas en una solucin de hipoclorito inducirn la corrosin (147). Sin
embargo, sin efectos adversos se debe esperar que durante los
perodos de contacto cortos cuando un instrumento se manipula en un
canal de raz lleno de hipoclorito (148).Entre los instrumentos, los
canales deben ser regadas mediante copiosa cantidades de la solucin
de hipoclorito. Una vez que el procedimiento de conformacin es
completadas, los canales pueden ser enjuagados a fondo el uso de
EDTA acuosa o cido ctrico. No existen recomendaciones claras en
cuanto al tiempo de este procedimiento debe ejercerse (137).
Generalmente, cada canal es enjuagada durante al menos 1 min
utilizando 5 a 10 ml de la irrigante quelante. Debe ser amonestado
que la exposicin prolongada a fuertes quelantes tales como EDTA
puede debilitar dentina de la raz (149), como la dureza de la
dentina y el mdulo elstico son funciones del contenido mineral de
la dentina (150).Despus de la eliminacin de desprestigio
procedimiento de un enjuague final con un antisptico aparece
solucin beneficiosa (151). La eleccin de la final irrigante depende
de la siguiente etapa de tratamiento, es decir, si un intervisit
vestidor est previsto o no. Si el hidrxido de calcio se utiliza
para la provisional, el aclarado final debera ser de hipoclorito de
sodio, como estos dos productos qumicos son perfectamente
complementarios (152). Parece incluso ventajoso para mezclar polvo
de hidrxido de calcio con el hipoclorito de sodio irrigante en
lugar de con solucin salina para obtener una ms eficaz apsito
(152).Si las paredes del canal se perciben como limpia de escombros
y la plan es para llenar el canal de la raz o para colocar un gel
de clorhexidina como una vestidor intervisit (153), la disolucin
tejido necrtico no es un problema nunca ms. Por lo tanto, los
productos qumicos que no sean de hipoclorito de sodio pueden ser
empleada. La clorhexidina parece ser el agente ms prometedor para
ser utilizado como un irrigante final en esta situacin. Tiene una
afinidad para dental tejidos duros (154), y una vez unidos a una
superficie, ha prolongado actividad antimicrobiana, un fenmeno
llamado sustantividad (155, 156). La sustantividad no se observa
con hipoclorito de sodio (157).En un ensayo clnico aleatorizado,
una solucin de clorhexidina al 2%, utilizado como un irrigante
final, disminuy significativamente las cargas bacterianas en los
conductos radiculares que haba sido regada con hipoclorito de sodio
durante la preparacin del canal (77). Sin embargo, un enjuague con
clorhexidina final se compara con un procedimiento idntico
utilizando una solucin salina estril, y por lo tanto no est claro
si este rgimen es mejor que el uso de hipoclorito para la enjuague
final. Otros estudios clnicos han informado sobre un efecto
positivo de infiltrarse en el sistema de conductos radiculares con
yoduro de potasio de yodo para 5 a 10 min despus de la preparacin
quimio-mecnica (158, 159). An de nuevo, el hipoclorito de sodio no
se utiliz como control. Sin embargo, una irrigacin final utilizando
una solucin de clorhexidina parece ventajoso, especialmente en los
casos de re-tratamiento, donde las altas proporciones de Bacterias
Gram-positivas son de esperar en el sistema de conductos
radiculares. Si hipoclorito todava est presente en el canal, aadido
posteriormente clorhexidina se precipitar en forma de un color
marrn-rojizo masa. Grandes cantidades de irrigacin de clorhexidina
deben por lo tanto ser administrada para asegurar la accin
apropiada de la clorhexidina y para prevenir la decoloracin de los
dientes por estos precipitados. Alternativamente, el canal se puede
secar usando puntas de papel antes de la final de clorhexidina
enjuague.ASPECTOS TCNICOS DE IRRIGAR ENDODONCIAPenetracin de un
irrigante en el conducto radicular instrumentado sistema es una
funcin de riego dimetro de la aguja en relacin con tamao preparacin
(160). Por lo tanto, mientras que la evidencia directa que an
falta, la introduccin de una aguja de irrigacin delgada con una
punta de seguridad (Fig. 3, panel A) a la longitud de trabajo o de
1 mm corto de l es una prometedora enfoque para mejorar la eficacia
de irrigacin en la zona apical infectada de los dientes no vitales
con radiotransparencias apicales. Se debe tener en cuenta que la
solucin no llega ms all de 1 mm apicalmente de la punta de la aguja
durante el riego (Fig. 3, paneles B-G). Por lo tanto, apical tamao
preparacin se convierte en un problema (161). Cuando una aguja de
calibre 30 se utiliza, la preparacin apical debe ser a una de tamao
ISO 35 a 40 a asegurar el enjuague apropiado de la zona apical
(Fig. 3).CONCEPTOS ALTERNATIVOSEn esta comunicacin se dirige a la
presentacin de un simple y forma asequible para el desbridamiento
qumico de sistemas de canales radiculares el uso de materiales que
estn actualmente disponibles para el clnico. Esto no hace quiere
decir que no puede haber otras posibilidades biolgicamente
aceptables para limpiar sistemas de canales radiculares. Sin
embargo, el lector debe ser consciente de la hecho de que los
nuevos conceptos generalmente estn sobrevalorados en estudios
iniciales cuando en comparacin con el estndar de oro (6, 135, 162).
Algunos enfoques recientes para mejorar el conducto radicular
desbridamiento incluir el uso de luz lser para inducir
fotosensibilizacin letal sobre la microbiota del canal (163), el
riego utilizando agua activada electroqumicamente (164), y la
infiltracin de gas ozono en el sistema de endodoncia (165). Sin
embargo, en trminos de asesinatos eficacia sobre la microbiota de
endodoncia en biofilms, hay buena evidencia que ninguno de estos
enfoques puede coincidir con un hipoclorito de sodio sencillo riego
(166 -168).
Figura 3. Dos colorantes de diferentes colores se utilizaron de
manera que la penetracin de avance del colorante posterior podra
ser monitoreado (paneles B-G se transfiere desde una secuencia de
pelculas digitales, cortesa de Frank Paque). Panel A: micrografa
electrnica de barrido de una aguja de irrigacin de calibre 30 con
un consejo de seguridad. Panel B: Canal instrumentado a una de
tamao ISO 30 usando un perfil de 0,04-cnico y lleno de un lquido
rojo. Panel C: la aguja de calibre 30 de irrigacin apenas alcanza
el tercio apical del canal preparado; irrigante azul no llega ms
all de 1 mm de la punta. Grupo D: Un tamao de 35 ProFile se
introduce en la longitud de trabajo, los antiguos y los irrigantes
frescas se agitan. Grupo E: la aguja todava no alcanza el pice, el
viejo irrigante permanece en la zona apical. Grupo F: Preparacin
usando un perfil de talla 40 a la longitud de trabajo. Ahora el
riego de la aguja llega a la zona apical, que slo ahora de manera
eficiente puede ser enjuagado (panel G).Otra idea que mantiene
regresando es la nocin de que la reduccin de tensin superficial
mediante la adicin de agentes humectantes mejorara la eficacia de
irrigantes, como lo haran llegar mejor en los tbulos dentinarios y
conductos accesorios (169, 170). En el estudio original que mostr
una mejor penetracin de lquidos con una tensin superficial reducida
en el sistemas de conductos radiculares de los molares extrados, no
se mencion si estos dientes eran seco o se haban mantenido en un
ambiente hmedo (169). In situ se liquidfilled endodoncias y paredes
de dentina adyacentes (171), y la tensin superficial de los lquidos
a ser introducido por lo tanto juega un papel menor en este
entorno. La infiltracin de la dentina por restos qumicos a partir
de soluciones acuosas se produce a travs de difusin lugar de
intercambio lquido directa (172). Por lo tanto, no puede ser una
sorpresa que la reduccin de la tensin superficial en irrigantes
hace no influir en su capacidad para eliminar la capa de frotis
(143), ni Qu aumentar su eficacia antibacteriana en el conducto
radicular (173).Por otra parte, la reduccin de la tensin
superficial en soluciones utilizarse durante instrumentacin en
realidad puede causar un aumento de la penetracin de material de
desprestigio en los tbulos dentinarios (174). Por ltimo, se debe
mencionar que los conceptos de irrigacin presentado aqu estn
dirigidas a la obtencin de un sistema de conductos radiculares
limpia que est muy bien preparado para la tcnica de llenado clsico,
el uso de gutapercha y un sellador. En el futuro, otras formas para
llenar canal de la raz sistemas pueden evolucionar y / o ser
establecida, tales como el uso de resinbonded sistemas (175),
materiales bioactivos (176), o incluso el intento para regenerar
tejido de la pulpa en los casos necrticas (177). Aunque cambios
radicales en el concepto de irrigacin no es probable que se
produzca, el necesidades especficas de irrigantes cuando se
siguieron tales intentos alternativos an no se han
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