IRM des fistules et suppurations anorectales C Hoeffel, L Azizi, M Lewin, A Belkacem, K Tran Van, L Arrivé, JM Tubiana . Hôpital Saint-Antoine. Paris- France * Université Paris V, Cochin-Port-Royal.
IRM des fistules et suppurations anorectales
C Hoeffel, L Azizi, M Lewin, A Belkacem, K Tran Van, L Arrivé, JM Tubiana .
Hôpital Saint-Antoine. Paris- France
* Université Paris V, Cochin-Port-Royal.
Anatomie
T2
* *
*: fosse ischio-anale
*
*: espace pelvi-viscéral
Sphincter externe
Puborectal
Releveur
Anatomie
Aspect normal du canal anal : sphincter externe : flèches noires.
Sphincter interne : (bien apprécié sur la séquence T1 fat-sat Gado)
tête de flèche. Espace inter-sphinctérien : flèche blanche.
T2T1 Fatsat gado
Espaces péri-anorectaux
• Espace sous-muqueux: en dedans du sphincter interne
• Espace marginal ou péri-anal sous-cutané: il lui fait suite vers le bas, est bordé par la marge anale et contient les plexus hémorroidiens externes
• Espace intersphinctérien: se prolonge par les couches musculaires du rectum en haut et communique vers le bas ave l’espace marginal.
Espaces péri-anorectaux
• Fosses ischioanorectales: situées de part et d’autre du canal anal, limitées en haut par le plan des releveurs de l’anus, en dehors par le muscle obturateur interne et le canal d’Alcock, en dedans par le sphincter externe
• Espace post anal: il fait communiquer entre elles les deux fosses ischio-anales droite et gauche en arrière de l’anus
• Espace pelvi-viscéral: au-dessus du plancher des releveurs.
BUT DE L’ IRM
• Bilan avant traitement qui comprend
• Topographie des trajets fistuleux qui dicte la classification de la fistule
• Localisation des orifices interne (intraluminal) et externe (en général cutané)
• Activité ou quiescence de la fistule
• Présence et topographie des abcès
• Trajets secondaires
• Etat de la paroi ano-rectale, de l’appareil sphinctérien, des organes de voisinage, extensions à distance.
Indications de l’IRM
• Fistules récidivantes
• Maladie de Crohn (vérifier absence de collection avant mise sous anti-TNF) car les fistules de la MC sont volontiers complexes, hautes, récidivantes, avec abcès, orifice primaire souvent non reconnaissable.
• Doute clinique sur une fistule complexe
• Suivi de fistule traitée en deux temps pour vérifier l’effet du drainage par séton non serré
• Examen clinique impossible (sténose anale)
Intérêt de l’IRM
• Détecter plus d’extensions que
l’exploration chirurgicale, notamment
l’extension en fer à cheval et
supralévatorienne
• Supérieure à l’écho-endoscopie
(Radiology 2004; 233: 674-81)
SEMEIOLOGIE IRM
• Fistule/œdème:• T1: Hypo/hypo
• T2: Hyper/hyper
• STIR: Hyper/hyper
• T1 gado: rehaussement/hypo
• Abcès: • T1: hypo
• T2: hyper
• STIR: hyper
• T1 Gado: hypo, avec une paroi se rehaussant T2
Fistule ano vaginale ancienne en hyposignal
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
INFECTION DU SINUS PILONIDAL
• Infection de reliquats pileux, la fistule se situe
dans le sillon inter-fessier et ne communique
en général pas avec le canal anal.
• Pas d’orifice interne et pas de lésion
intersphinctérienne
• La fistule peut atteindre les tissus sous-
cutanés qui revêtent le coccyx et le sacrum.
Description orifice interne
antérieur
droite gauche
ORIFICE INTERNE A 12 H
Classification de PARKS
• Intersphinctérienne simple: GRADE I• Le trajet fistuleux se
développe dans l’espace intersphinctérien, depuis la ligne pectinée et entre en général dans le canal anal en arrière au niveau de la ligne médiane sous l’appareil sphinctérien.
• Est circonscrite par le sphincter externe (SE)
• Pas de trajet secondaire
ORIFICE INTERNE A 12 H
T1 GADO
CLASSIFICATION DE PARKS
• Intersphinctérienne
avec trajet secondaire
ou abcès: GRADE 2
Reste également
limitée par le
sphincter externe
T1 gado
Fistule intersphinctérienne en fer à cheval
avec orifice interne à 6 h
Classification de Parks
SE
Fistule en fer à cheval intersphinctérienne ( ): s’apprécie au mieux
sur les coupes axiales
T1 Gado
SE
T2
SI
Classification de Parks
• Transphinctérienne: GRADE 3
• Le trajet se fait à travers le sphincter externe puis s’étend vers la peau via la fosse ischioanale
• L’orifice d’entrée est en général haut, au niveau du tiers moyen du canal anal (ligne pectinée) et l’orifice de sortie en général dans la fosse ischiorectale et non pas proche de la marge anale (contrairement aux fistules extrasphinctérienne ou transsphinctérienne basse)
Transphinctérienne de grade 3, basse,
avec orifice d’entrée à 3 H ( )
SE
Classification de Parks
Transsphinctérienne avec trajets secondaires ( ) ou abcès ( ):GRADE 4
Orifice interne
T2 T1 GADO
T2
Fistule transsphinctérienne hauteTranssphinctérienne avec extension
Antérieure
T1 GADO
Classification de Parks
• Suprasphinctérienne et
extrasphinctérienne:
GRADE 5
• Suslévatorienne:
extension d’une fistule
intersphinctérienne au-
dessus du releveur
qu’elle traverse pour
redescendre dans la
fosse ischiorectale
T2
Trajet fistuleux supralévatorien (flèches), la paroi rectale est épaissie et
inflammatoire (maladie de Crohn).
releveur
Fistule complexe active avec trajet translèvatorien (flèche= muscle releveur de
l’anus droit) chez une patiente ayant subi une amputation abdominopérinéale pour MC.
T1 GADO
Fistule transsphinctérienne complexe avec atteinte du sphincter
interne de 2 h à 6 h ( ).
Classification de Parks
• Extrasphinctérienne:
extension vers la
fosse ischiorectale à
travers les
releveurs. Elle
n’intéresse pas
l’appareil
sphinctérien
Fistule extrasphinctérienne sur une anatomose iléorectale, supralévatorienne
puis descendant dans les deux fosses ischiorectales. Orifice de sortie= flèche
blanche, plan des releveurs=flèches noires.
Fistule rectale avec organe de
voisinage
• UrethroProstato-rectale, rectovaginale, iléorectale: • Complications de la chirurgie prostatique ou obstétricale,
d’infections, de radiothérapie, de néoplasie, de la maladie de Crohn (les F recto-vaginales sont alors petites et naissent de la portion distale de la cloison rectovaginale, 10 % des malades atteints de MC).
• Fistules rectovaginales classées selon leur hauteur dans la cloison recto-vaginale. (abord transanal et /ou vaginal dans les fistules basses, combiné abdominal et périnéal dans les haute ou complexe)
• Fistules liées à MC, néoplasiques ou radiques sont classées dans les fistules complexes en raison de l’absence de guérison spontanée et du risque d’amputation abdomino-périnéale.
puborectal
Fistule rectovaginale ( )
vagin
Récidive avec abcès sur lambeau graisseux de
Martius réalisé pour traiter une fistule
rectovaginale
*
VAGIN
Intersphinctérienne avec extension antérieure ( ) vers le vagin ( )
Large fistule vésico-prostatique ( ) et uréthro rectale ( ) dans les suites d’une
radiothérapie pour traitement d’un cancer de la prostate, 1 cm au dessus de
l’appareil sphinctérien. Les berges de la fistule sont épaisses et inflammatoires
caractérisant un rectum radique.
Fistule sur l’urèthre menbraneux ( ) avec trajet vers un fragment de rectum laissé en
place ( ) chez un patient de 41 ans opéré dans les premiers mois de sa vie d’une
imperforation anale à forme haute par abaissement du colon au périnée ( ).
Fistule vésico-vagino ( )-rectale ( ), chez une femme aux antécédents
de radiothérapie pelvienne
Fistule iléorectale dans le cadre
d’une iléite terminale de Crohn
Antécédent de cancer du col utérin et de
radiothérapie pelvienne, pelvectomie antérieure pour
récidive. Fistule entre une anse grêle, le vagin et le
moignon rectal (flèches)
TRAITEMENT
• Fistules intersphinctériennes, transsphinctériennes basses (en dessous du plan du puborectal) ou superficielles: fistulotomie, possible car pas de risque pour la continence puisque le sphincter externe n’est pas atteint.
• Fistules transsphinctérienne haute ou complexe: mise à plat progressive par traction ischémiante (séton: structures non résorbables) parfois suivie d’une mise à plat des éventuels trajets secondaires.
Trajet fistuleux trans-sphinctérien droit
drainé par un seton (flèche)Fistule complexe avec extension
supralévatorienne drainée
par un seton
TRAITEMENT
• Fistules rectovaginale ou anale complexe: flap muqueux rectal (couverture de l’orifice fistuleux par le lambeau) ou lambeau de graisse pédiculé prélevé au niveau de la grande lèvre selon la technique de Martius (*)
• Colle biologique: résultats controversés, bien pour les fistules longues et fines.
• Proctectomie/ AAP:• Manifestations anopérinéales
sévères avec incontinence associées à des lésions rectales importantes pour la maladie de Crohn
*