IRM cérébrale et nécroses du gris et du blanc en réanimation S MOKHTARI, EM KOCHEIDA, S CARRE, C LE BRETON, P CUVELIER, G LORIN DE LA GRANDMAISON, R RUBINSTAJN, T SHARSHAR, C VALLEE, R CARLIER Service d’Imagerie Médicale - Pr VALLEE Hôpital Raymond Poincaré APHP – GHU Ouest 92380 Garches, France
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IRM cérébrale et nécroses du gris et du blanc en réanimation
S MOKHTARI, EM KOCHEIDA, S CARRE, C LE BRETON, P CUVELIER, GLORIN DE LA GRANDMAISON, R RUBINSTAJN, T SHARSHAR, C VALLEE, R CARLIER
Service d’Imagerie Médicale - Pr VALLEEHôpital Raymond Poincaré
APHP – GHU Ouest92380 Garches, France
OBJECTIFS
• Apport de l’IRM dans la détection des nécroses des substances grise ou blanche en réanimation dans un contexte évocateur d’anoxie cérébrale ou de coma d’origine indéterminée.
• L’anamnèse n’est pas toujours claire et est parfois même compliquée, l’imagerie permet de faire le diagnostic positif ou étiologique.
MATÉRIELS ET METHODES
• De 2003 à 2007, seize patients de réanimation pédiatrique (6 patients) et adulte (10 patients)
• Contexte d’anoxie cérébrale ou de coma d’origine indéterminée
• Nécessité de matériel amagnétique Maglife* Brucker compatible monitoring comprenant un oxymètre, un tensiomètre et un ECG.
• Présence d’un médecin réanimateur
MATÉRIELS ET METHODES
• IRM à la phase aigue : IRM 1.5T magnet system ( Intera, Philips, Eindhoven, Pays bas).
– Coupes sagittales en pondération T1 FFE, – Coupes axiales en pondération FLAIR, – Diffusion et cartographie CDA (Coefficient de
Diffusion Apparent).– Séquence de perfusion (7)– Séquence après injection de chélate de
gadolinium :• Coupes axiales pondérées T1 avec transfert de magnétisation • Coupes coronales en pondération T1 écho de gradient
MATÉRIELS ET METHODES
• Suivi – Clinique– IRM de contrôle– Évolution jugée par le Glasgow Outcome
Scale (GOS) :
• GOS à 1 : décès• GOS à 2 : état végétatif• GOS à 3 et 4 : infirmité sévère• GOS à 5 et 6 : infirmité modérée• GOS à 7 et 8 : récupération complète.
RÉSULTATS
• Séquences morphologiques : – Hyper signal en FLAIR, en T2, – Hypo signal T1
• Séquences de diffusion :– Hyper signal en diffusion isotrope– Effondrement du coefficient de diffusion apparent
(CDA)
• Séquences de perfusion : – Effondrement du débit sanguin cérébral local au
niveau lésionnel
RÉSULTATS
• Répartition des lésions :– 12 nécroses de la SG
• Cortex seul (3)• Noyaux gris centraux (NGC) seuls (2)• Cortex et NGC (7)
– 1 : substance blanche isolée
– 3 formes mixtes (SB+SG)
RÉSULTATS
• Évolution : • Le cas de nécrose isolée de la substance
blanche a évolué favorablement avec des séquelles beaucoup moins lourdes que les cas de nécrose de la substance grise qui ont survécu (6 cas).
SÉRIE PÉDIATRIQUE
• 6 patients• Agés entre 3 mois et 17 ans• Moyenne d’age = 7 ans• Étiologie
– ACR (4)– bronchospasme sévère lié à une crise d’asthme– indéterminée
• Séquences de diffusion• Hypersignal en diffusion isotrope et
augmentation du coefficient de diffusion apparent au niveau des zones séquellaires
• Séquences de perfusion• Pas d’intérêt à la phase séquellaire
SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire
Dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale
SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire
Dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
• Permettent la détection des anomalies sous la forme d’un hypersignal du cortex ou des NGC àcondition :– D’une bonne connaissance de la sémiologie
élémentaire de la séquence FLAIR– D’un réglage adapté des fenêtres
• La séquence STIR FLAIR ayant un différenciation blanc/gris plus importante permet d’augmenter la sensibilité de la détection surtout pour les lésions intéressant la SB
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
FLAIR normal
N’OUBLIEZ PAS DE BIEN RESERRER LES FENETRES DU FLAIR !!!
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
• Sur une séquence FLAIR classique :
– La SG et les NGC apparaissent plus hyper que la SB
– La SB apparaît grise
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
La SG apparaît beaucoup plus en hypersignal sur la séquence de gauchequi est pathologique (nécrose corticale étendue)
QU’EN DITES VOUS ??????
FLAIR NORMALNECROSE DU CORTEX
ET DES NGC
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
Intérêt de bien serrer les fenêtres afin de révéler les anomalies
Séquence pas assez fenêtréeSéquence bien fenêtrée
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
• CAS N°1• Patient de 55 ans ayant présenté des épisodes
d’hypoglycémies répétées• Lésions neuronales prédominantes affectant le cortex
cérébral dans son ensemble• Lésions de gliose astrocytaire• Lésions sévères des NGC• Aspect tout à fait compatible avec des lésions anoxiques• La prédominance des lésions au niveau hémisphérique
(respect du tronc cérébral et du cervelet) évoque aussi le mécanisme d’hypoglycémie.
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
Absence d’anomalie décelable sur le plan macroscopique
Maladie de WilsonMaladie de BehcetMyélinolyse centro et extra pontiqueEncéphalopathie de Gayet WernickeEncéphalopathie hypertensiveAtrophie multi systémique
NGC + Tronc cérébral
CADASILLupusÉtat cribléAtrophie multi systémiqueMaladie de WilsonIntoxication COHypoxie anoxie
NGC + SB
Hypoxie anoxieMaladie de Creutzfeldt Jacob
NGC + CORTEX
DIAGNOSTICS ÉVOQUÉSASSOCIATIONS
CONCLUSION
• Devant un coma chez un patient de réanimation avec suspicion d’anoxie cérébrale l’IRM de diffusion et de perfusion permet un diagnostic précoce de nécrose des substances grise ou blanche utile à l’évaluation du pronostic fonctionnel ultérieur.