IRAB en pediatria 2015

IRAB EN PEDIATRIA

IRAB

• Durante los dos primeros años de vida se producen la mayoría de las IRAB.

• Los virus son los principales agentes etiológicos (80% VSR)

• El Neumococo es el agente etiológico más frecuente dentro de las etiologías bacterianas.- tambien el SAMR. Mycoplasma y Chlamydia en mayores de 2 años.-

• Factores de riesgo IRAB:• Ausencia de lactancia materna• Vacunación incompleta• RNPT/BPEG• Desnutrición• Hacinamiento, guarderías• Contexto social de riesgo

• Factores de riesgo IRAB GRAVE:• MENOR DE 3 MESES• INMUNODEFICIENCIAS• CARDIOPATIAS CONGENITAS• RNPT/BPEG• DESNUTRICION• ALTERACIONES DEL NEURODESARROLLO,

PARALISIS, ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES• ENFERMEDADES PULMONARES CRONICAS

BRONQUIOLITIS• Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral que

produce una reacción inflamatoria en la vía aérea inferior.• Se caracteriza por inflamación y necrosis del epitelio

bronquial que compromete al pulmón en forma DIFUSA y BILATERAL, causando incapacidad ventilatoria obstructiva.

• Mayor incidencia: otoño/ invierno• VSR (más frecuente)• Síndrome clásico: “primer episodio de sibilancias en

niños menores de 2 años”

CLINICA• Síntomas de infección respiratoria alta dos a tres días

previos• Taquicardia, taquipnea• Espiración prolongada• Sibilancias• Compromiso de la mecánica ventilatoria ( tiraje

subcostal, intercostal, supraclavicular, supraesternal, aleteo nasal)

• Apnea

Escala de Tal

Gravedad

Exámenes Complementarios

• Radiografía de tórax• Hemograma• Reactantes de fase aguda• Saturación de oxígeno• Pesquisa etiológica

Radiografía de tórax

TRATAMIENTO• Oxigenoterapia• Hidratación• Alimentación• Kinesioterapia• Broncodiltadores adrenérgicos• Corticoides

oxigenoterapiaEs el único tratamiento farmacológico que ha demostrado ser eficaz.El oxígeno por cánula nasal es en general suficiente para corregir la hipoxemia, aunque pueden ser necesarias concentraciones de oxígeno mayores, por lo cual se requieren otros sistemas de administración. (GAP)

En las GPC se recomienda suplementar con oxígeno a los pacientes con saturaciones  < 92%.Se recomienda discontinuar la oxigenoterapia cuando la saturación de hemoglobina sea 92% (GAP, SAP)La saturometría no mide la PaCO2, por lo cual frente a la sospecha de insuficiencia respiratoria global se debe realizar medición de gases en sangre

RECOMENDACIONES

• La decisión de administrar oxígeno se debe basar en la valoración conjunta de los signos de dificultad respiratoria y la saturación (oximetría de pulso)

•Los niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SpO2 < 92% deben recibir oxígeno suplementario.

•Considerar retirar la suplementación de oxígeno cuando la SpO2 permanece de forma constante >/= 92% en aire ambiente.

•Controlar la saturación por un periodo de 12 horas en niños mayores de 2 meses y de 24 horas en los menores.

•Ante la presencia de taquicardia con saturación normal descartar: anemia, administración de B2, hipertermia, DHT, cardiopatía. Con estos factores ausentes la taquicardia puede corresponder a una compensación normal. (Garrahan, 2015)

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

Característica cánula Máscara simple Máscara con reservorio (*)

Flujo (l/min) 0.5-4 5-8 5-12

FIO2 (%) 24-40 35-55 80-90

Calent/humidif En flujo>2 l/min Si la respiración es bucal

Si

Retención CO2     Si (en masc s/valv, si se obturan orificios)

Concentración variable s/llanto, FR, coloc inadec.

si si  

(*) El flujo debe ser el adecuado para evitar que la bolsa reservorio se desinfledurante la inspiración

BRONCODILATADORES

No se recomienda el tratamiento broncodilatador con agonistas b2 adrenérgicos para la bronquiolitis aguda de forma sistemática.

En caso de que se considere oportuna la utilización de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terapéutica y solo continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica.

Administrar 2 disparos de aerosol cada 20 min, tres dosis, con espaciador o aerocámara. Indicar las siguientes dosis cada 4 a 6 hs. Vida media del sabutamol: 6-8 hrs . No nebulizar.

Formas de administración

• La administración del broncodilatador puede realizarse mediante nebulización o espaciador/aerocámara.

• Ventajas de espaciador/aerocámara:

   Mayor practicidad, menor costo, menor tiempo de administración, menor absorción sistémica

• La vía inhalatoria tiene un comienzo de acción más rápido• Menor dosis: 1puff: 100µg / 1 gota: 250µg• Menor absorción sistémica• Menor costo• Fácil aplicación• Nebulización: mayor duración, puede vehiculizar gérmenes• Nebulización: > humedad          obstrucción•

IDM: con intermediario, sin fugas (espaciador/aerocámara) en < de 6 años                               

CORTICOIDESNo se recomienda los corticoides para el tratamiento de la BQL aguda, en ninguna de sus formas de administración.

No indicar corticoides sistémicos o inhalados en forma rutinaria en niños con primer episodio de sibilancias. No se ha demostrado efecto beneficioso sobre la evolución clínica.

Su uso puede considerarse en situaciones clínicas puntuales:Factores de riesgo para asma (antecedentes familiares, eczemas, alergias)Claudicación respiratoria progresiva a pesar de tto. de sostén adecuadoSe puede realizar prueba terapéutica, discontinuar si no se evidencia mejoría.

Mucolíticos, antitusivos, antihistaminicos, descongestivos

No se recomienda el uso de mucolíticos, antitusivos o descongestivos nasales para el tratamiento de la BQL aguda.

No se recomienda el uso de los antihistamínicos, descongestivos orales, vasoconstrictores nasales, vapor y terapias alternativas como la homeopatía en los niños con BQL aguda

Uso de antibióticos.-

• No se debe utilizar antibióticos en forma rutinaria en la BQL aguda.

• No indicar ATB en el tto. De la BQL aún cuando se observen radiológicamente áreas de consolidación en parche.

COMPLICACIONES• OMA• ATELECTASIA• ENFISEMA SUBCUTANEO• NEUMOTORAX• SOBREINFECCION BACTERIANA

Criterios de internación

• Falta de respuesta al tratamiento de rescate• Apnea/ cianosis• Imposibilidad de alimentarse• Factores de riesgo para IRAB grave• Criterios de internación en UTI: incapacidad de mantener

SO2 >92% con oxígeno suplementario, signos de agotamiento y presencia de apneas.

Neumonía de la comunidad

• Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos y/o radiológicos de ocupación alveolar, sin perdida de volumen de localización única o múltiple

CLINICA• MENOR DE 2 AÑOS ETIOLOGIA VIRAL• Tos, taquipnea, fiebre de > 48 horas• Síndrome de condensación: crepitantes,

hipoventilación, matidez a la percusión de los campos pulmonares, excursión pulmonar asimétrica

• Puede asociarse o no a síntomas de broncobstrucción concomitante

Exámenes complementarios

• Radiología• Hemograma• Reactantes de fase aguda• Pesquisa etiológica• Valorar ecografía pleural

TRATAMIENTO• OXIGENO TERAPIA• HIDRATACION ADECUADA, ALIMENTACION• KINESIOTERAPIA• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

ANTIBIOTICOTERAPIA

• MENOR DE 3 MESES, con o sin factores de riesgo: INTERNACIÓNAMPICILINA-GENTAMICINA

• MAYOR DE 3 MESES• AMBULATORIO: AMOXICILINA 80-100

MG/KG/DIA CADA 8 HRS• INTERNCION: AMPICILINA 200 MG/KG/DIA• MAYOR DE 5 AÑOS: PENICILINA 200.000

UI/KG/DIA• MACROLIDOS: CONSIDERAR A PARTIR DE LOS 4

AÑOS DE EDAD, EN PACIENTES CON CLINICA Y COMPATIBILIDAD RADIOLOGICA

Criterios de egreso hospitalario

• Frecuencia respiratoria adecuada para la edad, sin evidencia de distrés en aumento

• Saturación de oxígeno > 94% en aire ambiental• Adecuada ingesta-sueño• Factores socioeconómicos-ambientales adecuados y

posibilidad de traslado.

Muchas Gracias…