OO. RR. Area Stabiese Aslnapoli3sud Il danno renale nell’ambulatorio del medico di Medicina Generale: valutazione e significato clinico GIOVANNI SOMMA P.O. San Leonardo “Ipertensione, Diabete e Malattia Renale in Medicina Generale” Parco dei Principi - Sorrento Hotel -17 Aprile 2010 U.O.C. Nefrologia e Dialisi regione campania
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Ipertensione, Diabete e Malattia Renale in Medicina ... · U.O.C. Nefrologia e Dialisi regione campania. 1990 2000 2010 1.0 milioni 2.0 milioni 0.5 milioni Prevalenza mondiale della
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OO. RR. Area Stabiese
Aslnapoli3sud
Il danno renale nell’ambulatorio del
medico di Medicina Generale:
valutazione e significato clinicoGIOVANNI SOMMA
P.O. San Leonardo
“Ipertensione, Diabete e Malattia Renale in Medicina Generale”Parco dei Principi - Sorrento Hotel -17 Aprile 2010
U.O.C. Nefrologia e Dialisi
regione campania
1990 2000 2010
1.0
milioni
2.0
milioni
0.5
milioni
Prevalenza mondiale della CKD in fase
dialitica: una EPIDEMIA IN CRESCITA
(USRDS 2007)
Nei prossimi anni è atteso un raddoppio
del numero di pazienti nefropatici per la
crescente incidenza di ipertensione,
diabete mellito di tipo 2 e sindrome
metabolica.
Nonostante tali evidenze, in Italia persiste
una SCARSA CONSAPEVOLEZZA DEL
PROBLEMA CKD in parte secondaria ad
un inadeguato uso dei mezzi diagnostici
appropriati (GFR, Ualb)
CKD
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
CKD
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
da recenti dati SIN e SIMG risulta che i
Medici di Medicina Generale (MMG) Italiani
richiedono il dosaggio della creatininemia
(essenziale per la stima della funzione
renale) in solo il 17% degli assistiti,
prevalentemente diabetici, ipertesi e anziani
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Una caratteristica dell’IRC è la PROGRESSIVITA’:
I Pazienti con IRC anche di grado lieve, presentano in un lasso di tempo
variabile(mesi o anni) la riduzione del FG fino alla fase PREDIALITICA
L’IRC è la riduzione permanente della funzione renale che si instaura in
genere in modo subdolo come conseguenza di una nefropatia cronica
Il quadro clinico dipende dal grado di riduzione della
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 1993
Prevention of microalbuminuria in hypertensive normoalbuminuric type 2
diabetic patients
The BENEDICT Trial
Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004; 351:
1941-1951
1204 pts with type 2 DM and normal
UAE
Trandolapril
(N=301)
Verapamil
(N=303)Verapamil +
Trandolapril
(N=300)
Placebo
(N=300)
Prevention of microalbuminuria in hypertensive normoalbuminuric type 2
diabetic patients
The BENEDICT Trial
Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951
P<0.00
1
P=0.92
Ruolo del controllo glico-metabolico
PREVIENE LO SVILUPPO DELLA MICROALBUMINURIA
(prevenzione primaria)
PREVIENE L’EVOLUZIONE DELLA MICROALBUMINURIA
VERSO LA PROTEINURIA
(prevenzione secondaria)
EFFICACE ALLO STADIO DI NEFROPATIA CLINICA
(rallenta l’evoluzione verso l’uremia cronica terminale)
(prevenzione terziaria)
INFLUENZA COMUNQUE LE ALTRE SEQUELE
MICRO- E MACRO-ANGIOPATICHE
PREVENZIONE PRIMARIA(prevenzione della microalbuminuria)
Controllo glicemico ottimale: HbA1c <7.5%
Correzione dell’eccesso ponderale, riduzionedell’apporto sodico, abolizione del fumo, riduzionedell’apporto di alcool.
Attuare un controllo aggressivo della PA e dellaglicemia rappresenta la strategia fondamentale nellaprevenzione dello sviluppo di microalbuminuria(nefropatia incipiente).
Gli ACE-inibitori potrebbero rappresentare gliantiipertensivi di prima scelta nei pazienti diabeticinormoalbuminurici.
Linee Guida SIN
FG
R (
mL
/min
per
1.7
3m
2)
Il controllo dell’ipertensione previene la
progressione della nefropatia nel
diabete di tipo I
55
65
75
95
Anni
- 2 - 1 0 1 2
85
105
543 6
FGR = 0.94 mL/min
per mese
FGR = 0.29 mL/min
per mese
FGR = 0.10 mL/min
per mese
Inizio della terepia
antiipertensiva
HH Parving et al, BMJ, 1987
Terapia con ACE inibitori nella
nefropatia diabetica tipo I
EJ Lewis et al N Engl J Med, 1993
Gli ACE-inibitori e i Sartanici
NEFROPROTEZIONE E RIDUZIONE
DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Modulazione della permselettività glomerulare riduzione
del traffico glomerulare e dell’overload tubulare di proteine
Buona tollerabilità generale, ed interferenza
vantaggiosa o nulla con il metabolismo glico-lipidico
Miglioramento dello stato ossidativo tissutale.
Inibizione della formazione e progressione
delle lesioni aterosclerotiche
Elevata efficacia anti-ipertensiva. Modulazione
della disfunzione ventricolare sinistra
Un controllo aggressivo della PA previene fortemente
lo sviluppo di proteinuria (nefropatia diabetica franca)
in pazienti con microalbuminuria.
Prevenzione secondaria
A questo scopo gli ACE inibitori e i Sartanici sembrano
più efficaci rispetto ad altri antiipertensivi, a parità di
controllo pressorio ottenuto.
(bloccare/ridurre la progressione
della micro verso la macro-albuminuria)
FARMACI ANTIPERTENSIVI
ACE= Ace Inibitori
ARB= Antagonisti Recettoriali
ACE/ARBAgenti antiipertensivinon RAS inibenti
Ipertensionesistemica
proteinuria
dannotubulo-interstiziale
dannoglomerulare
perdita GFR
sartani o ACE-I
PGC
BP
Modificazioni del tono dell’arteriola efferente a
seguito dell’impiego di ACE-I o di bloccanti del
recettore dell’angiotensina II
Glomerulo
Arteriola
afferenteArteriola
efferente
Gaddam K. Et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17:484
Angiotensin II Receptor Blockers in Type 2 Diabetics With Nephropathy
Progression of Renal Insufficiency
Primary Endpoint:
Composite of doubling of
serum creatinine, end stage
renal disease, or death
Average
Duration
RENAAL
(n=1,514)
Losartan 50-100 mg
vs placebo* 16% (p=0.02) 3.4 yrs
IDNT
(n=1,715)
Irbesartan 150-300mg vs
placebo* 20% (p=0.02)
2.6 yrsIrbesartan 150-300 mg
vs Amlodipine* 23% (p=0.006)
*In combination with conventional antihypertensive therapy (excluding ACE inhibitors)RENAAL=The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study
IDNT=The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial
Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.
Prevenzione terziaria
Gli ACE inibitori e i Sartanici si sono dimostrati più
efficaci rispetto ad altri antiipertensivi, a parità di
controllo pressorio ottenuto, nel rallentare la
progressione della nefropatia diabetica franca verso
l’uremia terminale in pazienti con diabete sia di tipo 1
che di tipo 2.
J Hypertension 2007; Jun;25(6):1105-87
2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC).
< 120/70
mmHg
Pazienti diabetici con
nefropatia diabetica
< 130/80 mmHgPazienti diabetici
0 10 20 30 40 50 60
< 1.0 g/die
1.0-1.9 g/ die
2.0-3.9 g/ die
4.0-7.9 g/ die
> 8.0 g/ die
Proteinuria basale: rischio indipendente di insufficienza renale nei pazienti con proteinuria e diabete di tipo 2
Follow up (mesi)
Am J Kidney Dis. 2005
Prot x 2 = aHR 2.04
pz c
on
Cre
atx
2
o E
SR
D (
%)
100
80
60
40
20
0
Nuove opzioni terapeutiche per
ritardare la progressione della
nefropatia diabetica
• Antialdosteronici
• Aliskiren
• Doppio blocco del RAS
Riduzioni percentuali dell’escrezione urinaria di albumina ottenuta in monosomministrazione con aliskiren o con irbesartan e con la combinazione dei due farmaci
Rischio di morte per cause cardio-vascolari sulla base dei livelli di microalbuminuria nella
popolazione generale
6.0
0
3.0
1 10 100 1000
Urinary albumin Concentration (mg/g)
Hillege HL. Circulation 2002;106:1777-1782
Microalbuminuria
range
Ha
zard
ra
tio
La presenza di microalbuminuria si associa allo sviluppo “de novo” di insufficienza renale nella popolazione generale .Il rischio aumenta in relazione all’entità della microalbuminuria
Jacobien C. Verhave, Ron T. Gansevoort, Hans L. Hillege, Stephan J.L. Bakker,
Dick De Zeeuw, and Paul E. De Jong, For the Prevend Study Group
N=4493
N=833 N=650
N=46
% S
ub
jec
ts d
e n
ovo
ren
al im
pa
irm
en
t
0
5
10
15
20
25
30
0-15 15-30 30-300 >300
Urinary albumin excretion, mg/24 h, baseline
NEFROPROTEZIONEProteinuria, Ipertensione e CKD
Cosa esprime la microalbuminuria nella s. da resistenza insulinica, obesità e DM?
1) Microalbuminuria come espressione di
iperfiltrazione glomerulare
2) Microalbuminuria come espressione di
danno endoteliale
3) Co-localizzazione insieme ad altri fattori di
danno cardiovascolare
La microalbuminuria è un fattore di rischio sia per la
morbilità che per la mortalità cardio-vascolare, ma anche
un fattore strettamente connesso con la progressione
della malattia renale in varie condizioni patologiche:
Quale è il significato clinico della microalbuminuria ?
diabetes [Mogensen CE, N Engl J Med 1984, Dinneen SF, Arch Intern Med