IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/BPHDIAGNOSI_140322113238.pdf · 11 incidenza dei luts sulla qualita’ di vita • i luts indotti

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IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

• Adenoma prostatico

• Ipertrofia prostatica benigna

• Iperplasia prostatica benigna (IPB)

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↑↑↑↑ volume ostruzione

sintomi

IPB

↑↑↑↑ volumeA)

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PROSTATA IPERPLASICA

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Esplorazione Digito Rettale

Ecografia prostatica

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B)SINTOMI IRRITATIVISINTOMI IRRITATIVI

NICTURIANICTURIA

POLLACHIURIA POLLACHIURIA

URGENZA MINZIONALEURGENZA MINZIONALE

INCONTINENZA DA URGENZAINCONTINENZA DA URGENZA

BRUCIORE MINZIONALEBRUCIORE MINZIONALE

DOLORE DOLORE

SINTOMI OSTRUTTIVISINTOMI OSTRUTTIVI

ESITAZIONE MINZIONALEESITAZIONE MINZIONALE

MITTO IPOVALIDOMITTO IPOVALIDO

MITTO INTERROTTOMITTO INTERROTTO

ALLUNGAMENTO DEL TEMPO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI DI SVUOTAMENTOSVUOTAMENTO

SGOCCIOLAMENTO SGOCCIOLAMENTO

POSTPOST--MINZIONALEMINZIONALE

RITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA

ISCURIA PARADOSSAISCURIA PARADOSSA

sintomi

incremento volumetrico della prostata

aumento delle resistenze uretrali

modificazioni detrusoriali età

IPB

PRE-CLINICA

IPB SINTOMATICA

ridotta compliance

instabilità detrusoriale

diminuita contrattilità

IPB - Fisiopatologia

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- ipovalidità del getto urinario- mitto intermittente- esitazione iniziale- sensazione di ristagno post-minzionale

IPB - Clinica

SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento

-frequenza minzionale

-nicturia

- urgenza minzionale

- incontinenza da urgenza

rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)

SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento

IPB - Complicanze

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

CALCOLOSI VESCICALE

SCOMPENSO DETRUSORIALE : RAU-RCU

IDRONEFROSI

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

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8

…una definizione da chiarire

↑↑↑↑ volume sintomi

IPB “CLINICA”

+ =

C) ostruzione

NORMALENORMALENORMALENORMALE

IPBIPBIPBIPB

UROFLUSSOMETRIA

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ma ….

• Non tutti quelli che hanno IPB hanno disturbi

• Non tutti quelli che hanno disturbi hanno un aumento di volume della ghiandola

↑↑↑↑ volume ↑↑↑↑ volume

ostruzione

NORMALENORMALENORMALENORMALE

sintomi

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FATTORI CHE POSSONO CAUSARE LUTS

LTSLTS

ischemia poliuria

notturna

patologie

legate

all’invecchiamento

ostruzione

variazioni

ormonali

patologie

locali malattie

neurologichepatologie

vescicali

Impatto sulla vita quotidiana

Attività lavorativa (↓25%)

Vitalità ed energia (↓16%)Ruolo emozionale (↓14%)Benessere generale (↓14%)Funzioni fisiche (↓11%)Funzioni sociali (↓ 8%)

Benessere mentale (↓ 7%)

IPBIPB

prostatiteprostatite

LUTSLUTSseveriseveri

.Welch, G., Weinger, K., and Barry, M.J. (2002). "Quality-of-life impact of lower urinary tract symptom severity:

Results from the Health Professionals Follow-Up Study." Urology 59, pp. 245- 250.

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INCIDENZA DEI LUTS SULLA QUALITA’DI VITA

• I LUTS INDOTTI DALL’IPB SONO MOLTO FREQUENTI E PRESENTANO UN IMPATTO SIGNIFIC ATIVO SULLA QUALIT A’ DI VITA DEI PAZIENTI

• IN PARTICOLARE L A NICTURIARAPPRESENTA UNO DEI SINTOMI PIÙFASTIDIOSI, CON UNA FORTE INCIDENZA SULLA QUALIT A’ DEL SONNO E SUL BENESSERE PSICO-FISICO DEI PAZIENTI

Schul man et al. Eur Urol 2005

0

10

20

30

40

50

1 2 >3

% di pts con stanchezza giornaliera

Relazione tra episodi di nicturia e stanchezza giornaliera

%

…e la partner?

Disturbi del sonno (28%)

Sconvolgimento della vita sociale (30%)

Correlati direttamente alla severità dei sintomi ed inversamente alla loro durata

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Questionario IPSS

• Score normale• Lieve• Moderato• grave

1)

2)

6)

3)

4)

7)

5)

8)

Quantificazione dei sintomi

I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza deisintomi nella prospettiva del paziente con unadomanda su qualità di vita

punteggio 0-7 : sintomi lievi

punteggio 8-19 : sintomi moderati

punteggio 20-35 : sintomi severi

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Anamnesi

Esame obiettivo

Flussimetria

Valutazione RPM

PSA

Ecografia prostatica TR

RX uretrocistografia

Studio pressione - flusso

IPB - Algoritmo diagnostico

Diagnostica di 1 °°°° livello(racc.)

Diagnostica di 2 °°°° livello

(opzion.)

Uretrocistoscopia

RX Urografia perfusionale

Esami complementari

(non racc.)

IPB - Diagnostica - I

ANAMNESI GENERALE

FisiologicaPatologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto)Farmacologica

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ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE

Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorab ilitàMobilità della ghiandola, delimitazione anatomica

Tono dello sfintere anale

Eventuali patologie rettali

IPB - Diagnostica

Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)

Esame pene (masse uretrali), meato uretrale (stenosi) e prepuzio (fimosi serrate)

L’esplorazione rettale e la diagnostica clinica differenziale col

carcinoma prostatico

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Esplorazione rettale

IPB - Diagnostica

VolumeConsistenzaSuperficie

MarginiSolco mediano

DolorabilitàNoduli

Fissità dell’organo

Esplorazione digitorettale

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Consistenza e Superficie

• Consistenza simile a quella dell’eminenza tenar durante l’apposizione indice-pollice

• Superficie liscia e regolare

• Omogenea su tutta la superficie palpabile

Esempi

• Consistenza “pastosa”: congestione, infezione cronica• Consistenza aumentata: infezione cronica, calcoli• Lapidea: neoplasia avanzata• Aree di consistenza aumentata: il più difficile quesito

diagnostico!

DRE “sospetta” per CaP

• Parametro soggettivo, operatoredipendente.

• Poco adatto per la diagnosi precoce: bassa sensibilità (circa il 60%)

• alta specificità (circa il 90%)• Basso costo

Spesso necessità di integrazione

con dosaggio del PSA ed Eco TransRettale

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PSA LIBEROProbabilità di biopsia positiva x Ca P

a seconda dei valori di PSA f/t con PSA totale = 4-10

Catalona, 1998

DOSAGGIO DEL PSA

totale, libero, rapporto (libero/totale)

utile per escludere una neoplasiaconcomitante

Organo specifico

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PSA nel siero

• se l’aspettativa di vita >10 anni

• se la diagnosi di Ca. prostatico portasse ad una variazione del piano terapeutico

• PERCHE’ CORRELA CON IL VOLUME ED IL RISCHIO DI PROGRESSIONE DELL’IPB

INDICI DI FUNZIONALIA’ RENALE:- Creatininemia- Azotemia, Na+ e k+

Diagnostica

Esame urine

• L’ EU con esame del sedimento ci può dare una prima indicazione su eventuale presenza di IVU

• Dovrebbe essere sempre eseguito in pzcon LUTS

• Se positivo, bisognerebbe indagare oltre con esame colturale e con “imaging” delle alte e basse vie urinarie.

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• Esame delle urine e del sedimento

• Urinocoltura: utile per individuare l’agente patogeno

• Antibiogramma: per individuare in vitro, la sensibilitàdell’agente patogeno a vari antibiotici

• Spermiocultura e Tampone uretrale

Diagnostica

UROFLUSSOMETRIA

• Tecnica di registrazione elettronica del flusso urinario

• Estrema semplicità e utilità

• Spesso usata come metodica per valutare i risultati di un trattamento (M o Chir) o per monitorare la progressione della malattia

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Uroflussometria

• L’ uroflussometria misura la quantità di urina (in ml) emessa nell’unità di tempo (sec.)

• Ci permette di valutare altri dati :– Volume totale vuotato– Il flusso massimo (Qmax)

– Il flusso medio = Volume vuotato/tempo di flusso– Tempo di flusso: il tempo totale necessario per

espletare la minzione– Tempo al Qmax: il tempo necessario per raggiungere

il flusso massimo

IPB - Diagnostica

UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flussourinario in corso di minzione

curva flussimetrica normale

vantaggi

svantaggi

- non invasivo

- molto sensibile per OCU

- ripetibile (follow-up post terapia)

- scarsa specificità

- assenza di cut-off assoluti

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Uroflussometria

• Il Qmax è il parametro più utile e maggiormente correlato all’entità dell’ostruzione

• Pz con Qmax <10 ml/sec sono da considerare ostruiti, con Qmax > 15 ml/sec non ostruiti. Zona grigia tra 10-15 ml/sec

• L’accuratezza dell’esame aumenta per volumi svuotati > 150 ml di urina

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IPB - Diagnostica

RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)

valore normale <20 ml

utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow- up e l’evoluzione della stessa malattia

Andrebbe sempre valutato ecograficamente

Pz con RVP abbondante dovrebbero subito esseretrattati per evitare la RAU o il fallimento della terapi aconservativa a distanza di tempo

Residuo post-minzionale (RVPM)

• NON è possibile stabilire un cut-point del RVPM utile per

decidere di un trattamento

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IPB - Diagnostica – II

STUDIO PRESSIONE - FLUSSO

- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, di abete)

- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi nor m- Molto costosa e invasiva

Dovrebbe essere eseguito in :

- Uomini < 50 anni con LUTS / > 80 anni con LUTS

- RPM > 300 ml / Qmax > 15 ml/sec- Sospetto di neurovescica- Dopo chir. Pelvica

- Dopo insuccesso terapeutico

IPB - Diagnostica – II

Studio morfologico della prostata

Calcolo del volume prostatico

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico

necessità di biopsia per escludere una neoplasia

scelta terapeutica

(TURP vs Open Surgery)

Riscontro di lesioni sospette

ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE

Valutazione dello spessore detrusoriale

Lesioni vescicali , calcoli, idronefrosi, masse

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Ecografia Trans-Rettale

Ecogenicità %• Ipoecogeno 59• Isoecogeno 40• Iperecogeno <1

IPB - Diagnostica

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

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IPB - Diagnostica

URETROCISTOSCOPIA

- Esame invasivo

- Indicata in caso di:1. Storia di micro/macroematuria2. Storia di urotelioma3. Stenosi uretrale, pregressi traumi uretrali o uretrit i

URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE

- Esame morfologico- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB

- Evidenzia stenosi uretrali

IPB - Diagnostica

RX UROGRAFIA PERFUSIONALE

- Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti !

- Indicata in caso di:

- micro - macroematuria - idronefrosi

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NOT TO MISS ANYTHING

L’imaging delle alte vie escretrici in pzcon LUTS è raccomandato se c’è:

Storia di infezioniStoria di litiasiCHIR delle vie urinarieEmaturia (UROG)Storia di urotelioma (UROG)Ritenzione

NOT TO MISS ANYTHING

• Se l’imaging delle AVE va eseguito, l’ecografia è il metodo di scelta rispetto all’urografia, tranne che per lo studio dell’ematuria e dell’urotelioma:

1. Migliore caratterizzazione delle masse renali2. Possibilità di indagare fegato e retroperitoneo

3. Simultanea valutazione della vescica e RPM4. Costi5. Mancanza di effetti collaterali6. Assenza di radiazioni