Erforderliche Patientenunterlagen Bilder iTero-Digitalscan/ PVS-Abdrücke Einreichungsverfahren Anlegen einer Patientendatei Erfassen der Patientenunterlagen Ausfüllen des Behandlungsformulars Übermitteln der Unterlagen Invisalign-Kurzanleitung. Einreichen der Behandlung. Unterstützung für die Behandlungsdurchführung voller Vertrauen und Zuversicht.
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Transcript
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GERMAN
Erforderliche Patientenunterlagen
Bilder
iTero-Digitalscan/ PVS-Abdrücke
Einreichungsverfahren
Anlegen einer Patientendatei
Erfassen der Patientenunterlagen
Ausfüllen des Behandlungsformulars
Übermitteln der Unterlagen
Align Technology, Inc. Alle Rechte vorbehalten 1
Invisalign-Kurzanleitung. Einreichen der Behandlung.
Unterstützung für die Behandlungsdurchführung voller Vertrauen und Zuversicht.
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Erforderliches Material für die Einreichung:
Für die Online-Fotos:
• Digitalkamera (Empfehlung: 5 Megapixel mit Makroobjektiv).
• Wangenhalter.
• Artikulationspapier.
• Fotospiegel/Intraoralspiegel.
• Adobe Flash Player 10.
Für die zahnmedizinischen Unterlagen:
1. Für die PVS-Abdrücke:
• PVS-Materialien für Abdrücke.
• Latexhandschuhe ohne Vinyl, Nitril und Puder.
• Invisalign-Abformlöffel (erhältlich in klein, mittel, groß und extragroß).
2. Für die virtuellen Abdrücke:
• iTero®-Intraoralscanner.
• iTero-Ortho-Software.
• iTero-Schutzhülle.
• Baumwollrollen und Wasser zur Linsenreinigung.
Erforderliche Materialien für die Behandlung:
Zur Anbringung von Attachments:
• Kompositmaterial zum Erstellen von Attachments.*
• Haftmittel wie G-bond™.*
• Kompositspender.*
• Finierer zum Entfernen von Kompositresten.
• Ungewachste Zahnseide zur Überprüfung von approximalen Kontakten.
Zahnmedizinische Geräte zur Durchführung der approximalen Schmelzreduktion (ASR):
• Oszillierende Scheiben bzw. Streifen mit Diamantbeschichtung.*
• Hochgeschwindigkeitsbohrer.*
• Langsam drehende Diamantscheibe.*
• Diamantstreifen für manuelle ASR.*
• Polierstreifen.*
• Messgerät.*
Verfahren – Anmelden bei der Invisalign Doctor Site.
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Geben Sie Benutzername und Passwort ein.
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Sehen Sie sich auf der Registerkarte „WebStore“ die angebotenen
Produkte und Materialien an.
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Wählen Sie die gewünschten Artikel aus, und legen Sie sie in den
Einkaufswagen.
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Wählen Sie die Liefer- und Rechnungsanschrift aus und
wechseln Sie anschließend zur Kasse.
Invisalign-Behandlungsmaterialien.
* Beachten Sie bitte die Gebrauchsanweisung des Herstellers.
2
Klinische Präferenzen sind Anweisungen, die Invisalign-Anwender auf der Invisalign Doctor Site übermitteln können, um bestimmte einheitliche Richtlinien für das Erstellen von ClinCheck-Behandlungsplänen vorzugeben.
Diese Präferenzen werden per Software automatisch in den ClinCheck®-Behandlungsplan des Invisalign-Anwenders übernommen. Wir empfehlen deshalb, die Präferenzen vor der ersten Einreichung auszufüllen. Anderenfalls kommen die Standardeinstellungen zur Anwendung (Informationen dazu sind auf der nächsten Seite aufgeführt).
Beim Ausfüllen des Behandlungsformulars können
patientenspezifische Änderungen vorgenommen werden: Auf der
rechten Seite werden die aktuellen klinischen Präferenzen angezeigt,
sodass der Invisalign-Anwender die Festlegung für diesen Patienten
ändern kann.
Die klinischen Präferenzen für den Patienten werden in der
Übersicht des Behandlungsformulars angezeigt. Bei der
Überprüfung des ClinCheck-Behandlungsplans kann sich der
Anwender hieran orientieren.
Die Präferenzen decken Folgendes ab:
1. Zahnschema.
2. Behandlung beider Zahnbögen.
3. Passive Aligner.
4. ASR beim ersten ClinCheck-Behandlungsplan.
5. Verzögerung der Anfangsstufe für ASR, Attachments und Extraktionen.
6. Pontics für offene Lücken.
7. Zahnbogenexpansion.
8. Expansion pro Quadrant.
9. Zahnbreitendiskrepanz.
10. Nivellierung der Zähne des oberen Zahnbogens.
11. Aligner-Zuschnitt bei gingivaler Rezession oder großen Unterschnitten.
12. Anwendung des Virtual C-Chain zur Lückenschließung.
13. Attachments.
14. A-P-Korrektur und Auflösung von Konflikten bei Precision Cuts und Optimized Attachments.
15. Anfangsstufe für Precision Cuts.
Klinische Präferenzen.
Der Zugriff auf die klinischen Präferenzen erfolgt durch Klicken auf
den Link rechts oben.
3
Wenn keine klinischen Präferenzen festgelegt werden, kommen die folgenden Align-Standardeinstellungen zum Einsatz:
Klinische Präferenzen.
Klinische Präferenz
1. Zahnschema. Palmer (UR8–LR8).
2. Behandlung beider Zahnbögen.
Gleichzeitiger Abschluss. Gleichzeitiger Beginn.
3. Passive Aligner. Ja.
4. ASR beim ersten ClinCheck®-Behandlungsplan.
Ja.
5. Verzögerung der Anfangsstufe für ASR, Attachments und Extraktionen.
Keine Verzögerung verfügbar.
Nein.
6. Pontics für offene Lücken.
Pontics werden bei Front- und Seitenzahnlücken von mehr als 4 Millimeter Größe platziert.
7. Zahnbogenexpansion. Nicht verfügbar.Die Zahnbogenweite zwischen Eckzähnen, Prämolaren und Molaren wird
vergrößert.
8. Expansion pro Quadrant.
Nicht verfügbar. Maximal 2 Millimeter pro Quadrant.
9. Zahnbreitendiskrepanz. Beibehaltung von Lücken distal zu den (oberen) seitlichen Schneidezähnen.
10. Nivellierung der Zähne des oberen Zahnbogens.
Nivellierung der inzisalen Kanten, wobei die seitlichen Schneidezähne 0,5 Millimeter mehr zum Zahnfleisch hin angeordnet werden als die mittleren Schneidezähne.
11. Aligner-Zuschnitt. Zuschnitt der Aligner auf die Hälfte zwischen Gingivalrand und Schmelz-Zement-Grenze.
12. Anwendung des Virtual C-Chain zur Lückenschließung.
Nein.
13. Attachments.Lesen Sie bitte die Informationen zu Attachment-Protokollen im Dokument über SmartForce®-
Funktionen.
14. A-P-Korrektur und Auflösung von Konflikten bei Precision Cuts und Optimized Attachments.
Nicht verfügbar.
Precision Cuts gemäß Standardeinstellungen:
• Klasse II (Haken an den oberen Eckzähnen und Button-Ausschnitte an den unteren ersten Molaren).
• Klasse III (Button-Ausschnitte an den unteren ersten Molaren und Haken an den unteren Eckzähnen).
Bei Inkompatibilität erhalten die Optimized Attachments standardmäßig Priorität.
15. Anfangsstufe für Precision Cuts.
Nicht verfügbar. Stufe 1.
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Verfahren – SCHRITT 1: Anlegen eines Datensatzes für einen neuen Patienten.
Wählen Sie die Option „Patient
anlegen“.
Laden Sie das Patientenporträt und die
weiteren Fotoaufnahmen hoch.
Geben Sie die Patientendaten ein.
Laden Sie (optional) Röntgenaufnahmen
des Patienten hoch.
Erfassen Sie Angaben zum klinischen
Befund des Patienten (optionaler
Schritt).
Die neue Patientendatei wird nun in der
Patientenliste angezeigt.
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Einreichungsverfahren.
Tipps und Tricks.
• Behalten Sie eine Kopie aller Unterlagen – eingereichte Unterlagen werden nicht zurückgeschickt.
• Nehmen Sie für Ihre eigenen Unterlagen Alginatabdrücke, um Studienmodelle zu erstellen, bzw. fertigen Sie auf Wunsch Intraoralscans an.
Checkliste für die Invisalign-Versandbox.
Für das Einreichen einer Invisalign-Behandlung sind folgende Unterlagen erforderlich:
• PVS-Abdrücke oder Intraoralscans von Ober- und Unterkiefer.
• Online-Behandlungsformular.
• Online-Fotos (extraorale Aufnahmen optional).
5
Verfahren – SCHRITT 2: Starten der Verschreibung.
Wählen Sie die Option „Verschreib. begin.“. Wählen Sie die gewünschte Invisalign-
Behandlungsoption.
Tragen Sie Angaben zum
Behandlungsplan für diesen Patienten
ein.
1 2 3
Laden Sie Patientenfotos hoch (intraorale
Aufnahmen sind erforderlich, extraorale
Aufnahmen sind optional).
Laden Sie Röntgenaufnahmen hoch
(optionaler Schritt).
Überprüfen Sie das Behandlungsformular vor dem Einreichen.
4 5 6
Optional: Drucken Sie das
zusammenfassende Behandlungsformular
mit dem Barcode aus, und legen Sie es mit
in die Invisalign-Versandbox.
Drucken Sie das Versandformular mit
dem Barcode aus, und legen Sie es mit in
die Invisalign-Versandbox.
Das endgültige, eingereichte
Behandlungsformular steht auf der Seite
mit der Patientendatei zur Verfügung.
87 9
Einreichungsverfahren.
6
Verwenden Sie die Invisalign-
Versandbox.
Legen Sie neben dem Versandformular
auch die Patientenunterlagen (optional
zusätzlich das Behandlungsformular) in
die Versandbox.
1 2
Die notwendigen Unterlagen für die Einreichung einer Invisalign-
Bestellung sind unter Umständen nicht ausreichend für eine
komplette kieferorthopädische Diagnose.
Einreichungsverfahren.
Verfahren – SCHRITT 3: Vorbereiten der Box für den Versand.
6
2EINREICHUNGSVERFAHREN
Verfahren – SCHRITT 3: Box für den Versand vorbereiten
Verwenden Sie die Invisalign- Versandbox
Legen Sie der Versandbox mit Ver-sandformular die Aktenunterlagen (op-tional auch Behandlungsformular) bei
1 2
Die zur Einreichung einer Invisalign-Bestellung erforderlichen Unterlagen könnten für eine vollständige kieferorthopädische Diagnose nicht ausreichend sein. UPS und UPS-Markenzeichen sind Marken, die mit freundlicher Genehmigung durch den Inhaber, United Parcel Service of America, Inc. verwendet werden. Alle Rechte vorbehalten.
Drucken Sie das UPS-Versandetikett
und die Handelsrechnung aus gemäß
Anweisungen von UPS.
Für Anweisungen zum UPS-Versand
verwenden Sie das Dokument
„UPS-Anweisungen“.
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS 1 of 2
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS
PLEASE FILL OUT THIS CHECKLIST AFTER FILLING OUT THE ONLINE PRESCRIPTION FORM AND INCLUDE THEM IN THE
SUBMISSION BOX. Please let us know if the required patient records are enclosed in the box or were submitted online by
checking (√) the appropriate box. Failure to provide all the required records will result in processing delays of this case. If one
or more items are missing, the case will not be processed until all records are received.
1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
Important: • Impressions must be properly disinfected.
• Online prescription form needs to be submitted prior to the box shipment and a copy must be included in the box.
CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
COMPLÉTEZ CETTE CHECK-LIST APRÈS AVOIR REMPLI LE FORMULAIRE DE TRAITEMENT EN LIGNE ET METTEZ LE DANS
LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
en ligne en cochant (√) la case appropriée. Tout retard dans l‘ envoi des documents entrainera un retard dans le traitement de la
demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
FÜLLEN SIE DIESE CHECKLISTE BITTE NACH DER ÜBERMITTLUNG DES ONLINE-BEHANDLUNGSFORMULARS AUS UND
LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
befinden und welche Sie online eingereicht haben, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen (√). Sollten nicht alle
erforderlichen Unterlagen bei uns eingehen, wird sich die Bearbeitung des Falls verzögern. Wenn Unterlagen fehlen, kann der
Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
5. Print Shipping Page
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CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS
PLEASE FILL OUT THIS CHECKLIST AFTER FILLING OUT THE ONLINE PRESCRIPTION FORM AND INCLUDE THEM IN THE
SUBMISSION BOX. Please let us know if the required patient records are enclosed in the box or were submitted online by
checking (√) the appropriate box. Failure to provide all the required records will result in processing delays of this case. If one
or more items are missing, the case will not be processed until all records are received.
1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
Important: • Impressions must be properly disinfected.
• Online prescription form needs to be submitted prior to the box shipment and a copy must be included in the box.
CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
COMPLÉTEZ CETTE CHECK-LIST APRÈS AVOIR REMPLI LE FORMULAIRE DE TRAITEMENT EN LIGNE ET METTEZ LE DANS
LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
en ligne en cochant (√) la case appropriée. Tout retard dans l‘ envoi des documents entrainera un retard dans le traitement de la
demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
FÜLLEN SIE DIESE CHECKLISTE BITTE NACH DER ÜBERMITTLUNG DES ONLINE-BEHANDLUNGSFORMULARS AUS UND
LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
befinden und welche Sie online eingereicht haben, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen (√). Sollten nicht alle
erforderlichen Unterlagen bei uns eingehen, wird sich die Bearbeitung des Falls verzögern. Wenn Unterlagen fehlen, kann der
Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
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CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS
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SUBMISSION BOX. Please let us know if the required patient records are enclosed in the box or were submitted online by
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or more items are missing, the case will not be processed until all records are received.
1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
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CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
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demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
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LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
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Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
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2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
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2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
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Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
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3. Photos
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LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
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demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
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2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
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Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
5. Imprimez le bordereau d’expédition
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1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
Important: • Impressions must be properly disinfected.
• Online prescription form needs to be submitted prior to the box shipment and a copy must be included in the box.
CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
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LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
en ligne en cochant (√) la case appropriée. Tout retard dans l‘ envoi des documents entrainera un retard dans le traitement de la
demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
FÜLLEN SIE DIESE CHECKLISTE BITTE NACH DER ÜBERMITTLUNG DES ONLINE-BEHANDLUNGSFORMULARS AUS UND
LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
befinden und welche Sie online eingereicht haben, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen (√). Sollten nicht alle
erforderlichen Unterlagen bei uns eingehen, wird sich die Bearbeitung des Falls verzögern. Wenn Unterlagen fehlen, kann der
Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS 1 of 2
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS
PLEASE FILL OUT THIS CHECKLIST AFTER FILLING OUT THE ONLINE PRESCRIPTION FORM AND INCLUDE THEM IN THE
SUBMISSION BOX. Please let us know if the required patient records are enclosed in the box or were submitted online by
checking (√) the appropriate box. Failure to provide all the required records will result in processing delays of this case. If one
or more items are missing, the case will not be processed until all records are received.
1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
Important: • Impressions must be properly disinfected.
• Online prescription form needs to be submitted prior to the box shipment and a copy must be included in the box.
CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
COMPLÉTEZ CETTE CHECK-LIST APRÈS AVOIR REMPLI LE FORMULAIRE DE TRAITEMENT EN LIGNE ET METTEZ LE DANS
LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
en ligne en cochant (√) la case appropriée. Tout retard dans l‘ envoi des documents entrainera un retard dans le traitement de la
demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
FÜLLEN SIE DIESE CHECKLISTE BITTE NACH DER ÜBERMITTLUNG DES ONLINE-BEHANDLUNGSFORMULARS AUS UND
LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
befinden und welche Sie online eingereicht haben, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen (√). Sollten nicht alle
erforderlichen Unterlagen bei uns eingehen, wird sich die Bearbeitung des Falls verzögern. Wenn Unterlagen fehlen, kann der
Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS 1 of 2
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS
PLEASE FILL OUT THIS CHECKLIST AFTER FILLING OUT THE ONLINE PRESCRIPTION FORM AND INCLUDE THEM IN THE
SUBMISSION BOX. Please let us know if the required patient records are enclosed in the box or were submitted online by
checking (√) the appropriate box. Failure to provide all the required records will result in processing delays of this case. If one
or more items are missing, the case will not be processed until all records are received.
1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
Important: • Impressions must be properly disinfected.
• Online prescription form needs to be submitted prior to the box shipment and a copy must be included in the box.
CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
COMPLÉTEZ CETTE CHECK-LIST APRÈS AVOIR REMPLI LE FORMULAIRE DE TRAITEMENT EN LIGNE ET METTEZ LE DANS
LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
en ligne en cochant (√) la case appropriée. Tout retard dans l‘ envoi des documents entrainera un retard dans le traitement de la
demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
FÜLLEN SIE DIESE CHECKLISTE BITTE NACH DER ÜBERMITTLUNG DES ONLINE-BEHANDLUNGSFORMULARS AUS UND
LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
befinden und welche Sie online eingereicht haben, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen (√). Sollten nicht alle
erforderlichen Unterlagen bei uns eingehen, wird sich die Bearbeitung des Falls verzögern. Wenn Unterlagen fehlen, kann der
Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS 1 of 2
CHECKLIST FOR REQUIRED PATIENT RECORDS
PLEASE FILL OUT THIS CHECKLIST AFTER FILLING OUT THE ONLINE PRESCRIPTION FORM AND INCLUDE THEM IN THE
SUBMISSION BOX. Please let us know if the required patient records are enclosed in the box or were submitted online by
checking (√) the appropriate box. Failure to provide all the required records will result in processing delays of this case. If one
or more items are missing, the case will not be processed until all records are received.
1. Upper impression or intra-oral scan
2. Lower impression or intra-oral scan
3. Photos
4. Completed Prescription Form
Important: • Impressions must be properly disinfected.
• Online prescription form needs to be submitted prior to the box shipment and a copy must be included in the box.
CHECK-LIST POUR LES DOCUMENTS REQUIS POUR LE PATIENT
COMPLÉTEZ CETTE CHECK-LIST APRÈS AVOIR REMPLI LE FORMULAIRE DE TRAITEMENT EN LIGNE ET METTEZ LE DANS
LA BOÎTE D‘EXPÉDITION. Indiquez si les documents requis pour le patient sont dans la boîte d‘expédition ou ont été envoyés
en ligne en cochant (√) la case appropriée. Tout retard dans l‘ envoi des documents entrainera un retard dans le traitement de la
demande. En cas de manquement d‘ une ou plusieurs informations, la demande de traitement ne sera traitée qu‘ à la réception de
toutes ces informations.
1. Empreinte maxillaire ou scan intra-oral
2. Empreinte mandibulaire ou scan intra-oral
3. Photos
4. Formulaire de prescription complété
Important: • Les empreintes doivent être soigneusement désinfectées.
• Le formulaire de prescription doit être envoyé avant l‘envoi de la boîte d‘expédition et une copie de ce
formulaire doit être inclus dans la boîte.
CHECKLISTE FÜR ERFORDERLICHE PATIENTENUNTERLAGEN
FÜLLEN SIE DIESE CHECKLISTE BITTE NACH DER ÜBERMITTLUNG DES ONLINE-BEHANDLUNGSFORMULARS AUS UND
LEGEN SIE DIESE IN DIE VERSANDBOX. Lassen Sie uns bitte wissen, welche Patientenunterlagen sich in der Versandbox
befinden und welche Sie online eingereicht haben, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen (√). Sollten nicht alle
erforderlichen Unterlagen bei uns eingehen, wird sich die Bearbeitung des Falls verzögern. Wenn Unterlagen fehlen, kann der
Fall erst bearbeitet werden, wenn alle Unterlagen eingegangen sind.
1. Oberer Abdruck oder intraoraler Scan
2. Unterer Abdruck oder intraoraler Scan
3. Fotoaufnahmen
4. Ausgefülltes Behandlungsformular
Wichtig: • Abdrücke müssen gründlich desinfiziert sein
• Das Online-Behandlungsformular muss eingereicht werden, bevor die Box verschickt wird.
Eine Kopie des Behandlungsformulars muss sich in der Box befinden.
PATIENT RECORD INCLUDED IN BOX SUBMITTED ONLINE
DOCUMENTS DU PATIENT INCLUS DANS LA BOÎTE ENVOYÉS EN LIGNE
Doctor (Print Name) _____________________________________ Patient (Print Name) _____________________________________ Patient ID # ____________________________________________
PATIENTENUNTERLAGEN IN DER BOX ONLINE EINGEREICHT
Praticien (En majuscules) _________________________________ Patient (En majuscules) _________________________________ ID Patient nº____________________________________________
Doktor (Druckbuchstaben) _______________________________ Patient (Druckbuchstaben) _______________________________ Patienten-ID ___________________________________________
Important: •Impressionsmustbeproperlydisinfected.•Printedshippingpagewithbarcodemustbeincludedinthesubmissionbox. •Onlineprescriptionformneedstobesubmittedpriortotheboxshipment,andacopyisoptionaltobeincludedinthebox.
Wichtig:•Abdrückemüssengründlichdesinfiziertsein.•VersandformularmitBarcodemussderVersandboxbeiliegen. •DasOnline-Bestellformularmusseingereichtwerden,bevordieBoxverschicktwird.OptionalkannderBoxeineKopiedes Formularsbeigelegtwerden.
Important: •Lesempreintesdoiventêtresoigneusementdésinfectées.•Lebordereaud’expéditionaveclecode-barresdoitêtreinclus danslaboîted’expédition.•Leformulairedeprescriptionenlignedoitêtresoumisavantl’envoidelaboîteetunecopie deceformulairepeutêtreinclusedanslaboîte.
7B10026-03 Rev B
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